EVALUACION

PREOPERATORIA
LUZ ADRIANA CORREDOR
PULIDO
RESIDENTE ANESTESIA
CARDIOVASCULAR

CIRUGIA NO
CARDIACA

I. Presentacin del
paciente
a. Historia
enfermedades cardacas de base
factores de riesgo
enfermedades asociadas
si cardaco : cambios sntomas
medicamentos
capacidad funcional

b.Examen fsico
- signos vitales
- examen carotdeo
- examen cardiopulmonar
- palpacin abdominal
- Ms Inf

c. Enfermedades asociadas
Pulmonares

obstructiva restrictiva

hipoxemia , hipercapnia, acidosis

trabajo respiratorio

Si significativa :
determinar capacidad funcional
gases arteriales
Espirometra + curvas flujovolumen

Diabetes
- enfermedad metablica ms
comn
enfermedad coronaria
- isquemia silente
- FC post cx
- Infusin intravenosa continua

Renales
riesgo eventos cardiacos
- estado de la enfermedad
- dilisis o transplante
- mayor edad

Si creatinina 1.4 2.0 mg/dl:

- factor de riesgo IR post cx
- creatinina > 2.6 mg/dl : riesgo dilisis
post cx
- creatinina pre cx > 2.0 mg/dl :
factor de riesgo complicaciones cardiacas
despus de cx mayor no cardiaca

Enfermedad arterioesclertica
Carotdea : ICT o trastornos visuales
soplo carotdeo
asintomtico
sntomas o estenosis
>80%

Renovascular : HTA reciente

comienzo
soplo abdominal
insuficiencia renal
vascular perifrico : claudicacin
pulsos

Hipertensin
tiempo
tratamiento
dao rgano blanco
hipokalemia

Severa reciente inicio

- prolongar cx electiva
- causas 2rias
Leve moderada
- no alteraciones
- cx

Leve reciente dx
- tto luego de cx
>180/>110
- control antes de cx
- si urgente : agentes rpido control

Dislipidmico:
riesgo si colesterol > 140
Tabaquismo

II. Exmenes dx no
invasivos
Si paciente con :
1. Dolor precordial
2. Angina
3. FCC
4. Diabetes

EKG

5. disnea
6. Tabaquismo
7. Hombres > 70 y mujeres > 50

Si adems historia de
a. IAM
b. Angina recurrente
c. FCC
d. Diabetes
e. Ondas q en EKG

Si 3 o ms : cateterismo
1 o 2 : prueba de esfuerzo
ecocardiografa con ejercicio
Si incapaz ejercicio
- ecocardiografa con dobutamina
- perfusin miocrdica con
dipiridamol

Exmenes de esfuerzo sea de

estrs o farmacolgicos gold
standard
Estimacin capacidad funcional
Si incapaz para ejercicio
- examen de estrs farmacolgico

III. Medicamentos pre -cx

Bloqueadores canal del

calcio(diltiazem)
Beta bloqueadores
Nitroglicerina
Agonistas alfa

Beta bloqueadores
isquemia perioperatoria
riesgo IM y muerte en alto riesgo
( 17 a 0 % y de 17 a 3.4 %)
Comienzo das o semanas antes de cx
electiva
FC 50 60 / min

Atenolol, esmolol, metoprolol,

labetalol
Contraindicaciones relativas
- mala funcin ventricular
- enfermedad broncoespstica
- bradicardia sintomtica o bloqueo
- alergia a beta bloqueadores

Que hacer si paciente con factores de

riesgo para enfermedad coronaria y
necesario cx no cardiaca ?

Evaluar : 1.factores de riesgo cardiacos

2.capacidad funcional
3.riesgo quirrgico

1. Factores de riesgo
cardiacos

1.

2.

3.

4.

Mayores
Sndrome
coronario inestable
Falla cardaca
descompensada
Arritmias
significativas
Enf valvular severa

1.
2.

3.

4.
5.

