Medicina Transfusional &

Desordenes de la Coagulacin
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Componentes de la hemostasia
La activacin del factor de
coagulacin
La funcin plaquetaria
Endotelio vascular
La fibrinlisis y moduladores de la
coagulacin

The way coagulation has

been classically taught
(protein cascades) is not the
way coagulation proceeds
biologically.

Factor XIII = el
cemento

Serpinas

Heparina cofactor II,

Antitrombina
Protena C
Factor tisular inhibidor
Factor von Willebrand

Desordenes trombticos
heredados

Factor V Leyden
Deficiencia congnita de AT-III
Deficiencia de protena C & S
Deficiencia de cofactor II de heparina
Homocistinemia

Funcin plaquetaria

Contenido de los grnulos

plaquetarios
Grnulos densos (): serotonina,
ADP, y Ca2+
Grnulos : factor plaquetario V,
tromboglobulina , factor plaquetario
4 (PF4), selectina P, vWF,
fibringeno, vitronectina, and
fibronectina.

Desordenes plaquetarios
Tipos de von Willebrand

Desordenes plaquetarios
heredados

Prostaglandinas & aspirina

La ciclooxigenasa de
las clulas endoteliales
sintetiza prostaciclina
que inhibe la
agregacin y
vasodilata
Ciclooxigenasa
plaquetaria forma
tromboxano A2 un
potente agregante
plaquetario y
vasoconstrictor

Fibrinlisis

Fibrinlisis

Antifibrinolticos

Sangrado

Criterios
Sangrado significativo
Drenaje por tubo torcico >10 ml/kg
en la primera hora despus de Cx o un
total de ms de 20 ml/kg durante las
primeras 3 para los pacientes que
pesen ms de 10 kg

Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac

Surgical Patient: Part II: Procedure-Specific
Considerations, Management of Complications,
and Quality Improvement
R. Scott Stephens, Glenn J. R. Whitman

200ml/hora
1500ml/8 horas
400ml/1 hora
300ml/hora por 2 hrs
200ml/hora por 3 hrs
1001-2000ml en 12 hrs

Factores del paciente

Cualquier paciente con una historia

personal o familiar de sangrado
anormal despus de la ciruga merece
pruebas de coagulacin especficas
para un trastorno hereditario.

PT , TTPa & tiempo de sangrado

Tiempo de sangrado: no tiene

correlacin con sangrado
postoperatorio.
PT & TTPa: <50% de precisin para
predecir sangrado

y entonces?

Tromboelastograma

Las guas

Interrupcin de los antagonistas de

Vit-K antes de ciruga

Detener AVK
aproximadamente 5
das antes de la ciruga
(Grado 1C )
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S
e350S

Reinicio de los antagonistas de

Vitamina K despus de ciruga

Reanudar AVK aproximadamente

12 a 24 h despus de la ciruga
(por la noche o la maana
siguiente) y cuando hay una
hemostasia adecuada
(Grado 2C )
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S

Ciruga No Cardaca
En pacientes de moderado a alto riesgo
de eventos cardiovasculares que estn
recibiendo tratamiento con ASA y que
requieren ciruga no cardiaca, continuar
ASA
(Grado 2C )
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S

Ciruga de Bypass coronario

En pacientes que estn recibiendo ASA y requieren
ciruga CABG , continuar ASA
(Grado 2C )
En los pacientes que reciben terapia con
medicamentos dual antiplaquetaria y que requieren
ciruga de bypass coronario , continuar ASA y detener
clopidogrel/prasugrel 5 das antes de la ciruga
(Grado 2C )
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S

Pacientes con stent coronario

En los pacientes con un stent que estn
recibiendo terapia antiplaquetaria dual
y requieren ciruga, aplazar la ciruga
durante al menos 6 semanas despus
de la colocacin de un stent metlico y
durante al menos 6 meses despus de
la colocacin de un stent medicado
( Grado 1C)
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S

