MASP

METODOLOGIA DE ANLISE E SOLUO

DE PROBLEMAS

Vanessa Fortes

Aula 12

CICLO PDCA

Aprender

Verificar

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Aula 12

Planejar

Executar

ADAPTAO AO CILCO PDCA

Formao da Equipe

1
2

Entendimento e Descrio do problema

Levantamento e Seleo das Causas

Ao de Conteno

3
5

Definio e Implementao de Aes Corretivas

Anlise dos Resultados

6
7

D
C

Identificao de Problemas Latentes e padronizao

8
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Reconhecimento e Aprendizado

Aula 12

A
3

1. FORMAO DA EQUIPE
OBJETIVO
Formar um pequeno grupo de pessoas que melhor podem
contribuir para a resoluo do problema e a implementao
das aes corretivas, utilizando-se do sistema participativo.

Conhecimento do processo ou produto

Tempo disponibilizado
Autoridade
Habilidade nas disciplinas tcnicas necessrias para a resoluo
do problema e a implementao das aes corretivas

As pessoas devem estar unidas em torno de um objetivo

comum, sendo muito importante a contribuio de cada
membro.
O carter departamentalista deve ser esquecido.

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1. FORMAO DA EQUIPE
COMO FAZER?

Designe os membros da equipe e um lder

O time deve ser pequeno 4 a 10 pessoas
Definio das atividades a serem desenvolvidas
As tarefas e atribuies devem ser distribudas equilibradamente
entre os membros do grupo
Assegure-se de que o time possui o conhecimento do processo e
a experincia no trabalho necessrios
Avalie a necessidade de habilidades especializadas e de
consultores designados
Solicite feedback dos membros do time
Identifique quanto tempo dever ser dedicado pelos membros
Determine a freqncia e o tipo de relatrio necessrio
medio do progresso do trabalho do time

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1. FORMAO DA EQUIPE
PERGUNTAS DE AVALIAO
Membros do time

As

pessoas
afetadas
pelo
problema
esto
representadas?
O time deveria ser formado por quantas pessoas, de
que reas?
Os membros concordam com a composio do time?
Cada indivduo tem uma razo para estar no time?
As responsabilidades dos membros esto claras?

Conhecimento do produto ou do processo

Qual a questo para a qual se deve pensar numa ao?

Quem afetado pelo problema?
Quais as habilidades especiais ou experincia o time
precisar ter para funcionar eficazmente?

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1. FORMAO DA EQUIPE
Administrao do time

Foram considerados os objetivos e metas do time?

O time tem autoridade suficiente para tomar deciso e
assim alcanar as metas e objetivos?
O ponto de vista do cliente est representado?
Como a informao do time ser comunicada interna e
externamente?

Autoridade

Quem o multiplicador designado para o time?

Quem o lder do time?

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA

Todo problema tem suas origens em algum processo da

empresa. Assim, defini-se problema conforme segue:
Problema o resultado indesejado de um processo
Pela anlise das causas provveis, ser selecionada aquela,
ou aquelas, que so a causa-raiz ou causa fundamental.
Da que se identificam as solues permanentes, a serem
implementadas para que o problema no volte a ocorrer.
A causa-raiz a razo pela qual o problema existe, e
quando corrigida ou eliminada, o problema desaparece.
Todo este processo de soluo se inicia com a descrio
correta do problema, que deve ter uma nica interpretao
por todas as pessoas.

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA

Isto se consegue com uma definio clara e precisa que tem o

mesmo significado para o trabalhador da produo, o gerente,
o cliente, o engenheiro, o comprador, o tcnico, os membros
do time etc., e pode ser usada para comparao e anlises
passadas, presentes e futuras.
Os problemas no devem ser descritos em termos de
sintomas, por exemplo:

A mquina parou devido a um problema eltrico; no h outra

mquina ou outro processo alternativo que possa ser usado.

A partir de tal data o refugo aumentou de tanto para tanto.
As reclamaes na garantia, do componente tal, so de tantos
porcento.
A falha que aparece no componente x , nos testes de 2.000
horas, ir atrasar o lanamento do produto.

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA

Exemplos de termos que no servem para descrever o problema, pois

caracterizam sintomas

rudo - no funciona - no tem fora - mquina parou - ferramenta

quebrou - cabeote congelou - contaminado - com superfcie spera porosidade - falta de peas - funcionamento barulhento - problema de
qualidade - muita variao - etc..

O time precisa usar uma abordagem sistemtica para definir o

problema real, o mais detalhado possvel.
Um bom caminho organizar os fatos para fazer uma anlise
comparativa. Esta abordagem coloca a pergunta o que ? em
confronto com a pergunta o que no ?.
Da se fazem as distines, a partir desta comparao, e elas so
analisadas como elementos de definio, at que se chegue a um
enunciado ou descrio do problema a ser solucionado.

