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DIAGNOSTICO

Y
TRATAMIENTO
International Headache Society IHS
Consenso multidisciplinario sobre el tratamiento de la Migraa AAN

Guillermo Enriquez Coronel

DEFINICION
Migraa: Hemicrnea
Desorden neurovascular, caracterizado
por crisis de cefalea severa, disfuncin
del sistema nervioso autnomo, y
algunos pacientes presentan sntomas
neurologicos
N Engl J Med, Vol. 346 N. 4 Enero 24, 2002

ESTRUCTURAS INTRACRANEALES
SENSIBLES AL DOLOR
Arterias del polgono de willis.
Senos venosos.
Arterias de la duramadre.
Duramadre en base de crneo.
Inervacin del V,IX,X.

Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

ESTRUCTURAS EXTRACRANEALES
SENSIBLES AL DOLOR
Msculos extracraneales.
Senos faciales.
Cavidad oral.
Orbitas.
Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

MECANISMOS CAUSANTES DEL DOLOR

Vasodilatacin.
Inflamacin.
Traccin.
Presin directa.
Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

CLASIFICACION CLINICA
1. Cefalea aguda
Infeccin SN.
Enf. Sistmica. HTA.
2. Aguda recurrente
Migraa

SEVERA

MODERADA

LEVE
0

60

30
TIEMPO (DIAS)

Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Revisin de las Cefaleas1-3


Cefalea primaria

Vascular1-2
*Migraa

SIN aura (MA)

CON aura (MSA)

Tipica

Prolongada

Sin cefale a
*Complicada
Hemipljica
Vertebrobasila r
Retinal
* No Migraosa

De tipo tensional1-3
*Estructural
* Reacciones depresivas y
conversivas equivalentes
*Estados de ansiedad
crnicos
*Osteoartritis cervical

Cefalea secundaria
Estructural e inflamatoria1
Estructural
Lesiones ocupativas
-Tumores -Hematomas
-Edema
-Hemorragia cerebral
Afecciones regionales
-Ojo
-Faringe
-Odo
-Dientes
-Nariz
Enfermedad vascular oclusiva
Trastorno temporomandibular
Inflamatoria
Arteritis
Flebitis

Neuralgias craneales

Bibliografa: 1. Classification Committee of the International Headache Society O. Sjaastad, ed.: Classification and diagnostic criterio for headache disorders, cranial neuralgias
facial pain, in Cephalagia 8, 1988. 2. Solomon, S. y Lipton, R.B.: Diagnosis and pathophysiology of migraine, in Migraine Headache Prevention and Management, Diamond, S.
Nueva York, Marcel Dekker, 1990, pp. 1-30. 3. Goadsby, P.J. y Olsen, J.: Diagnosis and management of migraine BMJ 312:1279-1283, Mayo 18, 1996.

Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

CEFALEA VASCULAR
NO MIGRAOSA
DILATACION NO RECURRENTE
DE ARTERIAS CRANEALES.
ENFERMEDAD SISTEMICA
- Cefalea.
- Otros sntomas.

Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

CEFALEA VASCULAR
NO MIGRAOSA
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
FIEBRE, ANEMIA
POSTETILICA
ANOXIA.
ESFUERZO.
ENDOCRINOS.
ALIMENTOS
Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

CEFALEA VASCULAR
NO MIGRAOSA
REACCION NASAL VASOMOTORA
POSTCOITO.
ALIMENTOS.
AGENTES QUIMICOS.
POSTCRISIS.
POST- EVC.
ALTURA.
Hemorragia Parenquimatosa hipertensiva

CEFALEA VASCULAR
NO MIGRAOSA
REACCION NASAL VASOMOTORA
POSTCOITO.
ALIMENTOS.
AGENTES QUIMICOS.
POSTCRISIS.
POST- EVC.
ALTURA.
Hemorragia Parenquimatosa hipertensiva

