En la Prevencin, Diagnstico,

Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial
Dr. ROMEL ARANGURI VERA

Hipertensin - Diagnstico

Medida de la Presin Arterial

Adultos (hasta los 80 aos): toma de PA al menos
una vez cada 5 aos
Toma de PA al menos una vez al ao si:
PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)
Ocasionalmente cifras elevadas de PA

Recomendaciones para la
Medida de la PA

Aparatos precisos, vlidos y

calibrados
Mantenimiento adecuado
Calibraciones peridicas
Sedestacin
Brazo a la altura del corazn
Tamao del manguito
Colocacin adecuada
Ritmo de vaciado: 2 mmHg/sg
latido
Medida exacta (2 mmHg)
PAD: desaparicin del sonido
cardiaco

2 tomas en cada visita separadas

por al menos 2 minutos
4 visitas para hacer el
diagnstico
Diabticos y ancianos:
sedestacin y bipedestacin
Ambos brazos. Brazo
dominante
Brazo libre y apoyado
Paciente relajado
Ambiente tranquilo

Medida de la Presin Arterial

MAPA y AMPA
Diagnstico: valores
medios de las tomas de
PA en consulta
Patrn Oro:
manmetro de
mercurio

Variabilidad
importante de la PAc
HTA resistente
Sntomas hipotensivos
Efecto de bata blanca
HBB
FBB

Fases ausculatorias del registro manomtrico de la PA

Silencio
Fase 1

PRESION
SISTOLICA

Fase 2
Fase 3
Fase 4

Fase 5

PRESION
DIASTOLICA

Tendencias en el conocimiento, tratamiento y

control de la HTA en adultos de 18-74 aos *

Nacional Health and Nutrition Examination Survey, Percent

II
(1976 80)

III - Fase 1
(1988 91)

III - Fase 2
(1991-94)

1999-2000

Conocimiento

51

73

68

70

Tratamiento

31

55

54

59

Controlados * *

10

29

27

34

JNC 7

Factores de Riesgo Cardiovascular

Factores de Riesgo Mayores

- Hipertensin
- Fumador de Cigarrillos
- Obesidad (IMC> 30 Kg/m2)
- Inactividad fsica
- Dislipemia *

Diabetes Mellitus *
Microalbuminuria o TFG>60mL / min.
Edad (>55 en hombres y 65 en mujeres)
Historia familiar de enfermed cardiovascular
prematura (Hombres menores de 55 o mujeres
menores de 65)

Dao en rgano Diana

Corazn

Hipertrofia ventricular izquierda

Angina o infarto de miocardio primario
Revascularizacin coronaria primaria
Insuficiencia cardaca.

Cerebro

Ictus o accidente isqumico transitorio

Enfermedad Renal Crnica

Enfermedad Arterial Perifrica
Retinopata

JNC 7

Tipos de Hipertensin

1. Hipertensin Primaria
En la prctica clnica tpica, el 95 por ciento de
los adultos hipertensos e 18 a 65 aos de edad no
tendrn una causa identificable, por tanto su
hipertensin debe definirse como primaria o
esencial o idioptica.

JNC 7

Tipos de Hipertensin

2. Hipertensin Secundaria
La frecuencia de las formas secundarias probablemente
se aproximarn a estas cifras:
Enfermedad parenquimatosa renal: 3 a 4 %
Hipertensin vascular renal: 0.5 a 1 %
Feocromocitoma
Sndrome de Cushing
Aldosteronismo primario
Causas varias: 0.1 a 0.3 %

ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Secundaria a enfermedades
(no gentica)
6%

1%

93 %

No relacionable con
enfermedad alguna
(polignica y ambiental)

Hereditaria con
patrn mendeliano
(monognica)

JNC 7

Tipos de Hipertensin

3. Poblaciones Especiales
Adultos con Hipertensin Severa Refractaria

Mujeres que Reciben Anticonceptivos Orales

Nios

Ancianos

JNC 7

Tipos de Hipertensin

1. Hipertensin Primaria
2. Hipertensin Secundaria
3. Poblaciones Especiales

JNC 7

Hipertensin como consecuencia del Gasto

Cardaco Incrementado o Resistencia Perifrica
Autorregulacin

PRESIN SANGUINEA = GASTO CARDIACO

Hipertensin
= CO incrementado

Precarga
Volumen

Constriccin
venosa

X RESISTENCIAS PERIFRICAS
y/o
PR incrementado

Contractilidad Constriccin
Funcional

Hipertrofia
Estructural

de fludo

Retencin
Renal
De Sodio
Ingesta
de sodio
excesiva

Superficie
De filtracin
disminuda

Alteracin
gentica

Sobreactividad
Nerviosa
simptica

Estrs

Exceso
de renina
angiotensina

Alteracin
de la
membrana
celular
Alteracin
gentica

HiperInsulinemia

Factores
Obesidad derivados
del endotelio

La hipertensin puede surgir de un incremento ya sea del producto cardiaco o de

La resistencia perifrica, que a su vez se ven afectadas por mltiples factores.

