Ultrassom do

Peritnio e
Retroperitnio
Fernanda Hiebra Gonalves

Retroperitnio
Grande rea abdominal posterior.
Diagnstico desafiador e tardio- sintomas inespecficos.
A imagem degradada por fatores anatmicos e fisiolgicos,
como gases intestinais, gordura, musculatura, pulmes e tero.
A escolha do aparelho, a programao e tcnicas adequadas
podem minimizar essas dificuldades.

Retroperitnio
Embriologia

Embriologia

Embriologia
Tubo digestivo:
- Revestido pelo
endoderma que envolto
pelo mesoderma da
esplancnopleura.
- Este mesoderma prende o
tubo digestivo parede
dorsal do embrio por
meio do mesodorsal.
- O mesoventral prende a
maior parte do intestino
ceflico (esfago
terminal, estmago e
duodeno inicial) parede
ventral do embrio.

Embriologia
Estmago:
- 5 semanas - crescimento uniforme e aspecto fusiforme.
- Ulteriormente, h um crescimento mais acentuado da regio
dorsal, futura curvatura maior.
- Gira 90 graus em sentido horrio longitudinal e
anteroposterior.

Embriologia
O mesogstrio dorsal deslocado para esquerda e, junto com o
estmago, delimita um espao conhecido como bolsa omental
ou retrocavidade dos omentos.
O mesogstrio dorsal continua crescendo em direo caudal e
forma o grande omento que cobre ventralmente o clon
transverso e as alas do intestino delgado.
O mesogstrio ventral deslocado para a direita, constituindo o
omento menor.

Embriologia
Pncreas:
- Origina-se de dois
divertculos endodrmicos
da poro terminal do
intestino ceflico, um
ventral e outro dorsal.
- 10 semanas - pncreas
ventral gira atrs do
duodeno para formar a
cabea pancretica e,
depois, unir-se poro
dorsal.
- A movimentao gstrica
responsvel pelo
deslocamento posterior do
pncreas e do duodeno,
com involuo do

Embriologia
Pela rotao das alas
intestinais,
o
seu
mesentrio
sofre
complexas modificaes.
Uma vez chegados sua
posio definitiva, os colos
ascendente
e
descendente e parte do
sigmoide iro se acolar
parede dorsal do abdome.
Os mesocolos ascendente
e descente desaparecem
posteriormente.
O mesocolo transverso
ventral e o prprio clon
transverso fundem-se ao
grande omento.

Retroperitnio
Anatomia

Retroperitnio
o segmento abdominal posterior localizado
entre o peritnio parietal e a fscia
transversal.
Contm uma quantidade varivel de tecidos
fibroso e gorduroso.
Do diafragma at a pelve.

Retroperitnio
Compartimentos:
1. Espao pararrenal anterior
2. Espeo pararrenal posterior
3. Espao perrirenal

Espao Pararrenal Anterior

Delimitaes:
Anteriormente: peritnio
parietal posterior.
Posteriormente: fscia
perirrenal anterior (fscia
de Gerota).
Lateralmente: fscia
lateroconal.
Comunica-se atravs da linha
mdia.
Atinge a rea nua do fgado.

Espao Pararrenal Posterior

Entre a fscia perirrenal
posterior
(fscia
de
Zuckerkandl) e a fscia
transversal, que cobre os
msculos quadrado lombar
e psoas.
Comunica-se
anterolateralmente com o
espao pr-peritoneal e
caudalmente, com a regio
posterior da pelve.

Espao perirrenal
Entre as fscia
Zuckerkandl.

de

Gerota

de

Estreita-se inferiormente (forma de cone

invertido). Por essa razo, a camada nica
da fscia que se estende lateralmente a
partir do cone denominada fscia
lateroconal.
Superiormente as fscia perirrenais se
fundem e so fixas fscia do ilaco e ao
tecido conjuntivo periureteral.
Geralmente no apresentam continuidade
atravs da linha mediana.

Limite medial: determinado pela fixao da fscia de Gerota aos

grandes vasos e da fscia de Zuckerkandl fscia do msculo
psoas ou quadrado lombar.

Compartimentos
Retroperitoneais

Espao Retrofascial
Contm o msculos psoas e quadrado lombar - frequentemente
includos erroneamente nas descries retroperitoneais.
M. quadrado lombar:
Mais largo na sua poro cranial com forma grosseiramente
em quadriltero.
Origina-se da poro medial do 12 arco costal.
Insere-se nos processos transversos das primeiras quatro
vrtebras lombares, antes de fundir-se crista ilaca e ao
ligamento iliolombar.

