CAPTULO

14

Enfermedad
del hgado

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LOCALIZACIN DEL HIGADO

Cuadrante superior
derecho del abdomen
En espacio peritoneal,
bajo la parrilla costal,
por debajo de la
porcin derecha del
diafragma

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Anatoma del hgado

Dos lbulos

2009 WebMD, LLC. All rights reserved. http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the

Circulacin heptica
Irrigacin sangunea:
1.500 ml/min
(25% GC)

http://biomundo.files.wordpress.com/2010/09/circ-

Flujo sanguneo heptico

Circulacin enteroheptica

Estructura heptica

Organizacin estructural del

hgado

Acino heptico

Organizacin estructural del

hgado

Sinusoides hepticos

Funciones del hgado

Metabolismo de energa e
interconversin de sustrato
Sntesis de protena
Solubilizacin transporte y
almacenamiento
Funciones protectoras y de
depuracin

Flujo sanguneo heptico

Flujo sanguneo portal:
Circuito de baja presin hidrosttica
(10 mm Hg)
Sangre en sinusoides: mximo contacto
con hepatocitos

Sinusoide heptico
Clulas endoteliales
Sinusoidales
clulas de Kupffer

Fenestraciones
No membrana
basal

J Clria & E Titos. La clula de Kupffer. Gastroenterol Hepatol

 Fenestraciones (endotelio)
No existe membrana basal

Funciones del hgado

Funciones del hgado

1. Metabolismo energtico e interconversin
de sustratos.
2. Sntesis y secrecin de protenas
plasmticas.
3. Solubilizacin, transporte y
almacenamiento de sustancias.
4. Proteccin y depuracin.

Funciones del hgado

1. Metabolismo energtico e
interconversin de sustratos:
Produccin y consumo de glucosa
Desaminacion y conversin de NH3 en
urea
Transaminacin y sntesis de AAs no
esenciales
Sntesis de lpidos y lipoprotenas (VLDL,
HDL)

Metabolismo energtico

Stephen McFee (2011). Fisiopatologa de la enfermedad.

Desaminacin y Ciclo de la urea

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R. Desaminacin

R. Transaminacin

Ciclo de la urea

Transporte de grasa exgeno

FIGURA 14-6 Metabolismo de lipoprotena en el hgado.

A: Va de transporte de grasa exgeno.

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Transporte de grasa endgeno

FIGURA 14-6 Metabolismo de lipoprotena en el hgado.

B: Va de transporte de grasa endgeno.

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Funciones del hgado

2. Sntesis y secrecin de protenas
plasmticas
Albmina (Presin onctica del plasma)
Factores coagulacin (Coagulacin)
Angiotensingeno (Reg. Presin Arterial)

FIGURA 14-3 B: Sntesis de

protena y almacenamiento
de carbohidrato en el hgado. La
protena se sintetiza en el retculo
endoplsmico rugoso, lo cual explica
por qu las lesiones de las clulas
del hgado o la inanicin dan pie a
una disminucin de las cantidades
de albmina, fibringeno y
protrombina en la sangre de un
paciente. En varias enfermedades,
la degradacin de glucgeno est
deprimida, con acumulacin
intracelular anormal de este
compuesto. (RER, retculo
endoplsmico rugoso [del ingls,
rough endoplasmic reticulum].)
(Redibujada, con autorizacin, de
Junqueira LC, Carneiro J. Basic
Histology, 10th ed. McGraw-Hill,
2003.)

The McGraw-Hill Companies 2011. Todos los derechos reservados.

Sntesis y secrecin protenas

plasmticas
Protena

Funcin principal

Caractersticas
de unin

Concentracin
en plasma

Albmina

Prot. unin y
transporte;
Regulador osmtico

Hormonas, AAs,
vitaminas, AGs

4500-5000
mg/dl

Ceruloplasmina

Transporte de cobre

6 Cu/mol

15-60 mg/dl

Transferrina

Transporte de hierro

2 Fe/mol

3.0-6.5 mg/dl

Antitrombina

Inhibidor sistema
coagulacin
intrnseco

Unin 1:1 a
proteasas

17-30 mg/dl

Prot. C reactiva

Incierta; inflamacin
tejidos

Complemento
C1q

<1 mg/dl;
aumenta en
inflamacin

Fibringeno

Precursor de fibrina

Apoliproprot. B

Montaje de
lipoprotenas

Factores Coagul. Coagulacin de

II, VII, IX, X
sangre

200-400 mg/dl
Transportador
lpidos
20 mg/dl

Funciones del hgado:

3. Solubilizacin, transporte y
almacenamiento de sustancias
Metabolismo y excrecin de frmacos
(Biotransformacin)
Biotransformacin

Reacciones de Fase I (oxidoeducciones)

Reacciones de Fase II (Fijacin de molcula
hidrosoluble)

Transporte de lpidos (lipoprotenas plasmticas)

Almacenamiento de hierro (Ferritina)

Metabolismo y
excrecin de
frmacos
Biotransformacin:
Conversin de sustancias
insolubles en sustancias
solubles que se pueden
excretar

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8f/Diagrama_Metabolismo_hep

Funciones del hgado

4. Proteccin y depuracin
Clulas de Kpffer
Metabolismo del amoniaco
Sntesis Glutatin (Agente reductor
biolgico)

Pruebas de funcin heptica

Alanina transaminasa (ALT)
Aspartato aminotransferasa (AST)
Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT)
Albmina
Factores de coagulacin
Tiempo de protrombina (PT)
Bilirrubina en suero
B. indirecta (no conjugada)
B. directa (conjugada)

Bilirrubina

http://bilirubinlevels.net
http://2.bp.blogspot.com/-

Bilirrubina
Bilirrubina no conjugada
(Indirecta)

ALB, albmina
UCB, bilirrubina no conjugada
BT, transportador de
bilirrubina
GST, glutatin-S-transferasa
http://medciclopedia.com/wp-

Bilirrubina Conjugada
(Directa)

MRP2, protena asociada a multirresistencia a

frmacos 2
UGT1A1, UDP-glucuronosiltransferasa de
bilirrubina
BMG, monoglucurnido de bilirrubina
BDG, diglucurnido de bilirrubina

Secrecin de bilirrubina:
FIGURA 14-7 La secrecin de bilirrubina. Este
compuesto insoluble en agua se deriva del
metabolismo de la hemoglobina en macrfagos del
sistema fagoctico mononuclear. La actividad de
glucuronil transferasa en los hepatocitos hace que la
bilirrubina se conjugue con glucurnido en el retculo
endoplsmico liso, lo que forma un compuesto
hidrosoluble. La acumulacin de bilirrubina y
glucurnido de bilirrubina en los tejidos origina ictericia.
Varios procesos defectuosos en los hepatocitos
pueden causar enfermedades que suscitan ictericia: un
defecto de la capacidad de las clulas para atrapar
bilirrubina y absorberla (rectngulo 1), la incapacidad
de las clulas para conjugar bilirrubina debido a una
deficiencia de glucuronil transferasa (rectngulo 2), o
problemas en la transferencia y excrecin de
glucurnido de bilirrubina hacia los canalculos biliares
(rectngulo 3). Con todo, una de las causas ms
frecuentes de ictericia no relacionada con la
actividad de los hepatocitos es la obstruccin del
flujo de bilis como resultado de clculos biliares o
tumores del pncreas. Esto produce ictericia sobre
todo como resultado de acumulacin de glucurnido de
bilirrubina en los tejidos. (Redibujada, con autorizacin,
de Junqueira LC, Carneiro J. Basic Histology, 10th ed.
McGraw-Hill, 2003.)

The McGraw-Hill Companies 2011. Todos los derechos reservados.

Ictericia

Pigmentacin amarilla de la esclertica y de la

http://4.bp.blogspot.com/_BofBAPJVI7s/S2DNvtyy2I/AAAAAAAAANs/qPVHJCX5pjc/s400/bilirrubina
.jpg

http://www.medicinapreventiva.com.ve/laboratorio
/imagenes/icteric.jpg

Disfuncin del hgado

Disfuncin del hgado

Disfuncin de hepatocitos.