MIGRAA
La migraa no es justamente una cefalea.
Es una alteracion con numerosas
manifestaciones que pueden comprometer al
cerebro, ojo y sistema nervioso autonomo,
ocurre en ambos sexos y en todas las edades
.La cefalea es solo un rasgo de la migraa y
puede no estar presente
Headache. Neurologic Clinics
1990

El dolor puede ser fijo y no pulstil


El dolor puede ser bifrontal, occipital, facial,
bitemporal
Puede ser leve de intensidad
Es frecuentemente bilateral
Alcanza su intensidad mxima en 2 hrs.
La inactividad mejora el dolor

MIGRAA
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia:
370 por cada 100 000 personas
Pico de edad 12 29 aos
Prevalencia:
11% poblacin en general
6% hombres por ao
15 18 % mujeres por ao
Neurology Volume 56 Number 6 March 27, 2001

PREVALENCIA MUNDIAL DE MIGRAA


Dinamarca
Dinamarca 10%
10%
Suiza
Suiza 13%
13%
Francia
Francia 8%
8%

E.U.A.
E.U.A. 12%
12%

Japn
Japn 7%
7%

Italia
Italia 16%
16%

Tasas
Tasas de
de prevalencia
prevalencia aa 11 ao
ao
Estudios
Estudios de
de poblacin
poblacin

Criterios
de
la
Criterios de la IHS
IHS (o
(o modificados)
modificados)

Chile
Chile 7%
7%

*Prevalencia evaluada en el curso de varios aos

Rasmussen y Olesen (1991); Rasmussen(1995);


Lipton y cols. (1994); Lavados y Tenhamm (1997);
Sakai e Igarashi (1997).
Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

PREVALENCIA DE LA MIGRAA
POR GENERO Y EDAD
Mujeres
Hombres

30

25

20

Prevalencia
de migraa % 15

10

0
20

30

40

50
60
Edad (aos)

Estudio Americano de Migraa (n=2479 pacientes con migraa)

70

80

90

Lipton (1993)

Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

FRECUENCIA DE LOS ATAQUES


DE MIGRAA POR AO
> 14 das por ao
< 8 das por ao

15%

9%

8 14 das por ao

78%

*Estudio dans de poblacin (n=119 migraosos)

Rasmussen y cols. (1991)

Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

CLASIFICACION DE LA MIGRAA DE
LA IHS*

1. MIGRAA
1.1 Migraa sin aura (MSA)
1.2 Migraa con aura (MCA)
1.2.1 Migraa con aura tpica
1.2.2 Migraa con aura prolongada
1.2.3 MHF (Migraa hemipljica familiar)
1.2.4 Migraa basilar
1.2.5 Aura de migraa sin cefalea
1.2.6 Migraa con aura de inicio agudo
1.4 Migraa retiniana
1.5 Sndromes peridicos de la infancia que pueden ser precursores o asociarse con migraa
1.6 Complicaciones de la migraa
1.6.1 Estatus Migraoso
1.6.2 Infarto Migraoso
1.7 Trastornos migraosos que no cumplen con los criterios previos.
IHS= Sociedad Internacional de Cefalea.
Referencia: 1. Classification Committee of the International Headache Society, O. Sjaastad, ed.: Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, in Cephalagia 8, 1988.

MIGRAA SIN AURA


SIN SINTOMAS NEUROLOGICOS
FLUJO CEREBRAL NORMAL
CEFALEA
Recurrente

Unilateral

Moderada a severa

4 a 72 hrs.