JNC 7

Historia Natural de la Hipertensin

Primaria no Tratada

HERENCIA - AMBIENTE

EDAD
0 - 30

PRE - HIPERTENSIN
HIPERTENSIN TEMPRANA

20 - 40

HIPERTENSIN ESTABLECIDA

30 - 50

SIN COMPLICACIONES

Curso
Acelerado
Maligno

CARDIACA
Hipertrofia
Insufic. Cardiaca
Infarto

CON COMPLICACIONES

VASOS
GRANDES
Aneurisma
Diseccin

CEREBRALES
Isquemia
Trombosis
Hemorragia

RENALES
Nefroesclerosis
Insuficiencia
Renal

Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensin primaria no tratada

JNC 7

Tipos de Hipertensin

1. Hipertensin Primaria
2. Hipertensin Secundaria
3. Poblaciones Especiales

JNC 7

HTA - Causas

Causas identificables de HTA

- Apnea del sueo
- Causas inducidas o relacionadas con frmacos
- Enfermedad renal crnica
- Aldosteronismo primario
- Enfermedad renovascular
- Corticoterapia crnica y sndrome de Cushing
- Feocromocitoma
- Coartacin de aorta
- Enfermedad Tiroidea o Paratiroidea

Hipertensin secundaria

Aortograma normal

Hipertensin secundaria

Displasia fibromuscular
Ateroesclerosis de la arteria renal

Hipertensin secundaria

Fibrodisplasia
de la
arteria renal

Hipertensin secundaria

Fibrodisplasia renal

Angioplasta

Hipertensin secundaria

Ateromatosis de arterias renales

Hipertensin secundaria

Angioplasta con catter baln

By-pass aorto-renal con vena safena

Hipertensin Complicaciones en Retina

Hemorragias y papiloedema

Exudado en macula

Papiloedema y exudado

Hipertensin Complicaciones Cardiacas

Ecocardiograma hipertrofia ventricular izquierda

Hipertensin Complicaciones en Corazn

Hipertrofia ventricular izquierda

Hipertensin Complicaciones en Rin

Rin e hipertensin

Hipertensin Arterial Complicaciones

Trombo en
coronaria
derecha

Ateromatosis
coronaria

Hipertensin Complicaciones Vasculares

Aneurisma de aorta abdominal

Hipertensin Complicaciones Cerebrales

Hemorragia cerebral

JNC 7

HTA Evaluacin del Paciente

Evaluacin del paciente

La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene 3 objetivos:
1. Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes
concomitantes que puedan afectar al pronstico y como gua del
tratamiento
2. Para revelar causas identificables de elevacin de la PA
3. Aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV.

JNC 7
Diagnstico

Guas Generales para la Evaluacin

Inicial

Adicional

Enfermedad renal
crnica

Urinalisis, BUN o creatinina,

sonografa

Determinacin de renina plasmtica

(PARA) biopsia renal, IVP

Enfermedad
renovascular

Soplo, PARA y renografa antes

y una hora despus de 50 mg.
de captopril

Arteriograma, reninas de las venas

renales

Coartacin

Presin sangunea en piernas

Aortograma

Aldosteronismo
primario

Potasio en plasma; relacin de

aldosterona: renina en plasma

Potasio urinario, aldosterona en

plasma despus de infusin salina

Sndrome de
Cushing

Cortisol en plasma A.M.

Despus de 1 mg. De
dexametasona al acostarse

Cortisol urinario despus de dosis

variables de dexametasona

Feocromocitoma

Verificar orina para detectar

metanefrina

Catecolaminas y metanefrina urinaria;

catecolaminas en plasma, basal y
despus de 0.3 mg. de clonidina.

JNC 7

Nuevas GUIAS. En la Prevencin,

Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial

Como indicador de riesgo cardiovascular, en pacientes mayores

de 50 aos, debe prestarse especial atencin a la presin

sistlica.
El riesgo cardaco se duplica con cada 20 mmHg de incremento

de la presin sistlica por encima de lo normal, o con cada 10

mmHg de incremento de la presin diastlica.
Los pacientes con presin sistlica de 120 a 139 mmHg, o

diastlica

de

80

89

mmHg

no

son

normales: Son

prehipertensos, y como tales requieren modificaciones del estilo

de vida.

Nuevas GUIAS. En la Prevencin,

Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial

JNC 7

En pacientes hipertensos sin complicaciones, pueden utilizarse

diurticos tiazdicos solos o asociados con un frmaco de otras

categoras. Se incluye la categora Bloqueadores del Receptor de
Angiotensina

II

(tal

como

telmisartn).

Existen

adems,

situaciones de alto riesgo para el paciente en las que el uso de

ciertas clases de frmacos es obligatorio.
Si existen 20mmHg de de la presin arterial sistlica,

10mmHg de la diastlica por encima del objetivo teraputico,

debe considerarse la terapia con 2 frmacos antihipertensivos,
uno de los cuales debera ser un diurtico tiazdico.

