HERNIAS DIAFRAGMTICAS CONGNITAS Y

TRAUMTICAS

JORGE CHVEZ
IRENE
ESTUDIANTE FMH - UNSM

DIAFRAGMA
Forma de CPULA.
Convexidad superior torcica.
TABIQUE que separa el trax del
abdomen.

Inserciones:
VERTEBRALES LUMBARES.
COSTALES
CONDRALES.
ESTERNALES

DIAFRAGMA
SE DISTINGUEN:

PILARES PRICIPALES (ANTERIORES) Y ACCESORIOS (LATERALES)

PILAR DERECHO
Cara anterior de
L1,L2,L3, L4

PILARES PRINCIPALES

PILAR IZQUIERDO
Cara anterior de
L1,L2,L3

PORCIN LUMBAR

DIAFRAGMA

TRINGULO LUMBOCOSTAL

Tringulo de Bochdalek / Hiato Costodiafragmtico

TERCEROS PILARES

PORCIN LUMBAR

DIAFRAGMA

ARCADAS
(11 hasta 10)

10
11
LIGAMENTO
ARCUATO LATERAL
12
ARCOS

PORCIN COSTAL

DIAFRAGMA
Las inserciones costocostales se intrican
con el M. transverso del abdomen.
MSCULO
TRANSVERSO DEL
ABDOMEN

7ma
8va
9na

9na CONDROCOSTAL
8va CONDROLATERAL
7ma MEDIOCONDRAL

ARCOS

PORCIN COSTAL

DIAFRAGMA
PORCIN ESTERNAL
DEL DIAFRAGMA

HIATO DE MARFAN

APFISIS XIFOIDES

PORCIN ESTERNAL

DIAFRAGMA

TRINGULO ESTERNOCOSTAL O
TRINGULO DE LARREY

PORCIN ESTERNAL

DIAFRAGMA
BRILLANTE Y NACARADA

ESPEJO DE VON HELMONT

CENTRO TENDINOSO (FRNICO)

HIATOS Y FORMENES DEL DIAFRAGMA

ABERTURA

Hiato
Artico
Hiato
Esofgico

UBICACIN

NIVEL

CONTENIDO

Entre
los
pilares
derecho e izquierdo, por
T12
detrs del lig. arciforme
medial.

Aorta
Cond. torcico

Porcin muscular
pilar derecho.

Esfago
Vago izquierdo
Vago derecho

del

T10

Foramen de En el centro tendinoso,

entre
los
fololos T8T9
la Vena
derecho y anterior.
Cava

Vena Cava
Inferior
Frnico derecho

VASCULARIZACIN

ARTERIAS

DRENAJE VENOSO

Arteria
Pericardiofrnica,
musculofrnica y Frnica inferior

INERVACIN

- Ramo anterior y lateral : Espesor de las fibras

musculares
- Ramo Posterior : Cara abdominal del diafragma

NERVIO FRENICO

HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITAS

DEFINICIN
La hernia diafragmtica congnita
(CDH) es un defecto congnito de la
formacin y/o cierre del diafragma.
Con herniacin de vsceras
abdominales hacia la cavidad torcica,
con el desarrollo incompleto del
pulmn ipsilateral.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia: 1: 1.200 1: 12.000 nacimientos.

Mas frecuente es la posterolateral y retroesternal.
Predileccin por el sexo masculino (1,5 : 1)
Ocurrencia
espordica,
sin
componente

sugiriendo una herencia multifactorial

gentico,

FISIOPATOLOGA
Los pulmones de RN con HDC presentan disminucin de

las divisiones bronquiales, del nmero y madurez de

alvolos, de surfactante, adems de una distribucin
anormal del surfactante.
La aparicin de HPPN en HDC puede ser explicada por

una vasculatura pulmonar con menor nmero de

ramificaciones arteriales, vasos engrosados, menor
nmero de arteriolas y capilares perifricos, y aumento
del grosor de la adventicia e interfase alvolo/capilar.
Adems, los pulmones de RN con HDC poseen una falla

en la disminucin normal de la resistencia pulmonar al

nacer.

