HIPERTENSIN

ARTERIAL
TRATAMIENTO

Dr. Arovich, Damin

Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia Chubut
Ao 2012 - 2013
Mgcomodoro.com

CLASIFICACION
Categora

PA sistlica

PA diastlica

(mm Hg)

(mm Hg)

ptima

<120

<80

normal

120-129

80-84

normal elevada

130-139

85-89

HTA grado 1 (leve)

140-159

90-99

HTA grado 2 (moderada)

160-179

100-109

HTA grado 3 (grave)

180

110

HTA sistlica aislada

140

<90

Fuente: 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

La HTA es uno de los principales factores de

riesgo de morbilidad y mortalidad
cardiovascular

EVALUACION CLINICA
Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular
Repercusin orgnica de la HTA:
-Lesin de rgano diana
-Enfermedad clnica asociada

Clculo del riesgo cardiovascular global del paciente

TRATAMIENTO Y RCV
Riesgo de cualquier
acontecimiento
cardiovascular en 10 aos

NNT (asumiendo una reduccin

de 10/5 mmHg en la PAs y
PAd respectivamente y una
reduccin del 25% en el
riesgo relativo)

30%

27

20%

40

15%

53

10%

80

5%

160

2%

400

WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92

SELECCIN DEL TRATAMIENTO

SEGN RCV
PA

factores asociados

Normal alta
(130-139/85-89)

riesgo < 10%

sin LOD ni EC

recomendaciones EV

riesgo 10%
o LOD

EV durante 6-12
meses

EC
Grado 1 o 2
(140-179/90109)

riesgo < 10%

sin LOD ni ECA

ACTITUD

si no respuesta: valorar TF

EV + TF
EV durante 6 meses
(controles 1-3-6
mes)

<140/90 control semestral

140-149/90-94 insistir EV y
valorar TF
150/95 TF

ECA o LOD
o riesgo 10%
Grado 3
(180/110)

cualquier situacin

EV + TF
EV + TF inmediato

EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacolgico; LOD: lesin de rgano diana; ECA: enfermedad clnica asociada.
(*)Valorar segn preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80).
Fuente: Gua Clnica N 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca.

Fuente: ESH/ESC, 2003.

OBJETIVOS
Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
Objetivo de la terapia

PA a alcanzar

en general

<140/<90

diabetes, nefropata crnica o riesgo alto

<130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/da

<125/<75

Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad

y mortalidad)

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Insistir incluso cuando se prescribe tratamiento farmacolgico

No fumar
Evitar el sobrepeso
Ejercicio fsico
Dieta hiposdica
Limitar el consumo de alcohol

SAL
Existen varias revisiones sistemticas que
estudian el efecto del sodio de la dieta sobre la PA
La restriccin de sodio contribuye al descenso de
la PA en grado modesto en un 70 por ciento de los
pacientes, y es mas efectiva en mayores de 45
aos.
Debemos aconsejar disminuir el consumo de
alimentos ricos en sodio: embutidos, salazones,
conservas, alimentos precocinados, pastillas de
caldo, etc.
Para que el paciente acepte mejor esta dieta, y
aumentar el sabor de las comidas, se recomienda
utilizar pimienta, jugo de limn, ajo, cebolla y
hierbas aromticas. (Grado de recomendacin A).

EJERCICIO FSICO
Hay numerosos estudios que demuestran la
eficacia de la prctica de ejercicio fsico en el
control de la PA, con un descenso modesto de la
misma, estos estudios no han sido diseados para
valorar la reduccin de morbimortalidad
cardiovascular.
Se aconseja ejercicio fsico moderado aerbico e
isotnico (caminar, jogging, nadar, ciclismo, tenis,
danza) regular y de intensidad gradual: 3-5 das
por semana. 30-45 minutos al da y alcanzando
progresivamente una frecuencia cardiaca el 55-90
por ciento de la frecuencia cardiaca submxima
(frecuencia submxima= 220- edad en aos)
(Grado de recomendacin A).

OBESIDAD
La prdida de peso entre un 3 y un 9 por ciento,
en pacientes hipertensos obesos, puede disminuir
tanto la PAS como la PAD en 3 mmHg. El
objetivo de prdida es alcanzable y asumible
fcilmente por los pacientes. (Grado de
recomendacin A).
La reduccin de peso, tiene adems, un efecto
beneficioso, sobre la resistencia a la insulina,
diabetes mellitus, hiperlipidemias e hipertrofia
de ventrculo izquierdo. Por otra parte puede
mejorar la respuesta al tratamiento
farmacolgico.

