MANEJO DE LA

PAREJA INFRTIL
Seminario Ginecologa y Obstetricia
Universidad del Sin EBZ VIII semestre.

DEFINICION
ESTERILIDAD: Incapacidad de la pareja para la concepcin natural en el plazo de un ao

INFERTILIDAD: Incapacidad de conseguir un recin nacido vivo, siendo este el caso de las
parejas que consiguen embarazo pero que posteriormente abortan

Una pareja es infrtil cuando tienen incapacidad para obtener un embarazo a

trmino ( hijos vivos) despus de 12 meses de relaciones sexuales (coito) sin
proteccin.

PRIMARIA

SECUNDARIA

TASA DE FERTILIDAD SEGN LA EDAD:

25 aos = 30%

30 aos = 15%

40 aos = 7-8%

FACTORES DE RIESGO
FEMENINO

Infecciones
Anovulacin
Insuficiencia lutenica
Obesidad
Edad
Malformaciones
congnitas
Tumores
Alcohol
Desequilibrio o
insuficiencia hormonal
ETS
Otras enfermedades

MASCULINO

Falta de descenso
testicular
Azoospermia
Impotencia
Eyaculacin retrgrada
Consumo de marihuana
Exposicin al calor
Deficiencias
hormonales
Tto oncolgico
ETS

 CUANDO DEBERIA INICIARSE

EL ESTUDIO DE LA PAREJA?
HOMBRE
S

MUJERES

ESTUDIO INICIAL DE LA PAREJA

HISTORIA CLINICA
o

Aos de esterilidad
o

o
o

Edad

Ocupacin

Antecedentes heredo-familiares

Antecedentes personales patolgicos

Antecedentes quirrgicos

o
o

Antecedentes gineco-obstetricos
o
o

Historia sexual

Examen fsico detallado

o

Peso

ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

1. DATOS QUE CONFIRMAN LA EXISTENCIA DE OVULACION Y VALORACION DE LA RESERVA
OVARICA
-

Presencia de ciclos menstruales regulares

Medicin de la temperatura basal corporal
Biopsia endometrial
Determinacin de progesterona plasmtica en fase ltea
Evaluacin de la reserva ovrica

2. PRUEBAS QUE VALORAN LA PERMEABILIDAD TUBRICA

-

Laparoscopia
Histerosalpingografia
Histerosonosalpingografia
Acs anti- Chlamidya trachomatis

3. DETERMINACION DE UNA PROPORCION SUFICIENTE DE ESPERMATOZOIDES

- Seminograma

1. CONFIRMAR EXISTENCIA DE OVULACION Y RESERVA

OVARICA
MEDICION DE LA TEMPERATURA BASAL CORPORAL

Clsico
Confirmar la ovulacin
Pequeo incremento de la temperatura por efecto de la progesterona sobre el centro hipotalmico

BIOPSIA ENDOMETRIAL
- Permite evidenciar actividad ovrica

DETERMINACION HORMONAL EN TERCER DIA

Orienta el estado de la reserva ovrica
FSH mayor de 10-12 UI/mL
Estradiol mayor de 60pg/mL
Recuento de los folculos antrales
Hormona antimlleriana (AMH)

Tercer da del ciclo : baja reserva ovrica

2. CONFIRMAR PERMEABILIDAD TUBRICA

Laparoscopia
Permite visin directa de la morfologa tubrica y asociada a
cromoperturbacin con azul de metileno para asegurar permeabilidad.

Histerosalpingografa
Introducir contraste radiopaco a travs del cervix y ver su paso a traves
de las trompas mediante estudio radiolgico.

Histerosonosalpingografa
Introducir medio sonolucente a travs del cervix valorando la
permeabilidad por medio de ecografa transvaginal.