DIAGNSTICO

PRENATAL
Ecografa prenatal:
Vsceras abdominales en el trax, mediastino desplazado

contralateral y polihidramnios (70% de los casos).

Ecocardiografa:
Cardiopata congnita asociada.

Resonancia Nuclear Magntica fetal:

Permite precisar el grado de hipoplasia pulmonar y la posicin de

vsceras slidas como el hgado.

ndice ecogrfico LHR lung to head ratio (relacin

pulmn / cabeza)
Medido entre las 22 y 27 semanas de gestacin. Valores de LHR

bajos indican mayor hipoplasia pulmonar y peor sobrevida

(valores < 1).

Anlisis cromosmico (amniocentesis)

DIAGNSTICO
POSNATAL:
Sintomatologa clnica
Examen fsico
Radiografa de trax

TRATAMIENTO PRENATAL

Corticoides prenatales.
Oclusin traqueal; por la colocacin del baln endoscpica

fetal, se lleva a cabo en el segundo trimestre.

Parto: Idealmente al completar las 40 semanas de

gestacin, por va vaginal o cesrea

TRATAMIENTO POSNATAL

Procedimientos:
OBJETIVO: optimizacin de la oxigenacin y evitar Barotrauma.
Intubacin endotraqueal, evitar ventilacin con mascarilla o bolsa.
Sonda nasogstrica y aspiracin continua suave.
Catter permanente en la arteria umbilical: monitoreo hemodinmico y de gases

arteriales.
Catter venoso umbilical: administracin de agentes vasoactivos y soluciones.
Nutricin parenteral total.

Ventilacin mecnica:
En lo posible, permitir ventilacin espontnea utilizando ventilacin sincronizada.
Utilizar frecuencias respiratorias altas (>100) con presiones bajas (PIM < 25 cm H2O) y tiempos

inspiratorios cortos (0.1-0.2cmH2O).

PEEP bajo (2-3 cm H2O).
Correccin lenta de hipoxemia e hipercapnia en primeras horas de vida.
Tolerar PaCO2 alta (45 a 65 mmHg), pH 7.30 a 7.45, PaO2 preductal 50 a 80mmHg.
Bicarbonato en bolos segn estado cido-base.

OBJETIVO: Ph=7.5-7.6; Pco2=25-30cmH2O: lo que produce vasodilatacin pulmonar, reduce

presiones ventilatorias, que disminuye riesgo de barotrauma y disminuye la resistencia
vascular pulmonar - mejora la P02.
Presiones ventilatorias bajas (PIM y PEEP) posterior a ciruga.
Monitorizacin continua de la oxigenacin, la presin arterial, y la perfusin.

ECMO
Oxigenacin por membrana extracorprea: Circula la sangre por

un pulmn artificial y la lleva de regreso al torrente circulatorio.

Criterios generales de inclusin en el recin nacido

FARMACOTERAPIA
OBJETIVO: ayudar a estabilizar la presin arterial y el
volumen de circulacin, aliviar la afliccin pulmonar y/o
hipoxemia
Agentes
vasoactivos
(por
ejemplo,
dopamina,
dobutamina)
Analgsicos opiceos (por ejemplo, fentanilo)
Agentes relajantes neuromusculares (por ejemplo,
pancuronio, vecuronio)
Agentes vasodilatadores pulmonares (por ejemplo, el
xido ntrico, SILDENAFIL)

CIRUGA
Reduccin de las vsceras y cierre del

defecto diafragmtico.
Tubo de drenaje torcico en presencia de
un neumotrax a tensin.
El trasplante de un solo pulmn (reporte
de un caso individual).
Algunos autores sugieren que la
reparacin de 24 horas despus de la
estabilizacin es ideal, pero los retrasos
de hasta 7-10 das son bien tolerados.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Eventracin diafragmtica
Teratomas qusticos
Tumores neurognicos
Hernia paraesofgica
Agenesia pulmonar
Secuestro pulmonar

MORBILIDAD

Los sistemas de rganos ms vulnerables son los siguientes:

Pulmonar. hipoplasia pulmonar .
Gastrointestinal. reflujo gastroesofgico.
Neurolgicas / desarrollo. atrofia cortical, hemorragia intracraneal.
Musculoesquelticos. Pectus excavatum y escoliosis.
Hipoacusia neurosensorial. 25% de los individuos con CDH y hasta el 100%

de los individuos tratados con ECMO .

