Trastornos del equilibrio de

lquidos y electrolitos

Equilibrio del Na
Catin ms abundante
LEC: 135-145 mEq/l
LIC: 10-14 mEq/l

Ingreso: tubo
digestivo
Eliminacin:
riones, tubo
digestivo, piel

Mecanismos de regulacin
Conservacin del
volumen
circulante
efectivo
Sensores
regulan la
eliminacin de
agua:
SNS
ADH

SNS: responde a
cambios de presin
y volumen
PNA: aumenta la excrecin
de Na por rin por
dilatacin auriculas
Rin: receptores
sensibles a presin
(aferentes)

- Ajusto ndice
filtracin
glomerular
- Reabsorcin de Na
- Liberacin de
renina

- Estimula SNS
- Libera renina
- Presin arterial
- ndice de
filtracin
- Cantidad de Na

Renin
a

Circulaci
n

Angiotensing
eno

Angiotensina
I

Angiotensina
II

- Incrementa la reabsorcin de Na en tbulos

renales
- Contraccin tbulos renales
- Disminuye tasa filtracin
- Aldosterona: reabsorcin de Na por tbulos
corticales colectores y eliminacin de K

ECA

Sed

ADH o vasopresina

Hipotlamo
Estmulos:
Deshidratacin por
aumento de
osmolalidad del LEC
Disminucin volumen
sanguneo
Angiotensina II

Ncleos supraopticos y
paraventricular del
hipotalamo
Almacenda en hipofisis
Liberacin por incremento
de la osmolalidad
V1: ms. liso vascular
vasoconstriccin
V2: conducto cortical
colector, reabsorcin de
agua

Sin ADH los conductos colectores

son casi impermeables al agua
acuaporinas (2)

Sntesis y liberacin anmala:

Dolor, nuseas, traumatismo,
cirugas, anestsicos y
narcticos
Diabetes inspida

SIHAD

Insuficiencia o reduccin
de ADH
Excrecin de 3-20 l/da
Sed excesiva
Tipos:
Neurgena: defecto en la
sntesis o liberacin de
ADH
Nefrgena: riones
insensibles a la ADH

Fallo del sistema de

retroalimentacin negativo
Causa retencin de agua e
hiponatremia por dilucin
5 caractersticas:
Hiponatremia hipotnica
Natriuresis >20 mEq/l
Osmolalidad urinaria >
osmolalidad del plasma
Ausencia de edema
Funcin normal de
riones

Trastornos
del equilibrio
del Na y
agua
Expansin
isotnica del
LEC

Dilucin
hipotnica

Concentraci
n hipertnica

Dficit de volumen de lquido

isotnico

- Disminucin volumen LEC

sin cambios en los
electrolitos
- Hipovolemia
- Causas:
- Sudoracin
- Clera asitico (secrecin
excesiva de lquidos en el
intestino)
- Reabsorcin insuficiente de Na
- Diurticos
- Enfermedad de Addison
- Quemaduras

Exceso de volumen de lquido

isotnico

Expansin isotnica
del LEC
Incrementos en el
intersticio y vascular
Causas:

Aumento de Na
Menor liberacin de Na
y agua (trastornos
renales, ICC,
insuficiencia heptica,
exceso de
corticosteroides)

Hiponatremia
Concentracin de Na < 135 mEq/l
Hiponatremi
a
hipertnica

Hiponatremi
a hipotnica
Por retencin
de agua
(dilucin)

Desplazamiento
del agua LIC
LEC
Hipovolmica:
Pierde agua y Na
en menor
cantidad

Hiperglucem
ia
Sudoracin, tubo
digestivo, Insuficienica
cortico suprarrenal (menos aldosterona),
diurticos

Euvolmica:
retencin de agua
con dilucin de Na
(LEC valores
normales)
Hipervolmica: edema, IC
descompensada,
insuficiencia renal

SIHAD,
diurticos

Hipernatremia
Concentracin de Na > 145 mEq/l
Prdida de
agua
- Orina
- Tubo
digestivo
- Pulmones
- Piel

Ganancia de
Na

POTASIO
Hipokalemia
Hiperkalemia

Potasio
2 lugar entre los
cationes ms
importantes
98% del K est en LIC
= 140 150 mEq/l
2% del K est en LEC
= 3,5 5 mEq/l
En adultos, el K
corporal es cerca de
50 mEq/kg

Ganancia y
prdida:
Ingesta diaria =
50 100 mEq
Prdida = 80 90
% orina, el resto
en sudor y heces.

