Carcinoma de

Mama

Panel sobre
Tratamiento
Muldisciplinario
Dr. Luis M. Zetina Toache

ASOCIACION DE HEMATO-ONCOLOGIA
DE GUATEMALA
 En
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33.5%
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% DEL TOTAL DE MUERTES

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MORTALIDAD

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1.2%

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V
1.2%

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PRINCIPALES CAUSAS DE

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US data/Adapted from Cancer Journal for Clinicians, 1994.
1.2%
 Tipos de Cáncer
Mas frecuentes
Número de casos por año (estimados por WHO)
Ambos sexos Número de
Rango Hombres Mujeres
Casos
1 Pulmón Mama Estómago 669,000
2 Estómago Cérvix Pulmón 661,000
3 Colon/recto Colon/recto Mama 572,000
Boca/faringe Estómago Colon/recto 572,000
4
Próstata Cuerpo uterino Cérvix 466,000
5
Esófago Pulmón Boca/faringe 379,000
6 Hígado Ovario Esófago 310,000
7 Vejiga Boca/faringe Hígado 251,000
8 Linfoma Esófago Linfoma 238,000
9 Leucemia Linfoma Prostate 236,000
10   Vejiga 219,000
11 Leucemia 188,000
12 Utero 150,000
Ovario 140,000
13
Páncreas 140,000
14
15
 ESTATISTICAS
Cáncer/Mujeres

Incidencia estimada Muertes estimadas

Melanoma de piel 3% 1% Melanoma de piel

Oral 2% 1% Oral
Mama 32% 18% Mama
Pulmón 13% 23% Pulmón
Pancreas 2% 5% Pancreas
Colon y recto 13% 11% Colon & rectoo
Ovario 4% 5% Ovario
Utero 8% 4% Utero
G. urinario 4% 3% Urinario
Leucemia y Linfoma 6% 8% Leucemia y Linfomas
Otros 13% 21% Otros

US data/Adapted from Cancer Journal for Clinicians, 1994.

 MORTALIDAD
(por edad)
Mujeres
Todas
edades 15-34 35-54 55-74 75+

Pulmón Mama Mama Pulmón Colon/Recto

50,194 643 9,192 29,729 15,524

Linfoma Pulmón Mama Pulmón

Mama
484 5,417 20,096 14,924
43,391

Colon y Recto Utero Utero Colon y Recto Mama

28,895 358 2,071 11,205 13,458

Páncreas Neo SNCl Colon y Recto Ovario Páncreas

12,883 301 1,998 6,575 6,376
 Cáncer de Mama
Incidencia (por 100,000 mujeres)
129.5

108.8 108.6 106.8

94.3
84.3
76.4

60.1

37.0

Suecia US Italia Holanda Inglaterra Francia Alemania España Japón

Adapted from International Opportunities in Cancer Management, SRI International, 1994.

EPIDEMIOLOGIA
• NUEVOS CASOS: 195,000 EN 1999
• MUERTES: 46,000
• 1/8 MUJERES TENDRA CA. MAMA
• INCIDENCIA AUMENTO EN 30% DESDE
1982, INCREMENTO DE 2% ANUAL

•
Cancer. Facts & Figure
1999
 Evolución de tasas de mortalidad

80 Pulmón
Hombres
70
Tasa por 100,000 pob. hombres

60

50

40

30 Próstata
Colon and recto
20
Páncreas
10 Estómago
Esófago
0 Vejiga

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Año

US data/Adapted from Cancer Journal for Clinicians, 1994.

 EVOLUCION DE TASAS DE
MORTALIDAD
80
Mujeres
70
Tasa per 100,000 F pob. mujeres

60

50

40
Pulmón
30 Mama

20 Colon y recto
Ovario
10
Páncreas
Utero
0
Estómago
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Año

US data/Adapted from Cancer Journal for Clinicians, 1994.

