INOTROPICOS

LUIS R MUANTE MENESES.

CARDIOLOGO
UPSJB

QUE ES INOTROPISMO
POSITIVO?
ES EL INCREMENTO
DE LA ACTIVIDAD
MIOCARDICA
MEDIANTE EL USO
DE UN
INOTROPICO.

QUE ES EL LUSITROPISMO
ES LA CAPACIDAD DE RELAJACION DE
LA FIBRA DEL MIOCARDIO DURANTE
LA DIASTOLE
SI HAY UNA ADECUADA RELAJACION,
EL VENTRICULO SE LLENA MEJOR
PARA LA SISTOLE

CONDICION ESPECIAL EN
NIOS
RESPONDEN A EVENTOS
FISIOPATOLOGICOS INICIALMENTE
CON CAMBIOS EN LA FRECUENCIA
LOS CAMBIOS EN LA PRESION SE
PRESENTAN TARDIAMENTE
R.N. NIVELES E CATECOLAMINAS MAS
ALTOS QUE EN MAYORES
VOLUMEN DE DISTRIBUCION Y
DEPURACION MENOR

CUANDO USAR LOS

INOTROPICOS

Volumen sanguneo
Capacitancia venosa
Presin intratorcica
Sincronismo AV
Tiempo de llenado
Compliance ventricular
Competencia vlvulas AV
Restriccin pericrdica

Suministro O2 miocrdico
Ca++ intracelular
Acidosis
Desequilibrio electroltico
Hipoglicemia
Catecolaminas
Sepsis
Cardiomiopata
Miocarditis
CONTRACTILIDAD

Presin intratorcica
Presin pericrdica
FDVI presin intracavitaria
FDVI espesor pared
FDVI tamao
Shunt sistemico pulmonar
Obstruccion al tracto de
salida del v.D. O v.I.
Hipertension pulmonar
Policitemia
Aumento de la rvs
POSTCARGA

PRECARGA
VOLUMEN
LATIDO

Arritmias
Factores que
afectan el VO2
FRECUENCIA
CARDIACA

GASTO CARDIACO

FALLA CARDIACA Y SUS PERFILES HEMODINAMICOS

Y PROPUESTAS TERAPEUTICAS
CONGESTIN
EN REPOSO

NO
Caliente y seco
PERFUSIN
EN REPOSO
BAJA

NO

SI

PCP e IC
Normal

Fro y seco
PCP bajo /normal
IC

Inotrpicos
- Dobutamina
- Milrinone
- Sensibilizadores de calcio

SI
Caliente y hmedo

Vasodilatadores
- Nitroprusiato
- Nitroglicerina

PCP
IC normal

Fro y hmedo
PCP
IC
RVS normal

RVS

PCP = Presin Capilar Pulmonar

IC = Indice Cardiaco

Signos de hipoperfusin

rgano

Hipoperfusin (+)

Hipoperfusin (++)

Hipoperfusin (+++)

SNC

----

Irritabilidad- Apata

Agitado-ConfusoSoporoso

Sistema Respiratorio

----

Hiperventilacin (+)

Hiperventilacin (++)

Metabolismo

----

Acidosis metablica
compensada

Acidosis metablica
no compensada

Sistema
Gastrointestinal

----

Hipomotilidad

leo

Sistema Renal

Disminucin de
Oliguria
volumen urinario
Aumento de densidad

Oliguria-Anuria

Piel

Enlentecimiento de
llene capilar

EE fras

EE fras y cianticas

Sistema
Cardiovascular

Taquicardia (+)

Taquicardia (++)
Disminucin pulsos
perifricos

Taquicardia(++)
Disminucin PA
Slo pulsos centrales

Choque Cardiognico: Fisiopatologa al 2004

Infarto miocrdico
Inflamacin sistmica

Disfuncin miocrdica
Sistlica

Citokinas
inflamatorias

Gasto cardiaco
Volumen stroke

iNOS
NO
Peroxinitrito

Diastlica

Perfusin
sistmica

PTD VI
Congestin pulmonar

Hipotensin
Presin
perfusin coronaria

Hipoxemia

Isquemia

Vasodilatacin
RVS

Vasoconstriccin
compensatoria

Disfuncin
miocrdica
progresiva
Muerte

PTD VI, presin telediastlica del VI

Geppert A et al. Curr Opin Crit care 2004; 10: 347-353

Cuales inotrpicos
podemos usar ?

