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Chile
Primera siglo XX Mayor mortalidad A. latina
Segunda Tasa de incidencia ms baja
ltimos aos Enlentecimiento curva de descenso
Objetivo 10 casos por 100.000 habitantes (2005
2010)
Tasa de incidencia alcanzada 13.2 por 100.000
habitantes = 1.670 casos con 1.494 fallecidos
Falta transcendencia
Sobreestima como problema de salud
Limitados recursos financieros
Acciones para prevenir abandono
Epidemiologia
Mundial
2da causa de mortalidad por enfermedades infecciosas en el
mundo
8.000.000 de casos nuevos al ao
Chile
Pas de Baja prevalencia (<20 casos nuevos por 100000
habitantes al ao)
Aumento tasa de mortalidad
De 1,4 (2008-2009) a 1,5 (2010)
Mortalidad
Morbilidad
Distribucin de caso
Etiologia
Mycobacterium tuberculosis
M. tuberculosis, M. bovis
Bacilo aerobio obligado
Sin movilidad
Crecimiento lento
Envoltura celular
Primaria
Pulmonar
TBC
ExtraPulmonar
Ambas
PostPrimaria
(secundari
a)
TBC Pulmonar
Infeccin primaria
Primera exposicin
Nucleos goticulares pequeos
Evitan defensas mucociliares y de bronquiolos
Alberga en alveolos terminales
TBC pulmonar
Post - primaria
Varios aos despus
Reactivacion de una TBC latente
Desencadena Inmunosupresion generalmente
Mayor destruccin de tejido
Generalmente baciloscopia y cultivo (+)
TBC extrapulmonar
Ganglios linfticos
Pleura
Tracto genitourinario,
Huesos y las articulaciones
Meninges
Peritoneo
Pericardio
Tuberculosis Multiresistente
Monoterapia
Resistencia por lo menos a Rifampicina e Isoniazida
Necesidad de utilizar frmacos menos eficaces, a
menudo bacteriostticos
Primaria o adquirida
Diagnostico
Diagnostico
Clinica
Sospecho
Baciloscopia de esputo
BAR (Bacilo acido resistente)
Con 2 tomas Dg TBC pulmonar en 2/3 de los casos
76% de sensibilidad 100% especificidad
Depende del volumen de la muestra y como se realizo el
examen
Eliminacin intermitente del bacilo
Cultivo
Confirman diagnostico
Gold estndar
No debe demorar el inicio del tratamiento
Demora de 30 a 60 das
(+) > 500 a 1000 bacilos / cc de esputo
Radiografa de trax
Sensible, pero poco especfico
Localizacin en zonas altas
Infiltrados acino-nodosos irregulares.
Ndulos de tamao variable.
Cavernas
Bandas fibrticas y retracciones localizadas.
Calcificaciones.
PUEDE DAR CUALQUIER IMAGEN, INCLUSO NORMAL
TBC extrapulmonar
Es preferible tratar primero la TBC, luego el VIH
Sospecha de TBC MR
Cultivo
Prueba de susceptibilidad a los farmacos
Tratamiento
Problema de salud publica
Tipo de paciente
Nuevo, tratamientos previos, inmunidad
Asociado
Supervisado
Controlado
Fases
Fases inicial
2 primeros meses
Eliminar Rpidamente, evitar seleccin, detener infeccin
Fase de continuacin
4 a 6 meses siguientes
Elimina bacilos restantes, esteriliza lesin
Tratamiento
Drogas, forma de presentacion
Isoniacida
(H)
Lipofilico
s
Farmacodinami Dosis
a
Farmacocinetic
a
Contraindicaci
ones
Efectos
adversos
Interaccione
s
Mayor accin
bactericida sobre
poblacin
extracelular
activa
Absorcion
intestinal
[] a las 1 a 2
horas en sangre
Penetra bien en
cavidades y
fluidos
Metaboliza en el
higado
Hipersensibilida
d conocida
Enfermedad
heptica activa
Higado
Hepatotoxicid
ad leve 10 a
20%
Hepaitis toxica
0,1 a 1 %
Neuropatia
perifrica
Vit B6
Incrementa
niveles de
TACO
Carbamaze
pina
OH
Dosis
habitual 5
mg/kg/dia
Max 300 mg
Rifampicina (R)
(-) sntesis de
ac.
