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C N C ER C O LO R R EC TA L

P LIP O S C O L N IC O S

CNCER COLORRECTAL
Definicin
Es una neoplasia maligna del recto o del colon.
Existe otras extirpes
histopatolgicas como los
linfomas, carcinoides, neoplasias secundarias, pero
mas del 95% es adenocarcinoma.

Incidencia
El riesgo de sufrir CCR es de 5% a lo largo de toda la

vida.

Incidencia similar en

ambos sexos, y la relacin


colon recto es de 2 a 1 en los hombres y 3 a 1 en
mujeres.

Factores de riego
Edad.
Antecedentes familiares.
Ingesta de grasas y carnes rojas.
Sedentarismo y obesidad.

Fisiopatologa
Los cnceres colorrectales se producen siguiendo

la secuencia plipocncer, esto esta determinado


por la secuencia de alteraciones genticas bien
caracterizadas que se agrupan en 3 cambios bien
definidos .
1-Gen APC
y se conoce como inestabilidad
cromosmica o ruta supresora .
2-La segunda secuencia denominada
microsatelital o ruta mutadora.

inestabilidad

3- La tercera posibilidad es la que desarrollan los


tumores con inestabilidad microsatelital en los
tumores espordicos.

PLIPOS COLNICOS
Su incidencia es del 30% en
personas mayores de 60 aos y
se estima que 1 de cada 20
plipos progresan a lesiones
malignas.

Clasificacin
Macroscpicamente en:
Pediculado.
Subpediculado o ssil.
Histolgicamente en:
Neoplsicos ( adenomas). Representan

el 70% del total.


No neoplsicos.

Los plipos detectados en el colon por

enema o colonoscopa virtuales deben


ser resecados si su tamao supera los 6
mm.
Frente

a los plipos malignos debe


considerarse la necesidad adicional de
una
colectoma aun cuando la
polipectoma ha sido completa.

Clasificacin
colorrectal
Espordica:

clnica

80-85

%.

del

cncer

Sin

antecedentes

10-15 %. Con
familiares espordicos.

antecedentes

familiares.
Familiar:

Hereditaria: 3-6 %.
Los sndromes de cncer colorrectal hereditario se
transmiten en forma autosmica dominante, los ms
frecuentes son el sndrome de Lynch y la poliposis
adenomatosa familiar.

Sndrome de Lynch
Es el cncer hereditario ms frecuente.
Corresponde al 3-6 % del total de los cnceres

colorrectales.
Existen dos formas de presentacin clnica:

1- Lynch tipo I: Cuando la afectacin es


exclusivamente colorrectal.
2- Lynch tipo II: Cuando otros rganos resultan
afectos.

Diagnstico
Se basa en los antecedentes personales y
familiares.
Criterios de Amsterdam:
Requieren tres individuos afectados por
cncer (colon, recto, ovario, endometrio,
pelvis renal o intestino delgado), dos
generaciones sucesivas y un afectado antes
de los 50 aos (regla del 3-2-1).

Poliposis adenomatosa familiar.


Es

una enfermedad autosmica dominate, de alta


penetrancia, ocasionada por mutacin germinal del gen
APC .

25 % es generado de novo.
La forma clsica se caracteriza por el desarrollo de gran

cantidad de plipos adenomatosos en el colon y el recto


a partir de la pubertad o adolescencia y menos frecuente
en la niez.
La poliposis adenomatosa atenuada

se caracteriza por
escaso numero de plipos se ubican predominantemente
en el colon derecho y aparecen tardamente.

Los

pacientes pueden presentar


otros
tumores
gastrointestinales
y
extra
gastrointestinales y algunas manifestaciones
no tumorales , como hipertrofia pigmentaria
retiniana y alteraciones dentales.

Las

2 causas de muerte en pacientes


sometidos a colectoma profilctica son los
tumores desmoides intraabdominales y los
cnceres duodenales.

Los plipos del tracto digestivo superior se

presentan
como
plipos
fndicos
hiperplsicos o adenomas duodenales .

Clnica: edad promedio 65 aos pueden presentarse

con prdida de peso, molestias abdominales, cambios


del habito evacuatorio y anemia ferropnica, o por
perdidas ocultas de sangre en heces.
Colon derecho: mas silentes y la anemia es la forma

ms frecuente de presentacin.
Colon

izquierdo: son ms estenosantes y se


manifiestan cambios en el habito evacuatorio y
dolores clicos, presentacin en forma de oclusin
intestinal ms del 20 %

Tumores rectales: representan cerca del 15 % de los

CCR y suelen
tenesmo.

producir

mucorrea,

proctagia

Diagnostico y Prevencin
Asintomticos: despus de los 50 aos,
sangre oculta en materia fecal anual con
la tcnica de Guayaco (baja sensibilidad),
fibrosigmoideoscopa cada 5 aos o
combinada.
Video

colonoscopa cada 10 aos en


ocasiones puede reemplazarse por colon
por enema con doble contraste o
colonoscopia virtual cada 5 aos, adems
del tacto rectal y semiologa heptica y
abdominal.

Evaluar

pacientes con Ca colorrectal


confirmado:
Evaluacin general, evaluacin tumoral,
evaluacin colnica completa, evaluacin
del grado de diseminacin de la
enfermedad.

Evaluacin de grado de diseminacin

a distancia: debe ser estadificado


con tac de trax, abdomen y pelvis;
de no contar con este mtodo RX
simple de trax para determinar MX
pulmonares y ecografa heptica
para MX de hgado.