Mecanismos de regulacin
Por lo regular, la concentracin de K en LEC
est con precisin a casi 4,2 mEq/l.
Esto es necesario porque muchas de las
funciones celulares son sensibles a mnimos
cambios. Por ejmplo:
0,3 mEq/l a 0,4 mEq/l causa graves arritmias hasta la
muerte.

Entonces, est regulado por:

Mecanismos renales
Cambios transcelulares entre LEC y LIC

FUNCIONES DEL POTASIO

INTRACELULAR (150 mEq/l):
Mantener la osmolaridad y volumen
intracelular.
Mantener la integridad de los ribosomas.
Estimular la incorporacin de aminocidos en
las cadenas polipeptdicas.

EXTRACELULAR (3.5 5.1 mEq/l):

Mantener la excitabilidad de las clulas
nerviosas y musculares.
Contractilidad del msculo cardiaco,
esqueltico y liso.

HIPOPOTASEMIA
Concentracin srica inferior a 3.5 mEq/l.

HIPOPOTASEMIA

CAUSAS:
2.
renales
no intrnsecas:
B. Causas
Prdidas
gastrointestinales:
III.
PASO
DE
POTASIO
DEL ESPACIO
. Diurticos: Natriurticos que no
EXTRACELULAR
Vmito,
diarrea.
I.1. PRDIDA
EXCESIVA AL
DE POTASIO.
conservan potasio, soluciones
INTRACELULAR.
2. hiperosmolares:
Fstulas
gastrointestinales
o biliares.
Manitol, glucosa
A.
urinarias:
A.
Alcalosis.
concentrada,
urea.
3. Prdidas
Uso
crnico
de laxantes.
1.
renales:
. Enfermedades
Administracin
de
soluciones
con altode
B.
Administracin
de
bicarbonato
. Tubulopatas
Acidosis tubular
contenido
de renales:
sodio.insulina.
sodio,
glucosa,
II. INGESTIN
INSUFICIENTE.
Sndrome
de Fanconi
. distal,
Hiperaldosteronismo
primarioy ocistinosis,
Sndrome
de Bartter.
< 30 mEq/m2
/da.
secundario.
. Fase polirica de Insuficiencia renal
. Sndrome de Cushing primario o
aguda.
secundario.

HIPOPOTASEMIA
Manifestaciones clnicas:
Hiperpolarizacin de las clulas
del msculo liso, esqueltico y
cardaco que dificulta el inicio del
potencial de accin que en casos
graves puede llegar a producir
parlisis.

HIPOPOTASEMIA
Neuromusculares: Debilidad de
msculos voluntarios, sin compromiso
de nervios craneales, hipotona
muscular, dolor y calambres
musculares, parlisis, apnea.
SNC: Apata, confusin, letargia.

HIPOPOTASEMIA
Gastrointestinal: Anorexia, nuseas,
vmitos, leo paraltico, distensin
abdominal.
Corazn: Latidos ectpicos atriales,
nodales y ventriculares, taquicardia
atrial, nodal y ventricular.

HIPOPOTASEMIA

Electrocardiograma:
a. Diagnstico con potasio srico <
2.7
mEq/l (mmol/l).
b. Ensanchamiento y aplanamiento o
inversin de la onda T.
c. Intervalo Q - T prolongado.
d. Onda U prominente.

HIPERPOTASEMIA
Concentracin srica superior a 5.5 mEq/l.

HIPERPOTASEMIA

CAUSAS:

1. Falsas Hiperpotasemias:
Hemlisis de eritrocitos:
Compresin exagerada al tomar
la
muestra, retardo en la
separacin de eritrocitos y suero,
utilizar aguja de dimetro
pequeo.
Contraccin muscular del
antebrazo al tomar la muestra.
Trombocitosis.
Leucocitosis.

HIPERPOTASEMIA
2. Disminucin de la excrecin renal
de potasio:
Enfermedades renales con de la
velocidad de la FG (IRA, IRC).
Son la causa mas frecuente.
Diurticos que retienen potasio
(Espironolactona y triamtereno).
Insuficiencia suprarrenal.

