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ENFERMERA
APLICADO A PACIENTE
CON DERRAMA PLEURAL
CON TBC Y BRN
I.-VALORACIN
1.-ANAMNESIS:
La valoracin se realizo el 08 de noviembre del 2006
en el hospital Jos soto cadenillas - chota ubicado
en el Jr.Esequiel Montoya en la provincia de chota. Se
realizo con el fin de identificar los problemas de salud
que aquejan al paciente, establecindose acciones de
enfermera inmediatas para solucionar en gran parte
los problemas de enfermedad del paciente A.C.B,
esta valoracin realizo en el Servicio de medicina
ciruga N 222.
Para recopilar estos datos se realizo a travs de:
Entrevista directa con el paciente, a travs de examen
fsico y a travs de la observacin.
Nombre
: A.C.B
Edad
: 46 aos.
Sexo
: Masculino
Religin:
: Catlica.
Procedencia
: Lanchebamba.
Peso
: 53 Kg.
Estado civil
: Casado
Grado de instruccin : Primaria
incompleta.
Raza
: Mestiza.
Numero de hijos
: 04
Servicio
N de cama
Fecha de ingreso
Hora de ingreso
Mdico tratante
: Medicina Ciruga.
: 222-A
: 07-11-06.
: 9:20 AM.
:
Demstenes
cabrera.
Dolor torxico.
Sed.
Cansancio.
Fuerza muscular disminuida.
Agitacin.
B.-Datos objetivos
Tos.
Flema.
Ruidos crepitantes.
Regular estado de nutricin.
Regular estado de higiene.
Regular estado de hidratacin.
Dren torxico.
Oxigenoterapia a 3 Lts x.
Sibilancias pulmonares.
Disnea.
Sensacin
de ahogo.
Taquipnea.
Taquicardia.
Fatiga.
Intranquilidad
Estertores.
Roncus.
Diaforesis.
Lquido pleural seropurulento.
Presencia de herida en trax.
Toracocentesis.
estado general.
Angustia
Preocupacin
2.- ANTECEDENTES
PERSONALES
2.1.- Niez: Paciente, refiere que
naci de parto normal, fue atendido
en su domicilio por una partera.
2.2.- Patolgicos: Dolor abdominal
desde hace 1 ao.
3.- ANTECEDENTES
FAMILIARES
Ninguna
3.2. Predisposicin Hereditaria:
Ninguna
: 38 C.
: 26 Resp X.
: 78 lt. X.
: 80/50 mmHg.
: 53 kg
9.-HISTORIA DE MEDICACIN:
Indicaciones Mdicas (08-11-06).
Dieta completa hiperproteica.
Control de F.V. C/6h.
ClNa 9/oo cc. + kalium I XV gts x.
Ceftriaxona 1g EV. C/12 h.
Metamizol 1 gr EV C/8h
Silomat 1 Amp EV C/8h.
Reevaluacin con resultados para drenaje
pleural comunicar a medico de turno.
SS. BK de esputo serico (M)
Valores
normales
70-110mg/dl.
6,1 7,9 g/dl
3,5 4,8 g/dl
1,2 2,2 g/dl
ESTNDARES
: 38 C.
36.5 C 37.5 c
F.R
: 26 Resp X.
16 - 20 x
F.C
: 78 lt. X.
60 80 x
P/A
: 80/50 mmHg.
120 / 80 mm Hg
II.- DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA:
1.-ORGANIZACIN DE DATOS:
A.-Fisiolgicos:
1. Dolor torxico.
2. Sed.
3. Debilidad general.
4. Fuerza muscular disminuida.
5. Tos.
6. Liquido pleural sero purulento
7. Ruidos crepitantes.
8. Regular estado de nutricin.
9. Mal estado general.
10. Deshidratacin leve.
B.-Psicolgicos:
26.-Cansancio
27.-Tristeza
28.-Preocupacin.
29.-Fatiga.
C.-Sociales:
30.-Bajos recursos econmicos.
2.
AGRUPACIN DE DATOS:
Lquido
Toracosentesis,
Oxigenoterapia
debido a la
disminucin
de la saturacin de
oxigeno (hipoxemia) 90 %. La
administracin de oxigeno restablece
la capacidad de la clulas del
organismo para desempear una
funcin metablica normal, aumenta
la tensin de oxgeno alveolar y el
gradiente de difusin.
Frecuencia
respiratoria
aumentada debido a un proceso
infeccioso,
entonces
los
pulmones (los alvolos) realizan
un esfuerzo en el momento de
inspirar alterando y modificando
su normal funcionamiento de
otros rganos.
3.CONCLUSIN DIAGNOSTICA:
ENFERMERA
DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
Alteracin del bienestar:
Intranquilidad
relacionado con dolor
torxico.
ACCIONES DE ENFERMERA
BASE CIENTFICA
OBJETIVOS
Paciente mostrara
disminucin de la
tranquilidad
despus
de
acciones
de
enfermera.
DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
Alteracin
gaseoso:
relacionada
exudado
pulmonar.
del intercambio
Roncus,
disnea
con presencia de
en
parnquima
OBJETIVOS
Paciente
mantiene
un
intercambio
gaseoso
adecuado
durante
la
hospitalizacin.
ACCIONES DE ENFERMERA
BASE CIENTFICA
DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
OBJETIVOS
ACCIONES DE ENFERMERA
BASE CIENTFICA
Mantener en reposo.
DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
OBJETIVOS
Riesgo
potencial
de
infeccin relacionado con
presencia de
herida
torxica.
Paciente
libre
de
microorganismos
y
complicacin durante
la hospitalizacin
ACCIONES DE ENFERMERA
Vigilar
constantemente la temperatura
corporal.
BASE CIENTFICA
Detectar fiebre nos indicar presencia de infeccin.
Administrar
antibiticos con medidas
profilcticas: clindamicina, amikacina,
etc.
DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
OBJETIVOS
Alteracin
del
equilibrio
hidroelectrolitico:
mucosas y piel secas
relacionado con
proceso patolgico
La
paciente
tendr
un
equilibrio normal
de
lquidos
dentro de los
lmites normales
y
presentar
osmolalidad
normal del suero
despus
de
acciones
de
enfermera.
ACCIONES DE ENFERMERA
Controlar signos y
sntomas de exceso
o dficit de lquidos.
Controlar la entrada
y salida por el tubo
NSG, drenaje,
infusiones
intravenosas.
Controlar la
osmolidad del suero.
Controlar
cuidadosamente la
ingestin y excrecin
de lquidos.
BASE CIENTFICA
IV. IMPLEMENTACIN.
RECURSOS:
Humanos:
Equipo
de
salud:
Mdico,
enfermeros, tcnicos. Los cuales
identificarn las necesidades y/o
problemas reales o potenciales del
paciente; as mismo intervienen para
llevar a cabo el tratamiento y
motorizacin
del
estado
del
paciente.
V. EVALUACIN.