PANCREATITIS

AGUDA
Aracelly Saravia
Raquel Lahoz
19/11/13

EL PNCREAS

El pncreas es un rgano
retroperitoneal y se encuentra a nivel
de L1-L2.
Se divide en cuatro porciones.
Cabeza
Istmo
Cuerpo
Cola

RELACIONES ANATMICAS

FISIOLOGA PANCRETICA

Pncreas exocrino
Conducto principal o de Wirsung
Conducto accesorio

Jugo
Pancretico
Encargado de la digestin de las grasas,
protenas e hidratos de carbono; tambin
neutraliza el quimo cido procedente del
estmago.

FISIOLOGA PANCRETICA

Pncreas endocrino
Islotes de Langerhans

Beta

Alfa

Delta

Insulin
a

Glucag
n

Somatostat
ina

PATOLOGA PANCRETICA

Podramos clasificarla en tres grandes

grupos:
Agenesia
Pancreatitis
Aguda
Crnica

Patologa neoplsica

PANCREATITIS AGUDA

Definicin:

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso

inflamatorio agudo del pncreas,
desencadenado por la activacin inapropiada
de los enzimas pancreticos,
con lesin tisular,
respuesta inflamatoria
local,
y compromiso variable
de otros tejidos o
sistemas orgnicos
distantes.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia

10-46 casos en un

ao por 100000
habitantes.

Raza negra Vs Caucsica

3:1

Sexos:

- Asoc. A Pat biliar

- Asoc. A Alcoholismo

Mortalidad
Leve - 80%
20% - Grave
95% Letal
Principal causa
de muerte:
infeccin

ETIOLOGA

Patologa biliar
(40%)
Alcohol (35%)
Post-CPRE (4%)
Trauma (1.5%)
Drogas/toxinas (1%)

Infecciones
Metablicas
Tumorales
Hereditario
Idioptica

<
1%

FISIOPATOLOGA - PA

CLNICA

Dolor abdominal
Constante
Sordo
Instauracin brusca
Irradia a espalda en un 50%
Agravado por la ingesta o la

posicin supina
Mejora en posicin
genupectoral o de plegaria
mahometana

CLNICA

Dolor abdominal
Anorexia
Nuseas y vmitos
Resistencia muscular
Distensin epigstrica (signo de Godiet)
Ruidos hidroareos disminuidos
Fiebre y taquicardia
Disnea

CLNICA

Casos severos: hematemesis, melena,

inestabilidad hemodinmica y signos de
extravasacin sangunea:
Periumbilical (signo de Cllen)
En flancos (signo de Gray-Turner)

Necrosis grasa: ndulos

subcutneos rojizos.
Retinopata de TermedPurtscher (lesin isqumica
en la retina). Conduce a
ceguera transitoria o
permanente.

DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorio

Amilasa y lipasa srica

Hemograma: leucocitosis, Hto.
Hepatograma
GOT, GPT, FAL y bilirrubina

Calcio, colesterol y triglicridos

Glucosa, funcin renal, ionograma

y Eq Ac-Base.

Imgenes:

Aunque innecesarios en la mayora de

los casos, la visualizacin de los
cambios inflamatorios, provee
confirmacin morfolgica del
diagnstico.

Rx de trax

Atelectasia basal

Elevacin del
hemidiafragma

Rx de torax

Derrame pleural

SDR

RX De Abdomen

Rol limitado. El proceso inflamatorio

puede afectar estructuras
peripancreticas pudindose observar

leo paralitico regional (asa centinela,

que consiste en una dilatacin de un
asa condicionada por un proceso
inflamatorio de vecindad)

Rx de Abdomen

leo Paralitico

Calcificaciones
Pancreticas

Pancreatitis crnica

Ecografa abdominal

Es el mtodo inicial ms til ya que

evala la va biliar y presencia o ausencia
de clculos, as como cambios en el
tamao, forma y alteracin de la
ecogenicidad del pncreas, compatibles
con proceso inflamatorio.

TAC Abdominal

Provee buena evidencia de la presencia o

ausencia de pancreatitis.

Pero rara vez es utilizada con fines

diagnsticos.

Su indicacin es para clasificar la

gravedad de la enfermedad (criterios de
Balthazar). Por ello slo se realiza en los
casos que cursen una pancreatitis aguda
severa.