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA

PASSOS

Definir os sintomas
Traar o fluxograma do processo e os diagramas de
causa-e-efeito estratificados, para entender claramente o
processo e os possveis caminhos alternativos; a participao
de todos na elaborao garante o entendimento do processo
Descrever o problema, com a ajuda das respostas s
perguntas quem?, o qu? , quando? , onde? , e
quanto?, a respeito dos fatos.

As causas provveis sero identificadas a partir das perguntas

por que? e como? do 5W2H
(Who?) Quem?

Quem so os clientes relacionados ao problema?

Quem so os operadores com dificuldade?

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA

(What?) O qu?

O que acontece?
A gravidade do problema varia?
As definies operacionais esto claras? ( por exemplo, os defeitos
esto claramente definidos?)
O sistema de medio tem repetibilidade e acurcia?

(Where?) Onde?

Onde se localiza o defeito na pea? (pode ser usada uma folha com
o croqui, para apontar o local do defeito)
Onde se localizam geograficamente as reclamaes dos clientes?

(When?) Quando?

Quando o problema comeou?

Quando ele se tornou mais importante ou mais grave?
Quando, em que turnos de trabalho, a incidncia do problema
maior?
Em que poca do ano o problema acontece?

(Why?) Por que?

Qualquer explicao relacionada ao problema deve ser considerada.

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA
(How?) Como?

Em que forma de operao o problema ocorre?

Que procedimentos estavam sendo utilizados?

(How many?) Quanto, ou quantos?

Qual a extenso do problema?

O processo est sob controle estatstico?

Alguns problemas so levantados a partir de reclamaes

de clientes, internos ou externos. Em ambos os casos
fundamental entender exatamente qual o problema.

cliente interno: colocam-se um ou mais representantes do

cliente, fazendo parte do time.

cliente externo: faz-se entrevistas diretas com ele, para
entender porque ele est insatisfeito.
No se deve ficar preso a questionrios que agrupem os problemas
em categorias pr-determinadas, correndo o risco de resolver o
problema errado, e no atender realmente ao cliente.

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA
A anlise com diagramas de causa-e-efeito
estratificados determina a extenso do problema,
com relao aos fatores importantes, tais como:

o problema o mesmo em todos os turnos?

todas as linhas, mquinas, pallets, dispositivos etc.
apresentam os mesmos problemas?
todos os consumidores das vrias regies do pas tem
problemas semelhantes?

A maioria dos problemas ir

estratificao em vrios fatores.

permitir

uma

Folhas de verificao devem ser utilizadas na coleta

de dados.
Geralmente se constroem diagramas de Pareto
para os fatores importantes.

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA
interessante concluir que a incidncia do problema no
igual para todos os fatores; as diferenas podem nos
orientar para a identificao da causa fundamental.
Quando se fizerem as anlises pelo 5W2H e pelos
diagramas
de
causa-e-efeito
estratificados,

importante considerar os indicadores internos j existentes

Indicadores de produtividade, de qualidade do produto, de

qualidade do atendimento ao cliente, etc.

Pesquisas junto aos clientes, e anlise da correlao entre
diferentes indicadores podem ajudar a identificar mais
claramente o problema.

comum se ouvir dizer que no h problemas novos, mas

sim manifestaes diversas de velhos problemas.

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA

Quando se vai definir um problema bom quantific-lo

em situaes semelhantes.
A identificao de coincidncias traz informao til para
descobrir as causas provveis e as possveis solues.
Por outro lado, o fato de o problema no existir em
determinadas condies, nos permite focar os pontos
onde o problema ocorre e onde o problema no ocorre.
Aps estas anlises, talvez seja possvel dividir o
problema em problemas separados; ser mais fcil
tratar estes problemas menores, pois um nmero menor
de causas fundamentais estar envolvido. No caso ideal,
haver uma nica causa-raiz para o problema.
Se o problema for dividido, poder ser necessrio
designar vrios times, um para cada problema.

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA

PERGUNTAS DE AVALIAO

Tipo do problema
reclamao do campo
melhoria da qualidade
melhoria da produtividade
projeto de um componente
trabalhista / de pessoal
fornecedor / distribuidor
melhoria do custo
implementao de soluo
inter-funcional
pesquisa
Segurana
Voc pode listar todos os recursos e documentos que
podem ajudar a especificar o problema com melhor
exatido?
O que voc tem mais do que um problema? Isto pode
ser dividido em partes menores?

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA

/ No

H alguma evidncia de que este problema tenha surgido

anteriormente?

Quem, O que, Quando, Onde, Por que, Como e Quanto

(5W2H):

Qual a magnitude do problema?