JNC 7

Nuevas GUIAS. En la Prevencin,

Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial

La mayora de los pacientes hipertensos requerirn

2 ms

frmacos anti-hipertensivos asociados o en combinacin fija

para llevar su presin arterial a valores seguros.
La asociacin de un bloqueador del receptor de Angiotensina II
(por ejemplo Telmisartn) + Hidroclorotiazida constituye una
recomendacin. Los valores seguros son ms bajos en pacientes
diabticos o con enfermedad renal crnica.

JNC 7
CLASIFICACIN DE LA
PRESIN ARTERIAL

Clasificacin y manejo de la
presin arterial en adultos

PRESIN ARTERIAL

CAMBIOS EN EL
ESTILO DE VIDA

SISTLICA *

DIASTLICA *

mmHg

mmHg

< 120

y < 80

Promover

Pre-Hipertensin

120-139

80 89

Hipertensin estadio 1

140-159

90 - 99

Hipertensin estadio 2

> 160

> 100

Normal

JNC 7
CLASIFICACIN
DE LA PRESIN
ARTERIAL

Clasificacin y manejo de la
presin arterial en adultos
TERAPIA MEDICAMENTOSA INICIAL

SIN INDICACIN OBLIGATORIA

PreHipertensin

No est indicado ningn frmaco

antihipertensivo

Hipertensin
estadio 1

Diurtico del tipo tiazidas, para la

mayora. Tambin puede
considerarse BRA, IECA, BB, BCC
o combinaciones.

Hipertensin
estadio 2

Combinaciones de 2 drogas para la

mayora (usualmente diurticos
tiazdicos asociados con BRA o
IECA o BB o BCC)+

CON INDICACIN
OBLIGATORIA

Frmacos para
indicaciones obligatorias
++ .
Frmaco/s para
indicaciones
obligatorias++. Otras
drogas antihipertensivas
(BRA, diurticos, IECA,
BB, BCC) de acuerdo a
la necesidad.

JNC 7
Modificacin
Reduccin de
peso

Modificaciones en estilo de vida

en el manejo del hipertenso * +
Recomendacin

Mantenimiento del peso corporal normal (IMC

18.5-24.9 Kg/m2)

Reduccin
Aproximada PAS
5-20 mmHg/10 Kg de
reduccin de peso23.24

Dieta tipo DASH Consumo de dieta rica en frutas, vegetales.

Y pocas grasas diarias saturadas y totales

8-14 mmHg25-27

Reduccin de
Sodio en la
Dieta

Reducir consumo de sodio, no ms de 100 mmol

da (2.4 g sodio 6 de cloruro sdico)

2-8 mmHg25-27

Actividad Fsica

Hacer ejercicio fsico aerobio regular como

caminar rpido (al menos 30 al da casi todos los
das de la semana)

4-9 mmHg28-29

Moderacin en
consumo de
alcohol

Limitar el consumo a no mas de 2 copas (30 ml de

etanol) al da en varones y no mas de 1 en
mujeres.

2-4 mmHg30

DASH, Dietary Approaches to STOP hipertensin

* Para reduccin de todos los factores de riesgo, dejar de fumar
+ Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos.

JNC 7

Indicaciones obligatorias para

clases especficas de frmacos

Modificaciones del estilo de vida para el manejo de Hipertensin (*)

Modificacin

Recomendacin

Rango Aprox. De
Reduccin de la PAS

Reduccin del
peso

Mantener un pero sorporal normal, (ndice de masa

corporal IMC: 18,5-24,9 Kg/m2)

5 20 mmHg / 10 Kg
de prdida de peso

Adoptar un plan
de Comidas
DASH

Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y

productos lcteos descremados con un contenido
reducido en grasa saturada y total.

8 14 mmHg

Reduccin de
sodio en la dieta.

Reducir la ingesta de sodio a no ms de 100 mEq/L

(2,4g de sodio 6g de Cloruro de sodio)

2 8 mmHg

Ejercicios
Fsicos.

Emprenda prcticas aerbicas diariamente de por lo

menos 30 minutos por da.

4 9 mmHg

Moderacin del
consumo de
alcohol.

Limitar el consumo de alcohol a no ms de 2 copas

por da en los hombres, y no ms de 1 copa por da
para las mujeres u hombres de bajo peso.

2 4 mmHg

Algoritmo para el tratamiento de

la hipertensin arterial.

JNC 7

MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA

No se alcanzan los objetivos de PA
(< 140 / 90 mmHg o < 130 / 80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crnica)
ELECCIN INICIAL DE FRMACOS

Hipertensin sin indicaciones obligatorias

Hipertensin con indicaciones obligatorias

Hipertensin, estadio 1

Hipertensin, estadio 1

PA sistlica 140-159 mmHg

Diastlica 90 99 mmHg

PA sistlica > 160 mmHg PA

Diastlica > 100 mmHg

Diurtico del tipo tiazidas, para

la mayora. Tambin pueden
considerarse BRA, IECA, BB,
BCC o combinacin.