Ya que una tomografa temprana

sobreestimara la severidad final de la
enfermedad.

Tambin requerirn evaluacin

dinmica aquellos con dolor
persistente o signos de sepsis.

Las zonas de necrosis se identifican

como reas de parnquima que no se
refuerzan con contraste (100% de
sensibilidad entre el 3er y 10mo da).

TAC

Pancreatitis Aguda
Edematosa

Seudoquiste de
pncreas

Gradacin de la gravedad
segn los criterios de
Balthazar:

GRADO TAC
SCORE

A: pncreas normal (0)

B: aumento del tamao focal o difuso (1)

C: B + inflamacin peripancretica (2)

D: C + una coleccin lquida, intra o extrapancretica
(3)
E: C + dos o ms colecciones y/o gas en el pncreas o
retroperitoneo (4).
GRADO DE NECROSIS
SCORE
0 (0)
<33% (2)
33-50% (4)
>50% (6)
SCORE TOTAL= GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS

Complicaciones

Muerte

de0a3
de4a6
de7a10

8%
35%
92%

3%
6%
17%

TAC

En pacientes con ndice de severidad

de 3-10 slo se recomienda realizar
otra TAC si el paciente no mejora o se
deteriora clnicamente.

Tambin se aconsejan realizar otra,

previo al alta, para detectar la
presencia de complicaciones
asintomticas como pseudoquiste o
pseudoaneurisma

RNM: no aporta datos accesorios a la

TAC

ECOENDOSCOPIA: permite una imagen

mucho ms detallada de la va biliar y
el pncreas ya que el tras indicacin en
la pancreatitis aguda es para la
deteccin de microlitiasis y lesiones
periampulares, que no son fcilmente
visibles por los otros mtodos.


Otras pruebas:
COLANGIOPANCREATOGRAFIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA

(CPRE):
Evala la va biliar y el sistema ductal pancretico. Su mximo
rendimiento es en pancreatitis severas por clculos, o en cuadros
de colangitis ya que combina la esfinterotoma con extraccin de
clculos, reduciendo la estancia hospitalaria, las complicaciones
y la mortalidad.
En

casos de pancreatitis recurrente puede detectar causas no

comunes, como microlitiasis, divertculos periampulares,
estenosis pancretica ductal, ampulomas, neoplasias
intraductales, coledococele, disfuncin del esfnter de Oddi, etc.
En

estos casos, debe efectuarse previamente una

colangioresonancia que puede aportar elementos de diagnstico
importantes al permitir el estudio de la va biliar y pancretica.

PAAF GUIADA POR TAC

Para diferenciar necrosis estril de

infectada en pacientes con pancreatitis
severa, generalmente ldespus de la
primera semana del inicio de la
enfermedad

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Con otras causas de abdomen agudo:

Clico biliar
Colangitis
Colecistitis
Gastritis aguda
lcera pptica
Diverticulitis
Isquemia e infarto intestinal
Perforacin de vscera hueca
Salpingitis
Y no abdominales:
Neumona
IAM

EVALUACIN PRONSTICA DE
GRAVEDAD
El diagnstico adecuado de pancreatitis
aguda leve o severa tiene gran
implicancia pronstica y teraputica.
Para conseguir suficiente sensibilidad y
especificidad se debe combinar datos:
Clnicos
Laboratorio
conjuntamente
con la

Estratificacin por TAC de abdomen,

Criterios/ Escalas
pronsticas

Criterios de Ranson
Apache II

Protena C reactiva

Un valor >150mg/L a las 48 horas es consistente de

pancreatitis severa.

Lavado peritoneal

Indican severidad la aspiracin de + de 20ml de un lquido

oscuro tras de la irrigacin de la cavidad peritoneal con 1 L
de solucin fisiolgica.

Otros:
Elastasa leucocitaria, fosfolipasa A2, pptido activador de la
tripsina, IL-6 y ltimamente procalcitonina como indicador de
necrosis infectada.

En resumen

Durante las primeras 48 horas para predecir un ataque

severo de pancreatitis:

Al ingreso:

Evaluacin clnica, particularmente en bsqueda de

compromiso cardiopulmonar y renal, RX de trax, y
score de APACHE II.
A las 24 horas:
Evaluacin clnica en bsqueda de falla orgnica
APACHE II con especial nfasis en los parmetros
patolgicos al ingreso, Glasgow y PCR.
A las 48 horas

Evaluacin clnica en bsqueda de fallo orgnico,

Glasgow y PCR, adems de los parmetros anteriores.