O problema tem aumentado, diminudo, ou ficado constante?
O processo estvel?
Quais os indicadores disponveis para quantificar o problema?
possvel determinar a severidade do problema?
E os vrios custos do problema?
Pode-se expressar o custo em porcentagens, dlares, peas
etc.?
Tem-se mo a evidncia fsica do problema?
Foram utilizadas todas as fontes dos indicadores do
problema?

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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO
PROBLEMA
As peas que apresentaram falha foram analisadas
detalhadamente?
Foi criado um plano de ao para coletar informaes e
dados adicionais?

Termos e sintomas levantados junto ao cliente

Quem o cliente?
Qual o cliente que observou primeiro o defeito?
A quem o defeito foi comunicado?
Qual a definio do problema nos termos do cliente?
Qual a definio do problema nos termos internos?
Verificamos o problema em visitas ao campo, junto com
o cliente?

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3. AO DE CONTENO

OBJETIVO
Isolar os efeitos do problema sobre o cliente,
implementando aes provisrias de conteno.

Servem para isolar, do cliente interno ou externo, o efeito

do problema, at que uma ao corretiva seja adotada.

tambm necessrio verificar a eficcia das aes de

conteno.
O problema pode estar relacionado com

qualidade ruim
deficincia de projeto do produto
processo ou sistema instvel ou imprevisvel.

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3. AO DE CONTENO
Nesta etapa, o grupo deve seguir o ciclo PDCA (Plan,
Do, Check, Act) para definio e encaminhamento das
aes de conteno:

Planejar as aes de conteno, definir quando sero

implementadas e planejar a coleta de dados para verificar
sua eficcia. Antecipar os resultados esperados dessas
aes.

Executar as aes de conteno.

Verificar o efeito das aes de conteno, atravs de
coleta de dados.

Ajustar as aes de conteno, com base nos resultados

verificados.

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3. AO DE CONTENO
A ao de conteno pode ser

parar a produo de uma determinada fonte do problema

no fornecer nenhuma pea ou conjunto, at que seja
identificada a fonte do problema

Tendo sido descrito o problema, so imediatamente tomadas

as aes para isolar do cliente o problema.
Muitas vezes, o cliente dever ser avisado do problema.
Estas aes so solues provisrias, por exemplo:

fazer uma escolha das peas em 100 % do lote

fazer uma inspeo especial do produto, antes de liber-lo
comprar peas de um fornecedor, em vez de usar as peas de
fabricao prpria
fazer troca de ferramentas com maior freqncia
utilizar uma nica fonte de suprimento ou de produo

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3. AO DE CONTENO
Infelizmente estas aes acrescentam um custo ao
produto ou servio.
Mas importante proteger o cliente dos efeitos do
problema, at que as aes corretivas definitivas possam
ser validadas e implementadas.
preciso no adotar as aes provisrias como solues
definitivas. Elas no so solues para o problema, pois
apenas tratam os efeitos do problema.
Quando se implementam as aes provisrias, preciso
fazer um acompanhamento dos resultados, para verificar
atravs de avaliao, em termos quantificveis, a
eficcia das aes.

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3. AO DE CONTENO
As aes provisrias de proteo ao cliente precisam ser
logo substitudas por solues reais.
Deve-se ter o cuidado de no cessar a ao provisria, e
deixar o problema sem soluo, pois ele iria reaparecer e
provocar novos problemas para o cliente.
As aes de proteo ao cliente podem e devem seguir
em paralelo com a definio da causa-raiz do problema.
o momento oportuno para se tomarem alguns passos
para encontrar a causa-raiz:

criar um plano de investigao

obter informaes de uma base de dados
iniciar o andamento de um sistema de controle
desenvolver um sistema de follow-up e comunicao relativo
ao problema

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3. AO DE CONTENO
corrigir os produtos j fabricados
iniciar uma investigao sistemtica
realizar estudos especficos e experimentos estatsticos
rever histricos, experincias e dados com uma viso
atualizada, para entender mais sobre o problema
programar o futuro

Um teste da coleta de dados (folhas de verificao,

cartas de controle etc.) pode ser aplicado para avaliar a
eficcia das aes de proteo ao cliente.
O processo de proteo ao cliente pode ser monitorado
por cartas de controle e histogramas.

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3. AO DE CONTENO
Deve seguir um plano de ao que determine quem far
o qu e quando, na coordenao das aes provisrias.

Os indivduos devem aproveitar para conhecer melhor o

processo todo
qual seria o efeito da aplicao de projetos de engenharia
robustos?
em
que
resultaria
estabelecer
uma
melhor
manufaturabilidade?
como uma operao ou dimenso afeta a outra?
como est a centralizao do processo?
o que se pode conseguir sobre-ajustando ou sub-ajustando
a mquina ou o processo?
melhoria do setup da mquina
mudana do ferramental
melhoria do cuidado de manuteno

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3. AO DE CONTENO
PERGUNTAS DE AVALIAO
Verificao

Todas as aes alternativas foram avaliadas?

