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ANEMIAS

Dr. Daniel Fassi


Hematologa
Hospital Universitario
UAI

Anemia
DESAFIO PARA EL ESTUDIANTE DE MEDICINA

Anemia
DESAFIO PARA EL MEDICO

Fisiologa eritrocitaria, tu
que me abandonaste

Anemia

Disminucin de la hemoglobina
circulante

No hemodilucin

Hemoglobina funcionante

Edad y sexo

Anemia
Signo-sintomatologa:

Velocidad de instalacin

Terreno en el que sobreviene

Gravedad

ANEMIA: CONCEPTOS
Clasificacion fisiopatolgica
:
DESTRUCCIN ACELERADA DE HEMATIES
la mdula sea, estimulada por la
hipersecrecin de EPO debida a la
hipoxia, produce una hiperplasia
eritropoytica compensadora con salida
de un nmero aumentado de
reticulocitos.
PRODUCCION INSUFICIENTE DE LA MEDULA
OSEA
El problema es en la mdula sea con una
cifra baja de reticulocitos no
relacionada al grado de anemia.

ANEMIA: CLASIFICACION DE LA OMS


MUJERES
0-5 aos Hb <11 g%
6 aos en adelante Hb <12 g%
HOMBRES
0 a 5 aos Hb <11 g%
6 a 14 aos Hb <12 g%
15 aos en adelante Hb <13 g%

ANEMIA: IMPACTO EN LA SALUD PUBLICA


ESTUDIO NHANES III (USA) :
National Health And Nutrition Examination
Poblacin anciana: mayores de 65 aos
11% de hombres tienen anemia
10.2% de mujeres tienen anemia
Negros: niveles de Hb 1 a 2 g% < que los blancos
La vejez puede implicar una disminucin del
punto de corte de Hb

ANEMIA: IMPACTO EN LA SALUD PUBLICA


AUMENTA LA MORTALIDAD ASOCIADA
A OTRAS COMORBILIDADES

AUMENTA EL DAO ORGANICO

ALTERA LA CALIDAD DE VIDA Y


EL RENDIMIENTO FISICO

ANEMIA INEXPLICADA
POSIBLES CAUSAS
DISREGULACION INFLAMATORIA: IL-6 , EPO
ALTERACION DEL SENSOR DE O2 PARA LA PRODUCCION DE EPO
DISMINUCION DE MASA CORPORAL: ANEMIA ADAPTATIVA?
ALTERACION DE LA FISIOLOGIA DE LA STEM CELLS HEMOPOYETICAS
POLIFARMACIA
COMORBILIDADES
ESTEROIDES SEXUALES

ANEMIAS ARREGENERATIVAS:
CLASIFICACION, FISIOPATOLOGICA Y CAUSAS

1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.
2.

Disminucin de produccin de eritropoyetina


Enfermedad renal
Insuficiencia endcrina (pituitaria, adrenal, tiroidea y testicular)
Malnutricin
Inadecuada respuesta medular a eritropoyetina
Deficiencia de hierro
Anemia de enfermedades crnicas
Deficiencias de vitamina B12 y cido flico
Otras anemias megaloblsticas (drogas, congnitas, mielodisplasia)
Anemia sideroblstica
Infiltracin medular
Falla medular que conduce a anemia arregenerativa
Anemias diseritropoyticas congnitas
Aplasia roja pura

INDICES HEMATIMETRICOS

VCM: es el volumen promedio de cada eritrocito: VN 85-95 3


HCM: contenido de hemoglobina en cada eritrocito. VN 27-32 pg
CHCM: contenido de hemoglobina en 100 ml de eritrocitos.VN 32 g%
Definicin de normocitosis y normocroma y sus variantes:
Microcitosis: presencia de eritrocitos de menor VCM
Macrocitosis: presencia de eritrocitos de mayor VCM.
Anisocitosis: presencia simultnea de eritrocitos de diferentes VCM
Forma eritrocitaria: discocito y alteraciones de la misma:
Esferocitos: formas congnitas y en anemias hemolticas
Ovalocitos: formas congnitas y hepatopatas
Esquistocitos: hemlisis intravasculares mecnicas
Clula en diana target cell: talasemias y hepatopatas
Otras: acantocitos, poiquilocitos, dacriocitos.,etc

Cmo
estudio las
anemias?