Clasificacin de inotrpicos

Actan sobre canales o

bombas inicas
Aumentan AMP cclico
intracelular
Actan sobre la
regulacin del calcio
intracelular
Aumentan la
contraccin por
diferentes vas

Clasificacin de inotrpicos

Digitlicos
Catecolaminas
Inhibidores de la fosfodiesterasa III
Agentes sensibilizadores de calcio
Moduladores de canales inicos
Sustancias exgenas inotrpicas positivas
(glucagn, hormona tiroidea, hormona de
crecimiento)

DIGITAL
Na-K ATPasa
Na+ K+

K+ Na+

Intercambiador
Na x Ca
Na+

Ca++

++
Ca
Miofilamentos

CONTRACTILIDAD

Digital
1. Mejora funcin y sensibilidad de
baroreceptores
2. Suprime el tono simptico que est
aumentado
3. Aumenta tono parasimptico
4. Suprime la sobreestimulacin del eje
renina-angiotensina-aldosterona
5. Efecto natriurtico

Digital
Indicaciones

Falla cardaca congestiva ( en dosis

bajas)
Taquicardia supraventricular (no
Wolf).
Taquicardias criticas por
medicamentos.(mejora el
lusitropismo)

Catecolaminas

Epinefrina
Norepinefrina
Dopamina
Dobutamina
Dopexamina
Isoproterenol

Receptores de membrana celular

AGOSNISTA
ADRENERGICO

AGOSNISTA
ADRENERGICO

Na+

AGONISTA
CANALES Ca ++

Ca++

Ca++

Na+
Na+

Gs

AGONISTA
CANALES Na +

NaxCa

Na-K ATPasa

ADENIL
CICLASA

Ca++

ATP

Ca++

Ca++ Na+

AMP
INHIBIDORES
P.D.E

RETICULO
ENDOPLASMATICO

5 AMP

Fosfolambn

K+

Calmodulin
Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

ACTINA

T
MIOSINA

CLASIFICACIN DE LOS
ADRENOCEPTORES POR LA
RESPUESTA AL AGONISTA
ORGANO O TEJIDO
Corazn

TIPO DE ADRENOCEPTOR

Msculo esqueltico

Beta - 1
Beta - 1
Beta - 1
Beta - 1
Alfa - 1
Beta - 2
Alfa - 1
Beta - 2
Beta - 2

Msculo liso
Gastrointestinal
Msculo liso uterino

Alfa - 1
Beta 1
Beta 2

Clulas grasas
Pncreas

Beta 2
Alfa 1
Beta 2
Beta 2
Beta 1
Alfa 2

Vasos Sanguneos
Pulmones

Hgado
Rin
Plaquetas

RESPUESTA A LA ESTIMULACIN
Contractilidad aumentada.
Automaticidad aumentada.
Mayor velocidad de conduccin.
Mayor excitabilidad
Construccin de arterias y venas
Dilatacin de arterias
Broncoconstriccin
Broncodilatacin
Mayor fuerza y duracin de la contraccin
del msculo de contraccin rpida
Menor fuerza y duracin de la contraccin
del msculo de contraccin lenta
Inhibicin de la perstasis
Relajacin
Liplisis aumentada
Liberacin de insulina retardada
Liberacin de insulina intestificada
Ingremento de la glucogenlisis
Liberacin de reina aumentada
Agregacin favorecida

Acciones de agonistas
adrenrgicos
Alfa 1

Alfa 2

Vasoconstriccin Inhibe libera Incrementa resis- cin de norepinefrina

tencia perifrica
Incrementa tensin Disminuye
resistencia
arterial
perifrica
Inhibe liberacin de
insulina
Medicamentos