Tratamiento
Manejo preoperatorio
Preparacin mecnica intestinal con solucin de
polietilenglicol. Acta inhibiendo la absorcin de
agua, sodio y cloro a nivel yeyunoileal sin generar
casi ninguna alteracin hidroelectroltica.

La profilaxis con antibiticos debe administrarse


inmediatamente antes de comenzar el procedimiento
y ser monodosis.
La profilaxis tromboemblica se realiza con
heparina sdica o de bajo peso molecular, aplicadas
el da previo a la ciruga.

Tcnica quirrgica
Tumores de colon
La ciruga debe comenzar con la exploracin de la
cavidad abdominal.
La reseccin debe abarcar la lesin primaria y todo el
tejido linfoganglionar circundante hasta la raz de los
troncos vasculares (obtener un margen proximal y
distal de al menos 10cm).
Reseccin en bloque en caso de que el tumor
presente invasin de estructuras adyacentes.
Los ganglios mesentricos son el primer sitio de
diseminacin metastsica. Existen tres categoras de
ganglios linfticos:
1- Paraclicos (sobre la arcada de Durmmond).

Alrededor del 50% de los pacientes con cncer


de colon presentan diseminacin linftica al
momento de la ciruga. Por ello, se recomienda
la ligadura a nivel de los troncos arteriales
incluyendo los grupos ganglionares intermedios
y apicales.

Tumores del recto


Resecciones radicales:
Operacin de DIXON: (recto + sigmoideo)
reseccin de la lesin con la reseccin total del
mesorrecto mediante la diseccin por el plano
avascular.
Operacin de MILES: mismo plano de diseccin y

la confeccin de una colostoma definitiva.


Operacin de HARTMANN: cierre del cabo distal y

confeccin de una colostoma terminal (esta indicada


solo en caso de necesidad).

Reseccin distal:

La reseccin debe comprender la


lesin con margen circunferencial de
por lo menos 1 cm, debiendo incluir
en profundidad todo el espesor de la
pared rectal y la grasa perirrectal
vecina.

Ciruga laparoscpica
Ventajas:
Reduccin del leo y del dolor posoperatorio.
Estada hospitalaria mas corta.
Reinsercin social y laboral acelerada.
Indicaciones:
En general son las mismas que la ciruga
convencional.

Contraindicaciones:
Absolutas:
Cardiopata grave.
Cirrosis heptica con hipertensin portal.
Coagulopatas.
Tumores T4 que requieran resecciones en bloque.
Complicaciones agudas como por ej.: obstruccin
colnica.
Relativas:
Obesidad mrbida.
Embarazo.
Tumores mayores de 10 cm.
Mltiples cirugas previas.
Secundarismo heptico.

Tumores de colon derecho:


El cirujano se coloca a la izquierda del paciente.
Utiliza un puerto umbilical para la ptica. Adems
se coloca tres trocares accesorios
ubicados en:
Hipocondrio.
-FII.
-FID.
Movilizacin colnica y ligadura de los pedculos
vasculares.
Se
procede a la exteriorizacin, reseccin y
anastomosis. Para ello se emplea una pequea
incisin laparotmica mediana supraumbilical o
transversa derecha de 4 a 6 cm.
La incisin debe ser protegida mediante una

Tumores de colon izquierdo o el recto:

El cirujano y el ayudante se ubican a la derecha del


paciente.
Hipocondrio.
En este caso los trocares accesorios se ubican
-FID. en:
-FII.
As, despus de la movilizacin colnica y ligadura
de los pedculos vasculares, se procede a la seccin
del colon o recto con buen margen distal.
La extraccin del tumor puede realizarse por medio
de la ampliacin del orificio del trocar umbilical
mediante una incisin de Pfannenstiel o a travs de

ADYUVANCIA
Estadio I: se cura solamente con ciruga.
Estadio II: invade la pared intestinal SV a 5 aos cae al

70%.
Estadio III: ganglios locorregionales estn comprometidos

SV cae a 25-60%.
OBS: podran existir micrometstasis no detectables por los
mtodos de Dx actuales.
Se realizan en estadios II y III.
ESQUEMA 5-FLUOROURACILO/LEUCOVORINA.
ANTICUERPOS MONONUCLEARES = METASTASIS HEPATICA
NO QUIRURGICA.

NEOADYUVANCIA
Consiste en la realizacin de radioterapia,
quimioterapia o ambas previamente a la
ciruga y tiene su principal utilidad en el
cncer de recto.
ESQUEMA:
- Radioterapia durante 5 semanas (45-50Gy
en fracciones diarias de entre 180-200rads)
+
3-6
ciclos
de
quimioterapias
5FU/leucovorina.

MANEJO POSTOPERATORIO
OBJETIVO:

detectar

precozmente

la

presencia

de

recurrencias.
Recidiva local o a distancia en la mitad de los Px. Si se

diagnostica en etapas resecables la SV a los 5 aos


puede llegar a 40%.
Intervalo sugerido 3-6 mese en los primeros 3 aos,

luego cada 6 meses en 4to y 5to ao.


El control debe incluir: examen clnico, tacto rectal, CEA

un estudio por imgenes.


La primera colonoscopia de efectuarse al ao o antes de

los 6 meses si el Px no tiene un estudio completo del


colon preoperatorio.

G racias