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Tuberculosis

Int. Matias Muoz Santis


Dr. Horacio Daz
Servicio de Medicina
Hospital de San Fernando

Chile
Primera siglo XX Mayor mortalidad A. latina
Segunda Tasa de incidencia ms baja
ltimos aos Enlentecimiento curva de descenso
Objetivo 10 casos por 100.000 habitantes (2005
2010)
Tasa de incidencia alcanzada 13.2 por 100.000
habitantes = 1.670 casos con 1.494 fallecidos

Falta transcendencia
Sobreestima como problema de salud
Limitados recursos financieros
Acciones para prevenir abandono

Epidemiologia
Mundial
2da causa de mortalidad por enfermedades infecciosas en el
mundo
8.000.000 de casos nuevos al ao

Chile
Pas de Baja prevalencia (<20 casos nuevos por 100000
habitantes al ao)
Aumento tasa de mortalidad
De 1,4 (2008-2009) a 1,5 (2010)

Mortalidad

Morbilidad

Distribucin de caso

Incidencia segn sexo y edad

Proporcin de casos en grupos de


riesgo

Etiologia
Mycobacterium tuberculosis

M. tuberculosis, M. bovis
Bacilo aerobio obligado
Sin movilidad
Crecimiento lento
Envoltura celular

Acido micolico (60%)


Alta hidrofobicidad
Resistencia a detergentes, ATB, tinciones habituales
Afinidad por tincin acido alcohol resistente

Primaria
Pulmonar
TBC

ExtraPulmonar
Ambas

PostPrimaria
(secundari
a)

TBC Pulmonar
Infeccin primaria
Primera exposicin
Nucleos goticulares pequeos
Evitan defensas mucociliares y de bronquiolos
Alberga en alveolos terminales

Multiplicacion de bacilos Foco neumnico


Replicacion lenta y propagacin via linftica
Respuesta inmune e hipersensibilidad retardada 4 a 6
semanas
Foco neumnico + linfadenopatia biliar Complejo
primario
Diseminacion hematgena Segn respuesta inmune

TBC pulmonar
Post - primaria
Varios aos despus
Reactivacion de una TBC latente
Desencadena Inmunosupresion generalmente
Mayor destruccin de tejido
Generalmente baciloscopia y cultivo (+)

TBC extrapulmonar
Ganglios linfticos
Pleura
Tracto genitourinario,
Huesos y las articulaciones
Meninges
Peritoneo
Pericardio

Riesgo de Desarrollar la enfermedad


post - infeccion
Mayor en los primeros 2 aos
10 % en inmunocompetentes

Tuberculosis Multiresistente
Monoterapia
Resistencia por lo menos a Rifampicina e Isoniazida
Necesidad de utilizar frmacos menos eficaces, a
menudo bacteriostticos
Primaria o adquirida

Diagnostico

Diagnostico
Clinica
Sospecho

Desde asintomtico a insuficiencia respiratoria aguda


Alta variabilidad de sntomas, pero PERSISTENTES
Tos con esputo > 2 semanas (95% de los casos con BC (+))
Fiebre
Sudoracin nocturna
Baja de peso
Hemoptisis
Aneurisma de rassmussen

Sntomas segn sntoma rgano afectado

Mtodos y pruebas diagnostico


Baciloscopia de esputo
Cultivo
Prueba de susceptibilidad de los frmacos
Prueba de amplificacin del acido nucleico
Radiografia de torax

Baciloscopia de esputo
BAR (Bacilo acido resistente)
Con 2 tomas Dg TBC pulmonar en 2/3 de los casos
76% de sensibilidad 100% especificidad
Depende del volumen de la muestra y como se realizo el
examen
Eliminacin intermitente del bacilo

Cultivo
Confirman diagnostico
Gold estndar
No debe demorar el inicio del tratamiento
Demora de 30 a 60 das
(+) > 500 a 1000 bacilos / cc de esputo

Prueba de susceptibilidad de los


frmacos
Isoniazida, a la Rifampicina y al Etambutol
4 a 6 semanas

Amplificacin del acido nucleico


Confirma rpidamente
S y E cercanas al cultivo

Radiografa de trax
Sensible, pero poco especfico
Localizacin en zonas altas
Infiltrados acino-nodosos irregulares.
Ndulos de tamao variable.
Cavernas
Bandas fibrticas y retracciones localizadas.
Calcificaciones.
PUEDE DAR CUALQUIER IMAGEN, INCLUSO NORMAL