Espao Retrofascial
M. psoas:
Composto pelo psoas maior e menor, o ltimo presente em
60% da populao.
Origina-se nos processos transversos e nos corpos das
vrtebras lombares.
Se inserem no trocnter menor do fmur.

Pilares Diafragmticos
Pores lineares do diafragma
que limitam o hiato artico e
inserem-se regio lateral da
vrtebra lombar.
Crus direita:
- Maior, mais longa e
lobulada.
- Insere-se nas primeiras
trs vrtebras lombares.
- posterior VCI, suprarenal direita e ao fgado.
Sua margem tendinosa
central cruza
anteriormente a aorta
abdominal.

Pilares Diafragmticos
O pilar esquerdo:
- Insere-se nas duas
primeiras vrtebras
lombares.
- Relaciona-se junto ao
gnglio celaco,
supra-renal esquerda,
ao bao e juno
esofagogstrica,
ocasionalmente
podendo cruzar a
aorta anteriormente.

Espaos Plvicos
Extraperitoneais
Pr-vesical (1)
Localiza-se anterior e lateralmente
fscia vesicoumbilical (A) e
profundamente fscia transversal.
um grande compartimento que se
estende at a regio umbilical.
Comunica-se com a gordura prperitoneal e o espao pararrenal
posterior, em torno da parede
abdominal e dos flancos.
Na regio retropbica conhecido
como espao de Retzius.
fscia vesicoumbilical situa-se
entre a fscia transversal e o
peritnio e apresenta uma
configurao triangular, com pice
voltado par ao umbigo.

Espaos Plvicos
Extraperitoneais
Perivesical (2) limitado pela fscia
vesicoumbilical (A) e contm a bexiga, o
raco e as artrias umbilicais obliteradas.
Paravesical (5)
Lateralmente fscia plvica visceral
(B), que cursa ao longo das bordas
laterais dos rgos plvicos com
orientao anteroposterior.
Medialmente, fscia plvica parietal
que recobre a musculatura plvica.
Limita-se superiormente pelo
peritnio.
Seu tecido gorduroso ocupado por
um emaranhado venoso.
Perirretal (4) - limitado pela fscia plvica
visceral (B).

Espaos Plvicos
Extraperitoneais
Esquema representativo dos compartimentos
plvicos extraperitoneais de uma mulher:
b: bexiga
u: tero
r: reto
au: artria umbilical obliterada
aii: artria ilaca interna
A: fscia vesicoumbilical
B: fscia plvica visceral
1. Espao pr vesical
2. Espao Perivesical
3. Espao genital
4. Espao perriretal
5. Espao Paravesical
A fscia vesicoumbilical encontra-se num plano
mais cranial que a parte anterior da fscia
plvica visceral.

Retroperitnio
Aspectos Ultrassonogrficos Gerais

Tcnica Ultrassonogrfica
Jejum prvio - preferencialmente de uma noite inteira.
Ingesto de gua - avaliao o pncreas e da regio peripancretica.
Antifisticos e/ou laxantes em casos especficos.
Compresso relativa do transdutor - deslocar segmentos de alas intestinais que
contenham ar.
Avaliar a mobilidade das vsceras abdominais.
Avaliar:
Rins.
Aorta.
Artrias ilacas.
MAS.
VCI.
Pilares diafragmticos.
Msculo psoas.
Vasos femorais comuns no ligamento inguinal.

Tcnica Ultrassonogrfica
Pilar diafragmtico direito: visualizado em 90%
transversais e em 50% com cortes parassagitais.

dos

casos

em

cortes

Pilar diafragmtico esquerdo: identificado apenas em 50% em cortes

transversais, no sendo possvel sua caracterizao nos cortes parassagitais.

Colees do
Retroperitnio

Abscessos Retroperitoneais
Primrios (17%) ou secundrios (83%).
QC: insidioso, dor, febre, massa palpvel.
Alta morbidade e mortalidade.
Fatores predisponentes:
DM, drogadio, imunossupresso, cirurgias,
coagulopatia.
Etiologia:
Pararrenal anterior: pncreas, duodeno e clon.
Perirrenal: rins e adrenais.
Pararrenal posterior: patologias sseas (tuberculose).