Esto claramente definidas as responsabilidades pelas aes?
O suporte necessrio est disponvel?
Quando as aes estaro sendo tomadas?
A ao de conteno realmente protege o cliente, dos efeitos do
problema?

Aes de Conteno

Quais aes de conteno foram identificadas?

Voc est seguro de que as aes de conteno no criaro outros
problemas?
As aes de conteno, que so provisrias, iro durar at que as
aes de correo permanentes sejam adotadas?
Voc coordenou o seu plano de ao com o cliente?

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3. AO DE CONTENO
Aes de verificao

Foram feitos testes para avaliar a eficcia das aes

provisrias de proteo ao cliente?

Voc pode realizar experimentos controlados para
predizer o resultado das aes?
Voc pode fazer um try-out das aes, em pequena
escala, para verificar se elas sero eficazes?
Esto sendo colhidos dados para assegurar que as
aes continuaro sendo eficazes?

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

O objetivo desta etapa identificar as causas primrias do
problema, a partir do levantamento de todas as situaes que
poderiam provocar os fatos levantados na descrio do problema.
Para efetivamente resolver o problema, necessrio investigar
entre todas as causas potenciais / provveis identificadas.
O time deve partir do fluxograma do processo, para fazer o
brainstorming das causas potenciais do problema descrito.

diagrama de causa-e-efeito
Outros diagramas de causa-e-efeito estratificados podem ser
construdos se necessrio.
Quanto mais detalhados os diagramas de causa-e-efeito, maior a
chance de que a verdadeira causa-raiz esteja includa neles.
Um diagrama de causa-e-efeito eficaz o que teve a participao
de todos os membros do time, e que discutido em detalhe.

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Todos os dados existentes devem ser revistos, na busca
de pistas para se acharem as causas potenciais.
Uma coleta adicional de dados poder ser necessria para
investigar causas adicionais, ou problemas potenciais.
Se o problema no foi estudado anteriormente, uma
anlise histrica pode fornecer dados importantes.
Ela identificar situaes que ocorreram na poca em que
o problema se desenvolveu. Se houver documentao
suficiente, mais causas potenciais podem ser levantadas,
em razo, por exemplo, da entrada de um operador
novato, ou de um novo fornecedor de peas, naquela
poca. Descobrindo o que mudou, e quando, pode levar a
identificar causas potenciais.

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Anlise Comparativa

Contempla o que , e o que no , mas poderia ser, na

descrio do problema.
Permite detalhar quais as diferenas entre o que e o que
no , e focalizar nas diferenas e mudanas que s existem
no caso do que .
As causas potenciais procuradas so fatores ligados a estas
diferenas e mudanas.
As causas potenciais podem tambm ser descobertas atravs
de pesquisas com o cliente.

Ele testemunha dos efeitos indesejados, e sua informao

poder levantar novas causas potenciais.

Perguntar por que ? vrias vezes eficaz na busca da

causa-raiz;
Tambm permite um entendimento mais completo das
relaes entre causa e efeito.

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

A causa-raiz provoca um efeito; este efeito, por sua vez, causa outro
efeito, e assim por diante.
Tem-se, a partir da causa-raiz, uma cadeia de causas e efeitos, at se
manifestar o sintoma mais visvel do problema.
Partindo deste sintoma mais visvel, deve-se repetir a pergunta por
que? (geralmente, umas 5 vezes), at chegar causa-raiz.

SELEO DAS CAUSAS POTENCIAIS MAIS PROVVEIS

Tendo sido descrito o problema, e identificadas as causas potenciais,

o time dever ser avaliado, quanto capacidade de investigar as
causas potenciais e chegar causa-raiz:

H as pessoas certas no time, para investigar as causas

potenciais?
H necessidade de consultores tcnicos para ajudar em algum
estudo especfico?
H necessidade de adicionar novos membros ao time?
Est bem definida a autoridade para prosseguir na anlise das
causas potenciais?

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

As causas potenciais a investigar esto no(s) diagrama(s) de
causa-e-efeito?
Pergunta-se qual a probabilidade da causa potencial ter sido
responsvel pelo problema.
Identificam-se ento todas as causas potenciais que poderiam
estar presentes e poderiam ter causado o problema.
Tendo havido um acordo sobre as causas
escolhidas vrias para serem investigadas ao
ganhando-se tempo com isso.

potenciais, so
mesmo tempo,

Se o problema est num processo de fabricao, inicie tornando

o processo estvel. Assim fica mais claro o trabalho de investigar
a causa provvel.
Caso se trate de causas ligadas ao projeto de engenharia,
experimentos podem ajudar a identificar as variveis principais
que so afetadas nos sucessivos passos do processo. A, podem
ser convenientes fortes aes de projeto.