Combinaciones de 2 drogas para

la mayora (usualmente
diurticos tiazdicos asociados
con BRA o IECA o BB o BCC)

Frmaco/s para indicaciones

Obligatorias
Otras drogas antihipertensivas
(BRA, diurticos, IECA, BB, BCC)
de acuerdo a la necesidad

NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS DE PA

Optimice las dosis o agregue frmacos adicionales hasta alcanzar el objetivo de PA.

Consideraciones Previas
La Atencin Primaria es el lugar idneo para realizar
la deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento y
control de los FRCV en general y de la HTA en
particular:
Accesibilidad (puerta de entrada al SSP)
Longitudinalidad asistencial

El Mdico de Familia es el profesional idneo para

llevar a cabo estas funciones.

Consideraciones Previas

La mayor parte de los

hipertensos se manejan (y
deben manejarse) en
Atencin Primaria por el
Mdico de Familia

Consideraciones Previas

MANEJO DE LA HTA REQUIERE

Identificar a los hipertensos con alto riesgo
vascular
Intervencin multifactorial
No slo reducir los niveles de PA
Reducir el RV del hipertenso

EVALUAR EL RIESGO VASCULAR .II.

ESTUDIAR LA REPERCUSION VISCERAL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Deterioro Cognitivo
Enfermedad cerebral hipertensiva

Insuficiencia
cardaca

Cardiopata
hipertensiva

Nefroangioesclerosis

Insuficiencia
renal crnica

EVALUAR EL RIESGO VASCULAR .III.

ESTUDIAR LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLEROTICA

Enfermedad
Cerebrovascular

Cardiopata
Isqumica

Nefropata
Isqumica
Arteriopata
Perifrica

JNC 7
Indicacin
Obligatoria
Insuficiencia Cardaca

Indicaciones obligatorias para

clases especficas de frmacos
Medicamentos Recomendados
BRA

Diurtico

BB

IECA

Post Infarto de
Miocardio
Alto Riesgo de
Enfermedad Coronaria
Diabetes
Enfermedad Renal
Crnica
Prevencin de ACV
Recurrentes

BCC

Ant
Aldo*

Estudios Clnicos en Hipertensin

Se debera
tratar la HTA?

1960s

1970s

Cul es la
meta del
tratamiento?

1980s

Se debera
tratar la PAD
en adultos
mayores?

1990-1995

EWPHE
MRC-1
ANHBP-1
HAPPHY
MAPHY

CARDIOGOLF

1996-1999

2000

HOT
UKPDS

HDFP

VA
Estudios
Cooperativos

Cul es el
mejor modo
de tratar la
HTA?

SHEP
MRC-2
STOP-1

Syst-Eur
Syst-China
CAPPP
STOP-2

Se debera
tratar la HSA
en adultos
mayores?

Cmo puedo
prevenir la
hipertensin?

2001-2003

2004-2008

SCOPE
CONVINCE
ALLHAT
ANBP2
LIFE

VALUE
ASCOT
ACCOMPLISH
TROPHY

INSIGHT
NORDIL

TOMHS
VA MONORx
HR Black, 2003.

Estudios Clnicos en Pacientes con desrdenes

relacionados a Hipertensin
Insuficiencia
Post-IM
Cardiaca
Diabetes

1990-1995

Insuficiencia
Renal

Ateroesclerosis

1996-1999

2000

SOLVD
SAVE
CAPTOPRIL
UKPDS
RALES

CARDIOGOLF

ELITE
HOPE

HVI

ACV /
Demencia

Dislipidemia

2001

AASK
IDNT
RENAAL
IRMA-2
PROGRESS

2002

ALLHAT
LIFE
MARVAL
SCOPE

2003

CHARM
EPHESUS
VALIANT
INVEST
EUROPA

2004-2008

PRESERVE
ASCOT
ACCORD
DREAM
NAVIGATOR
ON-TARGET

HR Black, 2003.

Evolucin en el Manejo de la HTA

JNC I

JNC II

JNC III

JNC IV

JNC V

JNC VI

1977

1980

1984

1988

1993

1997

Altas
dosis
Diurtico
s

Altas
dosis
Diurtico
s

Bajas
dosis
Diurtico
so

Diurticos
o
-Bloq.
o
IECA
o
BCC

Diurticos
o
-Bloq.
o
IECA
o
BCC
o
-Bloq.
o
(/ -Bloq.)
Slo un
agente
titulacin
preferida

Altas dosis
Monoterapia

-Bloq.