Abscessos Retroperitoneais

Abscesso retroperitoneal coleo espessa em paciente com TB

Abscessos Retroperitoneais
Msculo psoas:
> populao peditrica e
no sexo masculino.
> secundrios.
Incomum a extenso
espontnea do processo
retrofascial propriamente
dito para os
compartimentos
retroperitoneais.

Coleo no psoas ps-fratura da coluna lomba

Abscessos Retroperitoneais
Espao paravesical: podem ser grandes e
compressivas.
Espao pr-vesical - em dente molar.
Coroa anterior - entre as fscias
vesicoumbilical e transversal da
parede do abdome e rechaa a bexiga
posteriormente.
Raiz- para trs, de cada lado da
bexiga, podendo ser assimtrica.
Comporta colees volumosas por
tratar-se de um compartimento amplo.
Espao
perivesical

pequenas,
comprimidas pela fscia vesicoumbilical.

Abscessos Retroperitoneais
Sensibilidade ultrassonogrfica de 86,3 %.
Imagem inespecfica, pode variar desde totalmente anecognicas a
heterognea com contedo espesso e/ou ecos em suspenso

Coleo envolvendo as artrias ilacas comum e externa

Hemorragia
Adultos:
Trauma, coagulopatias, leses vasculares (aneurisma),
sangramentos tumorais, iatrogenia (puno, litotripsia).
Crianas:
Anemia falciforme.
Aspecto:
Agudo: anecoico.
Subagudo: complexo (cogulos).
Crnico: anec0ico (reabsoro dos cogulos).

Hemorragia
Pararrenal anterior: duodenais (>traumticos).
Perirrenal:
bipsia).

renal

(trauma,

neoplasia,

ps-litotripsia

ps

Pararrenal posterior: fratura de coluna ou de arcos costais

posteriores, discrasias sanguneas ou ruptura de aneurisma
abdominal.
Diagnstico diferencial: abscesso (gs).

Hemorragia

Hematoma agudo de m.
psoas em hemoflico

Hematoma subagudo

Hemorragia

Hematoma de m. psoas esquerdo

espessamento
muscular
associado
hipoecogenicidade

Linfocele
Coleo de linfa no retroperitnio.
Diversas causas:
Ps linfadenectomia e transplante renal (10 ao 21 PO)
Localizao:
Lateralmente a bexiga, antero-medialmente aos vasos
ilacos
Complicaes: compresso ureteral ou do pedculo renal, edema
de MMII e infeco.
> lateral bexiga e no espao de 3,0 cm da parede abdominal,
mas pode aparecer em qualquer lugar do abdome e da pelve.
> anecognica.
Diagnstico diferencial: cistos e seromas.

Linfocele

Ps-Tx com compresso ureteral

Urinoma
Extravasamento de urina formando uma
perirrenal (pseudocisto perirrenal urinfero).
Uropatia obstrutiva.
Trauma.
Cirurgias urolgicas.
Transplante renal.
Extravasamento crnico na gordura
formao de um saco fibroso (12 dias).

perirrenal:

Complicaes: infeco e fibrose adjacente.

Aspecto: anecico ou hipoecognico.

coleo

lquida

liplise

Urinoma

Leses Csticas
Retroperitoneais

Pseudocisto Pancretico
Decorrente de processos inflamatrios pancreticos ou trauma
(crianas).
Local mais comum:
Espao pararrenal anterior esquerdo.
Multiespacial:
Leso das fscias renais e lateroconais pelas enzimas
pancreticas.

Varizes
> Hipertenso portal.
Gastrorrenal, esplenorrenal, pancreatoduodenal, hemizigos,
mesentrico cava ou mesentrico renal direito.
US: cistos ou imagem hiperecognicas (se as paredes estiverem
colabadas).
Doppler: tcnica para deteco de fluxo lento.

Doena Hidtica
Infeco causada pela larva do Echinococcus granulosus ou do E.
multilocularis.
1,1% acomete isoladamente o retroperitnio e a regio retrovesical.
> associada ao acometimento de outros rgos.