Medicamentos

Epinefrina
Norepinefrina
Dopamina

Clonidina

Beta 1
Incrementa contractilidad miocrdica
Taquicardia
Libera renina del
aparato yuxtaglomerular
Medicamentos
Dopamina
Dobutamina
Isoproterenol
Epinefrina
Norepinefrina
(mnimo)

Beta 2
Broncodilatacin
Vasodilatacin
perifrica
Incrementa liberacin de glucagn
Incrementa glucogenolisis de
hgado y msculo
Medicamentos
Dobutamina
(altas dosis)
Isoproterenol

Perfil vascular sistmico de algunos

medicamentos inotrpicos
Dobutamina Dopamina Norepinef. Epinefrina

Milrinone

Resistencia vascular sistmica

Impedancia artica
Reflejo de la onda
Acoplamiento Ventrculo/Vascular

E.S,V.L.

E.S,V.L.

E.S,V.L.

E.S,V.L.

E.S,V.L.
Transferencia de trabajo/
Energa ventricular

G.C.

T.A.
G.C.

T.A.

E.S.: Eyeccin sistlica V.L. :Volumen latido G.C.: Gasto cardaco

T.A.

G.C.

T.A.: Tensin arterial

Indicaciones de algunas
catecolaminas

Norepinefrina
Indicaciones
Shock sptico con ndice cardaco alto. (shock
caliente)
Se puede utilizar con taquicardia.
Shock refractario a inotrpicos con hipotensin
marcada.
Cuando hay ndice cardaco bajo asociar
epinefrina.
Se debe expander el volumen intravascular
previamente.
Utilizar con monitora invasiva.

Aminassimpticomimticas
Calcio

Receptor1
Adenilciclasa
ATP

AMPc

FD

AMP

MIOCITO

Proteinakinasa
inactiva

Protenakinasa
activa

ADRENALINA
Es de fcil manejo, abundante, econmica, con
efectos predecibles y es el inotrpico natural
Sus principales sitios de accin son en su orden los
receptores b1 , b2 y a1 .
Modula la actividad crono e inotrpica cardiaca, el
tono vasomotor, libera plasmingeno, aumenta la
agregacin plaquetaria, es broncodilatadora.
Cuando se administra a dosis de 0.01 a 0.04
mg/kg/min su efecto sobre el incremento en el
ndice cardiaco oscila entre el 5 y el 22%, no incre
mentando la frecuencia cardiaca de forma
importante.
Incrementa el consumo de O2 y puede ser muy
arritmognica.

Epinefrina
Indicaciones

Shock cardiognico.
Shock sptico con disfuncin miocrdica.
Shock despus de hipoxia o isquemia.
Reanimacin cerebro cardio pulmonar.
Shock frio refractario a Dopa y Dobuta.

NORADRENALINA
El cambio de las poblaciones de receptores en
pacientes con falla cardiaca crnica (ICC) que lleva a
un mejor perfil de los receptores b2 y a1, le confieren
un perfil que le permite desempeo en pacientes
crticos.
Estudios recientes demuestran como a dosis de 0.5 a
1.0 mg/kg/min ejerce incremento en la presin de
perfusin sin afectar la circulacin coronaria o renal.
En pacientes con bajas RVS como las que se
presentan en shock sptico, anafilaxia, emergencia de
bombas de extracrporea, estados de deplecin de
catecolaminas y pacientes en ICC que presentan
niveles de noradrenalina bajos.

Dopamina
Indicaciones
Shock sptico o cardiognico no severo
Disfuncin del ventrculo izquierdo con
hipotensin
No debe ser utilizado en shock severo o
en hipotensin con compromiso de la
funcin miocrdica.

