APENDICITIS AGUDA

DEFINICION

Proceso inflamatorio agudo del

apndice cecal que obedece a
mltiples causas, afecta a todas las
capas del rgano, incluso la serosa, y
tiene traduccin morfolgica:
macroscpica y microscpica

UNPRG 2015-I

Dr. A. MONGE

FRECUENCIA

Constituye la causa ms frecuente de los procesos quirrgicos

abdominales agudos y representa el 60% de las laparotomas
de urgencia. Se presenta por igual en ambos sexos, aunque
parece algo ms comn en los varones, sin predominio de
raza, ni edades, con una incidencia mxima hacia la segunda y
tercera edades.
Las diferencias raciales que se observan en cuanto a la
frecuencia de la afeccin, dependen de los hbitos distintos en
higiene, alimentacin y modo de vida que caracterizan a cada
conglomerado humano, ms bien que a una predisposicin
inherente a la raza. Es ms frecuente entre los habitantes de
las ciudades que en la poblacin campesina, seguramente por
las mismas razones expuestas con anterioridad.

ETIOPATOGENIA

Se ha sealado que el factor

obstructivo es el ms importante en la
patogenia de esta enfermedad,
basndose en la interaccin entre
cuatro factores:
1. Contenido de la luz.
2. Grado de obstruccin.
3. Secrecin mucosa continua.
4. Carcter no elstico de la serosa
apendicular.

La luz apendicular se ocluye, respondiendo a

la etiologa de la enfermedad, por elementos
como:
1. Fecalitos.
2. Hipertrofia de tejido linfoide.
3. Cuerpos extraos.
4. Invasin parasitaria.
5. Infecciones entricas (Bacilos coliformes,
Estreptococos (Enterococos), Estafilococos, B.
Friedlander, Neumococos, Gasgenos, Enterovius
vermicularis, Citomegalovirus).
6. Traumatismos.
7. Neoplasias (Adenocarcinomas, Sarcoma de
Kaposi)

PATOGENIA

Al obstruirse la luz, ocurre una oclusin en asa cerrada del rgano, lo

cual estimula el peristaltismo, secrecin mucosa continua,
produciendo distensin apendicular con crecimiento bacteriano en el
interior de la luz. As aparece compresin nerviosa simptica, y
continua sobre las venas y los capilares. La distensin progresa hasta
que la reaccin inflamatoria destruye las terminaciones nerviosas
aferentes y elimina por completo la circulacin arterial restante,
entonces ocurre la trombosis. Los defectos de irrigacin socavan
inicialmente el borde antimesentrico, apareciendo infartos en forma
romboidal, la reaccin alcanza la serosa. A medida que llegue mayor
cantidad de sangre al interior del rgano, habr ms ruptura de los
vasos de menor calibre y aparecer la hemorragia. Las paredes
distales a la obstruccin se adelgazan por la distensin y la mucosa se
ulcera y destruye por la necrosis. Si el apndice no puede vencer los
mecanismos obstructivos, se produce la perforacin, por lo general a
nivel de las zonas infartadas del borde antimesentrico.
Tambin puede alcanzar el apndice una infeccin de rganos vecinos
que se extiende hacia el rgano por continuidad (enteritis, tiflitis), o
por contiguidad (anexitis), constituyendo las apendicitis secundarias.

CLASIFICACION

1. Anatomoclnica.
a. Apendicitis aguda catarral. Invade
principalmente la mucosa.
b. Apendicitis aguda.
- Difusa.
- Flegmonosa.
- Ulcerativa.
- Gangrenosa.
- Perforada.

Constituye un proceso de empeoramiento progresivo

el cual involucra todas las capas de la pared del
rgano.
1. Clnicopatolgica.
a. Apendicitis aguda no obstructiva.
- Sin perforacin.
- Con perforacin.
b.Apendicitis aguda obstructiva.
- Sin perforacin.
- Con perforacin.
c.Apendicitis aguda con obstruccin vascular.
- Gangrena apendicular.
1. Evolutiva.
a. Apendicitis aguda sin perforacin.
b. Apendicitis aguda perforada:
- Con peritonitis local.
- Con abscesos localizados.
- Con peritonitis difusa.