Intermedios
Leve angina
IM previo por
historia o ondas Q
Falla previa o
compensada
DM
IR


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Menores
Edad avanzada
EKG anormal
Ritmo diferente al sinusal
Pobre capacidad funcional
Antecedente de ACV
HTA mal controlada

Riesgo mayor :
- IAM agudo < 4 6 semanas
- IM > 6 semanas y < 6 meses con
miocardio en riesgo de infarto
Riesgo intermedio
- hipertensin con hipertrofia
ventricular izquierda

2.Capacidad funcional

Predictor riesgo perioperatorio y

sobrevida largo plazo
METS
3.5 ml/kg/min si 70 Kg
Mala < 4
moderada 4 7
excelente > 7

Si estable con factores de riesgo

capacidad funcional mejor

predictor riesgo cardiaco

3. Riesgo quirrgico

High

(Reported cardiac risk often greater than 5%)

Emergent major operations, particularly in the elderly
Aortic and other major vascular surgery
Peripheral vascular surgery
Anticipated prolonged surgical procedures associated
with large fluid shifts and/or blood loss

Intermediate

(Reported

cardiac risk generally less than 5%)

Carotid endarterectomy surgery

Head and neck surgery
Intraperitoneal and intrathoracic
surgery
Orthopedic surgery
Prostate surgery

Low

(Reported cardiac risk generally less than 1%)

Endoscopic procedures
Superficial procedure
Cataract surgery
Breast surgery

Estrategia evaluacin cx
no cardiaca
1.Factor de riesgo mayor
* evaluacin cardiolgica para
intervencin cardiaca antes de cx
2.Intermedios
* si 1 o ms : evaluar riesgo cx
capacidad funcional

Cx intermedia con CF < 4 METS

- exmenes cardiacos no invasivos

Cx intermedia con CF > 4 METS

- Cx con estrategias riesgo
cardiaco perioperatorio.

Cx alto riesgo con < 5 METS + 1 o

2 riesgos intermedios

exmenes estratificacin cardiaca

Cx alto riesgo con > 5 METS + 1 o 2
riesgos intermedios : Cx con manejo
estrategias disminucin de riesgos

Cx alto riesgo + > 3 factores de

riesgo intermedios :
- ecocardiografa con dobutamina
- cateterismo
* Capacidad funcional > 10 METS

3. Riesgos menores
- Cx sin exmenes adicionales
- Beta bloqueadores si mala capacidad
funcional y van cx intermedio o alto
riesgo.
- Si factores intermedios con capacidad
funcional lmite : evaluar con factores
menores ( si >2 : exmenes )

4. Cx bajo riesgo
- sin factores riesgo mayores : no
exmenes sin importar capacidad
funcional

Indice de riesgo cardaco

preoperatorio

Variables

1.historia
- > 70 aos
- IAM
2. Examen fsico
- S3 o PVC > 12 cm H2O
- Estenosis artica

3.EKG
- ritmo distinto sinusal
- >5 complejos ventriculares
4. Estado general
- PaO2 <60 o PaCO2 > 50 torr
- K <3.0 o HCO3 < 20 mEq/l
- BUN >50 o creatinina > 3.0
- enfermedad heptica

5.Operacin
- intraperitoneal
- intratorcica
- artica
- emergencia

Situaciones especiales

1. Revascularizacin coronaria antes

de cx no cardiaca
resultados exmenes cardiacos
positivos para EC
Condiciones :
a. Riesgo revascularizacin no
exceda riesgo cx no cardiaca sin ella

b. Revascularizacin riesgo
cardiaco de cx no cardiaca
c. Tiempo de recuperacin corto : cx
no cardiaca no demorada
-

mortalidad CABG 3 %
Mortalidad PTCA 0.5 %

No hay estudios controlados

aleatorizados para evaluar eficacia
de la revascularizacin coronaria
profilctica
Si cx no cardiaca y PTCA anterior :
esperar 90 das
Si CABG esperar de 3 a 6 meses

2. Si IAM esperar para cx no

cardiaca de 4 a 6 semanas
( excepcin cx urgente)
3.Enfermedad valvular
- guas ACC/AHA : si severa :
predictor clnico mayor :
aplazamiento o cancelacin

Anesthesiology 2003 :
EA severa : cx cardiaca segura
cuidado perioperatorio
cambios patofisiolgicos

No informacin con respecto a EM

severa o insuficiencias valvulares
severas.