Ribonucleico
Bactericida
10 mg/kg/dia
600 mg/dia (>
50 Kg)
450 mg/dia
(<50 kg)
Farmacodinamia
Farmacocintica
Contraindicacio Efectos
nes
adversos
Interacciones
Hipersensibilidad
conocida a las
rifampicina
Hepatopatia
activa
Inductor de
enzimas
microsomales
hepticas
Bloq canales de Ca
(varapamilo,
diltiazem,
nifedipino)
digital, corticoides,
anticoagulantes
orales, antifngicos
imidazlicos,
anticonceptivos
orales,
benzodiazepinas,
barbitricos,
enalapril, bloqueantes,
inhibidores de la
proteasa e
inhibidores no
nucleosdicos de la
Intolerancia
digestiva
Coloracion rojonaranja
Rush cutneo
Toxicidad
Hepatitis
toxica, de
aparicin ms
precoz que H
Farmacodinamia
Farmacocintica
Pirazinamida
(Z)
Derivado de
nicotinamid
a
No es eficaz
contra M.
bovinis ni
otras formas
de
micobacteri
as
Dosis
Medio ambiente
20 a 30 mg/kg
2000 mg en >
con pH cido
Bacilos
60 kg
intracelulares
1500 mg en <
Actividad
60 kg
esterilizante
Buena penetracin
tisular
Absorve GI
Metaboliza en el
hgado y elimina
por orina
Contraindicaci
ones
Efectos
adversos
Hipersensibilidad
conocida
Deterioro
heptico severo
Etambutol (E)
Sintetico
Hidrosoluble
Bacteriostatico
Farmacodinamia
Farmacocinetica
Dosis
Contraindicacio Efectos
nes
adversos
(-) sntesis de
componente
esencial de la pared
celular
(Bacteriostatico)
Incrementa
actividad de
farmacos lipofilicos
rifampicina
ofloxacina
Absorve GI
[] en 2 a 4 horas
Aumenta con dficit
renal
BHE solo con
inflamacin
25 mg/kg
Hipersensibilidad
conocida
Neuritis ptica
Incapacidad de
advertir
trastornos
visuales
sintomaticos
Hipersensibilidad
es rara
Neuritis
retrobulbar
(perdida agudeza
visual y ceguera
para color rojo y
verde)
Estreptomici
na (S)
Farmacodina
mia
Farmacocineti
ca
Dosis
Contraindicac
iones
Efectos
adversos
Interaccione
s
Bactericida
Bacilos
tuberculosos
extracelulares
No absorbe via
GI
Adm via
parenteral (i.m)
Elimina por la
orina
Eleva con
alteracin de la
funcin renal
15 mg/kg/dia
2 a 3 veces
por semana
500 a 750
mg/dia
Hipersensibilida
d conocida
Lesiones del
nervio auditivo
Miastenia
gravis
Toxicidad sobre
el octavo par
( hipoacusia,
sordera) y sobre
el rin
Monitorizar
funcin renal y
agudeza
auditiva
Sensacion
parestsica
peribucal
Menos frecuente,
anemias
hemolticas y
aplsicas,
trombocitopenia
Evitar la
administraci
n
concomitante
con otros
antibiticos
aminoglucsid
os,
cefalosporinas
, ciclosporina,
vancomicina y
furosemida
Tratamiento
Clasificacin enfermos
Con BC (+)
Nuevos
Con BC (-)
Enfermos
Esquema primario
Recaida
Con
antecedente
de
tratamiento
Antes
tratados
Abandono
Fracaso
tratamiento
Esquema
secundario
Recaida
Sospecha: 2 BC (+) en muestras separadas.
Diagnstico: Cultivo (+)
Mecanismo: multiplicacin de bacilos de Koch durmientes (primeros 6 meses
post-tratamiento).
Tratamiento: BK sensibles por lo que se usa un esquema similar pero de
mayor duracin.