Linfangioma
Malformao congnita rara dos vasos linfticos.
Falha no desenvolvimento do tecido linftico em estabelecer
comunicao normal com o restante do sistema linftico.
QC: depende
obstrutivos).

do

tamanho

(assintomtico

sintomas

Complicaes: anemia, volvo intestinal, obstruo, infeco,

ruptura.
USG: formao cstica multisseptada

Linfangioma

Linfangioma inferomedial ao bao hipersinal

em T2

Leses Slidas
Retroperitoneais

Fibrose Retroperitoneal
Processo inflamatrio crnico.
Etiologia:
Idioptica (2/3).
Drogas (metisergida).
Malignidade.
Aneurisma aorta.
Doenas do tecido conjuntivo.
Cirurgias.
Radioterapia.
QC: dor lombar,
gastrointestinais.

emagrecimento,

sintomas

urinrios

Fibrose Retroperitoneal
Aspecto: massa hipoecognica anterior VCI e aorta, sem
desloc-las.
Pode estender-se ao espao perirrenal.
Diagnstico diferencial: amiloidose e linfoma.
Secundria: tende a deslocar a aorta anteriormente e os
ureteres lateralmente.

Fibrose Retroperitoneal

Linfonodomegalias
US: detectar linfonodos aumentados e caracteriz-los.
Avaliao das dimenses:

Abdome

Menor que 1 cm

Normal

Maior que 1 cm e nico

Suspeito

Maior que 1,5 cm e nico

Patolgico

Maior que 1,0 cm e

mltiplo

Patolgico

Retrocura Maior que 0,6 cm

l

Patolgico

Plvico

Patolgico

Maior que 1,5 cm

Linfonodomegalias
Avaliar linfonodos conforme:
Dimenses e nmero.
Morfologia: oval = maligno.
Causas mais comuns: linfoma e metstase.
Doenas benignas:
Sarcoidose, hepatite, doena de Whipple, doena de
Castleman.

Linfonodomegalias

Linfoma
Hodgking/ no Hodgkin - principal causa de malignidade
retroperitoneal.
Doena de Hodgkin:
No abdome, tende a limitar-se aos linfonodos
retroperitoneais, ao bao e fgado.
Linfoma no-Hodgkin:
Diferentes grupos nodais (mesentricos - 50%) e stios
extragonadais.
Os linfonodos podem coalescer e
hipoecognico perivascular, podendo
anteriormente.

formar um manto
deslocar os vasos

Linfoma

Hodgkin interaortocaval

Linfonodo na raiz do mesentrio

No-Hodgkin
mesentricos ,
periarticos e
interaortocavais

Conglomerado
linfonodal
englobando a aorta

Tumores
Retroperitoneais

Primrios
Oriundos dos tecidos presentes no espao retroperitoneal:
msculos, fscias, tecido gorduroso, nervos, vasos sanguneos e
linfticos.
Excludos: tumores originrios de estruturas parenquimatosas e
de vsceras ocas retroperitoneais como rins, supra-renais,
pncreas e clon.
So raros e 90% malignos.
3H:1M.
Diagnstico tardio.

Primrios
Tumores mesenquimais:
Sarcomas :
Origem predominantemente no mesoderma embrionrio .
15% so retroperitoneais.
Lipossarcoma > leiomiossarcoma > fibroistiocitoma maligno.

Primrios
Tumores mesenquimais:
Tumores benignos:
Neorofibroma e Schwannoma - originrios da bainha
neural.
Ganglioneuroma - se origina da crista neural e
representa um tumor benigno maduro.
Paraganglioma: feocromocitomas extra-supra-renais e
representam 10-15% de todos os feocromocitomas.

Primrios
Tumores de linhagem no-mesenquimal:
Tumor de clulas germinativas extragonadal - menos de 3%
dos tumores de clulas germinativas.
Cistoadenoma/cistoadenocarcinoma retroperitoneal
primrio: leses csticas raras que ocorrem em mulheres
com ovrios normais. Histognese obscura.

Supra-Renais

Anatomia
Pequenas estruturas triangulares.
Localizadas retroperitonealmente no plano dos polos superiores
dos rins.
Posterolaterais coluna vertebral nos nveis de T11 a L1.
2-3 cm de largura, 4-6 cm de comprimento e 0,3 -0,6 cm de
espessura.
Pesa cerca de 5 gramas.

Anatomia
2/3 superiores: atrs do
retrocavidade dos epploos.

peritnio

parietal

posterior

da

1/3 inferior - est em ntimo contato com o corpo do pncreas e

com os vasos esplnicos.
Revestida por tecido gorduroso e envolta por uma fina cpsula
fibrosa
Fixas poro apical da fscia de Gerota- pouca mobilidade.