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

COLETA E ANLISE DOS DADOS
Depois que estiver pronto o diagrama de causa-e-efeito,
necessrio coletar dados para determinar quais as causas
potenciais importantes.
Os diagramas
muito eficazes
potenciais.

de Pareto e as folhas de verificao so

para estabelecer a importncia das causas

Muitas pessoas se enganam ao acreditar que a soluo de

problemas orientada por dados pode ser feita
simplesmente coletando dados importantes sobre o
problema, analisando os resultados, e decidindo sobre a
soluo correta.
O que realmente acontece que, tendo os dados sido
coletados e analisados, frequentemente surgem novas
perguntas, de maneira que outra coleta de dados e nova
anlise so necessrias; este processo iterativo, ou seja,
repetitivo.

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

H ainda o fato de que o problema pode ter mais de uma causaraiz.
Outra dificuldade que os dados coletados para investigar uma
causa potencial podem no contribuir em nada para o estudo de
outras causas potenciais importantes. Neste caso, vrias causas
potenciais podem requerer coletas de dados e processos de
anlise independentes.
Tendo decidido investigar uma causa potencial, necessrio
seguir esta rotina:

Enunciar como a causa potencial teria resultado no problema descrito

Determinar que tipo de dado pode mais facilmente comprovar ou

rejeitar a causa potencial

Criar um plano de como o estudo dever ser feito
Identificar as pessoas encarregadas das aes neste plano
Organizar e preparar os materiais necessrios para a pesquisa e
anlise

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Coletar os dados necessrios
Utilizar ferramentas estatsticas

apropriadas, no
deixando de usar grficos sobre os dados
Delinear as concluses do estudo: os dados comprovam
ou rejeitam a causa potencial como causa-raiz.

Com a coleta e a anlise dos dados, novas causas

potenciais podem surgir. Elas devem ser logo
investigadas, pois tiveram origem na coleta de dados.
Para a coleta de dados pode-se utilizar

folha de verificao
projeto de experimentos
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Na anlise de dados pode-se contar com recursos
grficos

Histogramas
Pareto
Cartas de controle
Haste-e-folha
Diagramas de disperso.
O uso de grficos possibilita rpido entendimento por
todas as pessoas, bem como exatido da comunicao.
Grficos comparativos e grficos estratificados so
evidentemente teis.
Diagramas de disperso so eficazes para estabelecer
uma correlao entre caractersticas.

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

IDENTIFICAO DE ALTERNATIVAS DE SOLUO
Estando identificadas as causas-razes, vem a investigao das
formas de resolver o problema.
preciso avaliar vrias possveis solues. Esta anlise uma
parte crtica do processo.
A criao de solues alternativas pode
construo de um diagrama de causa-e-efeito

comear

pela

brainstorming das solues, e possvel identificao das vrias

alternativas de soluo
Uma alternativa pode ser redesenhar a pea ou o processo de
fabricao; isto elimina a possibilidade de voltar a ocorrer o
problema
Outra alternativa perguntar a opinio do cliente

A maneira como a causa-raiz for eliminada poder impactar no cliente de

alguma forma que no tinha sido prevista. O cliente ter a oportunidade
de colocar suas necessidades dentro da soluo do problema.

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Se

anteriormente tiverem sido resolvidos problemas

semelhantes, veja quais foram as solues
Como parte da investigao, identifique peas semelhantes
ou processos similares que tenham sofrido o mesmo
problema. Isto pode trazer dicas para alternativas de soluo.

Evitar o uso de quebra-galhos ajuda a afastar o

reaparecimento do problema no futuro.
s vezes, devido ao custo ou ao tempo de vida do produto,
pode-se chegar a adotar aes provisrias como
definitivas.
Porm, deve-se considerar esta como uma soluo das
menos aceitveis.

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Na investigao das solues, o time deve levar em
considerao as novas tecnologias em uso, aplicadas a
peas ou processos de fabricao.
Novas alternativas podem surgir dos avanos nestas
reas.
Em alguns casos, o entendimento completo do desenho
e do processo permite solues eficazes para o
problema.
O time deve lembrar que a soluo precisa ser
incorporada aos futuros produtos.
Os progressos nos produtos futuros s acontecem
identificando e resolvendo os problemas atuais

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

PERGUNTAS DE AVALIAO
Causas potenciais

Voc percorreu o fluxograma do processo e os diagramas de

causa-e-efeito estratificados e identificou todas as fontes de

variao?
Todas as fontes de informao foram usadas para identificar
a causa?
Voc tem alguma evidncia fsica do problema?
Voc pode estabelecer uma relao entre o problema e o
processo?
Voc desafia continuamente as possveis causas-razes,
com a pergunta por que? e, tendo a resposta, procura
criar outras alternativas de causa potencial?
Esta situao indita, ou parece ter j ocorrido problema
semelhante?