Se altera funcin de los hepatocitos

individuales

Hipertensin portal:

Aumento de P venosa intraheptica

Derivacin portosistmica
Consecuencias:
Vrices esofgicas, gstricas, y umbilicales
Sangrado gastrointestinal
Encefalopata heptica

Manifestaciones clnicas de la
disfuncin heptica
A nivel del metabolismo energtico:
Hipoglucemia / Hiperglucemia
Hiperlipidemia
Encefalopata heptica (estado mental alterado,
desorientacin)

A nivel de solubilizacin transporte y

almacenamiento:
Ictericia (por diversos mecanismos)
Malabsorcin de lpidos / Deficiencia Vit. liposolubles
Prurito (picazn intensa) x depsitos de ac. biliares en
piel.
Destoxificacin de frmacos alterada

Manifestaciones clnicas de la
disfuncin heptica
A nivel de secrecin de protenas Plasmticas:
Edema (por Hipoalbuminemia: menor presin
onctica)
Coagulopata (Ausencia de factores coagulacin)

A nivel de funciones protectoras y depuracin:

Sepsis (Infeccin sistmica por invasin de
patgenos)
Encefalopata heptica

Enfermedad heptica
(Hepatopata)

Enfermedad heptica
Hepatitis aguda
Hepatitis crnica
Cirrosis

Hepatitis Aguda

Hepatitis aguda
Definicin:
Inflamacin del hgado con muerte de clulas
hepticas

Duracin: 3 a 6 meses
Etiologa:
Viral (Principal causa de hepatitis)
Txica

Etiologa
Hepatitis viral:
Virus hepatitis (HAV, HBV, HCV, HDV,
HEV)
Virus Epstein-Bar
CMV
Varicela
Sarampin
Herpes simplex
Dengue

Patogenia de la hepatitis
viral
Infeccin del hepatocito
Expresin de antgenos
virales
Respuesta inmune
Lesin heptica

Etiologa de la hepatitis
Hepatitis txica:
Alcohol
Frmacos:
Sub-clasificacin:
Dependiente de la dosis (Ej: Acetaminofeno)
Idiosincrtica (Independiente de dosis)

Dao heptico inducido por

frmacos
Efecto

Frmaco

Alteracin propiedades fsicas de la

membrana

Estrgenos

Inhibicin enzimas de membrana

Metabolitos de
Clorpromazina

Deterioro de la funcin del

citoesqueleto

Metabolitos de
Clorpromazina

Formacin de complejos insolubles

en la bilis

Clorpromazina

Conversin en intermediarios
reactivos

Acetaminofeno

Radicales libres que forman

lipoperoxidos

Tetracloruro de carbono

Ciclos redox con formacin radicales Nitrofurantoina

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Mecanismos de lesin de
hepatocitos por etanol

Mecanismos de lesin de
hepatocitos por etanol
Alteracin de la membrana celular
Incrementa fluidez y permeabilidad de la
membrana
Altera sntesis, transporte y secrecin de
glucoprotenas
Formacin de mitocondrias anormales
Altera funcin de enzimas unidas a membrana
Exposicin anormal de antgenos en la
membrana

Mecanismos de lesin de
hepatocitos por etanol
Altera capacidad del hgado para
responder a txicos
Induce/inhibe enzimas que metabolizan
xenobiticos
Altera mecanismos de proteccin ante
metabolitos reactivos
Incrementa toxicidad del O2

Mecanismos de lesin de
hepatocitos por etanol
Por formacin de acetaldehido, un
intermediario txico
Inhibe sntesis y exportacin de protenas
hepticas
Altera metabolismo de cofactores enzimticos
(Folato, VitE)
Altera potencial Redox de del hepatocito
Induce malnutricin

Signos y sntomas
Presentacin clnica variable:
Desde Asintomtica a Fulminante
Sntomas diversos:

Anorexia
Fatiga
Prdida de peso
Nuseas, vmitos
Dolor (cuadrante superior derecho abdomen)
Ictericia
Fiebre
Esplenomegalia
Ascitis.

Hepatitis crnica

Hepatitis Crnica
Conjunto de trastornos caracterizados
por una combinacin de necrosis de
clulas hepticas e inflamacin de
gravedad variable que persiste >6
meses

Etiologa de la hepatitis
crnica
Infecciones virales
Medicamentos y toxinas
Factores genticos
Hepatitis idioptica

Patogenia
Relacionada con mecanismos
inmunitarios

Patogenia
Hepatitis crnica postviral:
Infeccin viral persistente (portadores crnicos)
HBV, 5% de los casos
HCV, 60-85% de los casos
Sobreinfeccin: HBV + HDV

Clulas infectadas expresan Ags virales de

superficie
Citotoxicidad mediada por linfocitos
Predispone a carcinoma hepatocelular (HBV)

