TERAPIA SUSTITUTIVA CON

ESTROGENOS

MORENO CUEVAS YUNUHEN NAYELI

MENOPAUSIA Y
TRATAMIENTO DE
REMPLAZO HORMONAL

Resumen
Menopausia
Edad promedio: 51 aos

(promedio 45-53 aos)

Amenorrea (12 meses)
con
signos
de
hipoestrogenismo
FSH> 40 UI/L

Tratamiento

Hormonal
No hormonal

Cuadro clnico

Epidemiologa
La edad
promedi
o varia
segn la
regin
geogrf
ca

Europa
50,1- 52,8
aos
Asia
42,1- 49,5
aos
Amrica del
norte
50,5- 51,4
aos
Amrica Latina

Prevalenci
a
sntomas
vasomotor
es

Europa
74%
Asia
22-63%
Amrica del
norte
36-50%
Latino Amrica
45-69%

43,8- 53 aos
Climacteric 2010
Oct;13(5):419

MENOPAUSIA
Definicin
Evento fsiolgico
Perdida de actividad ovario
Cese de menstruacin
Estrictamente como la ausencia de menstruacin
Durante un ao
Sin causa patolgica
Transicin de menopausia o peri menopausia
Funcin normal del ovario a falla ovrica
Inicia aproximadamente a fnales de los 30 aos
Perdida completa de produccin estrgenos
50 aos*
Ocurre en la mayora entre los 40-58 aos

Endocr Pract. 2013 Nov-Dec;17

Cuadro clnico
Sintomatologa 85% *
Vasomotores: 50-82%
Bochornos
1-5 minutos
Diaforesis nocturna
Insomnio**
Pueden ser desencadenados : Ambiente clido, alimentos o bebidas calientes,
estrs
Fisiopatologa ??

Sntomas urogenitales: 10-40%

Atrofa vaginal
Resequedad, descarga, comezn, dispareunia
Fisiopatologa

Sntomas adicionales
Ansiedad, cambios de humor, depresin, incontinencia urinaria, disfuncin sexual
Se asocian con la transicin de la menopausia

Obstet Gynecol. 2014 Jan;123(1):202-

Modelo de estadios reproductivos

Lancet. 2008 Mar 1;371(9614):760-70

Diagnstico
FSH
Elevacin
Limitado su sensibilidad 74%
Reproductivo: 6- 10 miliunidades/ml
Peri menopausia : 14-24 miliunidades/ml
Menopausia: > 30-40 miliunidades/ ml

FSH > 20 unidaes/l y pH vaginal >4,5

Sensibilidad 97% dx menopausia

Obstet Gynecol Clin North Am 2011

Menopausia como factor de riesgo

Enfermedad
cardiovascu
lar

Disfuncin
sexual

Post
menopau
sia
incremen
ta riesgo

Osteoporosi
s

Deterioro
cognitivo

Endocr Pract. 2013 Nov-Dec;17

Enfermedad
cardiovascular
Es inusual en premenopausica
En particular en ausencia de otros factores de riesgo
Menopausia temprana
Incrementa riesgo de ECV
Causa mas comn de muerte en
postmenopausicas
Post menopausia incremento incidencia y
prevalencia
ECV
Defciencia de estrgenos vs envejecimiento
Journal of the American College of CardiologyVol. 47, No.

Osteoporosis
Menopausi
a

Prdida
sea

Esta
prdida se
puede
asociar a
otros
factores

Incremento resorcin
sea
Influencia hormonal en
la densidad sea en la
mujer
Se acelera 2- 3 aos
antes de ltima
menstruacin
Aceleracin termina 3-4
aos despus de la
menopausia
Disminucin de
estrgenos

Disminucin produccin estrgenos

10.5% vertebras
5.3% cuello fmur
7.7% total del cuerpo
2/3 prdida sea

Menopause vol 17, no1, 201

Deterioro cognitivo
Disminucin
esteroides

Deterioro cognitivo
Multifactorial
NO esta justifcado uso de TH

Incremento
riesgo de
Alzheimer

No comprobado

Trastornos en
atencin,
resolucin
problemas,
memoria

En investigacin

Menopause vol 17, no1, 201

Fisiopatologa

Physiology and endocrinology of the menopause, Henry G Burger,

MEDICINE 34:1, 2012

TERAPIA y REEMPLAZO
HORMONAL

Principales
benefcios TRH
Mejora sntomas
vasomotores
Disminucin del
riesgo de fracturas
Disminucin del
riesgo cardiovascular

Principales
complicaciones TRH
Cncer mamario
Cncer endometrial
Enfermedad de la vescula
biliar
Tromboembolia o
Tromboflebitis

Tratamiento peri y menopausia

Tratamiento Hormonal en base a
estrgenos y/o progestgenos
No Hormonal
Frmacos: IRS, Clonidina, gabapentina o
veralipirida.
Fitoterapia

AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Reemplazo hormonal
Tratamiento que incluye estrgenos
ms alguna progestina, encaminado
a restablecer el equilibrio que ha
disminuido o se ha perdido en la peri
o en la postmenopausia.