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Quais so as diferenas - no ?
Foi feita uma anlise comparativa para determinar se o

mesmo problema, ou semelhante, existiu em produtos ou

processos similares?
Qual o histrico de aes recentes que podem estar
relacionadas ao problema?
Como teria isto ocorrido?
Porque no aconteceu antes o problema?
O que mudou?
na Produo:
novos fornecedores?
novo ferramental?
novos operadores?
mudanas de processo?
sistema de medio?

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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

matria-prima?
distribuidores ou fornecedores de componentes?
outras fbricas tem problemas semelhantes?
na Engenharia
um problema tpico do produto ou do processo?
tem a ver com o territrio geogrfico?
com a poca do ano?
com datas de fabricao?
foi condicionalmente aceito?
se houve prottipo, o problema apareceu nele?

Dados

Que dados existem indicando mudanas no processo?

Existem dados documentando o problema no cliente?
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS

Causa-raiz

Se uma causa potencial a causa-raiz, como ela explica tudo o

que sabemos sobre o problema? Como ela foi verificada?

H alguma possibilidade de uma outra causa contribuindo
paralelamente com a que j identificamos? Como isto est
sendo levantado?

Outras causas potenciais

Que evidncia Voc tem de que outras causas potenciais esto

atuando realmente?
Se elas esto ocorrendo, que efeitos indesejados poderiam elas
produzir?
H necessidade de aes a serem tomadas para assegurar que
outras causas potenciais no gerem efeitos indesejados?

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5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES

CORRETIVAS
Identificao
e
implementao
de
aes
corretivas
permanentes que eliminaro a(s) causa(s) do problema e seus
efeitos negativos, sem criar outros.
Este possivelmente o passo mais crtico do processo e
muitas vezes o mais difcil.

verificar se a soluo ir de fato eliminar o problema.

O jeito mais comum de avaliar a soluo aguardar at a sua

implementao, e ento ver se o problema acaba, mas
demora muito para se ter a informao conclusiva.
A verificao, sempre que possvel, deve ser feita antes da
implementao.

Na Engenharia, a verificao do projeto e o teste de validao da

produo fornecem informao importante
A curto prazo, um teste de bancada ou de laboratrio podem ser
aplicados na verificao
A longo prazo, teste de campo ou teste numa determinada frota
ou conjunto de mquinas propiciam uma verificao eficaz.

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45

5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES

CORRETIVAS

Na Produo, podem ser utilizados os indicadores internos.

As cartas de CEP podem verificar a eliminao do problema.
s vezes, relatrios de refugo e auditorias de conformidade
fornecem informao suficiente.
Em certas situaes, um experimento projetado pode fazer
parte da verificao.

Qualquer que seja a forma escolhida, um plano de ao

necessrio para a verificao, determinando quem tomar
que aes, e quando.
Este plano deve indicar quais dados ou informaes sero
coletados e analisados, quem o responsvel, como
acompanhar o progresso real, e qual a data de concluso.

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5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES

CORRETIVAS
Uma boa soluo do problema inclui verificar se o cliente
est satisfeito com ela. Se possvel, permita que o
cliente participe da escolha das solues alternativas.
Toda a verificao da soluo do problema inclui um
processo de deciso. Os aspectos de custo e prazo sero
a considerados.
As decises devem incluir os efeitos sobre a qualidade,
recorrncia futura do problema, e a completa eliminao
do problema todo.
Os procedimentos de gerenciamento e operacionais
tambm podem estar envolvidos na escolha da soluo.
importante avaliar os efeitos indesejados causados
pela soluo.

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5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES

CORRETIVAS
PERGUNTAS DE AVALIAO
Perguntas para testar a confirmao

Voc

pode listar e medir todos os indicadores

relacionados com o problema?
Que indicadores esto mais diretamente ligados a ele?
Voc pode usar os indicadores para medir a gravidade do
problema?
Voc pode determinar a freqncia ou os intervalos para
a medio (a cada hora, diariamente, semanalmente,
mensalmente)?
Se os valores dos indicadores no mudam com a ao
adotada, voc consegue determinar o que fazer?
Voc ir precisar fazer as medies da causa, da ao ou
da verificao?
Todos os indicadores refletem uma resoluo definitiva?

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5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES

CORRETIVAS
O time deu prioridade avaliao pelo cliente aps a
implementao?
Que mtodos cientficos esto sendo
verificar a eficcia a curto prazo, e
resultado a longo prazo?

utilizados, para
para predizer o

Perguntas de verificao

O cliente foi contactado para marcar a data quando a

verificao ser avaliada?

