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CASO CLIN ICO

H istoria clinica
Apellidos y nombre: E.P.R
Edad: 19 aos
Direccion: Jr nevado huandoy 274 las flores
Procedencia: S.J.L.
Estado civil: soltera
Escolaridad: superior
Fecha de nacimiento: 25/07/195
Lugar de nacimiento: lima
Ocupacion: ama de casa

H ISTO RIA D E EM ERG EN CIA


Relato clnico: 10:35 am
Paciente acude a servicio con ecografa del establecimiento que refiere aborto de
17ss , hidrops, probable cromosomopata e higroma qustico. Niega sangrado
vaginal

Examen fsico
Piel y anexos: llenado capilar menos de 2 s, no edemas.
Trax y pulmones: MV pasa x ambos hemitrax, no ruidos agregados
Cardiovascular: RCR de regular intensidad, no soplos.
Abdomen: RHA(+), blando, depresible, doloroso. tero : AU: 18cm, LCF: No se
evidencia, SPP: indiferente DU: no se evidencia
TV: crvix posterior, no cambios cervicales, OCE y OCI cerrados
G.U.: PPL(-) PU(-). Sangrado vaginal (-)
Neurologico: despierta, E.G. : 15/15 , no sx menngeos.

Relato clnico:
Paciente refiere que hace 16 das presento dolor de
inicio brusco en la espalda que se irradia hacia ambos
flancos, tipo clico, intensidad 7/10, no tomo
analgsicos y adems refiere que no percibe
movimientos fetales por lo que acude a hospital de SJL
por servicio de emergencia donde se le realiza una
ecografa en donde se informa que el producto
presentaba malformacin congnita, por lo cual le
refieren a servicio de emergencia de este hospital
Niega sangrado vaginal

Antecedentes:
Familiares: niega.
patolgicos: cervicitis en tto 1 mes antes del ingreso por 7 dias
Quirrgico: niega.
transfusiones: no refiere.
Inicio de menstruacin:12 aos
Regla catamenial:

Dolor

4/28

Fecha de ultima regla: 25/03/15


Inicio de relaciones sexuales: 18 aos n parejas: 01
G0

P0000

Exam en fsico:
Piel y anexos: llenado capilar menor de 2 s , tibia, hidratada,
elstica,no cianosis, no ictericia, no palidez.
Torax y pulmones:
Inspeccion: no lesiones, simtrico.
Percusion: sonoridad conservada
Palpacion: VV se percibe x ambos hemitorax.
Auscultacion: MV pasa adecuado por ambos hemitorax

Cardiovascular:
Inspeccion: no lesiones.
Percusion: matidez cardiaca conservada
Palpacion: choque de punta no presente.
Auscultacion: RCR de regular intensidad, no soplos.

Exam en fsico
Abdomen:
Inspeccion: no lesiones.
Auscultacion: RHA (+)
Percusion: sonoridad conservada.
Palpacion: doloroso a palpacin profunda en hemiabdomen inferior, se palpa utero
a nivel de cicatriz umbilical AU: 14CM
TV: cervix posterior, s/ cambios, OCE s/cambios no se evidencia sangrado
vaginal
Genito urinario: PPL (-) PU: (-)

Sangrado vaginal: no se evidencia

Osteomioarticular: movilizacin de extremidades no dolorosas ni limitadas.


Neurologico: orientada en tiempo, espacio, persona, EG: 15/15, no sx menngeos.

D iagnostico
Aborto frustro de 17 semanas

Plan de trabajo

EVO LU CIO N
Diagnstico presuntivo: aborto retenido: probable
cromosomopatia, higroma quistico , hidrops fetal

29/08/15: especuloscopia: vagina amplia, no se evidencia


sangrado, OCE cerrado
TV: utero AVF 17 CM
PASA A ARO C

30/08/15: paciente refiere dolor de moderada intensidad en


hipogastrio, el cual se intensifica a. la palpacin . EF: perdida de

31/08/15: no refiere molestias. perdida de sangrado en escasa cantidad

14:30 paciente expulsa producto, no se define el sexo, pesa 450 gr, presenta
malformacin, no se define el rostro. Paciente pasa a sala de partos por alumbramiento y
retencin de placenta, refiriendo dolor abdominal tipo clico, se observa cordn umbilical
en canal vaginal, sangrado escaso

17:10 se produce expulsin de placenta con membranas incompletas con ligero mal olor.
Queda en espera de LU. Se inicia NaCl 0,9% 1000cc + 10 UI de oxitocina a 30 gts.

diagnstico: Post LU por aborto retenido de 17 semanas

01/09/15:
paciente refiere dolor tipo ardor a nivel de epigastrio, ligeramente plida, doloroso a la palpacin
sangrado vaginal escaso s/ mal olor
PA: 90/60 mmHg

FC: 78 x

T: 36,7 C

EXAM EN ES AU XILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO
15/08/2015

29/08/15

31/08/15

Leucocitos

9,59

4,6-10,2 K/uL

Eosinfilos (%)

3,15

0-7

Basfilos (%)

0,46

0-2,5

Linfocitos (%)

17,52

Monocitos (%)

4,39

Segmentos (%)

20-45 %
0-8

74,49

40-70 %

Hemates

4,18

40,4-6,13

Hemoglobina

11,5

12,2-16,1 g/dL

Hematocrito

34,21

VCM

81,87

80-97 fL

HCM

27,58

27-31,2 pg

CHCM

33,68

31,8-35,4

Plaquetas

293,6

150-450

36

32

36-48,7 %

Examen de orina 15/08/15: No patologico


RPR: (31/08/15) : negativo

IN FO RM E ECO G RAFICO
29/08/15
MORFOLOGA FETAL:
Neurosonografia: a nivel de crneo se visualiza infiltracin liquida en tejido
celular subcutneo en toda su extensin a nivel de cuello se visualiza
tumoracin de aspecto qustico con tabicaciones internas
trax : hidrotorax, actividad cardaca ausente
abdomen: ascitis
otras estructuras difcil de visualizar por edad gestacional
feto sin actividad cardiaca
lquido amnitico adecuado
CONCLUSION: bito fetal de 17 semanas por biometria
Hidrops fetal
Probable crosomopatia

TRATAM IEN TO
29/08/15: NPO, va perifrica
30/08/15: NaCl 0.9% 1000 cc
31/08/15: misoprostol 400 mg 1era dosis si hay necesidad 200 mg
c/8hrs > LU
-NaCl 0.9% 1000cc + oxitocina 20 UI 30 gts
-cefazolina 2gr EV stat
-metamizol 1gr EV c/8 hrs
01/09/15: ALTA
Cabergolina 0.5 mg 2 tab
ibuprofeno 400 c/8hrs

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