Patogenia
Hepatitis crnica
alcohlica o por
exposicin prolongada a
frmacos:
Episodios de lesin aguda
recurrentes
Necrosis de hepatocitos
Fibrosis y regeneracin
Cirrosis

Medicamento

Uso

Acetaminofeno

Analgsico

Aspirina

Analgsico

Etanol

Abuso

Amiodarona

Antiarrtmico

Isoniazida

Antituberculosi
s

Metildopa

Antihipertensor

Nitrofurantona

Antibitico

Propiltiouracilo

Antitiroideo

Sulfonamidas

Antibitico

Patogenia
Enfermedad de hgado graso no
alcohlico (NAFLD):
Relacionado con sindrome metablico
Factores de riesgo:

Obesidad
Diabetes
Hipertrigliceridemia
Resistencia a la insulina

Aumenta riesgo de Cirrosis y carcinoma

hepatocelular

Patogenia

http://www.riversideonline.com/source/images/image_popup/d7_fatty_liver_di

Patogenia
Hepatitis crnica idioptica
Causa desconocida
Posible relacin con trastornos
autoinmunes

Hepatitis crnica: Lesin Heptica Fibrosante

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Signos y sntomas
Casos Sintomticos:

Fatiga, malestar general

Fiebre leve
Anorexia
Prdida de peso
Ictericia intermitente leve
Hepatoesplenomegalia leve

Pruebas de laboratorio:
Tiempo de protrombina elevado

Complicaciones por cirrosis

Complicaciones de la hepatitis
crnica grave:
Progresin hacia Cirrosis:
Sangrado de vrices
Encefalopata
Coagulopata
Hiperesplenismo
Ascitis

Cirrosis

Cirrosis
Deformacin
irreversible de la
estructura heptica
normal
Caractersticas:
Fibrosis heptica
Ndulos
de
regeneracin

http://www.stanford.edu/group/virus/hepadna/200
4tansilvis/

Etiologa
Causas:
Causas
Abuso crnico en
consumo de alcohol
Infecciosa (HBV,
HCV)
Medicamentos
Genticas
Trastornos
metablicos

Patogenia

Fibrosis heptica aumentada

Por respuesta inflamatoria

Por cicatrizacin de heridas
Por inductores de fibrognesis primaria

Involucra
Clulas estrelladas y fibrognicas

Resultados
Alteracin flujo sanguneo
Alteracin funcin hepatocitos

Diagnstico:
Diagnstico

Biopsia heptica:
Deformacin notoria de la estructura del hgado
Formacin de tejido cicatrizal
Ndulos de regeneracin

FIGURA 14-12 Efectos clnicos de la cirrosis del hgado. (Redibujada, con autorizacin, de
Chandrasoma P, Taylor CE. Concise Pathology, 3rd ed. Originalmente publicada
por Appleton & Lange. Copyright 1998 por McGraw-Hill Companies, Inc.)

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Sntomas

Debido a hipertensin portal:

Debido a prdida de hepatocitos:

Ascitis (acumulacin de lquido en el abdomen cavidad peritoneal)

Encefalopata
Vrices (sangrado)
Sensibilidad a frmacos
Hiperglucemia
Deficiencia cidos biliares, malabsorcin grasas, y vit. Liposolubles

Hipoglucemia
Coagulopata
Edema perifrico
Encefalopata
Coma heptico

Complicaciones:
Sindrome hepatorenal
Carcinoma hepatocelular

FIGURA 14-3 B: Sntesis de

protena y almacenamiento
de carbohidrato en el hgado. La
protena se sintetiza en el retculo
endoplsmico rugoso, lo cual explica
por qu las lesiones de las clulas
del hgado o la inanicin dan pie a
una disminucin de las cantidades
de albmina, fibringeno y
protrombina en la sangre de un
paciente. En varias enfermedades,
la degradacin de glucgeno est
deprimida, con acumulacin
intracelular anormal de este
compuesto. (RER, retculo
endoplsmico rugoso [del ingls,
rough endoplasmic reticulum].)
(Redibujada, con autorizacin, de
Junqueira LC, Carneiro J. Basic
Histology, 10th ed. McGraw-Hill,
2003.)

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Metabolismo de Lpidos

FIGURA 14-6 Metabolismo de lipoprotena en el hgado.

A: Va de transporte de grasa exgeno.

