PRESENTACIN DE

CASO CLNICO
Interno 2015 Marco Antonio Olivos Barrios
Docente Javiera Ordoez

05 / Octubre / 2015

I. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre: Y.D.C.C
Sexo: Femenino
Edad: 87 aos
Fecha de Nacimiento: 14 - 07 1928
Direccin: Juan Luis Sanfuentes
#8986
Nacionalidad: Chilena
Rut: 3.xxx.xxx-x
Telfono: 22-525xxxx
Diagnostico: Secuelada ACV
Lugar de derivacin: HPH

Nivel

educacional: Completa

Estado

Civil: Viuda

Ocupacin:
Sin

Duea de Casa

Hbitos

Actividad

Fsica: No

Lateralidad:
Fecha

2015

Derecha

de Ingreso: 05 10

Alergias:
RDC3M:

No

S, entrada domicilio

II. ANAMNESIS PRXIMA

Paciente
Sexo
femenino,
87
aos
con
Diagnstico mdico de ACV. La Usuaria que fue
diagnosticada de hipertensin en el ao 1990, en
octubre del 2014 empez a sentir cefaleas,
debilidad en el lado xxx, y imposibilidad de
articular las palabras. Estuvo en rehabilitacin
post ACV por 10 das. Actualmente la paciente
presenta perdida de memoria y refiere no poder
realizar ABVD y AAIVD y participacin familiar,
por lo que es derivada a CCR.

III. ANAMNESIS
REMOTA

Antecedentes
mrbidos

HTA, Artrosis Bilateral

de Rodilla

Frmacos

Losartan, Tramadol,
Paracetamol, AAS

Exmenes
Complementari
os

TAC
Lesin Temporal Isqumica Izquierda

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Viuda hace 15 Aos

60

Elizabeth

58

Rene
Antonio

87

53

Yolanda

Manuel

52

Yolanda Jr.

22 Mario

Ingreso Familiar: Usuario

Vivienda: Propia

ANTECEDENTES
LABORALES
Fue Tcnico en enfermera por ms de 20 aos
Actualmente es duea de casa

Participacin Social

No participa en organizaciones
comunitarias

Tiene una gran relacin con su hija Luisa,

quien es su cuidadora

Redes de Apoyo
No Tiene

EVALUACIN
COGNITIVA

Paciente vigil, cooperadora, orientada E y desorientada

T, responde a ordenes simples y presenta lenguaje
fluido.
Lenguaje comprensivo y expresivo

Usuaria refiere no presentar alteraciones del sueo, sin

embargo hija dice que en la noche se despierta muchas
veces

Objetivos De La Paciente

Mejorar la Memoria y
Cognicin
Lograr realizar las ABVD y
AIBVD

Examen Fsico General

Observacin Inicial: Paciente

hace ingreso con AT, acompaada
por su Hija y Cuidadora Yolanda
Observacin Postural: Usuaria
de Biotipo Endomorfo, Patrn
flexor de EESS, patrn Flexor EEII.

Examen postural
Plano Frontal: Vista Anterior
- Rotacin Interna de Hombros
Plano Frontal: Vista Posterior
- Hombro levemente derecho ascendido
Plano Sagital
- Anteposicin de cabeza
- Antepulsin de hombro
- Rectificacin Lumbar

Inspeccin:

Palpacin:

Paciente con buen aspecto general, color,

turgencia y visco elasticidad de piel
normales para su condicin, sin presencia de
lesiones cutneas, o procesos ulcerosos. y
patrn respiratorio mixto. Aumento de
Volumen en Ambas Rodillas. Numerosa
presencia de procesos Varicosos en ambas
EEII. Presencia de Inflamacin y deformacin
sea bilateral en falanges intermedias y
distales

Trax con elasticidad conservada, Expansin

torcica disminuida, Excursin diafragmtica
disminuida. Presencia de puntos dolorosos en
Trapecio, Supraespinoso, Pectoral. signo de la
fvea (+).

ROM:
Movilidad funcional conservada en MMSS y
MMII
No logra rangos amplios en mov. de EEII.
Logra Movimientos Funcionales de MMSS:
Hombro, codo y pronosupinacin. Oposicin
pulgar conservada.
Alteracin en la prensin de la mano.
Logra movimientos funcionales de MMII:
Cadera, rodilla
Alteracin en la flexo extensin de tobillo

Fuerza:
EESS Derecha: Fuerza, M5 segn escala de Daniels
EESS Izquierda: Fuerza Conservada, M4 segn escala de
Daniels

Longitud Muscular:
Musculatura Facilitada: Trapecio, Supraespinoso. FPDD.
Musculatura Inhibida: Romboides, Ext Codo.