JNC VII

Terapia
Enfoque
individualiza sobre control
da
de HTA
sistlica
Slo un
agente,
titulacin
preferida

Enfasis en
terapia
combinada

Bajas dosis
de terapia
combo
como
opcin
secundaria

Bajas dosis
Tx Combinada

Desarrollo de terapias antihipertensivas

Efectividad y tolerabilidad general

1940s

1950

1957

1960s

Bloqueadores
del
ganglio

1980s

1990s

-bloqueadores Inhibidores
de la ECA

Vasodilatadores
directos
Simpatolticos
perifricos

1970s

Diurticos
tiazdicos
Agonista
central 2

Alcaloides
veratrum

Calcio
antagonistas
no DHP

CARDIOGOLF

bloqueadores

Calcio
antagonistas
DHP

BRAT1

2000

CRISIS
HIPERTENSIVA
S

DEFINICIN
Crisis Hipertensiva:
Elevacin brusca y aguda de la
presin arterial (PA)

Presin Arterial Sistlica mayor de

220 mmHg.
Presin Arterial Diastlica mayor de
120 mmHg.

CRISIS HIPERTENSIVA
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
PA C/afeccin aguda o
grave de rgano diana
(160/100 mmHg)
Tto de hipotensin eficaz
rpido (minutos) por va
parenteral
Claudicacin del rgano
diana

URGENCIA
HIPERTENSIV
A
PA asintomtica c/dao leve
o moderado de rganos
diana(200/130 mmHg)
PA puede ser reducida en
horas por va oral.
Deterioro progresivo del
rgano diana

CARACTERISTICAS

EMERGENCIA URGENCIA
HIPERTENSIV HIPERTENSIV
A
A

SNTOMAS

Si

Mnimos

AUMENTO AGUDO
DE PA

Si

Si

DAO A ORGANO
BLANCO

Si

No

Terapia intensiva

Cuarto de
urgencias

VA DE
TRATAMIENTO
LNEA ARTERIAL

Intravenosa

Oral

Si

No

TIEMPO PARA
REDUCIR PA
INVESTIGAR HA
SECUNDARIA

Minutos a horas

Das a semanas

Si

Si

HOSPITALIZACIN

ETIOLOGA

CAUSAS DE LAS CRISIS

HIPERTENSIVAS
En la infancia:
Generalmente secundarias a patologa renal,
de origen
-farmacolgico (uso de corticosteroides)
-o metablico (hipercalcemia e hiponatremia)
Tambin recordar que, en el recin nacido, la causa
fundamental de crisis hipertensiva es la coartacin artica.

En el adulto:
Las causas de las crisis son muy variadas.

A- Crisis hipertensivas idiopticas

B- Crisis hipertensivas por patologa renal o
vasculorrenal
C- Crisis hipertensivas provocadas por
patologa endocrina
D- Crisis hipertensivas ligadas a medicamentos
E- Crisis hipertensivas durante el embarazo
F- Crisis hipertensivas en situaciones
especiales
G- Crisis hipertensivas en el seno de una HTA
acelerada-maligna

FISIOPATOLOGA
Inicial TA

Endotelio libera
vasodilatador
OXIDO NTRICO

Compensa
r cambios
en RVP

De la RVP

Severa TA

Sust.proinflamato
rias:Citoquinas,Pr
ot. Quimiotctica
de monocitos,
aumento de
concentracin en
el citosol de cells
endoteliales,
endotelina 1,
selectinas

Inflamacin,
trombosis,
vasoconstriccin

Inflamaci
n local

Disfuncin
Endotelial

Necrosis
fibrinoid
e
arteriola
r
Desgranulacin
sobre endotelio

De la
permeabilidad
endotelialRVP
Inhibicin de la activ.
fibrinoltica local

Activacin de
la cascada de
coagulacin
Agregacin
plaquetaria

Fondo de ojo
Presencia de hemorragias.
Exudados.
Papiledema

Exudado en macula
Cardiovascul
ar:
Injurgitacin Yugular.
Estertores.
3er y 4to Ruido.
Pulsos.
Soplos.
Arritmias, etc

Emergencias
Hipertensivas.

Electrocardiograma:
Isquemia Coronaria.
Hipertrofia ventricular
izquierda.

TAC:
Hemorragias
Hematomas
Infartos

*NOTA: no debe esperar a tener todos los exmenes

para iniciar el tratamiento.

Encefalopata
s
HTA

Flujo cerebral

Hipertensin
permeabilidad vasos
intracraneal
Ruptura de barrera hematoenceflica.
Dilatacin

Cefalea
Estupor o
somnolencia
Convulsiones.
Focalidad
neurolgica.

Hemorragias y papiloedemaHe

Fondo de ojo:
Exudados
algodonosos.
Hemorragias en
llamas.

Diseccin de Aorta
HTA

Desgarro de
la intima

IMA

Dolor Torcico

Dx diferencial mediante
TAC, RNM,
Ecocardiograma.

TTO.
Contraindicado
.

Edema Agudo de Pulmn:

HTA
RVP

Presin V.Izq.

Venas
Pulmonares.