Y ahora
qu?

Cmo
estudio las
anemias?

DIAGNOSTICO DE UNA ANEMIA


MICROCITICA E HIPOCROMICA
VCM <85 3 y HCM <27 pg
HIPOCROMIA
<60 g/dl
<10 ng/dl-no >100

TIBC Ferremia
Ferritina

Normal o < 60
Diagnstico etiolgico sobre
>100 ng/dl
todo clnico

Error

Confirmacin necesaria
por la TIBC + contexto
clnico
1 Anemia ferropnica

2 Anemia de
trastornos
crnicos

>60 alta
>100 ng/dl

Sat. Tf

Repetir

SI
Anomala
de la hemoglobina:
1. Talasemia y otras
2. Anemias
sideroblsticas
-Secundaria
-Gentica
-Primarias

MICROCITOSIS E HIPOCROMIA

METABOLISMO DEL HIERRO


Total de Fe en adulto normal : 3 a 5 gr

Hombre: 50 mg/kg

Mujer : 35 mg/kg

DISTRIBUCION DEL HIERRO


Compuestos hemnicos
Compuestos no hemnicos

Hemoglobina
Mioglobina

3000 mg
130 mg

Enzimas Hemo:
8 mg
Citocromo C, A, A3 y B
Catalasas
Peroxidasas

Depsitos:
(Ferritina)

Hombre: 1000 mg
Mujer hasta 300 mg

Fe de transporte

3 mg

Pool lbil del hierro

80 mg

INTERRELACION ENTRE COMPARTIMIENTOS DEL HIERRO


Prdidas insensibles
Piel, faneras, heces

ALIMENTOS

1 mg

DEPOSITOS
ABSORCION 10%

Duodeno y yeyuno
proximal

10%
Fe

Fe

75 a 80%
Transferrina
MACROFAGO

NORMOBLASTOS
MEDULA OSEA

HEMOGLOBINA CIRCULANTE

COMPARTIMIENTOS DEL HIERRO EN LA FERROPENIA


Prdidas insensibles
Piel, faneras, heces

ALIMENTOS
Aumento de
capacidad
absortiva

ABSORCION 10%
Duodeno y yeyuno
proximal
10%

1 mg

BAZO

hepcidina

HIGADO

DEPOSITOS

Ferritina
srica

Fe
Transferrina

FERROPORTINA
Ferremia
Apotransferrina
TIBC
Sat Tf
Microcitosis e hipocroma

FERRITINA

MACROFAGO

Normoblastos
MEDULA OSEA

ANEMIA
HEMOGLOBINA CIRCULANTE

Prdidas hemticas

PARAMETROS FERROCINETICOS
FERREMIA: es la cantidad de Fe unido transferrina en 100 ml de sangre VN: mujer:
60 a 120 g% hombre: 70 a 120 g%
CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION DE HIERRO (TIBC): capacidad de la
transferrina para transportar Fe3+. VN: 250 a 400 g%
SATURACION DE TRANSFERRINA: fraccin de transferrina saturada con Fe3+
VN 20 a 35%
FERRITINA SERICA: medida del Fe en depsitos. VN : 50 a 200 ng/ml
RECEPTOR SOLUBLE DE TRANSFERRINA: formas solubles del receptor de
membrana. Es un indicador de eritropoyesis.
ALMACENAMIENTO DE HIERRO:
FERRITINA: protena multimrica formada por 2 cadenas: H pesada y L liviana
en proporciones variables segn el tejido. La cadena H es una oxidasa que transforma
el Fe2+ en Fe3+ para incorporarlo a la molcula. La ferritina srica tiene slo cadenas L.
HEMOSIDERINA: forma desnaturalizada de la ferritina.

