Enfermedades

valvulares

Eugene Yevstratov
MD
2003

Estenosis Aortica

VI hipertrofico
VI no complacente
Disfuncion diastolica de VI
Necesidad de volumen
Alta presion de llenado
Mantenimiento de la contraccion auricular

Frecuencia cardiaca
La bradicardia es pobremente tolerada
porque el VI no puede incrementar el
volumen minuto para compensar la
reduccion de la frecuencia cardiaca.
La taquicardia al disminuir el tiempo de
eyeccion,puede inducir isquemia
miocardica.

Contractilidad
La disminucion puede ser ligeramente
bien tolerada en aquellos pacientes
con historia de insuficiencia cardiaca
no asi el incrimiento que puede
inducir isquemia miocardica en
ausencia de enfermedad coronaria.

Resistaencia Vascular Sistemica

Su disminucion no disminuye el trabajo
ventricular izquierdo y puede provocar
isquemia miocardica por disminucion de la
presion coronaria. Por ello para la decision
en el empleo de tecnicas anestesicas en
valvulopatias deben ser consideradas los
siguentes objetivos hemodinamicos

Objetivos Hemodinamicos

FC 70 85
Ritmo sinusal
Precarga aumentada
RVS mantenida, ligeramente aumentada
RVP mantenida
Contarctilidad mantenida,ligeramente
disminuida

Monitoreo
El monitoreo no invasivo con cateter en arteria
pulmonar se utilisara en aquellos pacientes con
VI severo y/o la presencia de hipertension
pulmonar.
El ecotransesofagico itraoperatorio es
fuertemente recomendado no solo para
confirmar el diagnostico y la adecuada
reparacion valvular, sino para ajustar y/o
correlacionar con los parametros
hemodinamicos y la terapeutica anestesica
implementada.

Premedicacion
Premedicacion con Benzodiazepinas para
disminuir el estress y la ansiedad
prequirurgica,su dosis dependera si esta
recibiendo previamente ansioliticos y la
presencia de enfermedades coexistentes
(pulmonares, hepaticas, renales).

Induccion y Mantenimiento
Hipovolemia debe ser corregida previa a la induccion
Hipotencion critica debe tratarse agresivamente con Fenilefrina 50 100
mcg en bolos y/o infusion continua 0.1 0.75 mcg/kg/min durante periodo
pre CEC
Abolir drogas que produsen taquicardias.
Los beta-Bloqueantes y otro inotropico negativo deberian contraindicarse.
La irritabilidad ventricular debe tratase tempranomente
La Fibrilacion ventricular y la taquicardia ventricular sostenida deberia
ser cardiovertida.
Mantenimiento con Fentanilo, agente volatil bajo porcentaje ( Isoflurano)
hasta 1%. oxigeno y relajante muscular adicional.

Isuficiencia aortica
La IAo aguda causa edema agudo de pulmon
La IAo cronica causa una progresiva dilatacion
del VI
Mecanismo primarioo compensador del flujo
regurgitante es el incrimiento del volumen minuto.
Este mecanismo puede ser mantenido con la
precarga adecuada y resistencia vascular normal o
ligeramente disminuida
Bradicardia debe evitarse

Objetivos Hemodinamicos

FC 85 100
Ritmo sinusal
Precarga mantenida, ligeramente
aumentada
RVS mantenida, ligeramente disminuida
RVP mantenida
Contractilidad mantenida

Monitoreo
El monitoreo intraoperatorio de la presion
venosa central puede subestimar las preiones de
llenado izquierdo.
El cateter de Swan Ganz para la medicion de la
precion W puede subestimar la presion de fin
de diastole del VI.
La utilidad del ecotransesofagico itraoperatorio
se impone para estimar el llenado ventricular y
anomalias regionales de la motilidad parietal .

Induccion y Mantenimiento

La IAo puedee beneficiarse con una adecuada administracion de fluidos.

FC por encima 85 y una reducion de la poscarga ( NPS 0.25-2mcg/min).
Ellos no pueden ser administrados sin el riesgo ocasionar de isquemia
cardiaca.
Tecnica anestesica es balanseada,similar a la de los agentes elegidos para
EAo.
Se puede considerar ademas la utilidad de propofol como parte de la
induccion y mantenimiento.
El relajante muscular de eleccion es el bromuro de pancuronio.
El periodo post CEC puede requerir soporte inotropico mas un alfa
adrenergico para el mantenimiento del llenado ventricular y la eventual
de balon de contrapulsacion dependindo de la funcion ventricular.