Presin
A. Izq.

Edema Pulmonar.
Pulmonar
Disnea.
Mov. Respiratorios rpidos.

ECG: -Hipertrofia
ventricular.
-Sobre carga sistlica.
Rx Trax:
Cardiomegalia,
intersticial.

edema

Tos y expectoracin roscea.

Crepitantes.
Injurgitacin yugular.
3er,4to tono.

ALGORITMO DE
ACTUACIN ANTE UNA CH

Recomendaciones:
Descontrol hipertensivo:
a) Colocar al paciente en reposo, en un rea
oscura y tranquila, durante 15 a 30 minutos
y registrar nuevamente la presin arterial.
b) Iniciar o ajustar el tratamiento por va oral,
que deber ser individualizado y combinado,
con medicamentos de accin relativamente
rpida.
c) El paciente debe mantenerse en observacin
hasta obtener control de la presin arterial.

Emergencia hipertensiva:
a)

Tratamiento por va endovenosa.

b) Tratamiento especfico de acuerdo a las

condiciones
de cada paciente.
c) La presin arterial deber reducirse en un
periodo
menor a una hora.
d) El paciente debe ser hospitalizado en una
unidad
de cuidados intensivos.

Medidas no farmacolgicas:
1)

Reposo absoluto en fowler/semifowler.

2) Vena permeable
a. Lnea perifrica
b. Catter central
3) Manejo de la va area
a. Sin insuficiencia respiratoria: catter nasal con oxgeno 3
L por min.
b. Aumento leve a moderado del trabajo respiratorio: catter
retrofarngeo, presin positiva intermitente (PRI) o
presin positiva al final de la inspiracin (CPAP), con
mascarilla.
c. Inconsciente con aumento grave del trabajo respiratorio:
intubacin traqueal temprana y ventilacin mecnica
asistida.
4) Monitoreo electrocardiogrfico.

5) Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones.

6) Radiografa de trax.
7) Ecocardiograma Doppler color.
8) Monitoreo de la presin arterial individualizado, se sugiere:
a. Basal despus a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos.
Si el paciente es egresado, debe realizarse determinacin de la
presin arterial en posicin ortosttica.
b. Lnea arterial en casos de hipertensin de difcil control con
hipotensin secundaria a tratamiento inicial.
c. Catter de flotacin en casos de edema agudo pulmonar con mnima
respuesta al tratamiento mdico.
9) Fondo de ojo, tratar de identificar cambios agudos.
10)Sonda vesical que asegure drenaje urinario adecuado en pacientes
inconscientes, con edema agudo pulmonar o insuficiencia renal
aguda.
11)En todos los casos: laboratorio que incluya qumica sangunea
(glucosa, urea, creatinina), electrlitos sricos y examen general de
orina. Otros estudios
de acuerdo a cada caso en particular.

TRATAMIENTO

DROGAS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS

HIPERTENSIVAS
DROGA

Dosi
s,
mg2

Frecuencia

Efectos Adversos

Captopril

25

Repetir cada 30 min

segn se requiera

Edema angioneurtico,
rash, insuficiencia renal
aguda en pacientes con
estenosis bilateral de
arteria renal

Clonidina 0.10.2

Cada hora segn se

requiera

Somnolencia, sedacin,
boca seca.

Nifedipin
a

10

Repetir despes de 30
minutos

Taquicardia,
hipotensin, cefalea,
bochornos

Nimodipi
na

60

Cada 4 horas por 21

das

Hipotensin, edema,
cefalea

Prazosin

1-2

Repetir despus de 1h
si es necesario

Sncope por primera

dosis, hipotensin
ortosttica,

DROGAS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
VASODILATADO
R HIPOTENSOR

DOSIS

INICIO
ACCIN

REACCIONES
ADVERSAS

INDICACIONES
ESPECFICAS

Nitroprusiato
de sodio

0.3-10
ug/kg/min
E.V. Dosis
Mx por no
ms de 10
min

instntane
o

Nuseas, vmito,
contraccin muscular
metahemoglobina,
hipotensin edema
cerebral intoxic por
tiocsianato y por cianuro

Todas las
emergencias
excepto en
gestantes insuf,
heptica e IRC

Nitroglicerina

5-100
ug/min EV

2-5 min

Cefalea Taquicardia,
vmito. Meta Hb

Insuf. Ventricular
Izquierda
Insuficiencia
Coronaria Aguda
Postoperatorio
(especialmente en
Bypass cor)

Dinitrato de
Isosorbide

2-15
mg/hora
EV.

2-5 min

Igual que nitrogl.

Igual que
nitroglicerina

Hidralacina

10-20 mg
EV

10 min

Taquicardia cefalea

Eclampsia
quemaduras
externas

Clorihidrato

10-50 mh
MI

20-30 min

Vmitos empeora
anginas. Edema.