DOPAMINA
Su accin directa sobre los tres tipos de receptores .
Mayor afinidad se presenta por los receptores DA1 los
cuales estimula a dosis que oscilan entre 0.5 y 3.0
mg/kg/min, y los DA2 los cuales estimula a dosis entre
0.2 y 0.4 mg/kg/min.
Al estimular los receptores DA2 inhibe la liberacin de
noradrenalina a nivel perifrico presinptico, y el
estmulo DA1 incrementa el flujo sanguneo renal,
modulando la distribucin corticomedular de este y
ejerciendo escaso efecto sobre el GC.
su estmulo sobre receptores b1, a1 y a2, este se
realiza a dosis superiores a 3.0 mg/kg/min.
A dosis superiores a 6.0 mg/kg/min sus efectos sobre el
consumo de O2 cardiaco y los trastornos del ritmo.
La dopamina no presenta efectos sobre los receptores
b2.

DOPAMINA
EFECTOS:
A dosis bajas

Efecte : vasodilatacin, inotropismo,

aumenta la rpta cardaca,
la presin arterial.

Receptores dopaminrgicos:
aumenta flujo plasmtico renal,
aumenta el filtrado, aumenta la diuresis.
A dosis altas: taquicardia, vasoconstriccin,
disminucin del flujo renal.

DOBUTAMINA
Es la amina sinttica ms utilizada en la actualidad.
Mezcla racemica de dos ismeros le permite estimular
con su forma dextro los receptores y con su forma
levo los receptores 2 lo cual explica su efecto
inodilatador.
Su estmulo b incrementa el GC al aumentar la
frecuencia y mejorar la funcin inotrpica.
La disminucin en la postcarga originada por su
estmulo a2, explica los excelentes resultados
obtenidos en muchos pacientes.
El hecho de actuar sobre receptores de pared explica
el incremento en el consumo de O2 y la taquicardia,
superior a la ocasionada por drogas como la
adrenalina o la misma dopamina.

Dobutamina
Indicaciones
Miocarditis viral.
Infarto de miocardio (Kawasaki).
Falla cardaca congestiva con tensin
arterial normal.
Postoperatorio de corazn.

Isoproterenol
Indicaciones
Postoperatorio de corazn con bradicardia
o hipertensin pulmonar
Bloqueo AV congnito o completo
Status asmtico

Inhibidores de la
fosfodiesterasa
BIPIRIDINAS

IMIDAZOLONAS

METILXANTINAS

Milrinone

Enoximone

Aminofilina

InhibidoresFosfodiesterasa
Calcio

Receptor1
Adenilciclasa
ATP

AMPc

FD

AMP

MIOCITO

Proteinakinasa
inactiva

Protenakinasa
activa

Canales de calcio
Agonistas adrenrgicos

Sarcolema

Extracelular

Intracelular

Sitio de fosforilacin

ATP

Proteinkinasa
(activa)

AMPc

AMP

Proteinkinasa
(inactiva)
Fosfodiesterasa III

MILRINONE

Inhibidores de la
fosfodiesterasa

Incrementan influjo de
calcio por los canales de
calcio.
Inhibe la retoma de calcio
por el retculo
sarcoplsmico.
Contrarresta el efecto de
la adenosina, bloqueando
sus receptores.
Aumenta sensibilidad de
protenas contrctiles

al calcio.

AMRINONE
Existen tres tipos de isoenzimas del tipo de las
fosfodiesterasas que intervienen en la hidrlisis de los
nucleotidos cclicos (GMPC, AMPC) responsables del
inicio del proceso de fosforilacin
Las fosfodiesterasas I y II son inespecficas pero la
fosfodiesterasa III es especfica del AMPC y los INFD III
impiden que esta enzima degrade el AMPC a 5'-AMP y
mantiene y eleva sus niveles la reserva energtica de
la clula para los procesos de liberacin y recaptacin
del calcio.
El uso simultneo de este tipo de drogas con otras como
la dobutamina o la adrenalina permite potenciar sus
efectos.
El efecto inotrpico unido a la de las RVP sistmicas
como pulmonares (al inducir la liberacin de xido
ntrico) : drogas inodilatadoras.
Presenta muy poco efecto sobre la frecuencia cardiaca.