CONSUMO DE ALCOHOL
Se ha demostrado que la ingesta de alcohol se
acompaa de un aumento de PA ms importante
a partir de las 2-3 unidades/da.
Un metaanlisis informa que la reduccin de
alcohol del 60 por ciento en poblacin hipertensa
bebedora en grado moderado-excesivo produce
modestos descensos en las cifras tensionales. El
beneficio es mayor cuanto mayor es el consumo
inicial y ms alta la PA detectada.
Se aconseja reducir el consumo de bebidas
alcohlicas a menos de 2 unidades diarias, 14
unidades semanales en los varones y 9 en las
mujeres. (Grado recomendacin A).

CONSUMO DE POTASIO
Los suplementos de potasio pueden disminuir la
PA de forma modesta. Este efecto es mayor en los
hipertensos que no reciben tratamiento
farmacolgico y tambin en los que no realizan
dieta hiposdica.
En el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension), se ha observado que una dieta
rica en verduras y frutas con alto contenido en
potasio reduce las cifras tensionales.
Ya que el aporte de suplementos de potasio
requiere monitorizacin por el peligro de
hiperpotasemia, se aconseja solamente dieta rica
en verduras, frutas y frutos secos (Grado de
recomendacin A).

CONSUMO DE CALCIO

Una revisin sistemtica de ensayos clnicos con

administracin de suplementos de calcio por
encima de los valores recomendados en la dieta,
disminuyen en grado mnimo las cifras de PA en
pacientes hipertensos.
No deberan recomendarse los suplementos de
calcio de forma generalizada a los pacientes
hipertensos (Grado de recomendacin A).

CAFEINA

La cafena produce elevacin transitoria de la PA,

aunque no se ha demostrado que sea un factor
responsable de la HTA. Se aconseja moderar su
consumo.

TABACO

Aunque no se ha demostrado una relacin directa

entre supresin de tabaco y descenso de PA, por
la importante reduccin de riesgo cardiovascular
que ste hecho provoca, hay que recomendar de
manera sistemtica suspender el consumo de
tabaco.

ESTRS

El control del estrs no se ha mostrado eficaz

como medida general en el control de la HTA. No
se recomienda como medida general en el
tratamiento no farmacolgico de la HTA. (Grado
de recomendacin B).

Promover hbitos de vida saludables y estimular el

cumplimiento teraputico
Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y
debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)
Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla
Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de
lograr reducir el peso y combatir la inactividad fsica de forma
sostenida a largo plazo
Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la
necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba
medicacin, as como explicar la utilidad de las medidas no
farmacolgicas para disminuir la necesidad de medicacin
A igualdad de relacin beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola
toma diaria, para facilitar el cumplimiento
Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar
los efectos secundarios
Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las
nuevas medicaciones y cul deba ser su actitud ante los mismos
Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras
semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa
No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o ms
frmacos cuando existan criterios para ello
Individualizar el tratamiento, tomando en consideracin factores
personales que puedan influir sobre la valoracin subjetiva de los
posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfuncin
sexual, etc), incluyendo el coste de la medicacin para el sistema y
el paciente

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

diurticos

beta-bloqueantes

calcioantagonistas

IECA

ARA-II

alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan

como tratamiento inicial de la HTA

CONSIDERACIONES
La prescripcin de tratamiento farmacolgico no excluye la
necesidad de insistir en las medidas higinico-dietticas
Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia
para reducir la presin arterial y mejorar el pronstico de la HTA
Es ms importante la reduccin de las cifras de presin
arterial que el frmaco con el que se consigue
Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento
teraputico

En pacientes sin otra patologa asociada ningn grupo de

frmacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en
eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

LO QUE NO SE DISCUTE

Doxazosina se ha asociado a
un mayor riesgo de
desarrollo de insuficiencia
cardiaca
No se deben seleccionar
como tratamiento inicial
de la HTA salvo que se
justifique por la presencia de
otras circunstancias del
paciente distintas a la HTA
(hiperplasia benigna de
prstata)

TIAZIDAS (LOCKED CAT SYNDROM)