APENDICITIS AGUDA NO OBSTRUCTIVA

En ella el proceso inflamatorio es difuso y slo afecta a la

mucosa o submucosa, es la llamada apendicitis catarral.
Si damos un corte al apndice, la mucosa aparece enrojecida,
edematosa y engrosada. Hay zonas de infarto hemorrgicos o
pequeas lceras. En estas condiciones la serosa pierde su
lustre y todo el rgano aparece turgente e inflamado. El
proceso puede ceder, pero el apndice quedar torcido,
distendido, con mucus, estenosado paralelamente y a veces
incluso fragmentado. Si en la fase inflamatoria aguda un
fecalito comienza a ejercer presin sobre la mucosa inflamada,
el curso benigno antes descrito variar y podr perforarse aun
en ausencia de obstruccin.

APENDICITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

sta es una forma grave de apendicitis que simula una

oclusin mecnica. Al producirse la obstruccin del rgano,
generalmente por un fecalito, se desarrollan una serie de
cambios en la luz que dependen fundamentalmente de la
cantidad y contenido del apndice distal a la obstruccin; si el
apndice no est infectado o la infeccin es muy ligera,
comienza a distenderse en forma gradual con mucops, hasta
formar un mucocele.
Si el contenido est infectado, pero la infeccin es ligera. el
apndice se distiende con pus hasta formar un empiema.
Si la infeccin es de extrema virulencia y el apndice contiene
gran cantidad de materia fecal, la gangrena y la perforacin
ocurren rpidamente.

APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA

sta es una forma descriptiva de la apendicitis aguda con

necrosis de la pared del rgano, resultado de la isquemia y la
infeccin anaerobia, que aunque puede circunscribirse a una
parte de la mucosa, puede abarcar todo el rgano. La
gangrena puede verse tanto en las apendicitis obstructivas
como en las no obstructivas. En la forma no obstructiva los
grmenes anaerobios llegan al rgano invadindolo, sobre
todo en las zonas donde la irrigacin es ms pobre.
En las formas obstructivas es donde ms se ve la forma
gangrenosa, ya que el rgano obstruido se comporta como un
asa cerrada. Estas apendicitis en realidad representan el
estadio final casi siempre de las apendicitis obstructivas.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA

La perforacin puede deberse a un aumento de la presin en la luz del rgano,

a necrosis de la pared o a una combinacin de ambos factores. Se seala que
20 % de los apndices inflamados que se operan aparecen perforados.
Al caer el contenido del apndice en la cavidad se producir una peritonitis
que ser localizada o generalizada segn la resistencia del enfermo, la
cantidad y virulencia de los microorganismos la posicin del apndice.
Las peritonitis localizadas se ven generalmente en las apendicitis agudas no
obstructivas, de evolucin lenta, de situacin retrocecal o pelviana donde la
evolucin de la inflamacin ha ofrecido al peritoneo tiempo suficiente para
recibir el contenido del apndice con algunas adherencias y fibrina, formadas
previamente, que junto al epipln, el colon derecho, las asas delgadas y la
pared posterior del abdomen circunscriben y aslan el apndice del resto de la
cavidad. A este proceso de esta manera formado le llamamos plastrn y no es
ms que una peritonitis localizada, ya que en el centro existe pus. Estos
abscesos localizados en la fosa iliaca adems pueden verse en flancos, el
fondo de Douglas o subfrnicos.
Las peritonitis generalizadas se ven principalmente al perforarse apndices
que cuelgan libremente en el abdomen sobre todo en las de tipo obstructivo o
en pacientes que han recibido purgantes. Al ocurrir la perforacin el contenido
se disemina por la cavidad.
La perforacin en una vscera vecina es excepcional.

ANATOMIA PATOLOGICA

La apendicitis aguda puede presentarse bajo

tres tipos anatomopatolgicos: catarral,
supurado y gangrenoso.
El tipo catarral ofrece nicamente una
congestin del rgano con edema de sus
paredes. Est turgente, erecto y rojizo, con
el brillo de su serosa peritoneal conservado.
La mucosa tambin congestionada y
edematosa, no presenta ulceraciones. Los
folculos linfticos estn aumentados, as
como los ganglios. El meso del apndice
suele encontrarse edematoso y
congestionado.

DIAGNOSTICO

El diagnstico clnico puede ser sencillo, difcil o imposible, segn las

caractersticas del cuadro y la experiencia del mdico actuante. Es
importante la correcta elaboracin de la historia Clnica. El cuadro
clnico se caracteriza por: sntomas digestivos, cuadro sptico, y
peritonitis aguda. Sin embargo suele diagnosticarse de forma rpida y
concluyente cuando se cumple sin solapamientos la triada de Murphy
y el apndice ocupa su posicin anatmica usual y presenta una
inflamacin caracterstica con:
a. Dolor epigstrico.
b. Nuseas y vmitos.
c. Dolor en fosa ilaca derecha, espontneo o provocado.
d. Taquicardia y fiebre que oscila sobre los 38 oC.
e. Leucocitosis con neutrofilia.
Las dificultades en el diagnstico estn dadas por las variaciones
anatmicas en la posicin del rgano, por su gran polimorfismo
clnico, por los efectos de la automedicacin, de forma especial
analgsicos; as como por la tardanza en consultar a un mdico.
No est dems sealar que la observacin clnica estricta y su
correlacin con los datos de laboratorio, garantiza establecer un
diagnstico exacto en ms del 80% de los casos.