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2013 .

Reemplazo Hormonal
ECA WHI: 16.608 mujeres de 50 a 79 aos

sanas (estrgenos con o sin progestgenos

versus placebo
HERS prevencin secundaria de la
enfermedad cardiovascular: 2.763 mujeres
con antecedentes de enfermedad coronaria
(TH combinada versus placebo)
WISDOM (evala efectos a largo plazo de la
TH combinado en mujeres sanas)

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia Mxico: Instituto Mexicano del Seguro

Principal indicacin
Sntomas vasomotores
Bochornos, sudoraciones, taquicardias.
Reduccin 75% sntomas.
Indicada en peri y posmenopausia reciente dentro de los
24 meses

Atrofa vulvovaginal

Dispareunia, quemazn, resequedad

Prevencin de osteoporosis en
pacientes postmenopausica con
factores de riesgo
AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Estudios previos a inicio de TRH

Citologa cervicovaginal
Perfl de lpidos
Glucosa srica
Mastografa basal por lo menos un ao antes.
Ultrasonido plvico
Examen General de orina
TSH srica
Densitometra sea

AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Tratamiento sntomas vasomotores

Terapia
hormon
al
Terapia
No
hormon
al

Ms efectivo

Inhibidores selectivos
de recaptura de
serotonina
Paroxetina 7,5
mg/da
NICO TX NO
HORMONAL
APROBADO. NIVEL
A

Obstet Gynecol. 2014 Jan;123(1):202Menopause 2012 Jun;19(6):691

Tratamiento sntomas urogenitales

Terapia
hormona
l

Aunado a sntomas vasomotores

Estrgen
os
locales

Mujeres sin sntomas vasomotores .

Nivel A
Anillo de 17 beta estradiol 7,5
mcg/da
Ovulo estradiol 25 mcg/da
Crema de 17 beta estradiol 2g/da

Obstet Gynecol. 2014 Jan;123(1):202-

Tratamiento sntomas urogenitales

Lubricante
s a base Nivel B
de agua y
silicn.
Ospemifen
o Nivel A

30- 60 mg/da
Modulador selectivo del receptor
estrgenos
No asociado a estimulacin de
endometrio
Mujeres con moderada a severa
dispareunia

Obstet Gynecol. 2014 Jan;123(1):202-

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia Mxico: Instituto Mexicano del Seguro

Esquemas de terapia hormonal

Terapia cclica
Cclico-combinado
Continuo cclico (secuencial)
Continuo cclico (secuencial) de ciclo largo
Continuo combinado
Intermitente combinado

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia Mxico: Instituto Mexicano
del Seguro Social, 2013 .

Terapia cclica
Estrgenos de 1-25 das mas progestgenos

los ltimos 10 a 14 das de haber iniciado los

estrgenos

Cclico-combinado
Estrgenos de 1-25 das y progestgenos de

1-25 das junto con estrgenos

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia Mxico: Instituto

Continuo cclico de ciclo largo

Estrgenos diariamente y progestgenos pos

14 durante 14 das durante 2 a 6 meses

Continuo combinado
Estrgeno mas progestgeno diariamente sin

descanso
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2013 .

Intermitente combinado
Estrgenos diariamente y progestgeno 3

das con 3 de descanso

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia Mxico: Instituto Mexicano
del Seguro Social, 2013 .

Menopause, Vol. 22, No. 3, 201

Menopause, Vol. 22, No. 3, 201

Con o sin
tero

Sin tero

tero intacto

Etapa
premenopausi
ca
Terapia cclica
o secuencial
combinada

Etapa
postmenopaus
ica

Terapia
estrogeniica
simple o
tibolona

Terapia
continua
combinada

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2013 .