ANEMIA FERROPENICA: IMPORTANCIA MEDICA


La deficiencia de hierro es la ms frecuente de las
deficiencias
nutricionales en el mundo.
Causa ms frecuente de anemia en la
prctica mdica.
Se calcula que entre un 15 y un 20 por ciento de
la poblacin mundial la padece, siendo entre el 2 y el 28
por ciento
en los pases desarrollados y llegando a un 25 al 50 por
ciento en
los pases en vas de desarrollo.

ANEMIA FERROPENICA: MANIFESTACIONES CLINICAS

Sntoma ms comnmente referido: astenia


que puede aparecer sin anemia
Astenia, letargia, cefalea, disnea, etc. y otros, ms tpicos de la
infancia y adolescencia que cursan con alteraciones en el
comportamiento y dificultades escolares.

COILONIQUIA

ATROFIA PAPILAR

BUSQUEDA DE SANGRADO CRONICO


EN UNA ANEMIA FERROPENICA
I.-EN LA MUJER: CAUSA GINECOLOGICA
miomas uterinos, cncer (raramente es la causa),
menorragias llamadas funcionales (buscar menstruaciones
slo abundantes, a veces causa de grandes ferropenias)
II.-BUSCAR UN SANGRADO DIGESTIVO
Por la SOMF seriada, SEGD y si es necesario la VEDA.: lceras +++, cncer de
estmago+++, tumores benignos, vrices esofgicas, hernia hiatal (frecuentemente
la causa, pero no debe ser el diagnstico hasta haber descartado otra lesin)
Por el CxE y la videofibrocolonoscopa sistemticas: CA de colon y recto +++,
poliposis colnica, rectocolitis hemorrgica, hemorroides (frecuentemente la causa,
pero no debe ser el diagnstico definitivo). angiodisplasias
En las poblaciones expuestas buscar la ancilostomiasis y otras parasitosis
intestinales, considerar giardiasis.
Si todas son negativas y si la SOMF es positiva, pensar en el intestino delgado:
tumor y angiomas

BUSQUEDA DE SANGRADO CRONICO EN UNA


ANEMIA FERROPENICA
III.-CAUSAS POSIBLES POCO FRECUENTES
1) Epistaxis crnicas (enfermedad de Rendu-Osler)
2) Hemosiderosis pulmonar
3) Hematuria crnica
4) Extracciones de sangre repetidas
5) Carencia del aporte
6) Sndrome de mala absorcin

IV.-SI LA ENCUESTA HA SIDO NEGATIVA:

1) Reemprender la exploracin si tras tratamiento con Fe no


se corrige la anemia, bien reaparece al suspender el Fe tras
una correccin inicial
2) Pensar en un sangrado voluntario oculto: problema
psiquitrico no excepcional
3) En ausencia de solucin y con melena: arteriografa
digestiva, incluso exploracin quirrgica.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPENICA


Hierro oral: las sales ferrosas son las ms comnmente usadas y
contienen entre 80 y 160 mg de Fe elemental
Dos preparados comerciales ms conocidos:
ANEMIDOX FERRUM: fumarato ferroso + vit B12+ cido flico
SIDERBLUT: sulfato ferroso
No puede utilizarse la va oral si:
1. intolerancia digestiva: epigastralgia, nuseas, constipacin, diarrea
2. sangrado activo oculto evidente
3. gastritis erosiva, colitis ulcerosa
4. malaabsorcin intestinal
5. resecciones intestinales que impliquen superficies absortivas
EL HIERRO COLOREA LAS HECES DE NEGRO: AVISAR AL PACIENTE
Hierro parenteral:
Va IM: se reserva cuando no puede utilizarse la va oral. No es ms
efectiva que sta. Preparados: YECTAFER (Fe sorbitol),
FERRANIN I.M. (Fe polimaltosato)
Va EV: es la preferida en pacientes dializados. Evita las prdidas del Fe
asociadas. OJO: hipersensibilidad

Vayan a
tomar
algo!!!

