HIPOPITUITARIS

MO
DRA. SUSANA TARA BRITTO
NEUROENDOCRINOLOGA

CASO 1

CASO 1
Varn de 75 aos, natural de Lima,
casado, con historia de HTA en
tratamiento con Enalapril 10mg/12
horas VO.
Refiere haberse golpeado la cabeza
hace una semana con la puerta de
un taxi
Se present a emergencia con
cuadro clnico de dos das de
evolucin caracterizado por Fatiga,
confusin aguda, prdida brusca de
visin del ojo izquierdo, vmitos y
fiebre de 39,7C y en las ltimas
horas cefalea global severa, rigidez
cervical, fotofobia.

EXAMEN CLINICO

Peso 80Kg. Talla 1.65mt.

PA 100/70mmHg

FC 80, FR 22xmin

Celulitis en regin pretibial derecha donde se observan

signos de rascado.

Insuficiencia venosa clnica en ambas extremidades

inferiores

Asimetra de volumen en ambas extremidades

Homans (+) derecho.

TC= 39.4C

Exmen neurolgico
Parlisis

de nervio craneal III

izquierdo: pupila dilatada, parlisis
de mirada medial y superior,
ptosis palpebral.
Parlisis de IV nervio: dificultad
para mirada hacia abajo.
Severa prdida de campo visual
temporal derecho
Prdida severa de visin izquierda
con visin de luces.
Ausencia de respuesta consensual
pupilar.

Diagnstico diferencial

Ampliacin
Exmenes?
Imgenes?

de anamnesis?

Exmenes de laboratorio
examen

Valor

Valor Normal

Leucocitos

10,900

5-10000

Bastones

2%

1-2%

Eosinfilos

5%

2-3&

Hb

14%

13-16%

Sodio

123mEq/L

136-145

Potasio

5.9mEq/L

3.5-5.3

Urea

66

20-40

Creatinina

1.3mg/dl

0.8-1

Dimero D

Negativo

<0.5

TAC: masa hiperdensa en rea

de hipfisis y quiasma ptico

Estudio Hormonal
Hormona

VN

TSH

1.88

0.4-4

T4LIBRE

0.72

0.8-2

IGF1

90

99-220

ACTH

3.5

<46

Cortisol

1.2

7-15

RMN: Macroadenoma hipofisiario

con hemorragia interna

ABC basal DEF Post gadolinio T1 Realce anular,

hetrerogeneo

INGRESO A SALA DE
OPERACIONES DE EMERGENCIA
En

PO inmediato
Se complic con Diplopia.
Parlisis residual de III I IV nervios.
Cuadrantanopsia inferior.
Hipopituitarismo tratado.

Evolucin
El Segundo da se recuper compromiso
visual
Se completa terapia hormonal:
Hidrocortisona, L-Tiroxina y Testosterona.

APOPLEJA HIPOFISIARIA

EXISTEN CAUSAS
PRECIPITANTES ?

FACTORES DE RIESGO

ANTICOAGULACION

TEST DINAMICOS DE FUNCION HIPOFISAIRIA

RADIACION

TERAPIA CON BCT EN MACROADENOMAS PREEXISTENTES

TRAUMA, CIRUGA

ESTADIO PERI O POST PARTO

ESTROGENOS ELEVADOS

DIABETES MELLITUS

POR QU SE
PRESENTAN LOS
SNTOMAS?

CEFALEA
EXPANSIN

DE LA MASA PITUITARIA
SECUNDARIA A LA HEMORRAGIA
ACUMULADA O A INFARTO NO
HEMORRAGICO

IRRITACION

MENINGEA, LA SANGRE ENTRA

A LAS CISTERNAS Y COMPRIME LAS
MENINGES dando una Meningitis qumica.

Transtorno de campos
visuales ?

HIPOPITUITARISMO
?

EMERGENCIA
QUIRURGICA

CORTE HISTOPATOLOGICO DE CASO CLINICO 1

CORTE HISTOPATOLOGICO DE CASO CLINICO 1

CASO 2

Caso clnico

Paciente

varn de 38 aos quien

manejando tuvo un accidente de
trnsito por no visualizar auto que
vena por su lado derecho.

Al

llegar a emergencia le toman

RX de crneo y constatan Gran
crecimiento de silla turca.