COMPLICACIONES
1.
LOCALES
Pseudoquiste

Un 50% se resuelven espontneamente, el

otro 50% puede estabilizarse o crecer.
Los <7 cm. suelen reabsorberse, a diferencia
de los >7 cm. que se complican en el 3050% con infeccin, perforacin o
hemorragia.
Colecciones lquidas extrapancreticas
Resuelven espontneamente en un 50%, el
resto puede contribuir a la formacin de
abscesos, necrosis y pseudoquistes.

Necrosis pancretica
La necrosis aparece en un 10-20% de los
pacientes y en un 30-50% en casos de
pancreatitis severa.

Absceso: ocurre a 4 semanas o ms del

inicio de los sntomas, por infeccin de
un pseudoquiste, necrosis o coleccin.

Las complicaciones infecciosas

Deben sospecharse ante un paciente con
deterioro clnico: aparicin de fiebre o
dolor abdominal, aumento del leo o de
irritacin peritoneal, hemocultivos
positivos o aparicin de gas en el
retroperitoneo.

Disrupcin del Wirsung

Consiste en el escape de lquido pancretico
por dao en el sistema ductal; el
desarrollo sbito de hipocalcemia es
sugestivo de este cuadro.

COMPLICACIONES
SeSISTEMICAS
destacan la:
HDA
Ulceras por stress
Fstulas
Trombosis vasculares con infartos
viscerales
Perforaciones intestinales
SDRA
CID
Shock hipovolmico
Fallo multiorgnico.

TRATAMIENTO

No se dispone de un tratamiento
especfico capaz de detener el proceso
de autodigestin.

En la mayora de los pacientes (del 85

a 90%), la enfermedad cura de forma
espontnea, por lo general despus de
3 a 7 das de iniciado el tratamiento.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento mdico es

disminuir la secrecin pancretica.

Supresin de la ingesta oral :

Tanto de lquidos como de slidos, es
imprescindible para evitar toda
estimulacin pancretica.
Una vez desaparecidas las evidencias
clnicas de inflamacin aguda y si no hay
complicaciones locales, puede ser
reanudada progresivamente.

En las PAG, una vez que el paciente es

estabilizado, o si existen lesiones
locales, se debe establecer una
nutricin parenteral total (NPT).

Una vez recuperado el

trnsito intestinal, la
nutricin enteral total
(NET), puede
instaurarse a partir de
una sonda nasoyeyunal
o una yeyunostoma.

Aspiracin nasogstrica
Se encuentra indicada en presencia de vmitos,
nuseas severas y el desarrollo de leo paraltico
completo.

Reposicin adecuada del volumen

Es imprescindible mantener el volumen intravascular
y la presin capilar, lo cual requiere una va
central, para evitar complicaciones asociadas
como insuficiencia renal.

Analgesia
Es un aspecto esencial del tratamiento
durante las primeras 48 horas del
ataque, perodo durante el cual el dolor
es ms intenso.

Profilaxis antibitica:
Est indicado para disminuir el riesgo de
infeccin local.
Quinolonas y el imipenem.
La terapia deber comenzar en cuanto
se diagnostica la necrosis pancretica y
continuar mnimo 2 a 4 semanas.

Decontaminacin selectiva del intestino:

Esto consiste en la administracin de
antibitico por va oral y rectal para
reducir la cantidad de bacterias en el
intestino.
Bloqueantes H2
No est comprobado que tengan algn
beneficio para la PA, pero s est indicado
para prevenir las lceras de stress

BIBLIOGRAFA
Manual

de Urgencias. M. Rivas. 2007.

Manual

de Urgencias y Emergencias. Jimnez-Murillo. 4ed.

Mensa

J. Gatell JM Garca Sanchez JE, Letang E, editores. Gua

Teraputica Antimicrobiana. Barcelona: Editorial Antars;
2010.
Manual

de protocolo y actuacin en urgencias. Agustn Julian

Jimnez y cols. 2010
Gua

de actuacin en Urgencias, M.J. vzquez Lima, J.R. Casal

Codesido. 3ed

Muchas gracias a todos

por vuestra atencin !!!!!