CUADRO CLINICO

1. Dolor, habitualmente epigstrico o periumbilical, de intensidad

moderada, de forma constante o clica; que se traslada,
posteriormente a la fosa ilaca derecha a las 4 o 6 horas de iniciado el
proceso.
Tener presente las posiciones que puede tomar el apndice en la
cavidad a la hora de valorar el dolor apendicular.
2. Vmito. Puede ser nico o varios, de poco volumen y poco notables,
acompaados o no de nuseas. Est presente en el 75% de los casos.
3. Taquicardia y fiebre que oscila sobre los 38 oC.
4. Anorexia, sntoma muy constante, que en ocasiones pone en duda
el diagnstico cuando se refiere lo contrario.
5. Antecedentes inmediatos de constipacin y/o dispepsia, sobre todo
en el nio.
En el 95% de los casos el sntoma premonitorio es la anorexia, el dolor
antecede al vmito y a la fiebre. Debe reconsiderarse el diagnstico
planteado si no se cumple esta cronologa.

Examen fsico. Paciente que yace, habitualmente, en decbito

supino o lateral con flexin de los miembros inferiores principalmente

el derecho sobre el abdomen.
Puede encontrarse el mismo con defensa muscular generalizada o
localizada hacia la fosa inguinal derecha con hipersensibilidad por
rebote, indicativo de reaccin peritoneal y de inflamacin progresiva.
Los ruidos hidroareos deben estar disminuidos.
El tacto rectal o vaginal puede dar la certeza diagnstica que en
ocasiones falta, el cual suele ser doloroso, con elevacin de la
temperatura en el interior del rgano; y puede corroborar de forma
tctil, en ocasiones, la existencia del proceso inflamatorio.

Signos a explorar:

1. Punto de MacBurney: Dolor localizado en el punto que lleva su

nombre.
2. Signo de Rousing-Meltzer: Esta dado por la palpacin profunda a
nivel de FID y se le ordena al paciente que trate de elevar el muslo
del plano de la cama con la pierna extendida. Ser positivo cuando el
miembro se detiene a cierta altura por le dolor (compresin del
apndice entre el dedo y el plano del psoas contrado). Se ve con
frecuencia en las apendicitis retrocecales.
3. Signo de Blumberg: Se palpa el punto de mayor dolor y se
descomprime bruscamente, ser positivo cuando provoca mas dolor
que al presionar. Este es el signo capital de la apendicitis aguda sobre
todo cuando se encuentra en FID (Gueneau de Mussy)
4. Signo de Horn: se produce dolor en la FID por traccin del testculo
derecho.
5. Signo de Lennander: Diferencia de ms de 1 c entre la temperatura
axilar y rectal.
6. Signo de Rovsing: Al desplazar los gases desde el sigmoide hacia la
regin ileocecal se provoca el dolor en FID.

7. Signo de Cope: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el

muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. Fundamentalmente
en una apendicitis laterointerna descendente o una peritonitis
generalizada.
8. Signo de Chutro: Desviacin del ombligo a la derecha como
consecuencia de la contracta del recto anterior del abdomen.
9. Signo de Tejerina-Fotheringhan: Se palpa profundamente la FII y
se descomprime bruscamente experimentando el paciente dolor en
FID con irradiacin al epigastrio y al ombligo.
10. Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre zona
inflamada en casos de peritonitis.
11. Signo de Dieulafoy ( hiperestesia cutnea ): En la apendicitis
aguda existe una gran sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel o al
roce con un alfiler al nivel del tringulo cutneo de Livingston, el
cual esta formado por tres lneas que unen entre s el ombligo, la
espina ilaca anterosuperior y el centro del pubis. Este corresponde
con el tringulo apendicular de Sherren.
12. Signo de Chapman: Imposibilidad de levantarse o aparicin de
dolor al ordenar levantarse a un enfermo con los brazos pegados al
cuerpo.