DIAGNOSTICO DE UNA ANEMIA NORMOCRMICA


ARREGENERATIVA
HCM 27 a 32 pg
VCM 85-95 3
Reticulocitos < 120.000
VCM <100
+neutropenia
trombopenia

Normocrmica
Normoctica
Arregenerativa
VCM> 100

VCM <100
Sin neutropenia
ni trombopenia

Ninguna anomala

Urea, VS, Ferremia


TIBC, bsqueda de
Insuficiencia endcrina
Urea alta

Fe bajo
TIBC N alta

Insuficiencia+
Endcrina

Anemia de la IRC
Panhipopituitarismo
Anemia inflamatoria
hipotiroidismo

MIELOGRAMA

Bsqueda:
-alcoholismo
-hipotiroidismo

Hipotiroidismo
Alcoholismo
Dosar
cido flico

DIAGNOSTICO DE UNA ANEMIA


NORMOCRMICA ARREGENERATIVA
En ausencia de causa evidente MIELOGRAMA

Ausencia de
eritroblastos

Megaloblastos

Clulas
extraas

Pobre no
invadida

Normal

Diseritropoyesis
Mielodisplasias

Aplasia
roja
pura

Diseritropoyesis
congnita

Biopsia
medular

Invadida

Fibrosa

Pobre

Mielofibrosis

Aplasia

Normal
Anemia
normocrmica
arregenerativa
con mdula
rica

ANEMIA CRONICA INFLAMATORIA


ANEMIA MAS COMUN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Hb <12 g%
en mujeres
Hb <13 g%
en hombres

Inflamacin
Infeccin
Neoplasia
Enfermedad
autoinmune

Saturacin de
transferrina <16%
Ferritina >100 ng%
TIBC N baja

Normocitosis y normocroma, microcitosis e hipocroma en avanzados


Marcadores inflamatorios: Albmina, Fibringeno, ESG, PCR >6 mg%
Su gravedad es variable y depende de la gravedad del cuadro de base

ANEMIA CRONICA INFLAMATORIA: FISIOPATOLOGIA


1 Desviacin del Fe del eritrn a depsitos de ferritina en los macrfagos
inducida por citoquinas como IFN- y TNF-
2 Citoquinas antiinflamatorias como IL-4, IL-10 e IL-13 inhiben al IFN-
libera los IRE para la sntesis de ferritina
3 El IFN-inhibe la transcripcin de receptores de transferrina

HIPOFERREMIA Y AUMENTO DE FERRITINA


4 TNF-a e IFN-g inhiben los progenitores eritroides: inducen apoptosis
5 Hipoeritropoyetinemia real (catabolismo) y funcional por disminucin
de la sensibilidad a la misma en presencia de citoquinas
6 Disminucin de la sobrevida eritrocitaria por eritrofagocitosis
(a veces esplenomegalia)
ANEMIA

ANEMIA CRONICA INFLAMATORIA


Fisiopatologa
Duodeno

Macrfago

IL-6
LPS

Fe

(-)
HIGADO
TNF-
IFN

HEPCIDINA

(-)

Fe

Fe

Fe

Fe
Fe

Ferroportina

TIBC
FERRITINA

Fe

(-)

Fe

Transferrina

Menor oferta
de Fe

Eritroblastos

Aumenta
por menor
vida media

TNF-
IFN

ANEMIA
Hemates

Cul es la ventaja de
la anemia crnica inflamatoria?

Desviar Fe: til para microorganismos


clulas tumorales en proliferacin y
favorecer las respuestas mediadas por
IFN-que son inhibidas por Fe

Cul es la desventaja?
Los macrfagos cargados de Fe tienen
Respuesta disminuda a IFN-, disminuyen
La produccin de RNI y de TNF-a y
Disminuye su respuesta a patgenos
intracelulares

Qu debemos hacer con un


paciente con anemia crnica
inflamatoria?