Anatomia
Direita:
Triangular/piramidal, mais
cranial e dorsal em relao
esquerda.
Sua parede posterior
encontra-se em ntima
relao com o pilar
diafragmtico direito.
Limites:
Superior face
posteroinferior do lobo
heptico direito.
Medial VCI.
Lateral polo superior
do RD.
Inferior pedculo
renal.

Anatomia
Esquerda:
Alongada/semilunar, pouco
maior que a direita.
Inferior e medial ao polo
superior do rim esquerdo.
Limites:
Medialmente: aorta.
Lateralmente: o parnquima
ventromedial renal e a
poro superior do seio
renal.
Superiormente: fundo
gstrico, veia esplnica e a
superfcie medial do bao.
Inferiormente: pedculo
renal.

Tcnica Ultrassonogrfica

Tcnica Ultrassonogrfica
Desafio - complexa morfologia, pequenas dimenses e situao
retroperitoneal.
Direita: decbito dorsal, cortes por via intercostal nas linhas
axilares anterior e mdia.

Supra-renal direita, triangular, pstero-lateral VCI

Tcnica Ultrassonogrfica
Esquerda: interposio gasosa - dificulta o acesso por via
anterior.
Via intercostal nas linhas axilares mdia e posterior.
Cortes longitudinais, oblquos e transversais laterais.
Cortes oblquos e longitudinais com o paciente em posio
oblqua anterior esquerda.

Tcnica Ultrassonogrfica

Supra-renal esquerda obtida com orientao intermediria (45o) do

transdutor em relao aos planos sagital e transversal.
Morfologia de lambda, medialmente ao hilo renal esquerdo.
AE: artria esplnica VE: veia esplnica

Tcnica Ultrassonogrfica

Corte transversal utilizando o estmago como janela.

Supra-renal esquerda normal com morfologia alongada, medialmente
ao RE e posteriormente ao corpo e cauda do pncreas.
VRE: veia renal esquerda

Tcnica Ultrassonogrfica
Padro de ecogenicidade: hiper/hipo/hiper/hipo/hiper.
Hiperecogenicidade central - camada medular.
Duas faixas hipoecognicas laterais - camada cortical.
Linhas hiperecognicas mais externas interface com a gordura
adjacente.

Patologia
Cortical - cortisol, aldosterona e andrgenos.
Medular - epinefrina e norepinefrina.
Anormalidades: neoplasias primrias, metstases, hemorragias
e aumento da glndula por estimulao hormonal externa.
Massas supra-renais:
- Hiperfuncionantes feocromocitoma, o aldosteronoma e os
tumores produtores de cortisol ou andrgenos.
- No-hiperfuncionantes adenomas e metstases.

Metstases
Depois de pulmo, fgado e osso, so os locais mais frequentes
de metstases.
Leses malignas mais comuns.
Pulmo> mama> melanoma> rim> tiride> clon.
Volumosas, heterogneas (necrose/hemorragia) e de contornos
mais irregulares e menos definidos quando comparadas aos
adenomas.
Calcificaes so raras.

Ca espinocelular de pulmo

Adenocarcinoma pulmonar ndulos bilaterais

Metstases
Identificao de uma massa supra-renal isolada em paciente
com neoplasia conhecida, a maior probabilidade de tratar-se
de um adenoma.
Se bilateral, ou se h envolvimento de outros rgos, a
probabilidade maior de se trate de metstase.

Metstase de melanoma

Metstase de tumor carcinide

Desloca a aorta

Feocromocitoma
Neoplasia hiperfuncionante de origem medular.
Tipicamente unilateral e benigno.
10% bilateral e maligno.
Costuma ser facilmente detectado - leso volumosa entre 2-5
cm.

Feocromocitoma
Diag: Dosagem srica de catecolaminas, cido vanilmandlico e
metanefrina na urina de 24 horas.
Aspecto
incaracterstico
ao
US:
massa
hipoecognica
homognea, massa heterognea com reas csticas e
calcificaes (por necrose e/ou hemorragia) ou, mais raramente,
leso cstica decorrente de hemorragia macia.
TC: escolha para confirmar o diagnstico.

Adenoma
Neoplasia hiperfuncionante de origem cortical
Tumor benigno mais comum na supra-renal.
> no-hiperfuncionante e incidental.
Se hiperfuncionantes podem acarretar as sndromes de Cushing
(secreta ACTH) ou Conn (hiperaldosternismo primrio).
> unilateral.
Ecotextura homognea.