Otros:

a. Hipoestesia de Meltzer.
b. Zona de Lanz
c. Zona de Morris.
d. Tringulo cutneo deLivingston
e. Tringulo apendicular de Sherren.
f. Genau de Mussy localizado.
En el saln, bajo los efectos anestsicos,
haga un ltimo examen fsico del abdomen
del paciente, puede que palpe el proceso
tumoral con mayor claridad sin la resistencia
muscular de la pared abdominal.

Formas clnicas especiales:

Apendicitis aguda en la infancia.

Despus de los 3 aos de edad, es la causa ms frecuente de
abdomen agudo.
Es un proceso ms rpido que en el adulto, que evoluciona con
mayor frecuencia hacia la peritonitis difusa, la perforacin y la
septicemia.
Su diagnstico positivo es difcil, por ser menos precisa la
cronologa de los sntomas, y confundirse a menudo, con otras
afecciones infantiles.
En el nio, la triada de Murphy tiene, como en el adulto igual
valor, pero la inapetencia puede sustituir las nuseas y el
vmito en dicha triada.
En el lactante, la formulacin del diagnstico es ms
complicada, porque los sntomas son menos evidentes y, al
hacerlo, no se piensa en esta enfermedad.
En un lactante frente a un cuadro complejo, con irritacin
peritoneal evidente, se debe pensar en esta afeccin y, ante la
duda operar.

Apendicitis aguda en la edad avanzada.

En el paciente de ms de 60 aos, y en el
depauperado de cualquier edad, el cuadro clnico
puede ser atpico, con frecuencia de comienzo
insidioso, en forma de molestias abdominales vagas.
En un nmero elevado de pacientes no hay una
localizacin neta del dolor en el cuadrante inferior
derecho.
La defensa abdominal es ligera y a menudo no se
presenta.
Los sntomas y signos abdominales son discretos, la
fiebre poco elevada. Las complicaciones son
frecuentes y precoces.

Apendicitis aguda en el embarazo.

La importancia de la apendicitis durante el embarazo, a pesar

de una rareza relativa, es destacada por una alta frecuencia de
complicaciones. Es ms propensa a presentarse en los seis
primeros meses, durante cuyo intervalo las manifestaciones
apendiculares son ms o menos ortodoxas, no obstante, en los
terminales del embarazo el dolor apendicular puede
confundirse con dolor por las contracciones uterinas. Adems,
nuseas, vmitos, funcin intestinal alterada, desplazamiento
cecal, respuesta refleja a musculatura abdominal distendida e
incapacidad para examinar satisfactoriamente el abdomen,
contribuyen al dilema diagnstico. Adems la incertidumbre
que ocasiona la demora de la ciruga y el desplazamiento
uterino de estructuras esenciales al aislamiento del proceso
del abdomen, predispone a la diseminacin del proceso
inflamatorio, lo que incrementa la mortalidad y morbilidad.
Es importante el diagnstico temprano, debido a la presencia
de aborto y mortalidad fetal en las complicaciones
apendiculares.
La apendicectoma, de por s misma en el embarazo, no debe
originar en mayor frecuencia de aborto ni incremento de la

EXAMENES DE DIAGNOSTICO

1. Leucograma. Cifras mayores o iguales 15.0 x 109/L, con

neutrfilos que rebasan el 0.80/L, incrementan la probabilidad
de una apendicitis. Es el dato de laboratorio ms valioso para
el diagnstico y un ndice pronstico para esta entidad.
2. Rx de Abdomen Simple. Este estudio en tres vistas puede
evidenciar una serie de signos radiogrficos que nos sugieren
la existencia de una apendicitis aguda. Podra esperarse
distensin de pequeas asas en el cuadrante inferior derecho.
El neumoperitoneo raramente es causado por ruptura del
apndice. La formacin de abscesos puede dar por resultado o
desplazamiento o deformidad cecal.
3. Parcial de orina: En las apendicitis que se aproximen al
urter o la vejiga pueden originar piuria microscpica, baciluria
y hematuria de grado variable, como regla general el anlisis
de orina estar dentro de limites normales, sin embargo es
importante para descartar las implicaciones renales.
4. Rx Trax PA: Descarta patologas respiratorias que simulan
un abdomen agudo.
5. Laparoscopa diagnstica. Todo abdomen no diagnosticado
en las primeras 4 horas de evolucin con cuadro clnico