Prueba cutnea de tuberculina


Tuberculina es una protena purificada derivada de
bacilos de la tuberculosis
No mide inmunidad
No indica la presencia o la amplitud de la enfermedad

Dg de TBC en paciente VIH


TBC BC (-) TBC extra-pulmonar
Aparicin de formas pulmonares atpicas, con infinltrados
perihiliares
y de las bases pulmonares y adenopatas.
PPD > 5 mm
Peores resultados en tratamiento
Mayor mortalidad
TBC pulmonar
Recogida de esputo, cultivo, rayos X y de la evaluacin clnica

TBC extrapulmonar
Es preferible tratar primero la TBC, luego el VIH

Sospecha de TBC MR
Cultivo
Prueba de susceptibilidad a los farmacos

Tratamiento
Problema de salud publica
Tipo de paciente
Nuevo, tratamientos previos, inmunidad

Asociado
Supervisado
Controlado
Fases
Fases inicial
2 primeros meses
Eliminar Rpidamente, evitar seleccin, detener infeccin

Fase de continuacin
4 a 6 meses siguientes
Elimina bacilos restantes, esteriliza lesin

Tratamiento
Drogas, forma de presentacion

Isoniacida
(H)
Lipofilico
s

Farmacodinami Dosis
a
Farmacocinetic
a

Contraindicaci
ones

Efectos
adversos

Interaccione
s

Mayor accin
bactericida sobre
poblacin
extracelular
activa
Absorcion
intestinal
[] a las 1 a 2
horas en sangre
Penetra bien en
cavidades y
fluidos
Metaboliza en el
higado

Hipersensibilida
d conocida
Enfermedad
heptica activa

Higado
Hepatotoxicid
ad leve 10 a
20%
Hepaitis toxica
0,1 a 1 %
Neuropatia
perifrica
Vit B6

Incrementa
niveles de
TACO
Carbamaze
pina
OH

Dosis
habitual 5
mg/kg/dia
Max 300 mg

Rifampicina (R)
(-) sntesis de
ac.
Ribonucleico
Bactericida
10 mg/kg/dia
600 mg/dia (>
50 Kg)
450 mg/dia
(<50 kg)

Farmacodinamia
Farmacocintica

Contraindicacio Efectos
nes
adversos

Interacciones

Ppal poblacin blanco


los bacilos que se
reproducen
intermitentemente en
lesiones con bajo
contenido de O2
(esterilizante)
Absorcin intestinal
[] 1,5 a 2 horas de la
ingesta
Buena penetracin
tisular. (En meninges
aumenta con
inflamacin)
Vida media 3 a 4 horas
Metabolizacin heptica
(circulacin enteroheptica)

Hipersensibilidad
conocida a las
rifampicina
Hepatopatia
activa

Inductor de
enzimas
microsomales
hepticas
Bloq canales de Ca
(varapamilo,
diltiazem,
nifedipino)
digital, corticoides,
anticoagulantes
orales, antifngicos
imidazlicos,
anticonceptivos
orales,
benzodiazepinas,
barbitricos,
enalapril, bloqueantes,
inhibidores de la
proteasa e
inhibidores no
nucleosdicos de la

Intolerancia
digestiva
Coloracion rojonaranja
Rush cutneo
Toxicidad
Hepatitis
toxica, de
aparicin ms
precoz que H

Farmacodinamia
Farmacocintica

Pirazinamida
(Z)
Derivado de
nicotinamid
a
No es eficaz
contra M.
bovinis ni
otras formas
de
micobacteri
as

Dosis

Medio ambiente
20 a 30 mg/kg
2000 mg en >
con pH cido
Bacilos
60 kg
intracelulares
1500 mg en <
Actividad
60 kg
esterilizante
Buena penetracin
tisular
Absorve GI
Metaboliza en el
hgado y elimina
por orina

Contraindicaci
ones

Efectos
adversos

Hipersensibilidad
conocida
Deterioro
heptico severo

Con dosis alta


toxicidad
heptica
Artralgias
frecuentes 10%
Hiperuricemia,
por (-) de
excrecin
renal de Ac
urico

Etambutol (E)
Sintetico
Hidrosoluble
Bacteriostatico

Farmacodinamia
Farmacocinetica

Dosis

Contraindicacio Efectos
nes
adversos

(-) sntesis de
componente
esencial de la pared
celular
(Bacteriostatico)
Incrementa
actividad de
farmacos lipofilicos
rifampicina
ofloxacina
Absorve GI
[] en 2 a 4 horas
Aumenta con dficit
renal
BHE solo con
inflamacin