Fono y fotofobia

Nausea y vmito

Aumenta con actividad

Pulstil

MIGRAA SIN AURA


Cuando menos cinco episodios de cefalea que cumplan con los siguientes
criterios:
Cefalea con duracin de 4 a 72 horas
(de 2 a 48 horas en nios)
Cuando menos dos de las siguientes carctersticas:
Localizacin generalmente unilateral
Intensidad de moderada a severa
Agravada por la actividad fsica
Acompaada por cuando menos una de las siguientes
manifestaciones:
Nusea, vmito o ambos
Fotofobia, fonofobia o ambas
Sin evidencia de enfermedad orgnica
Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

MIGRAA CON AURA


CON SINTOMAS NEUROLOGICOS PREVIOS
CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
CON O SIN CEFALEA
El aura indica disfuncin focal cortical
Defectos campimtricos, fotopsias o sensitivo-motores
Generalmente con duracin menor a 60 min
La cefalea puede presentarse simultneamente con el aura

Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

MIGRAA CON AURA


Cuando menos dos episodios de cefalea que cumplan
con los siguientes criterios:
Cuando menos tres de las siguientes caracteristicas:
Uno o varios sntomas de aura completamente reversibles
Sntomas de aura de aparicin gradual o secuencial
Ninguno de los sntomas de aura dura ms de una hora
La cefalea acompaa al aura o aparece poco despus de
sta (menos de 1 hora)
Sin evidencia de enfermedad orgnica
Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

FISIOPATOLOGIA

MIGRAA
Graham y Wolff 1938 - Vascular
Olesen

1980

Moskowitz 1990

- Central
- Trigmino

Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

FISIOPATOLOGIA

N Engl J Med, Vol. 346 N. 4 Enero 24, 2002

FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS SUBYACENTES DEL AURA


ALTERACIONES EN EL FLUJO
SANGUINEO CEREBRAL
DEPRESION DISEMINANTE ( 2 6mm/min)

Neurology Volume 60 Number 7 APRIL 8, 2003

DOLOR
DOLOR

Constriccin
25 30%

Oligemia

Aura

Comit de Clasificacin de las Cefaleas, IHS (1988)

TOMOGRAFIA POR EMISION


DE POSITRONES (PET)

Dr. Leaos J Neurophysiol 1944;7: 359 -90

FISIOPATOLOGIA

FISIOLOGIA DE LA FASE DEL DOLOR:


VASODILATACION CEREBRAL
INFLAMACION NEUROGENICA
COMPLEJO TRIGEMINO - CERVICAL

Neurology Volume 60 Number 7 APRIL 8, 2003

FISIOPATOLOGIA

VASODILATACION

EDEMA NEUROGENICO

FISIOPATOLOGIA

VASODILATACION

EDEMA NEUROGENICO

FISIOPATOLOGIA

COMPLEJO
TRIGEMINOCERVICAL

SINTOMAS PRODROMICOS, EN EL AURA, DURANTE Y DURNATE LA


FASE POSMIGRAOSA

Antes de la cefalea

Fase prodrmica

Ocurre en 60% de los ataques


Alteraciones en:
Estado de nimo
Estado de alerta
Apetito
Origen en hipotlamo y lbulo
frontal

Aura

Ocurre en la MA (20% de los


pacientes)
Sntomas visuales:
Visin borrosa, visin
ondulante
Puntos o destellos
Centelleos en zigzag
(espectros de fortificacin)
Escotoma comn
Sntomas sensoriales
Adormecimiento/ hormigueo
Sntomas motores
Hemiparesia

Fase de cefalea intensa,


con inicio progresivo
Nauseas, vomito, fotofobia
Sonofobia
Mejora con el reposo

Despus de la cefalea
Fase post-migraosa

Ocurre en 90% de los


pacientes
Durante varios das pueden
persistir sntomas como:
Letargo
Agotamiento
Trastornos de la
concentracin
Irritabilidad
Silberstein (1944):
LentitudLabce (1993); Blau (1992)
Prdida del apetito
Euforia

LOS PRINCIPALES SINTOMAS DE LA MIGRAA


(calificados por los pacientes como los ms molestos)

Cefalea

80%

Interferencia con las


actividades diarias

16%

Nusea

14%

Fotofobia

10%
8%

Fonofobia
Vmito

4%
0

20

40

60

80

100

% de pacientes que calificaron el sntoma como el ms molesto

Estudio en migraosos del Reino Unido (n=100)