HIPERPOTASEMIA
3. Aumento de los aportes:
Aumento de la ingesta.
Administracin parenteral.
Transfusin de sangre guardada
por
tiempo prolongado.

HIPERPOTASEMIA
4. Potasio del espacio intracelular
al extracelular:
Lesin tisular, induccin de
catabolia protenica.
Hemlisis aguda.
Acidosis metablica (CD, acidosis
lctica).

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Trastornos miocrdicos. (atona
muscular cardiaca y alteracin del
ritmo)
Alteraciones neuromusculares
perifricas. (debilidad)
Hiperkalemia clulas parcialmente
despolarizadas y menos excitables.

Vitamina D
Aumenta
absorcin
Ca
Inhibe
sntesis y
secrecin
de HPT
Niveles
bajos Ca:
aumenta
PTH
Disminuci
n fosfato:
eleva
activacin

Calcidi
ol

Calcitriol
: forma
activa

ormona paratiroidea

Principal
funcin:
conservar
concentracin de
Ca en LEC

Transtornos
Hiperparatiroidismo
Causas: hiperplasia,
adenoma
Resultado:
hipercalcemia
Manifestaciones
Anomalas del esqueleto
Clculos renales

Hipoparatiroidismo
Causas: sndrome de
DiGeorge, extirpacin
quirrgica,
hipomagnesemia
Resultado: hipocalcemia
manifestaciones:
calambres, tetania

TRASTORNO DEL
EQUILIBRIO DEL CALCIO

Calci
o
LEC:
Ionizado
50%
Complejos
10%
Enlazado a
protenas
40%

Hipocalcemia
Causas:
Incapacidad de mover Ca desde los huesos
Hipoparatiroidismo, resistencia a PTH, hipomagnesemia

Ingesta o absorcin reducidas

Malabsorcin, insuficiencia de Vit D

Prdidas renales anmalas

Insuficiencia renal e hiperfosfatemia

Mayor enlace o quelacin con protenas

Mayor ph, aumento de cidos grasos, transfusin de sangre rpida
con citratos

Mayor secuestro en tejido liso

Pancreatitis aguda

Hipocalcemia
Manifestaciones clnicas:
Valores de laboratorio: < 8,5
mg/dl
Manifestaciones
neuromusculares
Espasmos, calambres, parestesia, reflejos
hiperactivos, tetania, signos + de Chvostek y
Trousseau

Manifestaciones
cardiovasculares
Hipotensin, insensibilidad a frmacos,
signos de IC, prolongacin del intervalo QT

Manifestaciones esquelticas
Osteomalacia, dolor de hueso, deformidades,
fracturas

Hipercalcemia
Causas:
Absorcin intestinal
incrementada
Excesiva ingesta de Vit D o Ca,
sndrome de leche y alcalinos

Aumento en la resorcin
sea
Mayor concentracin de PTH,
neoplasias malignas, inmovilizacin
prolongada

Eliminacin renal reducida

Diurticos de tiazida
Terapia con litio

Hipercalcemia
Manifestaciones clnicas:
Valores de laboratorio: > 10,5 mg/dl
Capacidad deteriorada del rin
Poliuria, polidipsia, dolor en los flancos, signos de
insuficiencia renal aguda y crnica, signos de clculos
renales

Manifestaciones gastrointestinales
Anorexia, nuseas, vmito, estreimiento

Manifestaciones neuromusculares
Debilidad muscular, atrofia, ataxia, hipotona muscular

Manifestaciones esquelticas
Osteopenia, osteoporosis

Manifestaciones del SNC

Letargo, cambios en personalidad y conducta, estupor,
coma

Manifestaciones cardiovasculares
Hipertensin, acortamiento de intervalo QT, bloqueo
auriculoventricular

Trastornos del equilibrio

del P

Hipofosfatemia
Causas:
Ingesta o absorcin reducidas
Anticidos, diarrea grave, falta de Vit D

Eliminacin renal incrementada

Alcalosis, hiperparatiroidismo, cetoacidosis
diabtica, defectos de absorcin de los tbulos
renales

Desnutricin y movimientos
intracelulares
Alcoholismo, hiperalimentacin parenteral total,
recuperacin de desnutricin, administracin de
insulina durante la recuperacin de cetoacidosis
diabtica

Hipofosfatemia
Manifestaciones clnicas:
Valores de laboratorio: < 2,5 mg/dl
Manifestaciones neurales
Temblor intencional, ataxia, parestesia,
confusin, estupor, coma