Pacientes con stent coronario

En los pacientes que requieren ciruga
dentro de las 6 semanas de la
colocacin de un stent metlico o
dentro de los 6 meses de la colocacin
de un stent medicado, continuar la
terapia antiplaquetaria dual
(Grado 2C)
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S

Uso perioperatorio de heparina no

fraccionada
En pacientes que estn recibiendo
terapia puente con dosis teraputica
de heparina no fraccionada IV, parar
HNF 4 a 6 h antes de la ciruga
(Grado 2C)
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S

Interrupcin preoperatoria de
heparina de bajo peso molecular
En pacientes que estn recibiendo
terapia puente con dosis teraputica
HBPM SC, administrar la ltima dosis
preoperatoria 24 h antes de la ciruga
(Grado 2C )
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S

Reinicio postoperatorio de la
heparina de bajo peso molecular
En pacientes que se someten a ciruga de
alto riesgo de sangrado, reanudar HBPM a
dosis teraputica de 48 a 72 h despus de
la ciruga.
En pacientes que se someten a la ciruga
que NO son de alto sangrado riesgo de
sangrado, reanudar la dosis teraputica
HBPM aproximadamente 24 horas despus.
(Grado 2C )
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S

El insulto del bypass

cardiopulmonar
Fibrinlisis = localizada
Plaquetas = reduce los grnulos +
receptores Ib & IIb-IIIa
Factores de coagulacin = succin,
uso prolongado de oxigenadores de
burbuja & hemodilucin

El insulto del bypass

cardiopulmonar- continuacin

Hipotermia:
secuestracin plaquetaria,
cambio en la forma de las plaquetas,
aumento de la adhesividad,
inhibicin de la agregacin inducida por ADP,
disminucin de la sntesis de tromboxano y
prostaciclina,
aumento del factor anti-Xa (heparn ?),
lento clivaje enzimtico,
liberacin de factor tisular

Prevencin del sangrado

Factores preoperatorios

Enfermedad renal
Enfermedad
heptica
Hemofilia
vWD

Desmopresin
a

Factores fsicos

Ligadura suelta
Rama unclipped
Anastomosis suelta
Vaso abierto en el borde de la
herida , o
Alambre esternal colocado a travs
de la arteria mamaria interna

PA

Control riguroso

Breve siempre es bueno

RPJ

Factores
farmacolgicos

Heparina y protamina

Desmopresina

0,3g/kg
Vida media 2,5-4hrs
Hipotensin

Antifibrinolticos
Acido tranexmico: bolo 10 mg/kg
seguido por 1 mg/kg/hr
Acido aminocaproico: bolo 50 mg/kg
seguido por 25 mg/kg/hr
* Contraindicados en coagulopatas de
consumo y sangrados del tracto
urinario

Antifibrinolticos y funcin
plaquetaria

APROTININA
Bart Study, Fergusson et al

Manejo del paciente con sangrado

Iniciar simultneamente las pruebas

de diagnstico ,
Comenzar el tratamiento de una
supuesta causa, y
Reemplazar lo perdido.

Sangrado en capa

Heparina
subneutralizada
Deficiencia de factores

Plan de tratamiento

El algoritmo

Terapias adjuntas
PEEP = 5-10 cm H2O
Hemoderivados = plaquetas <
100000/l, prolongacin TP, TTP
No desmopresina en la hemorragia
establecida

Cuando Antifibrinolticos?
Lisis del cogulo demostrado x TEG
Productos de degradacin de fibrina
40 g / ml
Aumento del tiempo de trombina +
fibringeno normal + ausencia de
heparina

Factor recombinante VIIa

Vida media = 2 hrs
Dosis = 30-90 g /kg
Indicacin: hemoflicos resistentes a
concentrados de factor VIII
Off-label = reversin de warfarina,
trombocitopenia, deficiencia de factor XI, falla
heptica, vWD, reversin de fondaparinux, &
en ciruga cardiaca despus de hipotermia, o
uso de inhibidores directos de la trombina
Contraindicado en CID y sepsis

Animus risu novatur

Gracias

Cicero