Llewelyn y cols. (1997)

Circulo vicioso en la fisiopatologia de la


Migraa
y factores desencadenantes
ALIMENTOS
HORMONALES

FATIGA

ESTRES

HIPOTALAMO
Reloj Biolgico

ALTERACIONES
DEL SUEO

OTROS
Dilatacin: disparo---nervio
Dolor y nueva liberacin

Liberacin neurotransmisores

Extravasacin sangunea

DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en el interrogatorio del paciente
No hay pruebas o marcadores clnicos especficos para la migraa
El diagnstico es positivo si los antecedentes o el perfil de los
episodios de cefalea cumplen con los criterios de la IHS para migraa

Otros caractersticas incluyen:


Antecedentes familiares de migraa
Edad de inicio <45 aos
Presencia de aura
Asociacin con la menstruacin

Debe excluirse una enfermedad orgnica


Cady (1999); Warshaw (1998)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MIGRAA


Cefalea en racimos

Cefalea unilateral
Lagrimeo
Horner
Intensa, pungitivo
Muy intenso
Hiperemia ocular
Dura uno o dos meses
cada ao

Tratamiento cefalea racimos

Prednisona 50 mgs al dia


Verapamilo
Carbonato de litio
Abortivo: triptanos , oxigeno nasal. AINES

Catalogado como migraa

PACIENTE CON DX DE MIGRAA POR 3 AOS

Sntomas neurolgicos focales


Cefalea intensa de inicio agudo
Cefalea de inicio brusco sin antecedentes
Aura mayor de 60min.
Cefalea con signos neurolgicos
que no son tpicos de migraosa

DIAGNOSTICO

Objetivo del tratamiento de la Migraa:


Prevenir el inicio de la migraa y reducir la frecuencia o
severidad de los ataques

A) Medidas Generales
B) Tratamiento Farmacolgico

1. Preventivo
2. Abortivo

TRATAMIENTO
A) Medidas Generales
1.Terapia Psicolgica
2.Conocimiento de enfermedad
3.Seguridad - Tranquilidad
4.Estado emocional adecuado
5.Otra cefalea asociada
6.Factores desencadenantes
7.Variabilidad de pacientes

TRATAMIENTO PREVENTIVO NO FARMACOLOGICO


Tensin emocional

Factores generadores de tensin

Cambios de conducta

Malos hbitos en el comer y dormir

Factores ambientales

Luz brillante o parpadeante, ruido fuerte,


cambios climticos, olores fuertes, alergenos

Alimentos y bebidas

Con feniletilamina, tiramina, glutamato


monosdico, nitratos, aspartame

Hormonas

Anticonceptivos orales, suplementos de


estrgenos

Terapias alternativas

Acupuntura

Medidas fsicas

Fisioterapia, quiroprctica,

Medidas bioconductuales

Bio-retroalimentacin, terapia de relajacin,


terapia cognoscitivo-conductual, psicoterapia,
hipnosis

TRATAMIENTO
1. Tratamiento Profilctico
El proposito es reducir la frecuencia, severidad, y
duracion de los episodios de migraa
Alteraciones en la vida diaria del paciente
Falla de tratamiento agudo
Cuando hay una alta frecuencia y la medicacin de fase aguda
puede condicionar una cefalea de rebote
Contraindicaciones de la medicacin de la fase aguda
Neurology Volume 60 Number 7 APRIL 8, 2003

TRATAMIENTO
1. Tratamiento Profilctico
1.Beta bloqueadores

Propranolol
Atenolol
Nadolol
Timolol
Metoprolol

2.Bloqueador de canales de Calcio


3.Antidepresivos

4.Antiepilepticos

Nortriptilina
Amitriptilina
Fluoxetina
Paroxetina
Divalproato de Na+
Valproato de Mg.
Gabapentina
Topiramato