Pruebas funcionales

Faloscopia

Salpingoscopi
a

Anticuerpos anti-Chlamydia trachomatis:

Valora indirectamente una posible lesin de las trompas y su consecuente
obstruccin por la infeccin del germen.
Es positivo con titulos igual o mayor a 1:256, mediante Elysa.
Cuando es negativo, debe corroborarse con histerosalpingografa.

Determinacin de una proporcin

suficiente de espermatozoides con
morfologa y funcin normal.
Valores
Parmetro

Valores previos

actuales

Volumen eyaculado

>2 mL

>1.5 mL

pH del semen.

7.2- 8.0

7.2-8.0

> 20 millones /mL

>5 millones/mL

> 50 %

> 32%

Movilidad lineal Total

(a+b+c)

>25%

>40%

Morfologa normal

>14 %

>4%

Concentracin
espermtica/mL
Movilidad lineal
progresiva (a +b)

Resultados patolgicos
Oligozoospermia

Astenozoospermi
a

Teratozoospermia

Oligoasteno
teratozoospermia

Azoospermia

Aspermia

Valoracin de posibles
disfunciones ovulatorias

LLO OVRICO OCULTO

Insuficiente dotacin folicular ovrica en presencia de ciclos menstruales normales.

FSH elevados en fase inicial del ciclo.

Debe iniciarse tratamiento de fertilidad; cuando el pronstico es dudoso debe

aplicarse la prueba de clomifeno

Prueba de
clomifeno

Estimulo con 100

mg/da del 5-9 da
del ciclo y evaluar
FSH el 4-10 da del
ciclo.

Si la suma de
ambos valores >24
mUI/mL nos orienta
hacia reserva
ovarica
comprometida.

SNDROME DEL FOLCULO

LUTEINIZADO Y NO ROTO

Aparece de forma aislada en un ciclo.

Mas frecuente en mujeres con endometriosis.

El efecto del LUF se contrarresta con el uso de gonadotropina

corionica humana para inducir la descarga ovulatoria.

INSUFICIENCIA DE CUERPO
LTEO

Produccin inadecuada de progesterona durante la fase ltea

foliculognesis anormal.

Diagnostico: biopsia endometrial o por determinacin hormonal

en fase ltea

Tratamiento: progesterona exgena gonadotropina corionica

humana.

RESPECTO A LOS VALORES DE

PROGESTERONA EN SUERO

Progesterona > 15ng/mL a los 6-7 das de postovulacin fase

ltea adecuada.

Progesterona < 10ng/mL fase ltea insuficiente.

Progesterona < 3ng/mL ciclo anovulatorio.

ETIOLOGA DE LA DISFUNCIN
OVRICA ANOVULATORIA
Origen hipotalmico

Ocasionada por reducciones drsticas en el peso, ejercicio

excesivo o estrs, justifican un 38% de los casos: niveles bajos
del FSH y estradiol.

Origen hipofisario

Causa mas frecuente la presencia de microadenomas

productores de prolactina, se trata en un 17% de los casos de
anovulacin: niveles elevados de prolactina.

Origen ovrico

En el caso de mujeres con fallo ovrico oculto, sin ciclos cortos y

reserva ovrica comprometida (FSH elevada), o en el caso de
mujeres con ovarios poliquisticos con ciclos largos u
oligomenorrea.

Origen tiroideo

Son casos excepcionales en los que la alteracin tiroidea afecta

a la funcin ovrica: TSH elevada.

VALORACIN ANATMICOFUNCIONAL DE LA MUJER

Cervicohisteroscopia.

Test poscoital.

Fertiloscopia.

CERVICOHISTEROSCOPIA

til para completar el estudio del factor cervical en casos

dudosos y crvix de difcil acceso, ya que nos ofrece una
observacin directa del canal.

TEST POSCOITAL

Valoracin del numero de espermatozoides mviles que existen en el moco

cervical tras una relacin sexual.

Est en desuso por ser engorrosa y de dudosa capacidad diagnostica.