Menopause, Vol. 22, No. 3, 201

Menopause, Vol. 22, No. 3, 201

Mas utilizados
Oral
Estrgenos conjugados derivados
equinos(ECE) simples o combinados con
Acetato de Medroxiprogesterona (AMP)
Etinilestradiol + acetato de noretindrona
noretindrona
Estradiol-drosperinona
Estradiol -norgestrel
Transdrmica
Estradiol levonogestrel
Estradiol-acetato de noretindrona
AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Dosis estndar
estrgenos
Estrgenos conjugados derivados
equinos(ECE) simples o combinados
con Acetato de Medroxiprogesterona
(AMP).625 mg
Estradiol 1 mg (dosis estndar) y
0.125 mg (bajas dosis)

AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Seleccin progestina
Proteccin endometrial
Tolerancia
Impacto en el metabolismo
Efectos mineralocorticoides, glucocorticoides, y
andrognicos
Drospirenona derivado de espironolactona menor
efecto adverso sobre la tensin arterial

AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Duracin terapia hormonal

Clnica de la paciente
Slo terapia estrognica
Simple: mayor seguridad la hasta 7 aos.
Combinada menos de 3 aos

Bajas dosis o va oral

No hay razones para imponer limitaciones a la
duracin de la TH.
NAMS.The 2012 Hormone Therapy Position Statement of the North American Menopause Society. Menopause 2012;19:257-

Duracin terapia hormonal

Uso por mas 5 aos si:
Recidiva de sintomatologa con afeccin
en calidad de vida.
Mujeres menores de 60 aos con
indicacin y con dosis bajas.
Perfl de bajo riesgo de eventos
trombticos, accidentes
cerebrovasculares y cncer de mama.+
NAMS. The 2012 Hormone Therapy Position Statement of the North American Menopause Society. Menopause 2012;19:257271.

Efectos
ADVERS
OS de la
terapia
hormona
l

Riesgo de hiperplasia o cncer

endometrial
Mujeres posmenopusicas con tero que

reciben TH con estrgenos sin oposicin

aumenta incidencia despus de un ao de uso
Uso secuencial de TH combinada por mas de
5 aos puede asociarse a leve aumento de
riesgo de cncer

Fenton A and Panay N. The Womens Health Initiative a decade of progress. Climacteric 2012; 15: 205.

Cncer de mama
Estudio WHI

(Ensayo
Clnico Doble ciego aleatorizado)
Mayor riesgo de cncer mamario en
pacientes con terapia hormonal
combinada
(acetato
de
medroxiprogesterona) durante 3 a 5
aos
TH
estrognica
simple
mostr
aumento de riesgo de Cncer de
Fenton
and
Panay
N. The
Womens
HealthHealth
Initiative
a decade
progress.
ClimactericClimacteric
2012; 15:
FentonA A
and
Panay
N. The
Womens
Initiative
a of
decade
of progress.

Fenton A and Panay N. The Womens Health Initiative a decade of progress. Climacteric 2012; 15: 205.

Cncer de ovario
Existen discordancia entre si existe mayor

riesgo o no
Estudio WHI refere que el uso de TH no esta

asociada a aumento en Cancer de ovario

Estrgenos solos: Pequeo aumento del

riesgo de cncer de ovario de 0.7 por 1000

mujeres durante 5 aos de uso
Fenton A and Panay N. The Womens Health Initiative a decade of progress. Climacteric 2012; 15: 205.

Cambios en el
metabolismo
Va transdermica
Incremento de niveles sricos de C-HDL
(13.5%), disminucin de niveles de LDL
(16%), y colesterol total (6%).
Aumento de niveles sricos triglicridos

Va oral: se favorece efecto de

primer paso incrementando
niveles de VLDL y de TGL
Y. Franco, V. Mendoza, C Lemin. Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.3 Mayo-Junio, 2013

Riesgo cardiovascular e isquemia cardiaca

Estudio WHI:
Reduccin en Enfermedad coronaria del
50% si el tratamiento se inicia en los 10
aos posterior menopausia, pero no se
recomienda como medida preventiva
Mujeres que reciben terapia hormonal
despus de 10 aos de la menopausia
incrementa riesgo cardiovascular
Fenton A and Panay N. The Womens Health Initiative a decade of progress. Climacteric 2012; 15: 205.

Tromboembolismo
Uso de terapia estrognica va oral o transdrmica
comparadas con pacientes no usuarias observ
que:
Grupo de terapia estrognica oral: mayor riesgo de
tromboembolismo OR de 4.2 (95% IC 1.5-11.6)
Grupo de terapia estrogenica va transdrmica riesgo con
un OR de 0.9 (95% IC, 0.4-2.1)
No hubo diferencias signifcativas entre el tipo de
progestgeno

Fenton A and Panay N. The Womens Health Initiative a decade of progress. Climacteric 2012; 15: 205.

