ANESTESIA HIPOTENSIVA

GERMAN DARIO ALVAREZ

VILLAMIZAR
Residente de anestesia y
reanimacion

Definicion de terminos

Anestesia hipotensiva

DEFINICION
Anestesia hipotensiva o
hipotension deliberada es la
reduccion de la presion sistolica
durante anestesia general a 8090 mm hg o PAM a 50-65 mm hg
en pacientes normotensos.

Anestesia hipotensiva

GENERALIDADES
Disminuir perdidas sanguineas.
50%
Mejorar condiciones operatorias.
Disminuir tiempo quirurgico.
Mejorar la identificacion de bordes en tumores
Disminuir la necesidad de trasfusion sanguineas.

Preservando flujo sanguineo y fx de

organos.

Anestesia hipotensiva

INDICACIONES
Ortopedia
Neurocirugia
--Clipaje de
aneurisma
Cerebral
--Malformacion AV
--Reseccion de
tumores
Ginecologia
-Procedimientos
pelvicos radicales

Cara
--Cirugia oral.
--Reconstruccion
facial
mayor
--Reseccion de
tumores
de cabeza y
cuello.

--Reemplazo total
de
cadera.
--cirugia de
columna.
Otros.
--Religion.
--Tipo de sangre
raros.

Anestesia hipotensiva

CONTRAINDICACIONES
Historia de enfermedad
cerebrovascular.
Disfuncion renal.
Disfuncion hepatica.
Claudicacion periferica severa.
Anemia severa.
Pacientes hipovolemicos.

Anestesia hipotensiva

Que se debe tener en cuenta

antes de comenzar

Paciente seleccionado
Asegurarse que el paciente en
normovolemico.
Asegurar el reemplazo de sangre perdida.
Usar postura cuando sea posible.
Tomar en consideracion que la anestesia
general de por si produce hipotension.
Usar ventilacion controlada para reducir
el retorno venoso, pero manteniendo
PaCO2 cerca a lo normal.
Discontinuarla antes de cerrar la piel.

Anestesia hipotensiva

MONITOREO
Latido a latido = Lnea arterial.
EKG: Cambios en segmento ST.
Capnografia: Bajo Gasto
Cardiaco.
CVC: Perdidas sanguneas.

Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD,

ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p.

Anestesia hipotensiva

TECNICAS
FISIOLOGICAS:
- Posicin del
cuerpo.
- Ventilacin
mecnica.
- Cambios de FC y
Volumen
circulatorio

FARMACOLOGICAS:
- TONO VASCULAR O
GASTO CARDIACO.
- Espinal peridural.
- Inhalados.
- Vasodilatadores
directos.
- Bloqueadores
ganglionares
(trimetafan)

Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD,

ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p.

Anestesia hipotensiva

TECNICAS
FISIOLOGICAS:
- Posicin del
cuerpo.
- Ventilacin
mecnica.
- Cambios de FC y
Volumen
circulatorio

FARMACOLOGICAS:
-Alfa bloqueadores.
- Beta
bloqueadores.
- Bloqueadores
canales de calcio.
- Prostaglandina E1

Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD,

ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p.

Anestesia hipotensiva

FARMACO IDEAL:
Fcil de administrar.
Predecible y dosis dependiente.
Accin y recuperacin rpida.
Sin metabolitos txicos.
Poco efecto en perfusin rganos
vitales.
No debe aumentar PIC.

Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD,

ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p.

Anestesia hipotensiva

EN CIRUGIA ORTOPEDICA
Reduce la cantidad de sangre en
la interfase cemento-hueso
durante artroplastia total de
cadera pudiendo mejorar la
calidad de la fijacion de la
protesis al hueso.

Anestesia hipotensiva

EN CIRUGIA ORTOPEDICA
Mandel RJ, et al. Hypotensive
anesthesia
and autotransfusion in spinal surg e r
y.
Clin Orthop 1981; 1 5 4 : 2 7 3 3 .

145 pctes llevados a cirugia de

columna en quienes se redujo la PAM
en 20 mmhg.
Reduccion en 50% en perdidas
sanguineas.
Reduccion en 36% en necesidad de
transfusion sanguinea.

Anestesia hipotensiva

Objetivo:
Eficacia de hipotension deliberada usando
anestesia general/epidural vs general en
reducir transfusion alogenica en pctes en
prostatecmia radical.

Metodos:
Ensayo clinico aleatorizado, ciego simple.
102 pctes prostatectomia radical.
ASA I-III.

Anestesia hipotensiva

Metodos:
Criterios exclusion

Historia de diatesis hemorragia.

Estenois aortica o mitral,
Hipertension no controlada.
Infarto de miocardio en un ano antes.
ECV.
Cirugia espinal extensa.

Anestesia hipotensiva

Metodos:
Dx: Pctes con adenocarcinoma de prostata
Px: Prostatectomia retropubica mas linfadenectomia.
Grupo epidural
Grupo control
N=51 pctes
N=51 pctes.
Grupo epidural: HD se alcanzo con PAM de 5560mmhg.
El nivel para transfundir fue hematocrito <0.25

Anestesia hipotensiva

Monitoreo:
EKG .
Monitoreo del ST-segmento.
Presion arterial invasiva.

Anestesia general mas bolos por el cateter

de ropivacaina hasta alcanzar las
tensiones arteriales meta.

Anestesia hipotensiva

Presion arterial en ambos grupos

Anestesia hipotensiva

Variacion en la frecuencia cardiaca

Anestesia hipotensiva

QUE RESULTADOS?
Porcentage de pacientes que
requirieron transfusion.
Perdidas sanguineas
transoperatorias.
Tiempo de cirugia.
Estancia hospitalaria.