HTA maligna
HTA post

VASODILATADO
R HIPOTENSOR

DOSIS

INICIO
ACCIN

REACCIONES
ADVERSAS

INDICACIONES
ESPECFICAS

Clonidina

Iniciar 0.6
ugr. EV y
titular
progresiva
mente.
Max: 8.6 a
1.2 mg/da
150 mg
bol/5min.

2 a 5 min

Igual que hidralacina.

Adems boca seca
sueo HTA rebote

Igual que
hidralacina

Atenolol

2.5 mg.
EV: Bolo

5 a 10
min

Bronco espalmo/
bloqueo cardiaco
insuficiencia del VI
hipotensin,
bradicardia

Insuficiencia
coronaria,
quemadura
extensa, HTA
maligna, HTA
post operatorio
en encefalopata.

Nimodipino

1mg/hora
=15ug/kg
hora la 1
hora.
A partir
de 2 hora
2 hora
2mg/h=30
ug/K/h si
pesa
menor a

15-30
min Ef
mx: a
las horas

Cefalea Hipotensin
incremento de presin
intracraneal

Hemorragia
subaracnoidea.
Equivoco en
isquemia
cerebral aguda

Encefalopa
La
droga de eleccin es el Nitroprusiato de
tas
Sodio.
La presin arterial debe reducirse
gradualmente en un periodo de 2 a 3 horas a
niveles de 140 a 160 sistlica y 90 a 110
diastlica, pero no mayor de un 25% de
reduccin de la PAM.
Si la reduccin de la PA no se acompaa de
una mejora clnica, se debe reconsiderar el
diagnstico y buscar otro proceso neurolgico.

Diseccin de
Aorta
Tipo 1 y 2 (que involucran el arco artico), la intervencin quirrgica de emerge

Tipo 3 (distal a la arteria subcalvia izquierda) el tratamiento farmacolgico es el

Las drogas antihipertensivas que tienen efecto inotrpico

negativo y que disminuyen la velocidad de contraccin miocrdica
(dp/dt) son los agentes de eleccin (ruserpina, trimetafn y
betabloqueadores).
En vista de la falta de estas drogas por va parenteral, el
Nitroprusiato de sodio, a pesar de no tener efecto inotrpico
negativo ni alterar el dp/dt, se ha convertido en la droga de
eleccin para el manejo de esta crisis.
La recomendacin es que debe usarse previamente
betabloqueadores, reserpina, metildopa, para contrarrestar el
reflejo adrenrgico inicial que desencadena el Nitroprusiato.
La PA debe reducirse en forma rpida y significativa (en 15 a 30
minutos) a niveles de 100 a 120 la sistlica y una PAM no mayor de
80 mmHg.

Tratamiento Farmacolgico en Hipertensin Arterial

Guas Mayores Disponibles
Gua

Droga inicial de eleccin:

HTA No Complicada

Droga
inicial de
eleccin:
Diabetes

Combinaci
n como
inicio

Australia

Todos los grupos, basados en el

perfil de riesgo cardiovascular

IECAs y
BRATs

Canad

Diurticos, BB y IECA, BRATs y

CAAs

IECAs y
BRATs o
Tiazidas

BRATs

IECAs y
BRATs

Europa
(ESC-EHS)
Inglaterra
(BHS)

Todas las clases:

Diurticos,
B-Bloqueadores, CAAs,
IECAs, BRATs
< 55 a y no negros: IECA / BRATs
o BBs
> 55 a o negros: Diurticos o
CAAs

JNC VII
BB
betabloqueadores
CAA calcioantagonistas
BRAT bloqueadores del receptor AngII

Diurticos

Combinacin;
S
basados en
Rashidi A et al. Curr Opin Nephrol IECAs
Hypert 2006
o (Mayo); 15: 303-308

Beneficios Diferenciados !!!

Terapia Antihipertensiva: Indicaciones

Especiales
Alto riesgo
Insuficiencia
cardiaca

Diurtico -Bloq. IECA ARAII

Post-infarto
miocrdico

Diabetes

Prevencin Stroke
recurrente

Antag. Aldost.

Alto riesgo
enf. coronaria

Nefropata crnica

CAA

... al 2007

Factores de Riesgo Cardiovascular y Disfuncin

Endotelial
Dislipidemia

Diabetes

Hipertensin

Tabaco

Endotelio

DISFUNCION

Vasoconstriccin

Adhesin celular
y/o infiltracin

Proliferacin

Dzau VJ. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15(Suppl 5):S59-S64

Acmulo de lpidos
y depuracin

Morbi-Mortalidad a lo largo del Continuo

Cardiovascular
Dao en Organo
Diana

Stress Oxidativo /
Disfuncin Endotelial
Injuria Tisular
(IM, Stroke)
Enfermedad
Vascular

Remodelacin
Patolgica
Disfuncin Organo
Diana (ICC, Renal)