Fuente: El ojo de Markov, N 5, junio de 2004

Son la opcin ms razonable como primera eleccin en sujetos con HTA

leve-moderada que no presenten otra patologa o condicin asociada

BETA-BLOQUEANTES

LOS ARADOS
ensayo

ARA

vs

objetivo 1

LIFE

9.193

losartn

atenolol

0,85 (0,76-0,96)

SCOPE

1.513

candesartn

placebo

0,89 (0,75-1,04)

VALUE

15.245

valsartn

amlodipino

1,04 (0,94-1,15)

IDNT

1.146

irbesartn

amlodipino

0,77 (0,63-0,93)

RENAAL

1.513

losartn

placebo

0,84 (0,72-0,98)

IRMA-2

590

irbesartn

placebo

0,30 (0,14-0,61)

MARVAL

322

valsartn

amlodipino

0,64 (0,54-0,73)

1.405

eprosartn

nitrendipino

0,79 (0,66-0,96)

MOSES

CASI TODOS LOS PACIENTES

HIPERTENSOS DEBERAN
RECIBIR ALGN BLOQUEANTE
DEL EJE RENINA- ANGIOTENSINAALDOSTERONA

JUST MONKEY-THERAPHY?

PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por monoterapia

encima del objetivo teraputico
PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por
encima del objetivo teraputico

terapia combinada
(tiazida + otro frmaco)

Las asociaciones preferentes sern aquellas que

incluyan una tiazida

Frmacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones

indicacin principal

posible utilidad

contraindicacin

precaucin

Diurticos

- edad avanzada
- raza negra
- HTA sistlica aislada
- IC (asa, espironolactona)
- prevencin 2 IAM
(espironolactona)
- prevencin 2 ictus
(tiazidas)

- diabetes
- osteoporosis

- gota e hiperuricemia
- hiperpotasemia (antag. aldoster.)
- IRC (antag. aldoster.)

- dislipemia (dosis altas)

- embarazo

Betabloqueantes

- cardiopata isqumica
- IC
- taquiarrtmia
- embarazo

- migraa
- hipertiroidismo
- temblor esencial
- fibrilacin auricular

- Asma, EPOC
- bloqueo AV 2-3r grado
- bradicardia (<50 lpm)
- Raynaud y arteriopata perifrica
moderada-grave

- dislipemia (dosis altas)

- intolerancia a la glucosa
- depresin
- limitacin de la capacidad de
ejercicio

Calcioantagonistas

- HTA sistlica aislada

- edad avanzada
- angina
- taquicardia
supraventricular

- arteriopata perifrica
- aterosclerosis carotdea
- fibrilacin auricular
- HTA por ciclosporina o
tacrolimus

- IC (verapamilo, diltiazem)
- bloqueo AV 2-3r grado
(verapamilo, diltiazem)

IECAs

- IC
- prevencin 2 IAM
- diabetes
- nefropata diabtica tipo 1
- nefropata diab. 2
incipiente
(microalbuminuria)

- prevencin 2 ictus
- nefropata no diabtica
(precaucin si Cr 2,5)
- proteinuria

- embarazo
- estenosis bilateral arteria renal
- hiperpotasemia

ARA-2

- nefropata diabtica 2
- HVI

- intolerancia a IECAs (tos)

- embarazo
- estenosis bilateral arteria renal
- hiperpotasemia

- antecedente de edema
angioneurtico con IECAs

alfa-bloqueantes

- prostatismo

- dislipemia

- hipotensin ortosttica

- IC

taquiarrtmia
IC

FRMACOS RECOMENDADOS
frmaco recomendado
DIURTICO

BBQ

tiazida

hidroclorotiazida
clortalidona
indapamida

asa

furosemida

cardioselectivo

atenolol

alfa-beta

carvedilol

IECA

enalapril
Lisinopril (ALLHAT)
Ramipril (HOPE)

ARA-II

Losartn (LIFE)
Irbesartn

ACA

dihidropiridina (DHP)

nifedipino retard
nifedipino Oros
amlodipino

no DHP

verapamil (ret. o HTA)

diltiazem retard

CUAL ELEGIR?
Existencia de ensayos clnicos comparativos de tamao y calidad
metodolgica adecuada frente a una alternativa teraputica
apropiada en los que se demuestre:
superioridad en eficacia clnicamente relevante
alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que
aporten un beneficio en algunos pacientes
Llevar ms de 5 aos comercializado perfiles de efectividad y
seguridad bien conocidos
Relacin coste/beneficio adecuada