Contraindicaciones (deben ser establecidas

por el endoscopista)
-Los estados de shock que deben ser compensados
previamente.
-Las insuficiencias respiratorias marcadas.
-Los trastornos del balance hidroelectrolitico y del
equilibrio acidobasico.
-La marcada distensin abdominal que imposibilita
el neumoperitoneo.
-La intensa contractura abdominal.
-Los intensos estados de excitacin que no puedan
ser resueltos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los diagnsticos diferenciales que ms a menudo se plantean

son:
- La adenitis mesentrica, cuyo antecedente de sepsis
respiratoria alta, con adenopatas cervicales y su diagnstico
se hace casi siempre en la intervencin quirrgica.
-La anexitis aguda derecha se reconocer por los
antecedentes, la leucorrea y la vaginitis que suelen
acompaarla (vagina hmeda, caliente), tacto muy doloroso
este dolor es exquisito en el fondo de saco hacia la derecha,
la movilidad provocada de la matriz determina dolor. Contrasta
esta sintomatologa pelviana tan sobresaliente, con lo discreto
de las manifestaciones en la fosa iliaca derecha.
-La torsin de un quiste del ovario como causante del cuadro
abdominal, ser conocida por el examen ginecolgico, que
demostrar la presencia del quiste.

-El embarazo tubario se conocer por los

antecedentes (falta de menstruaciones; se debe
evitar el error de aceptar como menstruacin la
pequea prdida que a veces se presenta en el
primer o segundo mes de la gestacin) y la
apreciacin por el tacto vaginal de la tumefaccin de
la trompa; adems de los sntomas de hemorragia
interna que suelen acompaar a este accidente.
-La ruptura de un folculo se sealar por el dolor, a
veces intenso, con ausencia de reaccin peritoneal y
sntomas de hemorragia interna. El tacto vaginal en
estos casos no sealar la presencia de tumefaccin
pelviana.
-La perforacin gastroduodenal pudiera prestarse a
confusin con un ataque de apendicitis aguda por el
comienzo del dolor en el epigastrio y su
desplazamiento ulterior, a la fosa iliaca derecha;
pero la intensidad exagerada pualada peritoneal

La enteritis regional (enfermedad de Crohn) en su lcalizacin

ileocecal puede inducir al error diagnstico, pero suelen haber

antecedentes de clicos intestinales con diarrea y a veces melena; la
fiebre, la leucocitosis y el pulso no presentan las caractersticas que
corresponden al ataque apendicular. El dolor es ms difuso, as como
la defensa. Es posible, pasado el ataque agudo, demostrar
radiolgicamente el signo de la cuerda en la porcin terminal del
leon.
-La pancreatitis aguda se conocer porque en ella el dolor epigstrico
se localiza hacia el lado izquierdo de la lnea media y se irradia hacia
el reborde costal y a la regin escapular; los vmitos son ms severos
y persistentes. Los signos y sntomas en la fosa iliaca derecha estn
ausentes. La valoracin de la amilasa del suero arroja cifras
superiores a 500 unidades entre las 24 a 48 horas del ataque.
Recordemos que la pancreatitis aguda es rara antes de los 40 aos.

-El diagnstico diferencial entre la inflamacin de

un divertculo de Meckel y un ataque de
apendicitis aguda es imposible de establecerse
clnicamente dada la semejanza de ambos
cuadros. Cuando en el curso de una laparotoma
por apendicitis aguda se encuentra el apndice
ileocecal normal, debe investigarse la posible
existencia de un divertculo de Mekel inflamado.
-La apendicitis subheptica puede simular una
colecistitis aguda por la localizacin alta del
dolor; sin embargo, la ausencia de antecedentes
de ataques de colecistitis, la falta de las
irradiaciones tpicas del dolor vesicular, la nocin
de los factores etiolgicos en conjunto que son
propios a la colecistitis (edad, sexo, estado,
constitucin, etc.) ayudarn en alguna medida al
diagnstico diferencial.

La apendicitis retrocecal, por la proyeccin de su

sintomatologa hacia la regin lumbar, puede simular una

pielonefritis derecha; sin embargo, la cefalea, el escalofro y la
fiebre alta de inicio, as como los sntomas urinanos (poliuria y
polaquiuria) y el anlisis de orina, resolvern el diagnstico. La
exploracin radiolgica ser de gran utilidad.
-La neumona de la base derecha en ocasiones se acompaa
de dolor en la fosa iliaca derecha, sobre todo en los nios, lo
cual podr conducir al diagnstico errneo de apendicitis. Los
exmenes clnicos y radiolgicos del trax aclararn la
situacin.
-La acidosis en el nio puede ofrecer dolor abdominal,
contractura, vmitos, constipacin, fiebre y hasta leucocitosis
con neutrofila y ausencia de eosinfilos. Este cuadro puede
simular una apendicitis aguda, pero los antecedentes, estado
general, olor cetnico del aliento, deshidratacin, etc.,
precisarn el diagnstico.
-La diabetes descompensada puede igualmente manifestar
una sintomatologa abdominal con distensin, dolor y vmitos
que obliguen a establecer el diagnstico diferencial. La
glicemia elevada, la disminucin de la reserva alcalina, la
glucosuria, la existencia de cetosis y acidosis, los