FERTILOSCOPIA

Permite la visualizacin de la porcin

posterior de la pelvis, mediante la
introduccin de una ptica a travs del
fondo de saco de Douglas.

Permite realizar una valoracin tubrica

equivalente, mediante cromoperturbacin o
faloposcopia.

Permite
realizar
adhesilisis y la
endometriosicos.

drilling
ovrico,
la
coagulacin de focos

VALORACIN SEMINAL Y DE
INTERACCIN OVOCITOESPERMATOZOIDE
PRUEBAS FUNCIONALES DE VALORACIN SEMINAL:

Prueba de la reaccin acrosmica.

Prueba hiposmtico.

Prueba de hemizona.

Prueba de unin a la zona o zona binding.

Inmunobeads o MAR test.

Tcnica ICSI.

QU PRUEBAS DEBERA REALIZARSE Y SOLICITARSE

EN LA PRIMERA VISITA DE ESTERILIDAD?

Anamnesis y exploracin fsica de la pareja.

Ecografa transvaginal.

Seminograma reciente.

Si es necesario se solicita:

Estudio tubrico mediante Histerosalpingografa.

PRIMERA VISITA DE ESTERILIDAD

Anamnesis de ambos
-Valoracin de ciclos
menstruales y fertilidad previa.
-Valoracin de historial de
esterilidad.
-Valoracin de patologa
medica asociada.
-Deteccin de procesos
patolgicos que requieren
estudios adicionales y
tratamientos.

Seminograma

Exploracin fsica y ecogrfica de

la mujer.
Deteccin de patologa
ginecolgica susceptible de
tratamiento previo.

-Normal
-Alteracin
leve.
NO

SI

Patolgico
Pruebas
complementarias.

HSG

-Ciruga
ginecolgica.
-Otras pruebas
complementarias.
Aplicacin del tratamiento indicado.

Estudio hormonal.
Estudios genticos y/o
cromosmicos.

TRATAMIENTO
DEPENDER DEL FACTOR CAUSAL ENCONTRADO, PUEDEN SER :

ENDOCRINO-OVARICO.

CERVICAL.

UTERINO.

TUBO PERITONEAL.

MASCULINO.

 OVRICO
La

OMS clasifica las alteraciones ovricas en:

GRUPO 1: falla hipotalamo-hipofisiaria:

Niveles bajos de GONADOTROPINAS

Prolactina normal

Escasa produccin de estrgenos endgenos

GRUPO 2: Disfuncin hipotalamo-hipofisiaria:

Desorden

de GONADOTROPINAS

Estrgenos
SOP

endgenos normales

GRUPO 3: Falla ovrica:

Hipogonadismo
Estrgenos

hipergonadotropico

endgenos disminuidos

PRIMERA

LINEA
DE TRATAMIENTO


CITRATO

DE CLOMIFENO:
Mecanismo de accin:

Modifica actividad hipotalmica, afectando los

receptores estrognicos.

Dosis: 50 a 100mg/da, del 3 a 7 da del ciclo.

Duracin: 3 a 6 ciclos

Vida media: 5 a 7 das

OTRAS

ALTERNATIVAS
UTILIZADAS


INHIBIDORES

DE LA AROMATASA:
LETROZOL
Indicacin: SOP resistente a citrato de clomifeno.

Dosis: 2,5 mg cada 24 horas del 3 al 7 da del ciclo.

Efectos adversos:
Bochornos
Embarazo mltiple
Hiperestimulacion ovrica

GONADOTROPINAS

Indicacin: SOP cuando el folculo llega a 18-20 mm

Dosis: 5.000 a 10.000 UI intramuscular

Relaciones sexuales a las 30-40 horas postaplicacion

METFORMINA
Indicacin:

SOP resistentes a citrato de clomifeno con

IMC>25, se puede combinar con clomifeno

Dosis:

500 mg/da, en la tarde 1 sem

incrementar a 500 mg c/12h
despus 500 mg 3 veces al da

Duracin: 3 meses

DRILLING OVRICO POR LAPAROSCOPIA

Indicacin:

falla de la ovulacin con clomifeno y metformina

IMC<30

Ausencia de otras causas de infertilidad

SOP sin respuesta al clomifeno

TERAPIAS DE
REPRODUCCIN
ASISTIDA

INSEMINACION INTRAUTERINA
(IIU)

Indicaciones:

Infertilidad factor masculino, cervical y uterino

Incapacidad depositar semen en la vagina

Disfunciones ovulatorias

Endometriosis

Infertilidad inmunolgica o desconocida

FERTILIZACION IN VITRO (FIV)

Indicaciones:

Factor tubarico irreversible

Infertilidad factor masculino severo

Baja reserva ovrica

Falla ovrica- donacin de vulos

Factores uterinos

ICSI

TRATAMIENTO FACTOR MASCULINO

TTO ESPECIFICO:

Hipogonadismo
hipogonadotrpico:

Agonista de dopamina:
1.

Cabergolina:

. Dosis

de 1.25 a 2.5 mg/da con

incrementos de 2.5 mg cada 7
das

. mantenimiento

2. Bromocriptina

5 y 7.5 mg/da

HIPER
PROLACTINEMIA

hCG :

Dosis: 1,500 a 2,000 UI 3 veces por semana

Va subcutnea o IM

Durante 6 meses

PREDNISONA

40 a 80 mg/ da por 6 meses

TTO EMPIRICO:

Citrato de clomifeno

Calicreina

REPRODUCCION ASISTIDA:

Oligospermia severa o moderada

Azoospermia

INSEMINACION INTRAUTERINA:

GRACIAS

Original Article

Letrozole, Gonadotropin, or Clomiphene for Unexplained

Infertility
Michael P. Diamond, M.D., Richard S. Legro, M.D., Christos Coutifaris, M.D., Ph.D, Ruben
Alvero, M.D., Randal D. Robinson, M.D., Peter Casson, M.D., Gregory M. Christman, M.D., Joel
Ager, Ph.D., Hao Huang, M.D., M.P.H., Karl R. Hansen, M.D., Ph.D., Valerie Baker, M.D., Rebecca
Usadi, M.D., Aimee Seungdamrong, M.D., G. Wright Bates, M.D., R. Mitchell Rosen, M.D., Daniel
Haisenleder, Ph.D., Stephen A. Krawetz, Ph.D., Kurt Barnhart, M.D., J.C. Trussell, M.D., Dana
Ohl, M.D., Yufeng Jin, M.S., Nanette Santoro, M.D., Esther Eisenberg, M.D., M.P.H., Heping
Zhang, Ph.D., for the NICHD Reproductive Medicine Network

N Engl J Med
Volume 373(13):1230-1240
September 24, 2015

 Este estudio compar Letrozole con

Gonadotropinas o Clomifeno en mujeres con
infertilidad inexplicada.
Estudiando las tasas de concepcin,
gestaciones mltiples, prdida de los
embarazos y otras variables en los grupos de
medicamentos.

Pregnancy Rates in the Gonadotropin, Clomiphene, and Letrozole Groups.

Diamond MP et al. N Engl J Med

2015;373:1230-1240

Baseline Characteristics of the Women Enrolled in the Study.

Diamond MP et al. N Engl J Med 2015;373:1230-1240

Rates of Clinical Pregnancy, Live Birth, and Pregnancy Loss.

Diamond MP et al. N Engl J Med 2015;373:1230-1240

Neonatal Outcomes According to Treatment Group and Number of Fetuses.

Diamond MP et al. N Engl J Med 2015;373:1230-1240

Conclusin
| En mujeres con infertilidad inexplicada,
la estimulacin ovrica con Letrozol
result en una significativa menor
frecuencia de embarazos mltiples pero
tambin una menor frecuencia de nacidos
vivos comparado con Gonadotropinas, no
as con Clomifeno.