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Metabolismo de Lpidos

FIGURA 14-6 Metabolismo de lipoprotena en el hgado.

B: Va de transporte de grasa endgeno.

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Metabolismo de Lpidos

FIGURA 14-6 Metabolismo de lipoprotena en el hgado.. C: Va de transporte inverso de colesterol. En cada una
de estas tres vas, se emplean partculas de lipoprotena para solubilizar colesteril steres (y triglicridos), sea
para el propsito de importacin desde el tubo digestivo (A), distribucin a diversos sitios (B), o transporte hacia el
hgado para excrecin en la bilis (C). Durante su circulacin, partculas de lipoprotena especficas se transforman
por medio de la adicin y eliminacin de apoprotenas o mediante la accin de enzimas en el plasma o en los
tejidos (p. ej., LPL, lipoprotena lipasa; CETP, protena de transferencia de colesteril ster [del ingls, cholesteryl
ester transfer protein]). Las lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) son intermediarios en la conversin de
VLDL en LDL. (HDL, lipoprotenas de alta densidad [high-density lipoproteins]; LDL, lipoprotenas de baja
densidad [low-density lipoproteins].) (Redibujada de Breslow JL. Genetic basis of lipoprotein disorders. J Clin
Invest. 1989;84:373.)

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Complicaciones Hepatitis B

http://www.asiahep.org.hk/e_1hepb_2.htm

Secuelas infeccin crnica

hepatitis B

http://www.asiahep.org.hk/images/e_images/sequels.jpg

http://www.researched-herbs.com/imgs/yahoo/fatty-liver-

Cirrosis

http://www.arizonatransplant.com/images/liver_large_3.j

Lobectoma

http://www.arizonatransplant.com/images/liver_large_4.j

Anatoma interna

http://www.arizonatransplant.com/images/liver_large_1.j

Hgado de cerdo : Lobulillos

Arbol biliar

http://www.arizonatransplant.com/images/liver_large_2.j

Lobulillo heptico

http://www.enjoylongerhealth.com/liver_lobule.jpg

Cirrosis

Manifestaciones y fisiopatologa de la
disfuncin heptica
Sindromes de funcin aberrante en
la enfermedad heptica

Disfuncin
Hepatocelular

Disfuncin
Portosistmic
a

Metabolismo de energa:
Hipoglucemia alcohlica

Hiperglucemia

Encefalopata heptica

Hgado graso

Solubilizacin, transporte,
almacenamiento:
Reacciones a medicamentos

Sensibilidad a frmacos

Esteatorrea

Deficiencia vitaminas liposolubles

Coagulopata

Fisiopatologa de sindromes de funcin

aberrante en enfermedad del hgado
Sindromes de funcin aberrante en
la enfermedad heptica

Disfuncin
Hepatocelular

Disfuncin
Portosistmic
a

Sntesis de protenas:
Edema debido a hipoalbuminemia

Funciones protectoras y de depuracin:

Hipergamaglobulinemia
Hipogonadismo e hipoestrogenismo

X
X

Disfuncin renal:
Retencin de sodio

Excrecin alterada de agua

Alteracin metabolismo de potasio

Insuficiencia renal aguda

Sindrome hepatorenal

Algunos medicamentos
inducen alteraciones
morfolgicas
en
hgado
Cambio
Clase agente
Medicamento
morfolgico
Colestasis

Hgado graso

Hepatitis

Esteroide anablico

Metiltestosterona

Antibitico

Estolato de
eritromicina

Tranquilizante

Clorpromazina

Bloqueador canales
Ca

Nifedipina, Verapamil

Antibitico

tetraciclina

Anticonvulsivo

Valproato de sodio

Antiarrtmico

Amiodarona

Anestsico

Halotano

Antihipertensivo

Metildopa, Captopril
Enalapril

Antiinflamatorio

Ibuprofeno,

Hepatitis B
Virus tipo ADN
Modo de transmisin:
Sangre infectada
Contacto sexual

Mayor frecuencia en:

Consumidores de
drogas i.v. (comparten
agujas)
Poblacin homosexual

Circulacin enteroheptica de ABs

http://escuela.med.puc.cl/publ/DHC/imagenes/paginas_f/dhc_f1302.ht
ml
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Valoracin de la hepatopata
Aguda o crnica
Focal o difusa
Leve o grave
Reversible o irreversible

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