Debe tenerse en cuenta, sin embargo, la posibilidad no

excepcional de que una apendicitis aguda se desarrolle en un

diabtico con la exacerbacin mutua de ambos cuadros.
-El saturnismo es la intoxicacin crnica por plomo (pintores,
tipgrafos, fundidores, nios que acostumbran a llevar
juguetes de plomo a la boca, etc.) y puede desarrollar un
cuadro abdominal caracterizado por dolores de tipo clico,
contractura generalizada y constipacin, que simule un ataque
apendicular agudo. La profesin del individuo, los
antecedentes de crisis, la presencia de una banda azul en las
encas, el punteado basfilo en los hemates y cierto grado de
anemia, permitirn diagnosticar el saturnismo.

Otros diagnsticos diferenciales:

-Digestivos: Gastritis, Ingesta, Hepatitis,
Parasitismo, Tuberculosis intestinal, Crisis
ulcerosa, Fiebre tifoidea.
-Genitourinarias: Hidronefrosis derecha,
Litiasis renal o ureteral derecha.
-Ginecolgicos: Dolor premestrual
-Circulatorio: Infarto del miocardio de cara
posterior.
-Respiratorio: Pleuresia diafracmatica
-SOMA: Psoitis, Enfermedad de la columna
Vertebral, Osteomelitis
-Hemolinfopoyetico: Adenitis mesenterica,
Siclemia

EVOLUCION Y PRONSTICO

La apendicitis aguda es una

enfermedad grave; no tratada
evolucina con gran frecuencia hacia
complicaciones que conducen
comnmente a la muerte. En
excepcionales ocasiones puede
producirse una curacin espontnea de
un ataque ligero (catarral). Este o su
repeticin pueden determinar
alteraciones en el rgano que lo
predisponga a futuros ataques.

COMPLICACIONES

La apendicitis aguda puede dar lugar a diversas

complicaciones: locales, a distancia y generales:
Complicaciones locales:
- PERFORACIN: Puede afirmarse que toda apendicitis aguda
tiende a la perforacin, constituyendo este hecho el
argumento de ms valor en favor de la apendicectoma de
urgencia en todo caso de apendicitis aguda y aun frente a un
diagnstico dudoso.
Sntomas. Se ha sealado que la perforacin suele anunciarse
por un alivio brusco del dolor apendicular (calma traidora de
Dieulafoy), lo cual si bien puede observarse en algunos casos,
no constituye la regla. Puede decirse que la perforacin se
caracteriza por intenssimo dolor en la fosa ilaca derecha,
elevacin rpida de la temperatura y escalofros, con
agudizacin de las manifestaciones de irritacin peritoneal. Se
observa elevacin inmediata de los leucocitos y de la
eritrosedimentacin. Este cuadro es especialmente aparatoso
en el nio, en el cual las condiciones anatmicas y fisiolgicas
favorecen la extensin del proceso a todo el peritoneo. En el
viejo, por el contrario, en el cual las reacciones se encuentran

La exploracin local sealar una agudizacin de los sntomas en la

fosa iliaca derecha con manifiesta contractura muscular.

El examen con los rayos X slo mostrar el leo adinmico que

acompaa al proceso y a pesar de que lgicamente deba mostrarse
la presencia de aire en la cavidad peritoneal, ste, por su exigua
cantidad, no suele observarse en las radiografas.
Diagnstico. Toda agravacin en el curso de un ataque apendicular
debe hacer pensar en la perforacin; de aqu la necesidad de la
vigilancia estrecha en la evolucin del caso mediante repetidos
exmenes. La comprobacin de los sntomas y el resultado de los
exmenes anteriormente expuestos, confirmarn la presuncin
diagnstica.
Evolucin. La perforacin puede evolucionar hacia una peritonitis
localizada (plastrn y absceso) o extenderse a toda la serosa para
constituir una peritonitis generalizada.
Tratamiento. Es la intervencin de urgencia y la extirpacin del
apndice perforado.

