Medios Yodadados

y Nefropatia
Inducida por
Contraste
Carlos E Uribe L.

Internista, Cardiologo Intervencionista

Clinica Cardiovascular Santa Maria
Medellin, Colombia

INTRODUCCION MEDIOS
DE CONTRASTE

Introduccin
Estructura bsica

Grupo
carboxilo

Contenido en
iodo

COOH
I

Radicales
orgnicos
en posicin 3 y 5

I I

COOH
I

1
5

R2
I
El benceno ofrece
6 puntos de unin
para la variacin
molecular

Influencia
sobre
la calidad
de la
imagen

I
Influencia sobre
Parmetros
electrofisiolgicos
Presin osmtica
Lipofilia

R1
I

Influencia sobre
Lipofilia
Toxicidad
Tolerancia
Eliminacin

Medios de Contraste

Inicos: Se disocian a pH fisiologico

No Inicos: No se disocian a pH fisiolgico

Iniciales
Baratos
Tienen mas efectos adversos mnimos
Mas posibilidad de reacciones alrgicas..
10 a 100 veces mas costosos.
Mejor tolerados por el paciente
Menos reacciones alrgicas

Altamente Osmolares: >1000 mOsm

Bajo-Osmolar: 600-900 mOsm
Iso-Osmolares: 280-300 mOsm

Medios de Contraste

Efectos de medio de
contraste

Introduccin
COO Cat
I

Monmero inico
mosm/Kg: 1500 a
1800

Ej.:
I
COO Cat
I

Amidotrizoato (Urografin 76)

CO- R
I

Ioxaglato (Hexabrix)I

CO- R
I

Dmero monoinico
mosm/Kg: 560

Ej.: Iopamidol

Monmero no inico
mosm/Kg: 500-700
*Osmolaridad de la
sangre: 290-300 mosm/l

Nefropata por medio de

contraste

Definiciones:
Aumento de la creatinina de > 25% de la
basal previa.
O
Incremento absoluto de > 0.5 mg/dl de la
basal previa.

Riesgo en:
Diabticos
Falla Cardiaca
IRC con depuracin < 60 ml/min/1.73 m2

Factores de riesgo
Factores de riesgo establecidos:
Insuficiencia renal pre-existente.
Diabetes mellitus.
Volumen de contraste.
Deplecin de volumen intravascular.
Otros posibles factores de riesgo:
Insuficiencia Cardiaca.
Procedimientos recurrentes.
Mieloma mltiple.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Factores de riesgo
Insuficiencia renal pre-existente:
Se lo considera el ms importante
factor de riesgo.
Mnimos deterioros de la funcin renal
representan un incremento del riesgo.
Los pacientes con creatinina >1.5
mg/dl tienen un riesgo 21 veces mayor
que los pacientes con funcin renal
normal.
Kidney Int. 1995;47:254-261. - Ann Intern Med 1989;110:119-124
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Factores de riesgo
Factores de riesgo establecidos:
Insuficiencia renal pre-existente.
Diabetes mellitus.
Volumen de contraste.
Deplecin de volumen intravascular.
Otros posibles factores de riesgo:
Insuficiencia cardaca.
Procedimientos recurrentes.
Mieloma mltiple.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

% pacientes

Factores de riesgo

Factores de riesgo
Kidney Int. 1998; 53,230-242

Incidencia de NIC segun

depuracin
Clearence calculado (ml/min)
Diabticos

No diabticos

50

0,2%

0,04%

40

2,0%

0,3%

30

10%

2%

20

43%

12%

10

84%

48%

Mc Cullough et al. Am J Med.;103:368-375.1997

Factores de riesgo
Volumen de Material de Contraste

Limitado: 5 ml/kg (mx: 300 ml) / Creat srica (mg/dl)

Am J Med.;1989;86:649-652

Vol. de Contraste

Vol/D. Creat Ratio: Un nuevo

concepto.
1.

Calcule la depuracion:

2.

Vol/D. Creat = Vol Contraste / D. Creat

3.

Meta: Ratios < 4.

Como se relaciona el ratio

con la Nefropatia ??

Ejemplo

Hombre de 75 aos, 80 kgs, creat

2.2
Dep: 33 ml/min
Vol de contraste para alcanzar un ratio
de 4 = 132 ml

Contraste maximo permitido: 132 cc

en este procedimiento !!!

Factores de riesgo
Factores de riesgo establecidos:
Insuficiencia renal pre-existente.
Diabetes mellitus.
Volumen de contraste.
Deplecin de volumen intravascular.
Otros posibles factores de riesgo:
Insuficiencia Cardaca.
Procedimientos recurrentes.
Mieloma mltiple.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
Kidney Int. 1998; 53,230-242

Identificacin de pacientes
en riesgo
Pacientes de alto riesgo:
Pacientes con Cl. Creat < 25 ml/min.
Pacientes con Cl. Creat 25-50 ml/min y otros
factores de riesgo (Diabetes, otros
procedimientos recientes, Insuficiencia
cardaca)
Pacientes de riesgo intermedio:
Pacientes con Cl. Creat 25-50 ml/min.
Pacientes con Cl. Creat > 50 ml/min y otros
factores de riesgo.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Fisiopatologa
Respuesta hemodinmica a medios
de contraste:
Fase

inicial: Vasodilatadora.