Que dados foram determinados para follow-up?
A folha de acompanhamento foi utilizada?
Os testes com um lote-piloto ou com grupos-piloto de
clientes foram realizados?
Foram marcadas as datas para a avaliao da verificao
da eficcia?

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6. AVALIAO DOS RESULTADOS

Nesta etapa, verificar a eficcia de todas as aes a fim da
certificao de que as aes implementadas realmente
eliminaro o problema.
Controles contnuos sobre o processo so estabelecidos para
assegurar que ele esteja sob controle aps a implementao
das aes corretivas permanentes.
Um plano estatstico ir verificar a eficcia das aes.
Uma abordagem sistemtica inclui um plano que estabelea os
fatos, utilizando dados ou evidncias, como requisito para a
tomada de decises.
Tendo sido adotadas as aes permanentes, documenta-se as
mudanas.
E mais, todos os clientes precisam ser informados das aes
tomadas.
Na maioria dos casos, necessrio algum tipo de treinamento
para consolidar aes corretivas permanentes.

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6. AVALIAO DOS RESULTADOS

Outra parte importante fazer as correes bvias, tais como:

retrabalhar peas no-conformes j produzidas

alterar o projeto do produto
mudar o ferramental
corrigir mquinas e equipamentos deficientes
revisar sistemas operacionais ineficazes
substituir e/ou melhorar fornecedores

Aes de contingncia devem ser identificadas para o caso de

no se implementar alguma das aes permanentes.

Por exemplo: recomendao de suprimento de um componente de

um nico fornecedor. Mas, se este no conseguir atender a um

aumento de produo, ser necessria uma ao alternativa.

Aes de contingncia baseadas numa avaliao de risco so

essenciais para o sucesso das aes corretivas permanentes,
para a proteo ao cliente e a para a soluo do problema.

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6. AVALIAO DOS RESULTADOS

PERGUNTAS DE AVALIAO
Perguntas para confirmao das aes

As aes representam a melhor soluo de longa durao

possvel, do ponto de vista do cliente?

As aes so coerentes em relao ao ciclo de vida
planejado para o produto?
Foi definido um plano de ao?
Foram definidas as responsabilidades?
Foi estabelecido um cronograma?
Foi definido o suporte necessrio?
Quais indicadores sero utilizados para verificar os
resultados das aes, a curto e longo prazos?

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6. AVALIAO DOS RESULTADOS

Controles contnuos
Garantir que o problema no ir ocorrer novamente.
Procurar eliminar os controles baseados em inspeo.
Pensar nas fontes 6M de variao (mquina & equipamento
mtodo mo-de-obra - material medio - meioambiente)
Testar o sistema de controle, simulando o problema

H coordenao dos planos de ao corretivos, entre

todas as pessoas e/ou reas afetadas?

Que indicadores sero usados para determinar os
resultados das aes?
Que controles sero implementados para assegurar que a
resoluo permanente foi atingida conforme se pretende?

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6. AVALIAO DOS RESULTADOS

Previso dos resultados

As aes iro resolver permanentemente o problema?

Voc pode fazer um try-out das aes corretivas, em

pequena escala, para testar sua eficcia?

Podem ser realizados experimentos cientficos para se
adquirir conhecimento em predizer os resultados dos
efeitos das aes implementadas?
As aes corretivas permanentes carecem de suporte de
fontes externas para terem eficcia?

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7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS LATENTES E

PADRONIZAO
Garantia de que as aes de melhoria sejam disseminadas e
integradas rotina da organizao
Uma vez confirmada a eficcia das aes permanentes, nesta
etapa busca-se garantir a repetibilidade do bom desempenho do
processo no futuro, atravs da padronizao.
muito importante entender aquilo que estava no processo e
provocou o problema.
Um diagrama de causa-e-efeito pode ser til para delinear as
razes que fizeram o problema ocorrer. Perguntando qual a
razo, pode-se construir o diagrama de causa-e-efeito.
Outra ferramenta eficaz o fluxograma do processo.
O fluxograma do processo de fabricao e/ou o fluxograma de
engenharia podem ser eficazes na identificao dos pontos do
processo onde o problema poderia ter sido evitado.
Na maioria das vezes, uma mudana do sistema de
gerenciamento necessria para evitar a recorrncia do
problema.

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7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS
LATENTES E PADRONIZAO

Os dirigentes precisam entender porque o seu sistema

permitiu a ocorrncia do problema. O mesmo sistema
ir permitir futuros problemas.
Sistemas de gerenciamento, prticas e procedimentos
precisam ser completamente entendidos, para serem
eficazes.

Muitos deles so antigos, de produtos anteriores ou

estruturas organizacionais j modificadas.
Se estiverem desatualizados, precisam ser revisados.