- PERITONITIS LOCALIZADA. El proceso queda limitado al

peritoneo circunvecino. Presenta dos formas: el plastrn
apendicular y el absceso; en el plastrn predominan los
fenmenos plsticos peritoneales sobre los supurativos, hay
escasa cantidad de pus y numerosas adherencias que
engloban a los rganos vecinos y a la pared abdominal
determinando una tumefaccin palpable. Es un mecanismo
defensivo y favorable para el enfermo. En el absceso el
proceso est constituido principalmente por pus con escasa
reaccin plstica que lo limite. Puede originarse directamente
a partir del apndice o deberse a la evolucin purulenta de un
plastrn ya establecido.

- PLASTRN APENDICULAR. El paciente refiere la historia de un episodio

de apendicitis aguda, pero ya con varios das de evolucin, y en ocasiones

dice haber recibido tratamiento con antibiticos. Recordemos que el plastrn
puede ser el resultado de una apendicitis larvada (especialmente en el viejo) y
entonces no existe aquel antecedente.
Sntomas. El estado general no est muy tomado y con frecuencia la fiebre
no es alta ni el pulso muy rpido. Se trata de un proceso localizado contra el
cual el enfermo ha reaccionado bien. A la palpacin llama la atencin la
presencia de una tumefaccin irregular, dolorosa, firme, poco movible,
frecuentemente localizada en la fosa iliaca derecha (puede tener localizacin
subheptica, mesocelaca, pelviana y aun en la fosa iliaca izquierda
apendicitis izquierda). En ocasiones la tumefaccin por su tamao reducido
y situacin es palpable nicamente mediante el tacto rectal o vaginal. El resto
del abdomen habitualmente es normal.
Diagnstico. La radiografa simple del abdomen y la laparoscopia en ciertos
casos, pueden ser necesarias para aclarar el diagnstico. No se debe
confundir con un cncer del ciego ni con la forma tumoral de la tuberculosis
cecal.

Tratamiento. El tratamiento de estos enfermos no

es quirrgico sino mdico, basado en el reposo en
cama al principio, antibiticos, atencin al estado
hdrico y electroltico. La dieta debe ser de fcil
digestin, lquida o blanda. S tienen vmitos,
utilizaremos la alimentacin parenteral y una
aspiracin gstrica constante con sonda
nasogstrica.

Es til adicionar al plan una teraputica dirigida a

disminuir el contenido bacteriano del colon
mediante una dieta pobre en celulosa (prohibir las
verduras, granos, arroz, frutas a no ser en jugos,
viandas, etc.). Adems, se prescribirn sulfas no
absorbibles (succinilsulfatiazol, sulfaguanidina,
talilsulfatiazol) y neomicina; esto disminuye la
contaminacin peritoneal.

Se vigilar la evolucin mediante:

1, hemograma diario; 2, eritrosedimentacin frecuente; 3, pulso y

temperatura cada 6 horas; 4, palpacin diaria cuidadosa y gentil del tumor
determinando su tamao, forma, sensibilidad y consistencia; y 5, estado
general del enfermo (apetito, defecacin, diuresis).
Si la evolucin es favorable se podr dar de alta al paciente cuando el tumor
ha desaparecido y todo vuelve a la normalidad. Si el paciente evoluciona hacia
la abscedacion el tratamiento ser el drenaje quirrgico adecuado.
En las formas abscedadas, con fstulas espontneas o fiebre persistente
despus del drenaje, y ante un plastrn de evolucin trpida, se debe
sospechar actinomicosis cecoapendicular e instituir tratamiento con penicilina.
Despus de la normalizacin clnico-humoral se practicar colon por enema
en:
-Pacientes de ms de 40 aos de edad.
-Pacientes de cualquier edad, en quienes la tumoracon persiste durante ms
de 4 semanas.
Tratamiento quirrgico definitivo: seis meses despus de la normalizacin
clnica y tumoral se practicar apendicectoma.

- ABSCESO APENDICULAR. Se anuncia por la agravacin

mantenida del estado general del paciente con oscilaciones en

aguja de la temperatura, escalofros, sudoracin y pulso
rpido. Localmente se aprecia un tumor muy doloroso que
aumenta de tamao y se hace fluctuante. La piel a su nivel
puede estar eritematosa y presentar edema si el proceso se
desarrolla hacia la pared anterior. En los exmenes de
laboratorio el hemograma contina con signos de sepsis y la
eritrosedimentacin alta.
El tratamiento consiste en la abertura del absceso y el drenaje
adecuado. El apndice slo se extirpar si es asequible con
facilidad.