EVALUACIN NEUROLGICA:
Sensibilidad Superficial: Conservada
Sensibilidad Profunda: Conservada
Propiocepcin: Conservada
Holding Placing:

Pruebas Funcionales y
Especiales:
Test
Mano-Espalda: DE: 45 IZQ: 47
Barthel = 60
Lawton y Brody = 25
Tinetti = 6 M + 7 E = 13
TUAG = 20 Seg
Pararse y Sentarse = 3 veces

No presenta alteraciones en la audicin, A

nivel visual presenta presbicia

Secuencia
de
Movimient
o en la
Marcha

El hito funcional ms alto que la paciente presenta es el

sedente estable.
El hito motor ms alto que realiza es la marcha.
La paciente posee al inicio de la deambulacin una cierta
inseguridad o requiere ms de un intento. En cuanto a la
longitud y altura de paso del pie derecho sobrepasa al pie
izquierdo y viceversa.
Los pasos no son simtricos ni continuos con respecto uno al
otro, es capaz de lograr una trayectoria con ausencia de
desviacin. Con respecto a su tronco la paciente no presenta
ninguna oscilacin, pero flecta las rodillas, espalda durante la
secuencia de movimiento de la marcha y los talones se
encuentran separados durante el movimiento de
deambulacin.
Se le Aplica Test de Tinneti: Con un Score de 7 para Medicin
de Equilibrio y 6 para la Marcha, dando un Total de 13/28
indicando 5 veces ms riesgo de caer.

Deficiencia Estructural

Sistema Nervioso Central

Deficiencia Funcin

Limitacin en la Actividad

Restriccin en la Participacin

Funcin Cognitiva

Limitacin en ABVD y AIVD como

Restriccin en la Participacin
familiar y comunitaria

Temporal Izquierda

Praxia

aseo personal, vestirse,

rea Motora de Mano

Afasia Alteracin del

transferencias, deambulacin,

Memoria

lenguaje

subir y bajar escaleras.

Temporal Izquierda

Disminucin del Lenguaje

Comprensivo Expresivo

Perdida de Memoria

Disminucin de la fuerza

Articulacin de Mueca
-

Flexor profundo de los

(Prensin Palmar)

dedos
-

Regin Tenar

Articulacin de Rodilla
-

Cartlago hialino
articular
Membrana sinovial
Masa sea

Disminucin del ROM

Disminucin de Fuerza

TABLA CIF

DIAGNOSTICO KINSICO:
Paciente sexo femenino, 87 aos, duea de casa, con
diagnostico medico de ACV. La usuaria presenta Deterioros y
Deficiencias en el SNC y sistema Musculo esqueltico
alteraciones funcionales como Afasia, Dificultad en las Praxis,
disminucin del Rango de Movimiento mueca. Todo lo anterior
conlleva a que presente limitaciones en las ABVD como aseo,
vestirse, transferencias, deambular y subir escaleras. Su gran
limitacin en la participacin familiar y social es no poder
comunicarse de manera adecuada con sus familia. En cuanto a
los factores ambientales en su casa refiere tener pasillos que se
pudieran modificar agregando barras laterales de agarre.

OBJETIVO GENERAL
Mejorar la funcionalidad de la
paciente para reintegrarla de
manera eficiente a las
actividades bsicas e
instrumentales de la vida
diaria y as reintegrarla de
forma eficiente a la
participacin familiar, social y
comunitaria

OBJETIVOS ESPECFICOS / OPERACIONALES

Aumentar Rango de Movimiento de articulacin MMSS

Movilizacin Articular Perifrica

Liberacin Miofascial
Masoterapia
Aumentar Fuerza de Flexora Profunda de Mueca

- Ejercicios isomtricos
- Ejercicios concntrico
- Ejercicios excntricos
- Ejercicios en CCC-CCA
- Ejercicios con peso

Artrosis

Objetivos especficos y operacionales

Objetivo especifico

Objetivo operacional

Disminuir dolor

Masoterapia, frotacin superficial

MAP Distraccin de Kaltenborn I
Crioterapia

Aumentar ROM

Movilizacin Pasiva
Distraccin de Kaltenborn grado II - III

Aumentar fuerza

Ejercicios
Ejercicios
Ejercicios
Ejercicios
Ejercicios

Educacin

Sobre patologa

isomtricos
concntrico
excntricos
en CCC-CCA
con peso

OBJETIVOS ESPECFICOS / OPERACIONALES

Restablecer Funciones Cognitivas

Ajedrez
Sudoku
Mejorar Memoria

Memorice
Sopa de Letras
Puzzle
Derivacin a T.O.
Fomentar Redes de Apoyo y Participacin Social

Talleres
Educacin a su cuidadora (Consejeria)
Actividades Comunitarias
Mejorar Lenguaje

Derivar a Fonoaudiologa

PRONOSTICO
Malo, paciente que presenta una patologa base,
a este factor se debe adicionar la presencia de
sus coomorbilidades, as como tambin su
cognicin deteriorada y con escasas redes de
apoyo infieren un mal pronostico a corto y
mediano plazo.

GRACIAS