25 mg/kg

Hipersensibilidad
conocida
Neuritis ptica
Incapacidad de
advertir
trastornos
visuales
sintomaticos

Hipersensibilidad
es rara
Neuritis
retrobulbar
(perdida agudeza
visual y ceguera
para color rojo y
verde)

Estreptomici
na (S)

Farmacodina
mia
Farmacocineti
ca

Dosis

Contraindicac
iones

Efectos
adversos

Interaccione
s

Bactericida
Bacilos
tuberculosos
extracelulares
No absorbe via
GI
Adm via
parenteral (i.m)
Elimina por la
orina
Eleva con
alteracin de la
funcin renal

15 mg/kg/dia
2 a 3 veces
por semana
500 a 750
mg/dia

Hipersensibilida
d conocida
Lesiones del
nervio auditivo
Miastenia
gravis

Toxicidad sobre
el octavo par
( hipoacusia,
sordera) y sobre
el rin
Monitorizar
funcin renal y
agudeza
auditiva
Sensacion
parestsica
peribucal
Menos frecuente,
anemias
hemolticas y
aplsicas,
trombocitopenia

Evitar la
administraci
n
concomitante
con otros
antibiticos
aminoglucsid
os,
cefalosporinas
, ciclosporina,
vancomicina y
furosemida

Tratamiento
Clasificacin enfermos
Con BC (+)
Nuevos
Con BC (-)
Enfermos

Esquema primario
Recaida
Con
antecedente
de
tratamiento

Antes
tratados
Abandono
Fracaso
tratamiento

Esquema
secundario

Recaida
Sospecha: 2 BC (+) en muestras separadas.
Diagnstico: Cultivo (+)
Mecanismo: multiplicacin de bacilos de Koch durmientes (primeros 6 meses
post-tratamiento).
Tratamiento: BK sensibles por lo que se usa un esquema similar pero de
mayor duracin.

Fracaso:
BC (+) hasta 4to mes de tratamiento
BC (+) en dos controles sucesivos, despus de (-) en 2 meses

Abandono
Inasistencia continua a tratamiento > 4 semanas
Acciones de rescate
BC (+) Reiniciar tratamiento con 2da lnea
BC (-)
Reingreso primeros 3 meses Completar dosis
Reingreso post- 3 meses Control trimestral con BC y cultivo hasta cumplir 1 ao

Tratamiento
Esquema de tratamiento

Esquema Primario
Enfermos nuevos
Con Baciloscopia o cultivo (+)
Si tiene cavitaciones, y al 2do mes BC y/o cultivo (+)
Extender tratamiento por 7 meses

O con BC o cultivo (-) pero con enfermedad extensa,


severa o de mal pronstico

2HRZE/4(H2
R)

Esquema primario simplificado


Con BC y/o cultivo (-)
Menor severidad, menor contagiosidad

2HRZ/4(HR
2
)

Esquema secundario
Incluye 2 grupos
Antes tratados

Recadas y abandonos
Esquema primario reforzado
9 meses
Practicar estudio de sensibilidad Sensibilidad positiva para Isoniazida
y Rifampicina, se puede suspender el Etambutol en etapa bisemanal

1HRZES/1HRZE/7(H2

Esquema de retratamiento
En fracasos confirmados de tratamiento
Esquema primario que demuestre multiresistencia
Derivar a neumlogo o al medico encargado
Kanamicina (K), Ethionamida (Et) y Ciprofloxacino (Cp)
+ Etambutol (E) y Pirazinamida (Z)
18 a 24 meses

Efectos secundarios
Que hacer

Leve

No imponen
detencin del
tratamiento
Transitorios

Severo

Raro
Detencin del
tratamiento

Efectos
secundarios

Efectos secundarios leves


Farmacos

Que hacer

Trastornos digestivos
menores

Mayoria

Si son > 1 mes Buscar


enfermedad asociadad
(ulcera, gastritis, litiasis
biliar)
Medicacin despus del
desayuno

Vertigo

Estreptomicina

Transitorio
Se puede reducir la dosis

Insomnio, euforia

Isoniacida

Se reduce al adiministrar en
una sola toma matinal
No sobrepasar dosis maxima

Artralgias, sndrome gotoso

Pirazinamida

Cede en general con AAS


previo a las comida

Disnea asmatiforme,
sndrome gripal

Rifampicina en
administracin intermitente

Disminuir dosis o
administracin diaria

Coloracion marron-amarilla

Rifampicina

Sin significacin clnica

Efectos secundarios severos


Farmacos

Que hacer

Accidentes cutneos
Primer mes
Comienzo brusco
Fiebre
Cefalea
Vomitos
Erupcion cutnea
pruriginosa
Edema facial periorbital