Riesgos absolutos grupo edad

Menopause, Vol. 22, No. 3, 201

Riesgos absolutos grupo edad

Menopause, Vol. 22, No. 3, 201

Funcin Cognitiva
Estudios observacionales muestran mejora

en la funcin cognitiva con inicio

en la
menopausia temprana de la TH con posible
reduccin del riesgo de Alzheimers y otras
demencias.
Sin mejora en funcin cognitiva en mujeres

postmenopausicas con riesgo incrementado

de demencia (65-79%)
Fenton A and Panay N. The Womens Health Initiative a decade of progress. Climacteric 2012; 15: 205.

Osteoporosis
La TH es efectiva para preservar la densidad

sea y prevenir osteoporosis

Reduce el riesgo de fracturas
No se recomienda en mayores de 60 aos con
el solo propsito de prevenir osteoporosis
Efectiva con Dosis bajas

Menopause, Vol. 22, No. 3, 201

Efectos colaterales no graves

Sangrado Uterino
Mastalgia
Nuseas
Distencin abdominal
Retencin de lquidos en las extremidades
Cefalea o migraa
Vrtigo
Cambios en estado de nimo

AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Recomendaciones efectos
colaterales
Distencin
Sangrado uterino
abdominal:
y sndrome
cambiar estrgeno
menopusico:
oral a otra va y
dosis bajas; o
TIBOLONA
reducir dosis
Reduccin
progestgeno, o
signifcativa del
progesterona
sangrado
micronizada.

AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Recomendaciones efectos
colaterales

Cefalea
Cambiar a estrgeno no oral,
reducir dosis de estrgenos y/o
progestgenos
Cambiar a un rgimen continuo
combinado
Ingesta adecuada de agua
Restringir consumo de sal, cafena
AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Contraindicaciones de TH
Cncer de mama
Sangrado uterino anormal de causa

desconocida
Hiperplasia endometrial no tratada
Tromboembolismo venoso idioptico o previo
Cardiopata isqumica
Hipertensin Arterial no controlada
Enfermedad heptica aguda
Porfria cutnea
AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Terapia no hormonal
Frmacos
Fitoterapia
Indicada cuando existe contraindicacin
para TH o en pacientes que no la aceptan
Mayor utilidad en pacientes con sntomas
vasomotores leves.
AACE Menopause Guidelines, Endocr Pract. 2011, 17 (Suppl6)

Complicaciones
Cncer mamario
Cncer endometrial
Enfermedad de la vescula biliar
Tromboelbolia o Tromboflebitis
Hipertensin
Hemorragia vaginal
Cambios del humor

Resumen
Menopausia
Edad promedio: 51 aos

(promedio 45-53 aos)

Amenorrea (12 meses)
con
signos
de
hipoestrogenismo
FSH> 40 UI/L

Tratamiento

Hormonal
No hormonal

Cuadro clnico

Terapia de reemplazo hormonal

Estrgenos simples

Mujeres sometidas a
histerectoma

Mejora de lpidos
Estrgenos +
progesterona cclica

Mnimo el riesgo de hiperplasia

y cncer endometrial
E: 21 a 25 das y P: 7 a 10 das
Estrgeno +
progesterona
continua

Protege a la mujer contra

hiperplasia endometrial (dosis
menores a cclica)

Principales
benefcios TRH
Mejora sntomas
vasomotores
Disminucin del
riesgo de fracturas
Disminucin del
riesgo cardiovascular

Principales
complicaciones TRH
Cncer mamario
Cncer endometrial
Enfermedad de la vescula
biliar
Tromboembolia o
Tromboflebitis

Vigilancia y seguimiento

Valoracin
integral anual
deber incluir:

Historia clnica completa

Laboratorio (Glucosa, perfl de
lpidos)
Citologa cervicovaginal
Mastografa o mamografa
Ultrasonido plvico
Densitometra sea

Vigilar los primeros 3 a 6 meses,

evaluar efcacia y tolerancia
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Perimenopausia y postmenopausia Mxico: Instituto Mexicano
del Seguro Social, 2013 .

GUAS MANEJO THS

La dosis de estrgeno debe ser la menor cantidad necesaria para

proporcionar alivio de los sntomas o la proteccin sea, con la
consideracin de la edad del paciente (es decir, la reduccin de la
dosis con la edad avanzada)
Eleccion individual
El uso de estrgenos
para sntomas
vasomotores ha sido
ampliamente estudiado

DOSIS
RECOMENDADAS
Estrgenos
conjugados equinos
conjugados o
sintetizados

0,3 a 0625 mg

Micronizada 17bestradiol para la

0,5 a 1mg