Anestesia hipotensiva

QUE RESULTADOS?

Anestesia hipotensiva

CONCLUSIONES
La hipotension controlada usando una
tecnica combinada epidural/general,
significativamente reduce las perdidas
sanguineas perioperatorias y la necesidad
de sangre alogenica en cirugia radical de
prostata.
La anestesia epidural hipotensiva tiene
ventajas sobre otros metodos, como es la
no produccion de taquicardia.

Anestesia hipotensiva

Objetivo
Determinar si la
hipotension
deliberada disminuye
las perdidas
sanguineas y
requirimientos de
transfusion
sanguinea en
pacientes de cirugia
ortopedica.

Que buscaban??
Perdidas
sanguineas.
Requerimientos de
transfusion.
Duracion de cirugia.
Calidad del campo
quirurgico.

Anestesia hipotensiva

MEDLINE
Cochrane Library.
EMBASE.
enero 2006

Palabras clave:
Lenguaje ingles.
Controlled hypotension.
Deliberate hypotension.
Hipotensive anesthesia.
Randomized controlled
trial.
Drug therapy.

Anestesia hipotensiva

RESULTADOS

2850 citaciones.
17 criterios de inclusion.
636 pctes.
HD
341
Control.
295. Cirugia orthognatica (8).
Artroplastia total de
cadera (7).
Artroplastia total de
rodilla. (1).
Cirugia espinal (1).

Anestesia hipotensiva

RESULTADOS
Metodos de hipotension
encontrados:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nitroprusiato de sodio,
Anestesicos volatiles.
Prostaglandina E1.
Bloqueo epidural.
Remifentanyl.
Propanolol.

Anestesia hipotensiva

Comparacion entre tecnicas

hipotensivas

Anestesia hipotensiva

Perdidas encontradas

Anestesia hipotensiva

Volumen transfundido de GRE

Anestesia hipotensiva

Duracion quirurgica

Anestesia hipotensiva

No hubo complicaciones cardiacas

renales ni hepaticas reportadas en
ninguno de los grupos.
Mortalidad: 0.29%.
El riesgo no es mayor que con anestesia
general.
La hipotension deliberada reduce las perdidas sanguine
Conclusion
y la necesidad de transfusiones
sanguineas durante cir

ortopedica, pero no mejora calidad del campo quirurgic

duracion del tiempo quirurgico.

Anestesia hipotensiva

Efectos hepaticos de la anestesia

hipotensiva

3 ensayos clinicos aleatorizados.

1 ensayo clinico controlado.
1 serie de casos.

Anestesia hipotensiva

Efectos hepaticos de la anestesia

hipotensiva

No se evidencio cambios significativos en

marcadores enzimaticos hepaticos estandar.
Aminotransferasas.
Gama-glutamiltransferasa.

Se encontro elevada la enzima citosolica

alfa glutation al final de la cirugia y
permanecio elevada hasta 2 horas
postoperatoria en pacientes que recibieron
nitroprusiato para la hipotension.
En todos los estudios fueron normales las
enzimas a los 7 y 14 dias POP.

Anestesia hipotensiva

Efectos renales de la anestesia

hipotensiva

22 articulos relacionados.
7 ECC aleatorizados.
5 ECC.
2 estudios de casos y controles.
7 series de casos prospectivas.
1 serie de casos retrospectivo.

Anestesia hipotensiva

Efectos renales de la anestesia

hipotensiva

3 estudios mostraron disminucion

del flujo urinario qeu retorno a lo
normal al terminar la cirugia.
No hubo aumento de creatinina.
Hubo un aumento de la relacion
entre osmolaridad orina/plasma
desde las 24 horas hasta 72 horas
posterior, todo fue normal en
controles posteriores.

Anestesia hipotensiva

Efectos cerebral de la anestesia

hipotensiva

57 casos fueron
relevantes
14 ECC
aleatorizados.
4 ECC
1 caso y control.
33 series de casos
prospectiva.
3 casos
retrospectivos.
2 caso reporte

Ultrasonografia
doppler.
Spectroscopia
infrarroja.
Diferencia CaO2 y
CvO2.
Clearence xenon 133
Electroencefalografia

Anestesia hipotensiva

Efectos cardiacos de la anestesia

hipotensiva

Frecuencia cardiaca. ?
Puede aumentarse o mantenerse igual
dependiendo del medicamento usado.

Gasto cardiaco. ?
Puede o no existir alteracion dependiendo de
la tecnica usada.

No se ha podido demostrado disminucion en

el flujo sanguineo coronario ni demostrar
que se presente isquemia miocardica.
No se observo aumento de acido lactico.

Anestesia hipotensiva

Deficit cognitivos, complicaciones

cardiacas y renales en pacientes
adultos mayores.
235 pctes para cirugia programada
para reemplazo de cadera.
Dos grupos

45 -55 mmhg

55-70mmhg.

Anestesia hipotensiva

Criterios
inclusion
>70 anos.
50-70;
Enfermedad
cardiaca.
HTA no controlada
Diabetes mellitus.

Anestesia hipotensiva

Anestesia hipotensiva

Anestesia hipotensiva

CONCLUSIONES
No se encuentran diferencias a largo
plazo en deterioro cognitivo entre
pacientes con hipotension marcada y
otros de hipotension leve.

Anestesia hipotensiva

COMPLICACIONES
Despertar tardio.
Incremento en proteinas de fase
aguda.
Acidosis lactica.
Hipotension persitente,
Isquemia miocardica.
Neuropatia optica isquemica.

Piper SN, et al.

Acute phase response to nitroprusside-induced controlled hypotens
n patients undergoing radical prostatectomy. Anaesthesia 2000; 55

Anestesia hipotensiva