Manifestaciones neuromusculares
Debilidad muscular, atrofia, ataxia, hipotona
muscular

Manifestaciones musculoesquelticas
Debilidad muscular, rigidez en articulaciones,
dolor de huesos, osteomalacia

Trastornos sanguneos
Anemia hemoltica, disfuncin plaquetaria con
trastornos hemorrgicos, funcin deficiente de
los glbulos blancos

Hiperfosfatemia
Causas:
Sobrecarga aguda de fosfato
Laxantes, enemas con P, complementos de P

Desplazamiento de intra a extracelular

Traumatismo masivo, golpe de calor,
convulsiones, rabdomilisis, sndrome de lisis
tumoral, insuficiencia de P

Eliminacin deteriorada
Insuficiencia renal
Hipoparatiroidismo

Hiperfosfatemia
Manifestaciones clnicas:
Valores de laboratorio: >
4,5 mg/dl
Manifestaciones
neuromusculares
Parestesia. tetania

Manifestaciones
cardiovasculares
Hipotensin, arritmias
cardacas

Trastornos del equilibrio

del Mg

Hipomagnesemia
Causas:
Ingesta o absorcin
reducidas
Alcoholismo, desnutricin,
malabsorcin

Prdidas incrementadas
Diurticos,
hiperparatiroidismo,
hiperaldosteronismo,
cetoacidosis diabtica,
enfermedad renal con
desperdicio de Mg

Hipomagnesemia
Manifestaciones clnicas:
Valores de laboratorio: <
1,8 mg/dl
Manifestaciones
neuromusculares
Movimientos atetoides,
nistagmo, tetania, signos +
de Babinski, Chvostek,
Trousseau

Manifestaciones
cardiovasculares
Taquicardia, hipertensin,
arritmias cardiacas

Anamnesis
Mujer
70 aos
35 kg

mujeres de edad
avanzada y bajo
peso son muy
susceptibles a la
hiponatremia
inducida por
diurticos

Seguida en consulta ambulatoria

por el servicio de Cardiologa.

Antecedentes Personales
No habitos txicos
No HTA
No dislipidemias

 Insuficiencia cardiaca secundaria a

miocardiopatia multivalvular
MIOCARDIOPATA EXTRNSECAS
Hipertensiva
Valvular
Inflamatoria
Por enfermedad metablica sistmica
alcohlica

 1998: Doble protesis de Bjrk artica y

mitral con anuloplasta tricspidea
2001: marcapasos VVI Medtronic por
enfermedad del seno sintomtica (zona
epicrdica)

 Grado funcional III y IV de la NYHA

15 das Aumento de progresivo

de disnea hasta reposo
NYHA I: la disnea slo aparece
cuando el paciente realiza una
actividad fsica superior a la habitual,
por ejemplo andar muy deprisa o
correr.
NYHA II: la disnea se presenta con
actividades
que
realizamos
en
nuestra
vida
cotidiana.
NYHA III: la disnea aparece con
esfuerzos fsicos pequeos, como por
ejemplo andar un recorrido corto en
llano
o
ducharse.
NYHA IV: la disnea est presente
incluso en reposo, cuando el paciente
no realiza ninguna actividad fsica,
por ejemplo, estando sentado. Esta
es la situacin ms grave, y

La disnea es la dificultad para

respirar

insuficiencia
cardiaca
izquierda

Ortopnea de 2 almohadas
Dificultad para respirar al estar acostado
Tiene que mantener la cabeza elevada (como cuando est sentada o de pie) para
poder respirar profunda y cmodamente .
La persona despierta repentinamente durante la noche experimentando dificultad
respiratoria (disnea paroxstica nocturna).

Causas:
La ortopnea es un sntoma comn en las personas que sufren patologas
cardacas o pulmonares
Insuficiencia cardiaca derecha

2 ALMOHADAS
Los pacientes utilizan con frecuencia almohadas para lograr la posicin que
necesitan con la finalidad de tener mejor respiracin.
N de almohadas intensidad de ortopnea.

La disnea, la ortopnea
y la disnea paroxstica
nocturna
son
sntomas tpicos de la
insuficiencia cardiaca.