Ciruga
Cardiaca

Morbilidad
1. Eventos adversos cerebrales :
- Devastador
- Incidencia : 0.4 80%
- Causas : hipoxia
embolismo
hemorragia
anormalidades metablicas

Cuidado : ECV post cx

Deficits post cx
- tipo 1 : defectos mayores, focales
estupor, coma
- tipo 2 : deterioro funcin
intelectual
memoria

Predictores complicaciones cerebrales :

- edad avanzada > 70
- hipertensin
Tipo 1 : arterioesclerosis proximal artica
historia enf neurolgica
BCIA
diabetes, HTA, edad

Tipo 2 : consumo alcohol

disritmia
hipertensin
CABG o FC previa
Microcirculacin
Hipotensin o perfusin
inadecuada

Estimacin riesgo de mortalidad y

ACV
Edad
Sexo femenino
Obesidad
Diabetes
Enfermedad perifrica
Dilisis
creatinina

- IM < 7 das
- FE < 40 %
- cx urgente
- cx emergente

Complicacin devastadora bypass :

ACV perioperatoria
2da causa de mortalidad cx
Relacionado con edad avanzada
Tipo 1 -2

Tipo 1:
incidencia 3.1 %
Mortalidad post bypass 21 %
Arterioembolismo artico
* manipulacin aorta
* ultrasonido epiartico

ACV : aplazar ciruga

si componente
hemorrgico :
extensin dao neurolgico
* heparinizacin
* Bypass
Demorar 4 semanas

Enfermedad carotidea
asociado con alteracin tipo 1
neurolgica
Estenosis : > 30 % derrames post cx
Derrame en 2 9 da post cx
Riesgo derrame > 18.8 % si estenosis
> 80 %

Evaluar personas > 65 aos

>or asociacin si enfermedad
coronaria principal izquierda :
evaluar independiente edad
ICT y derrame

Si cx cartida - coronarias
combinada o por estados
ltima ms usada
Menor mortalidad y derrame
Revascularizacin cerebral debe
anteceder la coronaria si
enfermedad carotidea significativa.

IIa :
Endarterectoma carotdea est
recomendada antes o en forma
concomitante con el bypass si
estenosis carotidea sintomtica o
en asintomticos si estenosis del
>80% uni / bilateral.

Tipo 2
>or estado UCI, estado y costos
Microembolizacin
Manipulacin quirrgica
post cx neurocognitiva 8
semanas despus.

2. Disfuncin renal
- postoperatorio : creatinina > 2 mg / dl
creatinina > o = 0.7
- factores de riesgo :
*edad avanzada
*FCC
*diabetes

*enf renal preexistente

*CABG

Si falla renal preoperatoria

> riesgo de disfuncin renal

post cx

dilisis

Si > 70 aos + creatinina > 2.6

- riesgo dilisis
- opciones alternas

Enfermedad renal terminal

- enfermedad cardiovascular mejor
predictor mortalidad

Indicaciones bypass = a personas

sin falla renal terminal
Trastornos mltiples comrbidos
> riesgo de complicaciones

Bypass puede realizarse en

pacientes con falla renal terminal
en tto con dilisis

mayor aumento de riesgos

morbilidad - mortalidad

3. Enfermedad pulmonar
- insuficiencia respiratoria post cx
- Atelectasia colapso alveolar
- Alteracin integridad capilar
- Efectos centrales por anestsicos

anormalidades intercambio gaseoso

Importante :
restrictivo obstructivo
EPOC : disfuncin pulmonar
* obstruccin moderada severa
*complicaciones post cx

Medidas mejora funcin respiratoria

* antibiticos si infeccin
* broncodilatadores
* suspender tabaquismo
* espirometra incentiva pre cx
* ejercicios respiracin profunda

Grado disfuncin : VEF 1

- < 50 70 %
Tensin arterial de oxigeno y
dixido de carbono
- si hipercapnia > normal :
* riesgo moderado
* O2 domiciliario

4. Fibrilacin auricular
- reciente comienzo post cx : 30 %
- Incidencia 2 a 3 da post cx
- Riesgo :
* EPOC

* edad avanzada

* Enfermedad coronaria derecha

* isquemia auricular
* suspensin bbloqueadores

Off pump y cx minimamente invasiva

- bajan riesgo
Anticoagulacin + cardioversin
< 24 hrs : cardioversin
no anticoagulacin
> 24 hr : anticoagulacin
Fibrilacin crnica : warfarina

Clasificacin riesgo
cardiaco preoperatorio

Sociedad de Cirujanos Torcicos

Puntaje de severidad de la clnica
de Cleveland
Modelo Nueva Inglaterra
Modelo de NuevA York
Escala de Parsonnet

Clnica Cardiovascular
Santa Mara

Edad
Peso < 65 K
Creatinina
Reoperacin
Estenosis artica
Diabetes mellitus
EPOC
Insuficiencia mitral

cx emergencia
cx vascular previa
ACV
FE < 40 %
Hb < 11 gr