Reherniacin. 10% de los individuos.

HERNIA DE MORGANI
DEFINICION:

DEFECTO CONGENITO QUE OCURRE POR DEFECTO RETROESTERNAL, A NIVEL DE LA UNION

DE LAS INSERCIONES DEL DIAFRAGMA , CON EL APENDICE XIFOIDES Y EL 7 CARTILAGO

COSTAL
LA HERNIA ESTA RECUBIERTA POR PLEURA Y PERITONEO
GENERALMENTE TIENDEN A SUCEDER EN EL LADO DERECHO, COMO RESULTADO DEL

AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

CUADRO CLNICO
GENERALMENTE SON
ASINTOMATICAS
PUEDE HABER:

DISNEA

DOLOR TORACICO

TOS

DIAGNSTICO
IMAGENOLOGIA

HALLAZGOS
RADIOLOGICO
S

EL SACO HERNIARIO SE
PRESENTA CON UNA MASA
DENSA, REDONDIADA, QUE
SE VE ANTERIORMENTE EN
LA REGION DEL ANGULO
COSTOFRENICO DERECHO

HALLASGOS TOMOGRAFICOS
SE PRESENTAN MASAS NE EL ANGULO CARDIOFRENICO.
PRESENCIA DE GRASA Y HIGADO, A TRAVES DE LA UNION DIAFRAGMATICA AL ESTERNON.

HERNIA DE BOCHDALEK

DEFINICION:
Defecto posterolateral, en la capsula izquierda, permite el paso de las vsceras,

abdominales a la cavidad torcica y produciendo severa alteracin de la respiracin como

es hipoplasia pulmonar severa por la compresin de los pulmones en desarrollo por las
vsceras herniarias.
Sucede a travs del hiato pleuroperitoneal
Se deben a una falla en el cierre del canal pleuroperitoneal (9-10 semanas de gestacin).

Por lo que se dice que son comunes en los recin nacidos

CUADRO CLNCO

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE

ABDOMEN EXCABADO
RUIDOS PERISTALTICOS DISMINUIDOS EN ABDOMEN Y PRESENTES EN TORAX
TORAX ASIMETRICO
DISNEA
DOLOR TORACICO
VOMITOS

DIAGNOSTICO
HALLASGOS
RADIOLOGICOS
IMAGENOLOGIA

En la rx. muestra mltiples

radiolucencias en el interior
del hemitorax como
consecuencia de la herniacin
de asas.
Se puede demostrar presencia
de colon, estomago o asas
intestinales en la cavidad
torcica.

Hallazgos tomograficos

Identificacin mejor de la

estructuras herniadas.
Se
puede
observar
contenido
graso
y
presencia de estomago y
de colon en la cavidad
torcica.

HALLAZGOS DE RESONANCIA MAGNTICA

Puedeobservar
observar
Puede

herniacindel
del
herniacin
rinyyasas
asasdel
del
rin
IG,
hacia
la
IG, hacia la
cavidad
cavidad
torcica
torcica

TRATAMIENTO
Este tipo de hernia constituye una emergencia

que requiere inmediato manejo inicial e

inmediata correccin quirrgica

Manejo
Inicial

Intubacin orotraqueal
Sonda nasogstrica
vasodilatadores

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se realiza despus de estabilizar lo

mas posible el estado de metablico y

cardiorrespiratorio

Reduccin contenido, extirpacin saco(saco pleuroperitoneal), cierre

del defecto
Cierre con malla:
Colocacin de una malla permite el cierre sin tensin.