Aumento progresivo de edema en

MIEMBROS INFERIORES

Aumento progresivo de edema en

MIEMBROS INFERIORES

Los pacientes con INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

(edemas) en las piernas , debido al acmulo de lquido en las
partes ms bajas del cuerpo por el efecto de la gravedad
pacientes que tiene insuficiencia cardiaca derecha con edemas en
las piernas, al poco tiempo de tumbarse pueden comenzar a
presentar disnea: a esto se le llama ortopnea.

Posteriormente presenta
Desorientacin con
desconexin del medio
Angustia
Estado de
intranquilidad
o inquietud
muy intensas
causado
especialmente
por algo
desagradable
o por la
amenaza de
una desgracia

y temor
Miedo que se
siente al
considerar
que algo
perjudicial o
negativo
ocurra o haya
ocurrido.

Prdida de la
nocin del
tiempo y del
espacio, propia
de las
alteraciones
anatmicas o de
la funcin del
sistema nervioso
central.

Diferencias
sintomatolgicas

HIPONATREMIA

Sintomatologa neurolgica de
HIC
Edema cerebral/
Hiperhidratacin IC
peso
Aversin al agua
Mucosas humedas
asintomticos o presentar
sntomas inespecficos como
nuseas, vmitos, calambres
musculares y malestar general
Progresa: cefalea, letargo,
desorientacin, inquietud,
confusin e hiporeflexia
Progresa: convulsiones,
coma, dao cerebral
permanente, parada
respiratoria, herniacin

HIPERNATREMIA

Sequedad de mucosas
peso
Fiebre
Polipnea de origen central
Neuropsicosis
(letargia, debilidad, apata,
cnvulsiones)
Letagia, irritabilidad, debilidad
Convulsion coma
Hemorragias
Dao cerebral permanente

NO

Cefalea
Nausea
Vomito
Calambre muscular
Disminucin de los reflejos
Aumento disnea
Edemas MMII
Dolor torcico

Laboratorio
DATO

VALOR PACIENTE

VALOR NORMAL

Sodio (Na)

110 mmol/L

135-145 mmol/L

Potasio (K)

5.2 mmol/L

3.7-5.2 mmol/L

HIPONATREMIA

Hiponatremi
a dilucional
Diurticos:
espirolacto
na

Algoritmo diagnstico
diferencial HIPONATREMIA
FALSA
HIPONATREMIA
pseudohiponatremia

HIPONATREMIA
La concentracin
plasmtica de Na
depende
principalmente del
metabolismo del agua.

hiperosmolaridad

Hiponatremia
verdadera

Algoritmo diagnstico
diferencial HIPONATREMIA
LEC aumentado

HIPONATREMIA

LEC normal

LEC disminuido

LEC aumentado
(HIPONATREMIA HIPERVOLMICA)
Sodio en orina alto (>20
mEq/l)???
NO
Sndrome
nefrtico
Insuficiencia
cardiaca
congestiva

SI
Insuficiencia renal

Cirrosis
Tto: restriccin lquidos + diurticos
del asa+/- Na.

LEC normal
(HIPONATREMIA EUVOLMICA)
Densidad en orina baja
(d<1003)
NO

SI

SIADH.
Dficit de
glucocorticoides.

Intoxicacin
acuosa

Hipotiroidismo.
Desplazamiento
del ajuste del
osmostato.

Tto: restriccin lquidos +/-reposicin

de Na

LEC disminuido
(HIPONATREMIA HIPOVOLMICA)
Na en orina >20
mEq/l ???

No
Prdidas
extrarrenales
Digestivas (vmitos,
diarrea ...)
Sudor excesivo (FQ,
golpe de calor,
insuficiencia
suprarrenal)
Prdidas a tercer
espacio

SI
Prdidas renales
trastornos tubulares o
intersticiales, enf medular
qustica, poliquistosis renal,
uropata obstructiva, ATR.
Pseudohipoaldosteronismo.
Diurticos,alcalosis
metablica, diuresis
osmtica.

Tto: sueroterapia con

SSF+/- Na.

CLNICA HIPONATREMIA
Disfuncin neurolgica:
- Hiponatremia aguda:
hiperexcitabilidad, irritabilidad,
contraccin muscular,
convulsiones, naseas, vmitos,
anorexia, MEG.
-Hiponatremia crnica:
letargia, confusin, estupor,
coma.

HIPONATREMIA
HIPOVOLEMICO DEBIDO A
FARMACOS DIURETICOS