 Cáncer de Mama Metastásico
Epidemia
• Problema creciente de salud pública
• Sobrevida media aproximada = 2 años
• Enfermedad heterogénea
• Aproximadamente un tercio de los
pacientes reciben segunda y tercera línea
de quimioterapia
 Factores de Riesgo
Historia de cáncer de mama
• Mutación de gen BRCA1 y BRCA2
• Historia familiar de cáncer de mama especialmente
en parentesco de primer grado
• Enfermedad benigna de mama / hiperplasia atípica

• Menarquia temprana/menopausia tardía

• Primer embarazo tardío/ no embarazos
• Estrógenos exógenos
• Radiación
• Dieta, alcohol?
 CANCER DE MAMA
(CAUSAS)

• Sobrenutrición
• Dieta Alta en grasa
• Obesidad
• Menor número de embarazos
• Edad mayor en primer embarazo
• Falta de Ejercicio
• Aumento de Consumo de alcohol
• Inadecuada reactividad inmunológica
Howe, JNCI 82:561-569, 1997.
 Carcinoma de Mama
(Mejoría en Sobrevida)
• Conocimiento profundo de la biología tumoral
• Mejoría en imagenología y dx. Temprano.
• Identificación de nuevos sub grupos con
factores de riesgo.
• Mejor manejo quirúrgico (ganglio centinela y
cirugía conservadora)
• Identificación de nuevos receptores
hormonales (alfa y Beta)
• Nuevos drogas e indicaciones de
hormonoterapia . (inh. de aromatasa)
 Cáncer de Mama
(mejoría en sobrevida)
• Uso de Quimioterapia adyuvante y
neoadyuvante
• Nuevas drogas efectivas para tx.
• Usos de Aps. Monoclonales (her-2),
anticiclinas, antiangiogénicas,
inhibidores de metalopreteasas de
matriz, etc....)
• Tratamientos paliativos ( nuevos
bifosfonatos, acido zolendrónico. )
• Etc................
 OPINION PUBLICA
PESIMISTA............
• A PESAR DE LA EVIDENCIA
CIENTIFICA DE MEJORIA EN:
• SOBREVIDA,
• PREVENCION,
• CONTROL Y
• PROBABLE CURACION HASTA EN
FORMAS AGRESIVAS.............
 Opinión Pública
Pesimista..........

• Factores emocionales
• Prejuicios
• Retardo en el tratamiento
• Nociones preconcebidas por parte
de médicos, familiares y amigos.
 Identificación de fenotipo asociado a HER2

Fenotipo A Fenotipo B
• Bajo grado • Alto grado
• Pocas mitosis • Muchas mitosis
• No necrosis • Necrosis
• No infiltracion • Con Infiltración
linfoide linfoide
• p53 negativo
• p53 positivo
• HER2 negativo
• HER2 positive
• PgR positio
• PgR negativo
• Bcl2 positivo
• Bcl2 negativo
 Sobrevida acorde con
fenotipo tumoral
100
fenotipo A
90
fenotipo B
80
sobrevidal (%)

70

60

50

40

30
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

años
 CARCINOMA DE MAMA
(VIAS MOLECULAR DE ACTIVACION CELULAR)
1. RECEPTORES ESTROGENICOS Y
PROGESTAGENOS.
2. VIAS DE TRANSDUCCION DE SEÑALES
3. VIAS DE CONTROL DEL CICLO CELULAR
4. VIA APOPTOTICA
5. VIA ANGIOGENESIS-METASTASIS