 Incrementan la sensibilidad de las protenas

contrctiles al calcio.
Incrementos en el ndice cardaco entre un 40%
a un 60%.
Incrementa el flujo a travs de la arteria
mamaria interna en pacientes con
revascularizacin coronaria.
Al igual que el milrinone, aumenta la entrega
perifrica de O2 a los tejidos en pacientes
crticos, disminuyendo la mortalidad.
Debe ser utilizada en pacientes hospitalizados y
no de forma ambulatoria a pacientes con ICC o
cardiopatas en fase terminal.

 Dosis de 10 mg/kg/min con un bolo inicial de

0.75 mg/kg en reas de hospitalizacin, y 1.0
2.0 mg/kg cuando se utiliza en reas
quirrgicas, en especial en pacientes con
patologa cardiovascular en ciruga cardiaca.
Eefecto dilatador perifrico puede ser mayor en
los periodos inmediatos postbomba de
extracrporea.
Como resumen: los INFD III han abierto el
camino de una nueva concepcin en el manejo
inotrpico y dejaran de ser una alternativa para
convertirse en las drogas de primera eleccin en
el tratamiento de la gran mayora de pacientes
en dificultades hemodinmicas.

Indicaciones
Disfuncin diastlica.
Hipertensin pulmonar.
Postoperatorio de ciruga
cardiovascular.
Trasplante cardaco.

Efectos colaterales

Hipotensin
Hepatoxicidad
Trombocitopenia
Nauseas
Vmito
Diarrea
Taquicardia

Sensibilizadores del calcio

Actan sobre la troponina C,
aumentando el tiempo de permanencia
del calcio reduciendo su tasa de
inactividad (disminuyendo la rata de
separacin del calcio de la troponina C),
lo que conduce a una contraccin
prolongada.

Sensibilizadores del calcio

Ca++

Levosimendn

Troponina C
Actina

Miosina

Tropomiosina

Sensibilizadores del calcio

Levosimendn
Ca++

Troponina C
Actina
Miosina

Tropomiosina

Efecto de apertura de los

canales de potasio ATPSensibles
Reduce la precarga y postcarga
Incrementa flujo coronario
(Lilleberg et al. Eur Heart J. 1998;19:660-668.)

Efecto antiisquemico
(Kersten et al. Anesth Analg.
2000;90:5-11;Kaheinen et al.
J Cardiovasc Pharmacol.
2001;37:367-374.)

Frmacos
Levosimendn
Pimobendn
Inh. FDE III

Adibendn
Isomazole
Sulmazole

EFECTOS

Aumenta la frecuencia cardiaca

Mejora la relajacion
Efecto antiaturdimiento
No compiten por el AMP ciclico
Beneficios Clnicos
Mejora la contractilidad sin incrementar la
demanda y causa vaso dilatacin
Reduce iresgo de empeoramiento y muerte
No arritmognico

Indicaciones

Falla cardaca crnica agudizada

Resensibilizacin de receptores
Proteccin miocrdica post-perfusin
Falla cardaca aguda

Levosimendan
Dobutamine Kills Good Hearts!
Levosimendan May Not
Satish Kumar, MD
Cardiology Unit
Department of Medicine
Bokaro General Hospital, BSL (SAIL)
Bokaro Steel City
Citation:
Satish Kumar: Dobutamine Kills Good Hearts!
Levosimendan May Not. The Internet Journal of
Cardiology. 2003. Volume 2 Number 1.

Levosimendan
Limitaciones potenciales
Vaso dilatacin : cefalea e hipotensin
En grupos peditricos no se ha demostrado
hipotensin

Debe ser administrado endovenoso

Experiencia clnica limitada
Costos elevados

Moduladores de canales inicos

Son frmacos que actan principalmente
sobre canales de sodio y potasio.
Al incrementar el ingreso de sodio y
reducir la salida de potasio incrementan la
contractilidad, probablemente
incrementando los niveles de calcio
ionizado libre.

Frmacos
Tedisamil (inhibe salida transitoria de potasio).
Dofetilide (Inhibe canales de salida lenta de
potasio).
Terikalant (canales de entrada de potasio).
Todos estos medicamentos se encuentran en
fases iniciales de investigacin.