Mielolipoma
Tumores no-hiperfuncionantes, de origem cortical, benignos e
infrequentes, compostos por tecidos adiposo, eritride e
mielide.
1H:1M, 1D:1E, 30-40 anos.
Geralmente < 5 cm e descoberta incidental.
Se volumosos podem ser
hemorragia espontnea.

compressivos

ou

evoluir

com

Mielolipoma
> tecido adiposo: hiperecognico.
> tecido da medula ssea: hipo ou isoecognico.
50% so homogneos.
Se heterogneos: hemorragia e/ou calcificaes.

Carcinoma Adrenocortical
Tumor maligno com incidncia de 0,02%.
Raro na populao infantil, pico de incidncia entre 40-50 anos.
1H:1M, geralmente unilaterais.
Podem invadir a veia supra-renal, VCI e metastizar para
linfonodos regionais, pulmo, fgado, osso e crebro.

Carcinoma Adrenocortical
46% apresentam metstase ao diagnstico.
60% so no-hiperfuncionantes.
40% hiperfuncionantes: sndromes de Cushing, adrenogenital,
Conn e puberdade precoce.
Sensibilidade do US de 90%.
Podem atingir 40 cm.

Carcinoma Adrenocortical
Achados inespecficos ao US:
Pequenos - homogneo (hipo/hiper).
Maiores - heterogneos, com reas csticas de permeio e
calcificaes custa de necrose e hemorragia intratumoral
Podem deslocar ou invadir o rim homolateral e a VCI.

Compresso de VCI

Neuroblastoma
Tumor primitivo da medula supra-renal.
2 neoplasia slida abdominal neonatal mais comum (depois do
Wilms)- 5 -15% de todos os tumores malignos da criana.
Origem: clulas da crista neural medural da supra-renal ou de
gnglios simpticos.
Supra-renais (50%) > retroperitnio > mediastino posterior.

Quanto mais vascularizado, mais agressivo seu

comportamento.

Neuroblastoma
Massa hiperecognica ou complexa, com reas csticas e/ou calcificaes
(hemorragias).
Imagens csticas simples ou predominantemente csticas com septaes.

Linfoma
Pouco comum.
4% - no-Hodgkin.
50% bilateral.
Acometimento primrio raro.

Hemorragia Supra-Renal
Trauma (80%), coagulopatia ou terapia sistmica anticoagulante, sepse,
estresse cirrgico ou neonatal ou ainda, de sangramento de um tumor
subjacente.
20% bilateral.
Ecogenicidade - depende do tempo de evoluo.

Hemorragia Supra-Renal
Neonatal
a causa de massa supra-renal mais comum no neonato:
Trabalho de parto difcil - diabticas ou GIGs.
Pode decorrer de asfixia, hipxia, sepse ou coagulopatia.
Ao nascimento grande - sujeita hemorragia como resultado da
regresso do crtex fetal (6 primeiras semanas).
Neonato - crtex hipoecognico e uma fina medula ecognica.

Cistos Supra-Renais
Hidtico: raro e representa cerca de 75% dos cistos supra-renais.
Endotelial:
Raros, alguns so linfangiomatosos,
Sintomas - depende do seu tamanho, provocando compresso local.
Complicaes: hemorragia, ruptura e infeco.

Tuberculose
Causa mais comum de doena de Addison (hipofuno suprarenal) no mundo.
Massa uni ou bilateral com ou sem reas de necrose central.
Na evoluo - atrofia e calcificao.

Estruturas
Peritoneais

Peritnio
Peritnio - membrana serosa-epitelial dividida em:
Parietal: cobre as paredes abdominais anterior e posterior e
a parede da cavidade plvica (hiperecognica ao US).
Visceral: Recobre os rgos slidos e vsceras ocas do
abdome (imperceptvel ao US).
Cavidade peritoneal: entre as duas camadas, espao virtual com
fluido (lubrificante).

Mesentrio do Intestino
Delgado
Cobertura especializada do peritnio em forma de folha de
rvore.
Da segunda vrtebra lombar at a fossa ilaca direita.
Conecta o jejuno e o leo parede abdominal posterior.

Mesentrio do Intestino
Delgado
Contm: a dupla camada de
peritnio, vasos, nervos,
ductos linfticos, linfonodos,
tecido adiposo.
Estruturas
lineares
anecognicas no interior do
mesentrio representam os
vasos (artrias e veias).
Espessura: entre 0,5 cm e
1,4 cm.
Ascite
facilmente
reconhecido pelo US.