Fase

tarda: Vasoconstrictora.

J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Fisiopatologa

Kidney Int. 1998; 53,230-242

Fisiopatologa

Kidney Int. 1998; 53,230-242

Presentacin Clnica

Puede ocurrir luego de procedimientos

intra-venosos o intra-arteriales.
Generalmente cursa con IRA no oligrica.
C
r
e
a
t
i
n
i
n
a

3
2,5
2
1,5
1
0,5
24 hs 48 hs 72 hs 96 hs

7 das

Tiempo
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Diagnstico diferencial
Nefropata por
contraste

IRA ateroemblica

Inicio

Precoz (24-48 hs)

Tardo (7 das a semanas)

Curso

No oligrico breve

Oligrico Prolongado

Resolucin

Frecuente
recuperacin de la
funcin renal.

Usualmente mnima
recuperacin de la
funcin renal

Hallazgos
asociados

Clulas epiteliales
tubulares

Eosinofilia, fenmenos
emblicos en otros
territorios (Lvedo
reticularis, isquemia
intestinal)

J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Pronstico: Morbilidad
Retraso

de otros procedimientos
diagnsticos o teraputicos.
Prolongacin de estada hospitalaria.
Necesidad de dilisis en alrededor
de 10% de pacientes.
Falta de retorno a la funcin renal
basal en aproximadamente el 30%.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

PUNTAJES

Score Mehran

TRATAMIENTO Y
PREVENCION

TTo

Principios:
1.
2.
3.
4.

Hidratacion: 0,45 o SSN

N-acetil cisteina y Fenoldopam
Tipo de Medio de contraste Isosmolar o bajo
Osmolar
Bicarbonato ???

Hidratacion: (reduccion del 50%).

Empezar de 3 a 12 horas antes del

procedimiento a 1-2 ml/kg
Gastos Urinarios de 150 ml/hr
Continuar goteos minimo por 6 horas despues
del procedimiento.

TTo

Medios de contraste de Baja osmolaridad y

No ionicos:

1.

2 estudios:
Iohexol Cooperative Study, Kidney Int, 1995
1.

2.
3.

2.

Iohexol vs Ditrazoato de Meglumine (Omnipaque vs.

Hypaque-76).
1196 ptes.
Fue superior el Iohexol en la prevencion de CIN.

NEPHRIC, N Eng J Med, 2003

1.
2.
3.

Iodixanol vs. Iohexol

El Visipaque (Iodaxinol) fue superior.
3% vs 26%.

N-acetil Cisteina

Medios de Contraste
Alternativos

Dixido de Carbono:

Efectos poco tolerados (nausea, dolor

abdominal)
Poco usado.
Aun su uso no esta estandarizado

Gadolinio:

Resultados conflictivos.
Trabajos no equiparables (Dosis usada en MRI
vs. Dosis equi-atenuantes).
NO dar dosis > 0.3 mmol/kg.

Nefrotoxicidad igual o mayor que los yodados en dosis

> 0.3 mmol/kg.

Hidratacin

Igual si es al 0.9% o al 0.45%

Dar preferiblemente 12 hrs antes y 12 hrs
despus del procedimiento.
Oral vs. IV

Estudios con resultados conflictivos.

2 estudios
1 estudio no muestra el protocolo oral.

1000 cc en 10 hrs antes del procedimiento, luego colocar

3 cc/kg IV, 1 hora antes del procedimiento.

Estudios:

SS 0.45 con Furosemida: 40%.

SS 0.45 solo: 11%.
SS 0.45 con Mannitol: 28%.

Bicarbonato

Solo 1 estudio clnico

Base terica:
Neutraliza el pH acido de la medula
renal inducida por la vasoconstriccion x
el medio de contraste.
Estudios iniciales en laboratorio (ratas)
mostr resultados excelentes.

Critica: !!!

El estudio no fue doble ciego

Protocolo Bicarbonato

DAD 5% 850 cc + BICARBONATO 150

CC

Solucion Isosmolar al plasma 154 mEq/lt

Bolo: 3cc/Kg en 1 hora

Infusin por 6 horas y suspender

1cc/kg/hora

Hemodilisis profilctica

Contraste: soluble acuoso

Se depura facil con la hemodialisis.

Estudios muestran que No sirve

Dao por medio de contraste es muy
rapido
La Hemodialisis produce hipovolemia y
empeora la NIC.

Hemofiltracin VV
continua

No hay perdida de volumen neta

Estabilidad Hemodinamica
Hidratacion con altos volumenes.
Estudio NEJM 2003 y Arch Intern Med
2003.

50% NIC en grupo control vs. 5% en grupo tto.

Alto costo
Engorroso, requiere personal entrenado.
Complicaciones del mismo procedimiento.

Fenoldopam

Agonista selectivo D1
Incrementa el flujo renal cortical y medular.
Incrementa la diuresis.
Frente a Dopa: no tiene efectos alfa o Beta.
Estudios Contradictorios.
Efectos adversos: Hipotension Frecuente.

Nuevos Estudios

Selectivo renal por via percutanea ???.

Gracias