Nada, tratar la enfermedad de base


Transfundir slo acorde al contexto
clnico si la hemoglobina es <7g%

Qu no debemos hacer con estos


paciente anmicos?
Darle hierro ya que ste puede disminuir la
Respuesta inmune y favorecer la biologa
Tumoral si esta fuera la causa de la anemia

ANEMIA HEMOLITICA
HEMOLISIS
RUPTURA DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA CON
SIN FRAGMENTACIN CON LIBERACION DEL
CONTENIDO DEL GLOBULO ROJO

ESTADO HEMOLITICO
EXACERBACION DE LA HEMOLISIS
NORMAL PERO SIN ANEMIA POR LA COMPENSACION MEDULAR

ANEMIA HEMOLITICA
ES AQUELLA PRODUCIDA POR LA HIPERHEMOLISIS
COMO CAUSA PRINCIPAL NO COMPENSADA
POR LA HIPERERITROPOYESIS

ANEMIA HEMOLITICA: FISIOPATOLOGIA

Anemia hemoltica: clasificacin

Congnita (ej. drepanocitosis, esferocitosis hereditaria)

Adquirida (ej. autoinmune, microangioptica)

Extravascular (ej. autoinmune, esferocitosis hereditaria)

Intravascular (accidentes transfusionales, microangioptica)

Ambos: drepanocitosis

Corpusculares (ej. esferocitosis, talasemias)

Extracorpusculares
macro microvasculatura alterada infecciones inmunes

Diagnstico de una anemia hemoltica

Cada de haptoglobina

Plasma hemoglobnico

Hemoglobinuria sin hematuria

Metahemalbmina en sangre

Hemosiderinuria en las hemlisis crnica

Hiperbilirrubinemia a predominio indirecto

Esplenomegalia

Litiasis vesicular

LDH aumentada

Reticulocitosis

ANEMIA HEMOLITICA: ESQUISTOCITOS

Indican fragmentacin intravascular


Hemlisis de vlvulas mecnicas
Infecciones: parsitos y endotoxinas
Coagulacin intravascular diseminada

ANEMIA HEMOLITICA: ESFEROCITOS

ANEMIA HEMOLITICA: TARGET CELLS

ANEMIA HEMOLITICA
ELIPTOCITOS Y DREPANOCITOS

ANEMIA HEMOLITICA: TRATAMIENTO

Observacin
Acido flico 5 mg por da
Esplenectoma
Corticoides e inmunosupresin
IgEV a altas dosis
Plasmafresis
Quelacin del Fe
Evitar drogas oxidantes

ERITROCITOSIS

Aumento de Hb >18 g% en el
hombre y >17 g% en la mujer
Eritrocitosis absoluta: aumento real
de la masa roja total
Eritrocitosis relativa: descenso del
volumen plasmtico:
hemoconcentracin

ERITROCITOSIS
Secondary polycythemias
Appropriately increased EPO
Cyanotic heart disease
Pulmonary disease
Obstructive sleep apnea
Pickwickian syndrome
Smokers polycythemia
High altitude
Inappropriately Increased EPO
Renal cell carcinoma
Hepatocellular carcinoma
Uterine fibroma
Hemangioblastoma
Renal lesions (cysts, hydronephrosis)
Following renal transplantation
Drug induced polycythemia
Congenital polycythemias
abnormalities of O2 sensing
Methemoglobinemia
2,3-bisphosphoglycerate (BPG) deficiency
Primary polycythemias
Polycythemia vera (PV)
Primary familial and congenital polycythemias (activating mutations of EPO
receptor and mutations yet to be determined)

ERITROCITOSIS
(Hb >17-18g%

Alto pretest PV
SI

Hto >60%
Abstin. por 5 das

SI

Fumador

Esplenomegalia

Hto >56%

SI
Policitemia
vera

NO

Hto disminuye
SI

Masa
globular

Eritrocitosis
del fumador

normal
Eritrocitosis relativa

aumentada

Enf. cardiorresp
Obesidad

NO
<92%

>92%

Historia familiar
Eritrocitosis
Idioptica
(-)

Dosaje de EPO
Baja
Aumentada

TAC abdomen y renal

Sat. O2

SI

(+)

Crecimiento normal
Cultivo de BFU/CFU-E

Eritrocitosis
Congnita
primaria

Ms vale me
ponga a leer
un poco!!!

Muchas
gracias!

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