Flunarizina
Verapamilo
Nifedipina
Nimodipina
Diltiacem

TRATAMIENTO
CONDICION
ASOCIADA

INDICACION

ARTRITIS

AINES

ASMA

VERAPAMIL

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES

BETA BLOQUEADORES
(PROPRANOLOL,
TIMOLOL)
AINES
VERAPAMIL

DEPRESION

AMITRIPTILINA
VERAPAMIL

BETA BLOQUEADORES

DIABETES MELLITUS

VERAPAMIL

BETA BLOQUEADORES

CEFALEA TENSIONAL

AMITRIPTILINA

CEFALEA CRONICA
DIARIA TRANSFORMADA

AMITRIPTILINA

MIGRAA ASOCIADA A
LA MENSTRUACION

AINES

ENFERMEDAD HEPATICA
EMBARAZO

CONTRAINDICACION

BETA BLOQUEADORES

DIVALPORATO DE SODIO
TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO

DIVALPORATO DE SODIO

Neurology Volume 60 Number 7 APRIL 8, 2003

TRATAMIENTO
1. Tratamiento Abortivo
1.Analgsicos simples

2.Analgsicos Combinados

+ Cafena
+ Ansioltico
+ Antiemtico
+ AINE

3.Antiinflamatorios No esteroideos
4.Ergotaminicos

5.Agonistas de Serotonina

Ac. Acetil saliclico


Paracetamol

Ergotamina
Dihidroergotamina
Ergonovina

Ibuprofeno
Naproxeno
Diclofenaco
Ketorolaco

Sumatriptan
Rizatriptan
Zolmitriptan
Naratriptan
Eletriptan
Frovatriptan
Donitriptan

6.Esteroides

Dexametasona
Prednisona

RECURSOS TERAPEUTICOS
Analgsicos, AINES, Sintomticos asociados
Tratamiento No farmacolgico
No tratamiento
AINE,Narcticos
Ergotamnicos

5 HT

1B, 1D

TRIPTANOS
Indicacin precisa

Migraa moderada,grave
Migraa leve
Cefalea de rebote
Cefalea tensin
Cefalea circunstancial o situacional secundaria
EPIDEMIOLOGIA

TRIPTANOS
Neurotransmisores

Hormonas

Adrenalina

Estrogenos

Noradrenalina
Serotonina

Neuropeptidos
Sustancia P
Gen relacionado
Neuroquinina A

Progesterona

TRIPTANOS
SEROTONINA (5HT)
Antes de la crisis
Durante la crisis
Ac. 5 Hidroxiindolactico

en orina

TRIPTANOS
SEROTONINA (5HT)
Amina triptofano
Clulas enteroendocrinas TD
Plaquetas circulantes

TRIPTANOS
SEROTONINA (5HT)
Sustancia vasoactiva potente
Adherencia plaquetaria

Receptores en pared vascular

Liberacin

Contractura

TRIPTANOS
SEROTONINA (5HT)
Receptores 5HT

Cerebrales
Perifricos

5HT1

(1A, 1B,1D, 1F)

5HT2
5HT3
5HT4
N Engl J Med, Vol. 346 N. 4 Enero 24, 2002

TRIPTANOS AGONISTAS SELECTIVOS


Receptores 5HT1

(1B , 1D)
Sumatriptan
Zolmitriptan
Rizatriptan
Naratriptan
Eletriptan

Selectividad

MECANISMO DE ACCION
DE LOS TRIPTANOS

TERAPIA ORAL CON TRIPTANOS


META-ANALISIS
24,089 PACIENTES
53 ESTUDIOS CLINICOS
CONTROLADOS CON TRIPTANOS
COMPARADOS CON DOSIS ESTANDAR
DE ZUMATRIPTAN 100MGS
MEJORIA A 2 HORAS, TIEMPO LIBRE DE DOLOR,
CONSISTENCIA DE LA RESPUESTA, TOLERABILIDAD

N Engl J Med, Vol. 346 N. 4 Enero 24, 2002

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