Fracaso:
BC (+) hasta 4to mes de tratamiento
BC (+) en dos controles sucesivos, despus de (-) en 2 meses
Abandono
Inasistencia continua a tratamiento > 4 semanas
Acciones de rescate
BC (+) Reiniciar tratamiento con 2da lnea
BC (-)
Reingreso primeros 3 meses Completar dosis
Reingreso post- 3 meses Control trimestral con BC y cultivo hasta cumplir 1 ao
Tratamiento
Esquema de tratamiento
Esquema Primario
Enfermos nuevos
Con Baciloscopia o cultivo (+)
Si tiene cavitaciones, y al 2do mes BC y/o cultivo (+)
Extender tratamiento por 7 meses
2HRZE/4(H2
R)
2HRZ/4(HR
2
)
Esquema secundario
Incluye 2 grupos
Antes tratados
Recadas y abandonos
Esquema primario reforzado
9 meses
Practicar estudio de sensibilidad Sensibilidad positiva para Isoniazida
y Rifampicina, se puede suspender el Etambutol en etapa bisemanal
1HRZES/1HRZE/7(H2
Esquema de retratamiento
En fracasos confirmados de tratamiento
Esquema primario que demuestre multiresistencia
Derivar a neumlogo o al medico encargado
Kanamicina (K), Ethionamida (Et) y Ciprofloxacino (Cp)
+ Etambutol (E) y Pirazinamida (Z)
18 a 24 meses
Efectos secundarios
Que hacer
Leve
No imponen
detencin del
tratamiento
Transitorios
Severo
Raro
Detencin del
tratamiento
Efectos
secundarios
Que hacer
Trastornos digestivos
menores
Mayoria
Vertigo
Estreptomicina
Transitorio
Se puede reducir la dosis
Insomnio, euforia
Isoniacida
Se reduce al adiministrar en
una sola toma matinal
No sobrepasar dosis maxima
Pirazinamida
Disnea asmatiforme,
sndrome gripal
Rifampicina en
administracin intermitente
Disminuir dosis o
administracin diaria
Coloracion marron-amarilla
Rifampicina
Que hacer
Accidentes cutneos
Primer mes
Comienzo brusco
Fiebre
Cefalea
Vomitos
Erupcion cutnea
pruriginosa
Edema facial periorbital
Detener medicacin
Alteraciones sanguneas
Purpura trombocitopnico
Anemia hemoltica
Agranulocitosis
Granulopenia
Sndrome purprico
Hemorragias
Trombocitopenia
Anemia
Hiperhemolisis
Rifampicina bisemanal
Estreptomicina
Detener medicacin
Farmacos
Que hacer
Hepatitis medicamentosa
Dao heptico previo
Dosis altas
Sintomatologia no difiere
de hepatitis viriosa
(prdromo, ictericia,
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Detener medicacin
Accidentes neurolgicos y
sensoriales
Ojo con Ins renal
Estreptomicina
Disminucion de agudeza
auditiva
Isoniazida (en dosis altas)
Convulsiones o crisis
epilpticas (dosis
habitual) Polineuritis
sensitiva (OH, diabetes)
Etambutol Alteracion
agudeza visal
Interrumpir
medicamentos
Estreptomicina
Rifampicina
Detener medicacin
Accidentes renales
IRA por tbulo nefritis
toxica
Piroxidina con FR
Seguimiento
Quimioprofilaxis
TBC extrapulmonar
TBC extrapulmonar
TBC linftica (25%)
De consistencia elstica y remitente
Ms comn en pctes VIH (+)
Grupo ganglionar cervical alto y submandibular
Pueden fistulizar Drenaje de material caseoso
(Baciloscopia (+) y cultivo (+))
TBC Extrapulmonar
TBC pleural (15 a 20%)
Desde foco subyacente o diseminacin hematgena
Exudado linfocitario
ADA (>44 U/l)
Bp
TBC extrapulmonar
TBC genito-urinario (15%)
Puede afectar cualquier porcin
Suele ser manifestacin tardia
Sospecho
Piuria asptica
Hematuria inexplicada
Disurias
Nicturias
Orina acida, con GR y leucocitos y cultivos corrientes
constantemente (-) Sospecho
TBC extrapulmonar
TBC osteo-articular (10%)
Especialmente en huesos que soportan peso
Osteo-artritis
Dg Bp
TBC extrapulmonar
TBC osteoarticular
Enfermedad de Pott
Tratamiento
Mismo tratamiento primario + reposo
TBC extrapulmonar
TBC SNC (5%)
Meningoencefalitis TBC
La ms alta letalidad
Difusa o tuberculomas localizados
Produccion de exudado espeso que deposita en la base
del cerebro interfiere en la circulacin de LCR
Hidrocefalia
Paralisis nervios craneanos (III y el IV)
Infiltrado pared vasos menngeos Vasculitis e infarto
cerebrales
TBC extrapulmonar
TBC SNC
Clinica
Al comienzo insidiosa
3 etapas
Etapa I Fiebre y compromiso del estado general, conciente y lucido y sntomas
meningeos
Etapa II Paciente confuso, con signos neurolgicos y de hipertensin endocraneana
Etapa III Grave compromiso de conciencia
PL
Presin aumentada
Protenas aumentadas
Glicemia levemente disminuida
Clulas aumentadas (Mononucleares)
ADA > 9 a 10 U/L (7)
TBC extrapulmonar
TBC miliar
Radiografia
Orienta
Normal hasta 20 % de los casos
Granitos finos de 1 a 2 mm
Tratamiento
Lo ms precoz posible
TBC extrapulmonar
TBC miliar
Manifestaciones ms graves Compromiso simultanea
de multiples organos
Edades extremas
Vaciamiento en una vena pulmonar
Sd de fiebre de origen desconocido
Lab
Anemia de regla
Pancitopenia
Alt enzimas hepticas
Bibliografia
Manual TBC chile 2005
Curso de actualizacin de la tuberculosis para mdicos,
Asociacin medica mundial 2012
Tuberculosis, informe de situacin Chile 2008 - 2011
Fin