Estenosis Mitral
Asociada con sintomas de Insuficiencia cardiaca.
La precion auricular izquierda esta cronicamente elevada.
Simptomas de la congestion pulmonar e hipertension
pulmonar.
FA cronica muy frecuente.
Cardiovercion puede ser peligrosa poer la presencia de
trombos en auricula izquierda.
El gradiete a traves de la valvula mitral es criticamente
dependiente de la FC.
Los pacientes son sencibles a cambios en la frecuencia y
perdida del ritmo sinusal y sensibles a cambio de volumen.

Importante
En la Estenosis Mitral (EM) el aumento de
la precion en la auricula izquierda lleva al
edema agudo de pulmon, aumento de la
PaP, aumento de la RVP, falla ventricular
derecha, mas regurgitacion tricuspidea con
desplazamiento del septum interventricular
y caida volumen minuto, continuado con
incremento en la presion AI y aumento del
volumen de la misma con la producion de
fibrilacion auricular y la presencia de
trombos.

Objetivos Hemodinamicos

FC 65 80
Ritmo estable
Precarga mantenida, ligeramente
aumentada
RVS mantenida, ligeramente aumentada
RVP abolir su aumento
Contractilidad mantenida

Inducion y Mantenimiento
Debe considerarse que la presencia de hipotension podria ser tratada con
fluidos criteriosamente administrados porque puede precipitar EAP,y
ocasionalmente Fenilefrina para manter la RVS.
Abolir la taquicardia
El ritmo sinusal debe ser mantenido
Abolir factores que puedan incrementar la RVP (hipoxia, hipercapnia,
acidosis)
La moderada depresio0n de la contractilidad en general es bien tolerada
Mantenimiento con anrcoticos Fentanilo 10 100 mcg/kg ; sufentanilo 5
20mcg/kg; Benzodiazepinas
(midazolam 50 350mcg); Isoflurano hasta 1%, oxigeno y aire.

Insuficiencia Mitral

La presion en la auricula izquierda esta elevada

Hipertension puulmonar y los sintomas son de insduficiencia cardiaca
La IM moderada a severa esta presente cuando el 50% o0 mas de la eyeccion
del ventriculo izquierdo regurgita a auricula izquierda.
En agudos , pequea regurgitacion puede causar severa congestion pulmonar
porque la AI no le da tiempo a ser complaciente
No toleran el incremento de la resistencia vascular sistemica porque estos
cambios agudos aumentan la regurgitacion mitral.
La FC debe estar normal o ligeramente aumentada, excepto en pacientes con
cardiopatia isquemica.
Tolera moderadomente la disminicion de la contractilidad, y es beneficioso
sobretodo si esta presente la cardiopatia isquemica.

Importante
Los pacientes con IM son sensibles a cambios
en la RVS.El aumento de la RVS aumenta el
factor de regurgitacion en la insuficiencia
mitral, baja el volumen con caida de la presion
arterial, en cambio la disminucion de la RVS
disminuye el factor regurgitante, aumenta el
volumen minuto y cionsecuentemente la
presion arterial.
La disminucion de la Fc produce sobr4ecarga
aguda de volumen en la AI. En cambio ligero
aumento de la FC aumenta el volumen minuto.

La fisiopatologia en agudo

Aumento de la presion AI
Disminucion de VM
Disminucion de la PAM
Aumento de la fc
Aumento de la contractilidad
Aumento volumen diastolico del VI
Aumento de la presion de fin de diastole del VI
Aumento de la demanda de oxigeno

La fisiopatologia en cronico
El aumento de volumen dela AI lleva a
FA,edema pulmonar y falla VD
La sobrecarga volumetrica del VI lleva a
hipertrofia VI,caida del VM y falla VD

Objetivos Hemodinamicos

FC 80 95
Ritmo estable
Precarga no modificada, ligeramente
aumentada
RVS disminuida
RVP abolir su aumento
Contractilidad mantenida, ligeramente
disminuida

Induccion y Mantenimiento
Cabe destacar que la induccion es apropiado ei uso de NPS
para disminuir la poscarga ( 0.5 4 mcg/kg/min ) y en
aquellos que tienen isquemia inducida po regurgitacion es
util el uso de NTG en minima dosis.
Abolir hipoxemia, acidosis, hipercapnia, el uso de oxido
notroso que causan incremento de la RVP.
Mantener una adecuada precarga, y adecuada
contractilidad con el uso de agentes inotropicos y
reduccion de la poscarga para mejorar el flujo
anterogrado.
El uso de balon de contrapulsacion en estos pacientes
durante el periodo peri-operatorio puede ser de utilidad en
aquellos con IM aguda secundaria a IAM.
IAM

Eugene
Yevstratov MD

ostlandfox@medscape.com