Hortobagyi G. Sem in Oncology, 26,11;1999

 Cancer de Mama
Terapéutica endócrina
• Ablación ovárica
• Agonistas LHRH
• Antiestrógenos
• Inhibidores de
aromatasa
• Progestínicos
• Andrógenos
• Estrógenos
• Glucocorticoides
 Hormonoterapia
Tamoxifeno
• Tamoxifeno bloquea receptores estrogénicos
en forma competitiva inhibiendo el
crecimiento tumoral
• Reduce incidencia de recurrencias y
mortalidad en 30% EC I y II.
• Reduce la incidencia de nuevo Cancer de
mama primario en 30% y es efectivo en 50%
de ptes. Con neoplasias metastaticas.
 Cancer de mama
Tamoxifeno
• Modula funciones inmunes
• Disminuye factores estimulantes del
crecimiento, tales como IGF1 y
TGFbeta
• Aumenta el riesgo de cancer de
Endometrios y poliposis endometrial
De Vita Cancer. 5ed. Lipp.1997. CD.
Patofisiología del cáncer
1) Proliferación:
• Piedra angular es la habilidad de extensa y
descontrolada proliferación.
• Debido a sobreproducción de factores de
crecimiento (VEGF, EGFR, HER-2).
• La proliferación inicia cuando el receptor de
superficie reconoce a su factor de
crecimiento apropiado.
• Cascada de cinasas de citoplasma (RAS),
activación de señales de transcripción,
progresión a ciclo celular y división celular
 Patofisiología del cáncer
1) Proliferación.............

• Bloqueo de factores de crecimiento:

1. Evitando unión del factor de
crecimiento con su receptor o la
dimerización del receptor con agente
específico (Ap MoCl)
2. Evitando activación del receptor con
inhibidores moleculares pequeños
3. Bloqueando la activación de las
proteínas citoplasmáticas (ras)
Patofisiología del cáncer
2) Progresion de ciclo celular:

• G1,G2,S y M (fases de ciclo)

• Las ciclinas y cinasas dependientes de
ciclinas (cdk). Dominan la progresión de
las células de una fase a otra. Pueden
detener su progresión en cualquier punto.
• El gen supresor p53 y cdk
(p15,p16,p21,p27), son reguladores
negativos de progresión de ciclo celular.
• Los citostáticos actúan en éste sitio.
• Nuevas drogas bloquea cdk4.
Patofisiología del cáncer
3) Inmortalización:

• Telomerasas es el componente clave

en la inmortalización de las células
malignas al preservar la integridad de
los telómeros.
• Inhibición de las telomerasas
evitando el potencial de las células
de ser inmortales , es el blanco
actual de investigaciones
(antitelomerasas)
Patofisiología del cáncer
4) Replicación del DNA

• Las células neoplásicas tienen potencial

infinito para replicar su DNA (Fase S)
• Maquinaria de replicación (DNA
polimerasas, DNA ligasa,
topoisomerasas)
• Drogas que se intercalan al Dna
(antraciclinas), nucleósidos análogos o
inhibidores de topoisomerasas (CPT-11),
inhiben la replicación.
Patofisiología del cáncer
5) Evitando Apoptósis

• Existen sensores y efectores para la

apoptósis o Muerte celular programada.
• P53, TNF y caspasas inducen apoptósis.
• Efectos proapoptóticos Bax, Bak, Bad.
• Bcl2 y Bcl-xl tienen efectos
antiapoptóticos, los cuales se realizan
en la mitocondria.
• Nuevas drogas dirigidas a efectores
para mCP.
Patofisiología del cáncer
6) Angiogénesis

• Los nuevos vasos sanguíneos para

nutrientes y O2 se desarrollan al
secretarse factores de crecimiento
endoteliales vasculares (VEGF) y
factores de crecimiento fibroblástico
(FGF1/2).
• Estos producen neovascularización
tumoral
• Nuevas drogas antiangiogénicas están
siendo ensayadas en estudios fase II y
III.
Patofisiología del cáncer
7) Metástasis e invasión

• Esto sucede cuando cambian la expresión de

las moléculas de adhesión en las células
neoplásicas
• La activación de las metaloproteasas, que
destruyen las proteínas de matriz (laminina y
colagenasa), tambien juegan un papel
importante.
• Otros son las integrinas
• Nuevas drogas incluyen inhibidores de
metaloproteasas e integrinas