Omentos
Dobraduras peritoneais especializadas.
Dupla camada de peritnio, vasos, linfticos e tecido adiposo.
Pequeno omento: conecta a pequena curvatura gstrica e o duodeno
proximal ao fgado.

Omentos
Grande omento:
Descende da grande curvatura gstrica e do duodeno
proximal frente do intestino, s vezes at a pelve.
Dobra-se sobre si mesmo formando uma estrutura com 4
camadas, que se dirige cranialmente.
Se separa para envolver e anexar o clon transverso.
Ao US: visibilizao bastante difcil.

Divises da Cavidade
Peritoneal
O revestimento das cavidades abdominal e plvica pelo
peritnio promove a diviso da cavidade peritoneal em vrios
compartimentos.
Diviso

Direito

Esquerdo

Supramesocl
ica

Espao subfrnico direito

Espao subfrnico esquerdo

Espao sub-heptico direito

1. Perieptico anterior esquerdo

Saco menor

2. Perieptico posterior esquerdo

3. Subfrnico anterior
4. Subfrnico posterior

Inframesoclic
a

Espao infraclico direito, que

inferior

Espao infraclico esquerdo, que

superior

Goteira parietoclica direita,

que se comunica com o espao
plvico

Goteira parietoclica esquerda,

que se comunica com o espao
plvico

Divises da Cavidade
Peritoneal

A. Diviso da cavidade peritoneal pelo mesocolo transverso.

B. As subdivises das cavidades supra e inframesoclica e seus
reparos anatmicos

Ascite
Acmulo
de
lquido
intraperitoneal em excesso.
Principal
cirrose.

causa

no

Brasil:

Posio supina: acumula nos

flancos, particularmente no
limite superior da goteira
parietoclica direita e na
pelve.

FAST

Ascite Avaliao ao US
Clculo acurado do volume.
Guia paracentese diagnstica e teraputica.
Monitora o volume asctico aps procedimentos intervencionistas.
Identifica locais onde o lquido livre ou loculado (se movimenta com
a mudana de decbito?).
Transudato (lquido anecognico) x Exsudato (inflamatrios e maligno
colees ou lojas, partculas em suspenso, septos, alas intestinais
imobilizadas com lquido interposto).

Ascite Avaliao ao US
Sugestivos de malignidade: espessamento parietal da vescula
biliar, linfadenopatia, massa intra-abdominal sugestiva de
implantes peritoneais ou um bolo omental e metstases hepticas.

Espessamento irregular do peritnio parietal. Ndulo no mesentrio

implante metasttico. Ascite loculada. Carcinomatose por
neoplasia de mama.

Peritonite
Processo inflamatrio difuso (peritnio parietal e visceral).
No-infecciosas (menos comuns):
Qumicas (suco gstrico).
Granulomatosas.
Esclerosante (dilise peritoneal).

Peritonite
Infecciosas:
Bacterianas (incluindo a TB).
Virais.
Fngicas.
Parasitrias.
Secundrias:
Necrose intestinal secundria isquemia e/ou
perfurao intestinal.
Neoplasia.
Processos inflamatrios (apendicite, doena de Chron,
colite e diverticulite).
Perfurao de lcera pptica.
Doenas ginecolgicas (salpingite).

Peritonite

Espessamento parietal difuso e homogneo

de alas do intestino delgado.
Ascite (setas vermelhas).
Espessamento e hiperecogenicidade dos
planos adiposos adjacentes (setas azuis).
Sem fluxo ao Doppler Cirurgia isquemia intestinal causada por
bridas.

Peritonite Bacteriana
Espontnea
Processo inflamatrio peritoneal difuso.
Frequentemente associada cirrose.
Mecanismo desconhecido.
A proliferao bacteriana anormal pode estar associada :
Disseminao hematognica de foco infeccioso.
Disfuno heptica.
Alterao da circulao portal.
Agente: Escherichia coli.
Ascite livre ou loculada, com ecos em suspenso, bolhas de gs
ou septos.
Espessamento difuso do peritnio, omento e mesentrio pode
ocorrer.

Abscesso Intraperitoneal
Processo inflamatrio peritoneal localizado.
Complicaes
de
processos
inflamatrios
de
rgos
intraperitoneais, peritonites, alm de complicaes ps-cirrgicas.
Geralmente nas regies subfrnica, sub-hepticas e no fundo de
saco de Douglas.