- PERITONITIS GENERALIZADA. Esta complicacin surge

directamente a consecuencia de la perforacin apendicular

especialmente en el nio o a partir de un absceso que ha roto sus
barreras.
Sintomatologa. La agravacin brusca de los sntomas tanto
generales como locales y la extensin de estos ltimos hacia el resto
del abdomen caracterizan el inicio de esta complicacin.
El cuadro ya establecido se seala por una extrema toxemia que el
enfermo expresa mediante una fascies tpica (fascies peritoneal):
semblante demacrado, nariz afilada, color cetrino, ojos hundidos y
rodeados por un marco azuloso, labios violceos, extremidades fras y
hmedas, respiracin superficial y rpida. El pulso es taquicrdico, a
veces incontable. Existe cierta modorra a pesar de que el paciente se
mantiene al corriente de cuanto le rodea.El abdomen aparece
distendido por el leo adinmico, es sensible a la palpacin, que
resulta dolorosa. Existe contractura muscular y la auscultacin del
abdomen comprueba un silencio absoluto. La fiebre es alta, pero
puede ser moderada y en los casos muy graves puede inclusive haber
hipotermia con aceleracin del pulso (cruz de Traube). El conteo de
leucocitos arroja un aumento de las formas juveniles con descenso del
nmero global de glbulos blancos cuando el cuadro se agrava.

Diagnstico. El conjunto de sntomas es tan

tpico que el diagnstico se hace evidente.
Tratamiento. Tan pronto se haya logrado
mejorar las condiciones generales del enfermo
(transfusiones, plasma, electrlitos, etc.) y se
juzgue que puede soportar la intervencin, se
practicar sta para extirpar el apndice o drenar
el absceso roto. Se dejarn drenajes de penrose
junto al ciego, en la pelvis, regin subheptica,
segn el caso.
En el postoperatorio se mantendr la succin
gstrica continua, se vigilarn el balance
electroltico y el equilibrio cido-bsico y se
instituir la antibiticoterapia de amplio espectro.
Puede ser til la administracin de plasma
durante 48 horas.

- APENDICITIS EXTRA-APENDICULAR.

Periapendicitis sin perforacin real es una

complicacin bastante frecuente. Este estado
implica inflamacin intramural e infeccin que se
extiende a lo largo de la subserosa y la serosa,
hasta provocar inflamacin periapendicular
localizada o peritonitis difusa.
- MUCOCELE. Esta es el resultado final de
secrecin continua de moco por la mucosa
apendicular frente a la obstruccin. Adems de las
manifestaciones menos clsicas, pero ms
insidiosas de apendicitis, pueden demostrarse una
masa hipersensible palpable.

El tipo supurado representa una mayor agresividad

del proceso con alteraciones ms acentuadas, en las

que se destacan: ulceraciones en la mucosa, gran
infiltracin leucocitaria de la pared y pequeos focos
purulentos en el espesor de esta, que pueden
apreciarse en la superficie externa como puntitos
blanquecinos. La serosa, sin brillo, suele estar
cubierta a trechos por depsitos fibrinosos. La
coloracin del rgano puede ser rojo intenso. La luz
se encuentra ocupada por contenido mucopurulento
y a menudo por fecalitos. Las venas apendiculares
aparecen dilatadas, a veces trombosadas, y el
meso, edematoso, presenta similares alteraciones.
Los ganglios linfticos se muestran infartados.
Frecuentemente se observa en este tipo de
apendicitis supurado cierta cantidad de exudado

El tipo gangrenoso se caracteriza anatmicamente por un apndice rojo

negruzco, con placas de color gris verdoso, estrangulado generalmente en

alguna parte, distendido en su extremidad o en su totalidad, con el meso
grueso, infiltrado, a veces cubierto de puntos de necrosis.
La gangrena en ocasiones puede comprender a la totalidad del rgano y llegar
hasta la amputacin de ste, el cual aparecer entonces sumergido en un pus
muy ftido.
Cuando el proceso ha tomado cierto tiempo, se desarrolla en la vecindad del
apndice una barrera fibrinosa defensiva formada por la aglutinacin de las
asas vecinas, del peritoneo parietal y a veces del epipln. Un edema
inflamatorio se extender al tejido subperitoneal, a los msculos de la pared y
aun al tejido celular subcutneo.
La reaccin defensiva local oculta frecuentemente al apndice, que se
encuentra sepultado por el conglomerado de asas y mesos; junto al rgano
habitualmente se encuentra una pequea cantidad de pus ftido, espeso,
verdoso, grumoso, en contacto con una perforacin.
Adems de las lesiones sealadas se observan tromboflebitis y trombosis en
las ramas de la arteria apendicular, y en los casos particularmente severos
pueden verse manchas verdosas que traducen el proceso de gangrena, en el
meso, en el ciego y aun en el leo y hasta en el peritoneo parietal.

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