Insuficiencia Terminal
de los Organos

Disfuncin
Vascular

ANGIOTENSINA II
Factores de Riesgo
Diabetes
Hipertensin, etc

Muerte

Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

Sistema
Sistema Renina
Renina Angiotensina
Angiotensina Aldosterona
Aldosterona
ANGIOTENSINA II

AT1

AT2
BK2

Tono vascular
Proliferacin vascular
Retencin de Na+
Secrecin de aldosterona
Proliferacin del cardiomiocito
Tono simptico aumentado

STRESS OXIDATIVO
INFLAMACIN

Tono vascular (Vasodilatacin)

Proliferacin vascular
Retencin de Na+
Secrecin de aldosterona
Proliferacin del cardiomiocito
Tono simptico
STRESS OXIDATIVO
INFLAMACIN

Angiotensina II participa en la Respuesta Inflamatoria

Clulas inmunes

Clulas circulantes
Quimiotaxis
Proliferacin
Adhesin a clulas endoteliales
Diferenciacin
Fagocitosis
Produccin de Ang II

Ang II
Clulas inmunes
activas

Clu
las E
ndot
eliale
s
Clulas infiltrantes
inflamatorias
Proliferacin
Migracin
Diferenciacin
Fagocitosis
Activacin SRA

Molculas
de adhesin

Ang II

Produccin de mediadores proinflamatorios:

Molculas de adhesin: VCAM-1, ICAM-1, Selectina, Integrinas
Quimiokinas: MCP-1, IL-8, RANTES, OPN, IP-10, MIP
Citokinas: IL-6, TNF
TNF , IL-1
Factores de crecimiento: TGF
TGF , CTGF, PDGF, VEGF
Otros; ET-1, PTHrP, lpidos

Clulas residentes: CMLV y clulas renales

Activacin de los sistemas de sealamiento:

Protenas G pequeas, Rho, Rac
Factores de transcripcin (NF-
(NF- B, AP-1, NF-AT, HIF, STAT)
Mecanismos redox

Respuesta Inflamatoria
MCP-1, proteina-1 quimioatrayente del monocito; RANTES, clula T normal expresada o secretada regulada sobre activacin; OPN, osteopontina; IP-10, protena-10 inducible por interfern;
MIP, protena inflamatoria del macrfago; PTPrP, protena relacionada a la hormona paratiroidea; HIF, factor inducible por hipoxia; STAT, transduccin de seal y activador de la transcripcin

Ruiz-Ortega M et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:159-166

Monocito sanguneo

Monocito
adherido
al epitelio

Reclutamiento de Fagocitos
Monocito
migrando
a la intima

Lumen
arterial
Macrfago
muriendo

Monocito transformndose
en macrfago en la intima

Cuerpos
apoptticos

Clula espumosa /
macrfago

Molcula
de
adhesin
VCAM

Factor
tisular
CCR2

Intima
arterial

ROS
MCP-1

Receptor
scavenger

Citokinas
Gotas
M-CSF de grasa

MMPs

Partcula
lipoproteica
modificada
Libby. Nature 2002; 420: 868-74

Angiotensina II un Mediador
Proinflamatorio,
PPAR- un Inhibidor del NFkB
Clula endotelial

PPAR

VCAM-1

adhesin monoctica

AII

NFkB

Regulacin de genes
inflamatorios

reclutamiento monoctico

TNF-

activacin

Cel.miocrdica

Clula muscular lisa

Libby et al.
Circulation 2001;104: 365-372

MCP-1

INOS miocrdico
estrs oxidativo

IL-6

PCR

Angiotensina
Angiotensina II
II un
un Mediador
Mediador Proinflamatorio,
Proinflamatorio,
PPARPPAR- un
un Inhibidor
Inhibidor del
del NFkB
NFkB
Clula endotelial

PPAR

VCAM-1

adhesin monoctica

AII

NFkB

Regulacin de genes
inflamatorios

reclutamiento monoctico

TNF-

activacin

Cel.miocrdica

Clula muscular lisa

Libby P et al.
Circulation 2001;104: 365-372

MCP-1

INOS miocrdico
estrs oxidativo

IL-6

PCR

Fisiopatologa de la Inflamacin
Cardiovascular

Clula Endotelial

ICAM-1
VCAM-1

ET
1
MCP-1
Reclutamiento de
Monocitos

Ang II

Activacin
NF-kB

ROS

Clula Muscular Lisa

IL-6

hs-CRP

Modificado de Libby P. Circulation 2001, 104(3): 365-72

La Aterosclerosis es una Enfermedad Inflamatoria

Crnica con LDL-colesterol en el Ncleo

Libby P.
J Intern Med. 2000;247:349-358.

FASE I : Inicio

FASE II : Progresin

FASE III : Complicacin

 Sindrome Metablico !

Sindrome Metablico : ADIPOCITO VISCERAL

Hipertensin Arterial
Dsilipidemia
Protrombosis

Insulina resistencia
Metablicamente activas

TNF alfa
IL-6

CITOKINAS

Inflamacin

Protena C Reactiva

Graci
as