Coleo intracavitria bem delimitada rechaando as alas intestinais

Abscesso Intraperitoneal
Achados ao US:
Colees arredondadas ou ovais, com paredes finas ou
espessas, com ou sem septos.
Podem estar localizadas entre alas.
Contedo heterogneo geralmente, a maioria hipoecognico.
Podem conter debris e bolas de gs.
Possibilidade de puno e drenagem guiada por US.

Coleo heterognea intracavitria.

Puno: contedo serohemorrgico.

Tuberculose Peritoneal
Ocorre em cerca de 0,6 % dos pacientes com tuberculose.
Achados ao US:
- Ascite (30-100%), livre ou loculada.
- Espessamento hipoecognico irregular ou nodular do
peritnio.
- Espessamento do omento e do mesentrio, sendo o omento
hiperecognico e heterogneo.
- Linfadenomegalias (mesentricas, periportais,
peripancretica e retroperitoneais).
- A necrose caseosa pode tornar o centro hipoecognico.
- Massas hipoecognicas no bao.

Secundrios Inflamao do
Trato Digestrio
Podem se tornar processos generalizados, com ascite e/ou abscessos
intracavitrios.
Causas: colecistite, apendicite, diverticulite, doena de Crohn e apendagites.
Incio: edema/infiltrado inflamatrio do tecido adiposo adjacente estrutura
inflamada.
Fase seguinte: flegmo rea hipoecognica no interior do tecido adiposo
inflamado, sem evidncias de lquido associado.
Seguido do abscesso.

Secundrios Inflamao do
Trato Digestrio

Avaliao via TV: apndice cecal espessado (setas finas) ao lado do

ovrio direito.
Espessamento e hiperecogenicidade dos planos adiposos adjacentes
(setas grossas).
Aumento do fluxo ao Doppler.

Carcinomatose Peritoneal
Os tumores peritoneais so raros (> malignos).
As metstases so mais comuns que os primrios.
Mulheres: > ovrio.
Outros stios primrios: tumores gstricos, clicos, mamrios,
pancreticos, renais, vesicais, uterinos e o melanoma.
Locais mais frequentes: regio subfrnica, espao de Morrison e
o fundo de saco.

Carcinomatose Peritoneal
Achado associado: ascite livre ou septada, com fluido anecognico ou
contendo partculas em suspenso (contedo hiperproteico).

Espessamento difuso e irregular do mesentrio. A = ala.

reas hiperecognicas entremeadas por focos hiperecognicos.
reas hipoecognicas e implantes no peritnio parietal, lobulados e hiperecognicos (setas vermel

Carcinomatose Peritoneal
Focos de carcinomatose peritoneal no peritnio parietal ou visceral
podem ser identificados independentemente da presena de ascite.
Podem se apresentar como ndulos hipoecognicos ou massas
irregulares ou, ainda, como placas infiltrativas peritoneais

Massa hipoecognica e heterognea na fossa ilaca direita, localizada no mesentrio

em contato com peritnio parietal.
Focos de vascularizao irregular.
Bx- Carcinomatose por neoplasia de pncreas.

Carcinomatose Peritoneal
O envolvimento do omento bastante comum bolo omental
advm da extensa infiltrao tumoral do omento e resulta em
seu espessamento e aumento da ecogenicidade.
possvel individualiza-lo das alas intestinais adjacentes
atravs do peristaltismo e da diferena de ecogenicidade.
O bolo omental pode ser encontrado ainda flutuando ou como
massa mvel, dependendo do local de sua aderncia.

Mesotelioma
Tumor primrio do peritnio.
Cresce da linha pleural ou da linha peritoneal.
Alta taxa de mortalidade.
> homens e exposio ao asbesto.
33% tem stio primrio no peritnio.
Espessamento do peritnio parietal e visceral (difuso/ placas).
Ndulos (agrupados, em placas, camadas ou massas).
Promove anto o encarceramento tanto quanto a invaso das
vsceras.

Mesotelioma
Achados ao US:
Espessamento omental, com forma de massa em manto
na poro anterior da cavidade abdominal, formando o bolo
omental (massa hipoecognica entremeada por reas
hiperecognicas - tecido adiposo intra-abdominal e omental
encarcerados.
Placas espessas e hipoecognica em relao aos msculos
da parede abdominal anterior.
Grandes massas irregulares focais e ndulos peritoneais
isolados.