Mayoria de los farmacos

Detener medicacin

Alteraciones sanguneas
Purpura trombocitopnico
Anemia hemoltica
Agranulocitosis
Granulopenia
Sndrome purprico
Hemorragias
Trombocitopenia
Anemia
Hiperhemolisis

Rifampicina bisemanal
Estreptomicina

Detener medicacin

Farmacos

Que hacer

Hepatitis medicamentosa
Dao heptico previo
Dosis altas
Sintomatologia no difiere
de hepatitis viriosa
(prdromo, ictericia,

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida

Detener medicacin

Accidentes neurolgicos y
sensoriales
Ojo con Ins renal

Estreptomicina
Disminucion de agudeza
auditiva
Isoniazida (en dosis altas)
Convulsiones o crisis
epilpticas (dosis
habitual) Polineuritis
sensitiva (OH, diabetes)
Etambutol Alteracion
agudeza visal

Interrumpir
medicamentos

Estreptomicina
Rifampicina

Detener medicacin

Accidentes renales
IRA por tbulo nefritis
toxica

Piroxidina con FR
Seguimiento

Quimioprofilaxis

TBC extrapulmonar

TBC extrapulmonar
TBC linftica (25%)
De consistencia elstica y remitente
Ms comn en pctes VIH (+)
Grupo ganglionar cervical alto y submandibular
Pueden fistulizar Drenaje de material caseoso
(Baciloscopia (+) y cultivo (+))

TBC Extrapulmonar
TBC pleural (15 a 20%)
Desde foco subyacente o diseminacin hematgena
Exudado linfocitario
ADA (>44 U/l)
Bp

TBC extrapulmonar
TBC genito-urinario (15%)
Puede afectar cualquier porcin
Suele ser manifestacin tardia
Sospecho

Piuria asptica
Hematuria inexplicada
Disurias
Nicturias
Orina acida, con GR y leucocitos y cultivos corrientes
constantemente (-) Sospecho

Tecnicas de imagen gran utilidad

TBC extrapulmonar
TBC osteo-articular (10%)
Especialmente en huesos que soportan peso
Osteo-artritis

Afectacion de grandes articulacin


Monoarticular
Pocos signos inflamatorios
Evolucion crnica

Dg Bp

TBC extrapulmonar
TBC osteoarticular
Enfermedad de Pott

Aplastamiento vertebral con cifosis


Generalmente ultimas dorsales, primeras lumbares
Puede acompaarse de compromiso medular
Comienza en un disco intervertebral y se difunde a lo largo de
los ligamentos vertebras subyacentes Vertebras que se
besan
Dg diferencial con Metstasis tumorales Respeta el disco
intervertebral

Tratamiento
Mismo tratamiento primario + reposo

TBC extrapulmonar
TBC SNC (5%)
Meningoencefalitis TBC
La ms alta letalidad
Difusa o tuberculomas localizados
Produccion de exudado espeso que deposita en la base
del cerebro interfiere en la circulacin de LCR
Hidrocefalia
Paralisis nervios craneanos (III y el IV)
Infiltrado pared vasos menngeos Vasculitis e infarto
cerebrales

PL ADA, anlisis citoquimico, cultivo

TBC extrapulmonar
TBC SNC
Clinica

Al comienzo insidiosa
3 etapas
Etapa I Fiebre y compromiso del estado general, conciente y lucido y sntomas
meningeos
Etapa II Paciente confuso, con signos neurolgicos y de hipertensin endocraneana
Etapa III Grave compromiso de conciencia

PL

Presin aumentada
Protenas aumentadas
Glicemia levemente disminuida
Clulas aumentadas (Mononucleares)
ADA > 9 a 10 U/L (7)

TBC extrapulmonar
TBC miliar
Radiografia
Orienta
Normal hasta 20 % de los casos
Granitos finos de 1 a 2 mm

Tratamiento
Lo ms precoz posible

TBC extrapulmonar
TBC miliar
Manifestaciones ms graves Compromiso simultanea
de multiples organos
Edades extremas
Vaciamiento en una vena pulmonar
Sd de fiebre de origen desconocido
Lab
Anemia de regla
Pancitopenia
Alt enzimas hepticas

Bibliografia
Manual TBC chile 2005
Curso de actualizacin de la tuberculosis para mdicos,
Asociacin medica mundial 2012
Tuberculosis, informe de situacin Chile 2008 - 2011

Fin