Moduladores de canales de
sodio
Actan bloqueando la inhibicin del
miocito sobre los canales de sodio,
aumentando la concentracin de sodio
intracelular, incrementan los niveles de
calcio ionizado intracelular libre (a travs
del intercambiador sodio por calcio),
prolongando el potencial de accin y la
contraccin miocrdica.

CARACTERISTICAS DEL
INOTROPICO IDEAL

No produzca taquicardia ni arritmia

Estabilice la tensin arterial
Aumente la contractilidad miocrdica
Efecto rpido y vida media corta
Libre de toxicidad cardaca
Libre de taquifilaxis
No incremente consumo de oxgeno
miocrdico

SENSIBILIZADORES DE
RECEPTORES UP
REGULATION

Tiroxina
Hormona de crecimiento
Insulina
Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina

DESENSIBILIZADOR DE
RECEPTORES: DOWN REGULATION
Desacople y fosforilacin
Secuestro de receptores
Aumento en la destruccin
Produccion de anticuerpos anti receptor

Disminucin en la produccin
El aparato de Golgi recicla los receptores y
los reestablece en membrana al terminar la
estiulacion

PREPARACION DE INOTROPICOS EN
UCI
Medicamento/presentacin

Dosis

Dilucin a 50cc

Infusion
1cc/hr

Amrrinone Inocor 5 mg x ml
(20m)

5-10mcg x kg/min
bolo 0.75mg/kg

3 mg x kg

1mcg x
kg/min

Dopamina - Cardiopal
10mg/ml (5ml)

2-20mcg/kg/min

3mg/kg

1mcg/kg/
min

Dobutamina Dobutrex
12.5mg x ml (20ml)

5-20mcg/kg/min

3mg/kg

1mcg/kg/
min

Epinefrina Adrenalina
-1mgxml (1ml)
Norepinefrina-Levophed
1mg/ml (4 ml)
Milrinone Corotrope 1mg x
ml (10ml)

100
50-2000 ngxkg/min
100-2000ng/kg/min

0.4-1mcg/kg/min

300mcg x kg

ngxkg/
min

300 mcg x kg

100ng/kg/
min

300mcg x kg

100ng/kg/
min

3mg/kg

1mcg/kg/
min

0.5-3mcgxmin
Midazolam Dormicum 5mg
x ml (3ml)

USO EN REANIMACION
LA PRIMERA HORA

QUE SE BUSCA?
METAS DE REANIMACION DIRIGIDAS
AJUSTE CUIDADOSO DE PRECARGA,
POSTCARGA Y CONTRACTILIDAD AL
BALANCE DE DEMANDA Y ENTREGA DE
OXIGENO

METAS TEMPRANAS DIRIGIDAS

CUIDADO ESTANDAR
PVC Y PAM SEGN LOS
PERCENTILES PARA LA
EDAD
DIURESIS MAYOR DE 1cc
Kg/hr

METAS DIRIGIDAS
PVC Y PAM SEGN LOS
PERCENTILES PARA LA
EDAD
DIURESIS MAYOR DE 1cc
Kg/hr
SAT Vmixta MAYOR DE
70%
HCTO MAYOR DE 30%
GASTO CARDIACO
NORMAL
CONSUMO DE OXIGENO
ADECUADO
LACTATO MENOR DE 2.5
DEFICIT DE BASE < 2

CAMBIA LA EVOLUCION DEL

PACIENTE
LA RESPUESTA INICIAL AGRESIVA
DISMINUYE LA MORTALIDAD DE UN
38% AUN 8%
MORTALIDAD DESCIENDE SEGUN:
AGRESIVIDADS DE ATENCION
ATENCION POR ESPECIALISTA
ESPECIALISTA ENTRENADO EN PALS
ESPECIALISTA ENTRENADO EN UCI

Carcillo J. A. Crit Care Med 2002;30:1365-1378

Carcillo J. A. Crit Care Med 2002;30:1365-1378

memorias en la Web
www.uciped.com
Documentos Hora Dorada.