Asociaciones de frmacos
antihipertensivos recomendadas

Diurtico

IECA/ARA

BBQ

ACA

alfa-bloq

Lneas contnuas: asociaciones recomendadas; lneas discontnuas: asociaciones

potencialmente tiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

ELECCIN

ALTERNATIVA

< 65 aos sin otra

condicin asociada

tiazida dosis baja

BBQ, IECA

> 65 aos

tiazida dosis baja

ACA

etnia subsahariana
(cualquier edad)

tiazida dosis baja

ACA

HTA sistlica aislada

tiazida dosis baja

ACA (DHP)

diabetes

tiazida dosis baja o IECA

ARA (si intolerancia a IECA), ACA,

BBQ

nefropata diabtica

IECA o ARA

nefropata no diabtica

IECA (precaucin si Cr
>2,5; vigilar K+)
diurtico de asa

ARA (si intolerancia a IECA)

ELECCIN

IC

IECA, BBQ,
espironolactona

fibrilacin auricular o
taquiarritmia
supraventricular

BBQ o ACA
(verapamil,
diltiazem)

angina

BBQ, amlodipino

prevencin 2 IAM

BBQ (+IECA si
disfuncin
ventricular)

prevencin 2 ictus

IECA+tiazida

arteriopata perifrica

tiazida dosis baja

ALTERNATIVA

COMENTARIOS

ARA (si intolerancia a

IECA)

DHP de accin corta

(nifedipino) y
doxazosina
contraindicados

ACA no-DHP (si no

tolera BBQ)

DHP de accin corta

contraindicadas
ACA (DHP)
contraindicadas

IECA

BBQ (cardioselectivo)
slo si leve

ELECCIN

ALTERNATIVA

COMENTARIOS

asma o EPOC

tiazida dosis baja

precaucin BBQ

migraa

BBQ o verapamil

prostatismo

alfabloqueante

IECA indicado pero no

tolerado (tos)

ARA

embarazo

alfa-metildopa
BBQ (atenolol,
labetalol)

hidralazina

IECA, ARA
contraindicados
precaucin diurticos

urgencia hipertensiva

captopril

atenolol, furosemida

nunca furosemida i.m.

(riesgo de sdr.
coronario agudo
concomitante no
diagnosticado) ni
nifedipino sublingual

ARA tambin causan

edema angioneurtico

HTA RESISTENTE O REFRACTARIA

Cuando no se alcanza el objetivo teraputico a pesar de:
Instaurar modificaciones en el estilo de vida
Prescribir al menos tres frmacos (uno de ellos
diurtico)
Causas de HTA resistente

HTA secundaria
incumplimiento teraputico
frmacos con efecto presor (AINE,
corticoides, anticonceptivos, cocana..)
no seguimiento de las recomendaciones de
estilo de vida (aumento de peso, alcohol,)
sobrecarga de volumen (insuficiencia renal,
dosis insuficiente de diurticos, ingesta de
sal)
apnea del sueo
HTA ficticia (manguito pequeo, bata
blanca)

Derivacin a Atencin Especializada

Medida PA

riesgo cardiovascular global

tto farmacolgico indicado?

NO

CONTROL

SI
20/10 mmHg
por encima objetivo?

NO

<65 aos

65 aos o subsahariano

T (o A o B)

T (o C)

SI

Escaln 1

respuesta
insuficiente

T + (A o B)

T+C

Escaln 2

insuficiente

T+A+B

T+A+C
insuficiente
aumentar dosis diurtico, asociar -bloq

ESPECIALIZADA

A- IECA (o ARA si
Escaln 3 intolerancia)
B- betabloqueante
C- calcioantagonista
T- tiazida
Escaln 4

 2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J

Hypertension 2003;21:1011-1053.
2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension
2003;21:1983-92.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention,
detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII
report. JAMA 2003;289:2560-72.
NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in
primary care (June 2006).
CEIPC 2004. Adaptacin espaola de la gua europea de prevencin
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Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Sociedad Espaola de
Hipertensin - Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial
(SEH-LELHA). Hipertensin 2005;22 (supl 2):58-69.