O entendimento dos elementos do sistema de

gerenciamento pode ser obtido mantendo o fluxograma
do sistema e do processo atualizado.

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7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS LATENTES E

PADRONIZAO
As mudanas no sistema de gerenciamento podem requerer

novos procedimentos documentados

que procedimentos obsoletos sejam
substitudos
que especificaes sejam revisadas

atualizados

ou

Quaisquer mudanas no sistema de gerenciamento

precisam ser claramente comunicadas a todos os clientes.
Para evitar a recorrncia do problema, geralmente h
necessidade de treinamento adicional.
Se surgir algo que indique uma necessidade de mudana do
sistema, esta questo dever ser tratada.
Pode ser necessrio criar um novo time, com a autoridade
de trabalhar com o sistema de gerenciamento.

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7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS LATENTES E

PADRONIZAO

PERGUNTAS DE AVALIAO
O problema ocorreu por causa de um sistema
mecnico ou de comportamento?
Foi elaborado diagrama de causa-e-efeito do
fluxograma do processo de gerenciamento?
Foram feitas alteraes no sistema?
Foram escritos planos de ao para coordenar os itens
das aes: quando se aplica a ao, quem, o qu,
quando?
Os procedimentos foram padronizados?
Todas as partes envolvidas foram informadas das
aes de soluo, inclusive dos arquivos no sistema
informatizado, caso existam?

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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
Esta a fase final, onde se reconhecem os esforos
coletivos do time, e se agradecem e se elogiam as
contribuies individuais.
Pode ser necessrio que as gerncias determinem as
formas de reconhecimento contribuio do time para a
Organizao.
Esforo e talento individuais tambm precisam ser
evidenciados e premiados.
A anlise e soluo de problemas, conduzida atravs do
trabalho de um time, envolve riscos, alguns conflitos,
trabalho rduo e participao de todos.
Depende de livre troca de idias, talento individual,
competncia, experincia e liderana.
O trabalho em equipe, quando conduzido de maneira
eficaz, produz uma sinergia de realizao dos indivduos
motivados e comprometidos com a resoluo do
problema.

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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
A forma de reconhecimento pode variar, dependendo
da complexidade e gravidade do problema.
importante documentar o que foi aprendido, de modo
que esta informao possa ser utilizada por outros
grupos ou pessoas

o que foi excelente, e pode servir como estmulo e

exemplo a ser copiado?

o que foi bom, e poderia ter sido ainda melhor, e a
maneira de melhorar?
o que foi ruim, qual a causa, e quais as formas de evitar?
o que faltou?
como foi seguido o cronograma, prazos demasiadamente
folgados, atrasos, e os motivos;
os diagramas de causa-e-efeito foram completos? a
equipe "foi a fundo"? ou foram superficiais?

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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
o trabalho em equipe transcorreu bem? como foi a diviso das

tarefas? todos participaram ativamente? como foi a assiduidade?

houve "jogo de poder", imposio de opinies, brigas?
o que fazer para melhorar este grupo ou outros grupos futuros?
o grupo aplicou adequadamente todas as tcnicas da metodologia?
a aprendizagem foi positiva?

A descrio das vrias aes tomadas, junto com a anlise e os

resultados obtidos atravs do processo de soluo do problema
constituem informao que pode ser usada para preparar um
estudo de caso.
Um relatrio de estudo de caso contm:

o objetivo ou propsito
o procedimento de soluo do problema, ou os passos percorridos
os dados obtidos pelos vrios mtodos de investigao
a anlise dos dados, em forma de resultados mostrados em cartas e
grficos
concluses e recomendaes

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61

8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
Um boletim pode ser publicado, documentando o
problema e a soluo, e mostrando o que o time
aprendeu com esta experincia. Este boletim pode ser
distribudo a todas as reas.
Pode ser produzido um videotape mostrando o
problema e a soluo.
Pode haver um almoo com as gerncias e os times de
soluo de problemas.
Pode ser dado um presente, ou um prmio.
Uma patente do projeto ou do processo, caso se
justifique, pode ser presenteada.
O processo se encerra com a comemorao dos
esforos bem sucedidos do time.
A partir da, o grupo se dissolve, e os membros voltam
s atividades normais.

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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO

PERGUNTAS DE AVALIAO
Houve solues criativas notveis que meream um
prmio ou trofu institudo pela empresa?
Foi demonstrado o reconhecimento a todos os
membros do time?
De que forma o lder do time identificou as
contribuies individuais para a soluo do problema?
Quais os planos para uma apresentao?
O problema e a soluo poderiam ser filmados?
Poderia ser editado e distribudo na Organizao um
boletim reportando o esforo do time?
O que foi muito bom, e como facilitar para que seja
repetido?
O que foi bom, e como poderia ter sido ainda melhor?
O que foi ruim, como poderia ter sido evitado?

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