Qu preguntas son importantes?

 Se

cas hace un ao y ha notado

prdida de libido

Cefalea

opresiva que inicia en ojos y

segn el empeora al usar la
computadora.

Ha

tenido varios problemas para

manejar en los ltimos 6 meses.

Hace

un mes sensacin de tupidez

nasal que no mejora con
antihistamnicos.

Peso 82kg, talla 1.68mt, pc 109cm, PA 130/80mmHg,

FC88

Bocio 0b

Mv pasa bien en ACP, RCR.

Prdida de vello pbico y de MMII

Test 16ml.

Campos visuales por confrontacin Hemianopsia

bitemporal a predominio derecho.

ESTUDIOS
HORMONA
VALOR
HORMONALES

VALOR NORMAL

GH

0.6

0.6-2.5

IGF1

98

110-300

FSH

3.5

LH

2.5

TESTOSTERONA L

<6

6-30

PROLACTINA

13

<12

TSH

1.2

0.4-4

T4-LIBRE

0.8

0.9-2

TRATAMIENTO

Adenoma hipofisario gonadotropo. CROMOFOBO

A) Cortes coronales con RMN. Macroadenoma con destruccin selar y extensin supraselar.
B) B) Arquitectura pseudorosetoide con clulas de citoplasma cromfobo (H&E x 400).
C) C) Inmunotincin para LH (x400).
D) D) Inmunotincin nuclear para Ki67, con actividad proliferativa menor del 3% (x400).

FERTILIDAD?

Estudios
Hormonales

Espermatograma

Testosterona < 6ng/dl

Cantidad

FSH1.5

Motilidad

LH<0.2

Fructosa

TRATAMIENTO

Gonadotrofina corionica 1,500 UI lunes

mircoles y viernes

Gonadotrofina humana post menopusica 75 UI

martes y jueves

3 meses

Estudios
Hormonales

Espermatograma

Testosterona 15ng/ml

Cantidad

FSH1.5

Motilidad

LH<0.2

Fructosa

CASO 3
Mujer

16 a. presenta amenorrea
primaria, crecimiento y desarrollo
previo normal. Consulta por
cefalea
y disminucin de visin

Al

examen: 1.55m y 60.5 kg , PC

68CM. con PA normal . Presenta
galactorrea con mamas Tanner III y
desarrollo de vello pbico

PRL

de 29 ng/ml

CASO 4
Cariotipo

normal
LH 3.8 IU/L, FSH <2 IU/L,
estradiol 34 pg/ml, T4-L 0.8,
AM cortisol 14 g/dl, Test de
Gestaci{on negativo
PRL 29 ng/ml

CASO 4

RMN GRAN MACROADENOMA

CAMPOS VISUALES Hemianopsia bitempotal

Gran Macroadenoma con

Extensin Suprasellar
Quiasma Optico Tumor

CASO 4
CUAL ES EL SIGUIENTE PASO?
1. Referir a Ciruga Transesfenoidal
2. Iniciar Cabergolina?
3.

Re testear Prolactina con dilucin,

4.

Realizar nueva imagen en 6 meses

Two-Site Assays Standard Conditions

Y Y

Signal

Y Y

YYY YYY

YYY YYY

Concentration

Signal
Concentration

Y Y

YYY YYY

YYY YYY

Y Y

Two-Site Assays Hook Effect from High Levels of Ligand

Prolactina: Hook Effect

Prolactinas muy altas pueden rsultar en
valores normales o levemente elevados
en algunos ensayos

Por eso
En todos los pacientes que tienen
grandes tumores encontrados en
imgenes debe medirse la prolactina
basal y diluida 1:100

CASO 4
Su prolactina con diluciones
fue 12,840 ng/dl
Ahora que recomendaran?
1. Cirugia transesfenoidal
2. Iniciar cabergolina
3.

Iniciar Bromocriptina previa a tratamiento quirurgico

4.

Gama knife

RM Muestra Reduccion
Tumoral con Agonista
Dopamina Agonista

Prolactinoma.
A) Inmunotincin para prolactina con patrn paranuclear (x400);
A) B) Positividad nuclear para Ki67, con actividad proliferativa estimada
del 4,2% (x400).