HERNIA TRAUMTICA
DEFINICION:

Tipo de hernia que ocurre en la ruptura diafragmtica, la cual se

asocia a grandes traumatismos del trax inferior o abdomen

superior
Puede haber entrada inmediata del contenido abdominal al trax
con hemorragia o signos de estrangulacin.

ETIOPATOGENIA
TRAUMA CERRADO

TRAUMA PENETRANTE

ACCIDENTES DE TRAFICO(+

FRECUENTES)
OTRAS CAUSAS:

ATROPELLAMIENTO, CAIDAS DE
ALTURA Y LAS AGRESIONES.

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

HERIDAS POR ARMA BLANCA

FISIOPATOLOGIA
Traumatismo

Aumento de presin
intrabdominal

Ruptura
-franca
- En expansin

Estomago
Epipln
Intestino
Bazo

Diafragma:
izquierdo 3:1
Derecho
Bilateral 1.14%

Sintomatologa
Obstructiva
Respiratoria

ZONAS
FRECUENTES:
Cpula
Insercin costofrnica
posterolateral

Unin musculo-tendinosa
Hernia

solucin de continuidad a nivel

del diafragma
cicatrizacin no espontanea
Agudo Crnico (aos)
migracin de las vsceras
abdominales a la cavidad pleural

FACTORES QUE IMPIDEN LA

CICATRIZACIN ESPONTANEA

Movilidad continua del

musculo
Gradiente de presin
pleuroperitoneal
(tos/esfuerzos)
Migracin visceral

EVOLUCION

Dao
14 das
Aparente
curacin
AGUDA

LATENTE

Indefinida
Inicio de
ocupacin
visceral

Manifestaci
n clnica
Pulmonar digestiva
DE
OBSTRUCCIO
N

MANIFESTACIONES CLNICAS
LATENTE

Dolor abdominal
Dificultad
respiratoria
Disfuncin
cardiaca

Molestias gastrointestinales
Dolor en cuadrante superior
izquierdo del trax
Dolor hombro izquierdo
Disnea
Disminucin de sonidos
respiratorios

AGUDA

Nauseas
Vmitos
Dolor abdominal
que no cesa
Postracin
Dificultad
respiratoria

DE
OBSTRUCCIO
16.5 Das 40 aos
N

DIAGNOSTICO
REALIZAR RADIOGRAFIA DE TORAX

SE PUEDE OBSERVAR SILUETA

DIAFRAGMATICA INCOMPLETA.
ASAS DEL INTESTINO DELGADO
LLENAS DE GAS DEL LADO
TORACICO DEL DIAFRAGMA

OBTENER
DATOS
DE
HISTORIA
CLINICA

TOMOGRAFIA

LA TC PUEDE MOSTRAR LA RUPTURA DEL

DIAFRAGMA, Y LA HERNIACION DE ESTOMAGO
DE COLON CAVIDAD TORACICA, ES EL METODO
DE DIAGNOSTICO MAS CERTERO

TRATAMIENTO GENERAL DE HERNIAS DIAFRAGMATICAS

MEDICO
OBJETIVOS
PROPICIAR EL
VACIAMIENTO
GASTRICO
INHIBIR EL ACIDO
REFLUIDO
EVITAR LOS FACTORES QUE
REDUZCAN LA PRESION DE
ESFINTER ESOFAGICO
INFERIOR O AUMENTEN LA
PRESION INTRAABDOMINAL

PROCINETICOS:
METROCLOPRAMIDA,
ALGILINATOS, SUCRALFATO
-BLOQUEACDORES H2

ANTICOLINERGICOS
ANOVULATORIOS
ANTI HISTAMINICOS

TRATAMIENTO QUIRURGICO
RESECCION DEL SACO
HERNIADO

SUTURA Y DRENAJE TORACICO SIN

ASPIRACION CONTINUA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

GRACIAS POR
SU ATENCIN!!!