Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
H istoria clinica
Apellidos y nombre: E.P.R
Edad: 19 aos
Direccion: Jr nevado huandoy 274 las flores
Procedencia: S.J.L.
Estado civil: soltera
Escolaridad: superior
Fecha de nacimiento: 25/07/195
Lugar de nacimiento: lima
Ocupacion: ama de casa
Examen fsico
Piel y anexos: llenado capilar menos de 2 s, no edemas.
Trax y pulmones: MV pasa x ambos hemitrax, no ruidos agregados
Cardiovascular: RCR de regular intensidad, no soplos.
Abdomen: RHA(+), blando, depresible, doloroso. tero : AU: 18cm, LCF: No se
evidencia, SPP: indiferente DU: no se evidencia
TV: crvix posterior, no cambios cervicales, OCE y OCI cerrados
G.U.: PPL(-) PU(-). Sangrado vaginal (-)
Neurologico: despierta, E.G. : 15/15 , no sx menngeos.
Relato clnico:
Paciente refiere que hace 16 das presento dolor de
inicio brusco en la espalda que se irradia hacia ambos
flancos, tipo clico, intensidad 7/10, no tomo
analgsicos y adems refiere que no percibe
movimientos fetales por lo que acude a hospital de SJL
por servicio de emergencia donde se le realiza una
ecografa en donde se informa que el producto
presentaba malformacin congnita, por lo cual le
refieren a servicio de emergencia de este hospital
Niega sangrado vaginal
Antecedentes:
Familiares: niega.
patolgicos: cervicitis en tto 1 mes antes del ingreso por 7 dias
Quirrgico: niega.
transfusiones: no refiere.
Inicio de menstruacin:12 aos
Regla catamenial:
Dolor
4/28
P0000
Exam en fsico:
Piel y anexos: llenado capilar menor de 2 s , tibia, hidratada,
elstica,no cianosis, no ictericia, no palidez.
Torax y pulmones:
Inspeccion: no lesiones, simtrico.
Percusion: sonoridad conservada
Palpacion: VV se percibe x ambos hemitorax.
Auscultacion: MV pasa adecuado por ambos hemitorax
Cardiovascular:
Inspeccion: no lesiones.
Percusion: matidez cardiaca conservada
Palpacion: choque de punta no presente.
Auscultacion: RCR de regular intensidad, no soplos.
Exam en fsico
Abdomen:
Inspeccion: no lesiones.
Auscultacion: RHA (+)
Percusion: sonoridad conservada.
Palpacion: doloroso a palpacin profunda en hemiabdomen inferior, se palpa utero
a nivel de cicatriz umbilical AU: 14CM
TV: cervix posterior, s/ cambios, OCE s/cambios no se evidencia sangrado
vaginal
Genito urinario: PPL (-) PU: (-)
D iagnostico
Aborto frustro de 17 semanas
Plan de trabajo
EVO LU CIO N
Diagnstico presuntivo: aborto retenido: probable
cromosomopatia, higroma quistico , hidrops fetal
14:30 paciente expulsa producto, no se define el sexo, pesa 450 gr, presenta
malformacin, no se define el rostro. Paciente pasa a sala de partos por alumbramiento y
retencin de placenta, refiriendo dolor abdominal tipo clico, se observa cordn umbilical
en canal vaginal, sangrado escaso
17:10 se produce expulsin de placenta con membranas incompletas con ligero mal olor.
Queda en espera de LU. Se inicia NaCl 0,9% 1000cc + 10 UI de oxitocina a 30 gts.
01/09/15:
paciente refiere dolor tipo ardor a nivel de epigastrio, ligeramente plida, doloroso a la palpacin
sangrado vaginal escaso s/ mal olor
PA: 90/60 mmHg
FC: 78 x
T: 36,7 C
EXAM EN ES AU XILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO
15/08/2015
29/08/15
31/08/15
Leucocitos
9,59
4,6-10,2 K/uL
Eosinfilos (%)
3,15
0-7
Basfilos (%)
0,46
0-2,5
Linfocitos (%)
17,52
Monocitos (%)
4,39
Segmentos (%)
20-45 %
0-8
74,49
40-70 %
Hemates
4,18
40,4-6,13
Hemoglobina
11,5
12,2-16,1 g/dL
Hematocrito
34,21
VCM
81,87
80-97 fL
HCM
27,58
27-31,2 pg
CHCM
33,68
31,8-35,4
Plaquetas
293,6
150-450
36
32
36-48,7 %
IN FO RM E ECO G RAFICO
29/08/15
MORFOLOGA FETAL:
Neurosonografia: a nivel de crneo se visualiza infiltracin liquida en tejido
celular subcutneo en toda su extensin a nivel de cuello se visualiza
tumoracin de aspecto qustico con tabicaciones internas
trax : hidrotorax, actividad cardaca ausente
abdomen: ascitis
otras estructuras difcil de visualizar por edad gestacional
feto sin actividad cardiaca
lquido amnitico adecuado
CONCLUSION: bito fetal de 17 semanas por biometria
Hidrops fetal
Probable crosomopatia
TRATAM IEN TO
29/08/15: NPO, va perifrica
30/08/15: NaCl 0.9% 1000 cc
31/08/15: misoprostol 400 mg 1era dosis si hay necesidad 200 mg
c/8hrs > LU
-NaCl 0.9% 1000cc + oxitocina 20 UI 30 gts
-cefazolina 2gr EV stat
-metamizol 1gr EV c/8 hrs
01/09/15: ALTA
Cabergolina 0.5 mg 2 tab
ibuprofeno 400 c/8hrs