Patologa Digestiva I:

Esfago y estmago
Dr. Juan Carlos Acua
Hinojosa

Patologa del Esfago

Anomalas congnitas
Son infrecuentes
Se diagnostican generalmente poco
despus del nacimiento
Muchas son incompatibles con la vida
Con frecuencia se asocian a cardiopatas
congnitas y a otras malformaciones del
tubo digestivo
Atresia: un segmento del esfago es slo
un cordn fino, no canalizado, con dos
extremos ciegos a cada lado.
En el 80 a 90% de los casos hay una
fstula que conecta uno de los fondos de
saco con la trquea o a uno de los
bronquios principales
Estenosis: puede ser congnita o
adquirida (tras lesin esofgica grave,
ejemplo: custicos)

Lesiones asociadas a disfuncin motora

Acalasia:
Falla en la relajacin del esfnter
esofgico inferior, con la consiguiente
dilatacin, disfagia y regurgitacin
Hay un aumento del riesgo de desarrollar
a largo plazo un carcinoma escamoso
esofgico (se calcula un 33% superior a la
poblacin general).
Otras complicaciones: esofagitis por
cndida, divertculos esofgicos y
neumona por aspiracin.
Diagnstico: con manometra
esofgica, la que muestra ausencia
de peristaltismo, falta de relajacin
del esfnter inferior y aumento del
tono basal de ste.

La forma primaria se relaciona con inflamacin y prdida

de las clulas ganglionares de causa desconocida, aunque
se ha asociado a factores ambientales, infecciones virales
(se ha encontrado DNA viral del virus varicela zoster en los
plexos mientricos en algunos casos), enfermedades
autoinmunes (asociacin con sindrome de Sjgren) y
predisposicin gentica asociada a ciertos grupos HLA.
La forma secundaria es causada por una serie de
condiciones que causan lesin de los plexos nerviosos,
como la enfermedad de Chagas (Tripanosoma cruzii),
trastornos de los ncleos motores dorsales del vago
(poliomielitis, ablacin quirrgica), neuropata diabtica,
trastornos infiltrativos ( tumor maligno, sindromes
paraneoplsicos, amiloidosis, sarcoidosis).

Morfologa:
Macroscopa: esfago
dilatado por encima del
esfnter esofgico inferior,
con estrechamiento del
tercio esofgico distal.

Fotografa: reseccin
esofgica de un paciente
con acalasia en estadio
terminal demostrando el
segmento dilatado proximal
y estentico distal.

Microscopa: disminucin de
ganglios mientricos y lesin
secundaria de la mucosa
predominantemente de tipo
inflamatorio
Fotografa superior: plexo
mientrico en un paciente con
acalasia en estado terminal.
No hay clulas ganglionares
residuales, y la inflamacin
crnica se observa en relacin
a un nervio fibrosado.
Fotografa inferior:
Linfocitos inmunofenotipo CD
8 positivo (linfocitos con
actividad citotxica/NK) en el
interior del plexo mientrico
de un paciente con acalasia en
estadio terminal.

Hernia del Hiato:

Dilatacin sacular del
estmago que protruye
por encima del
diafragma y que se
asocia con separacin
de los pilares
diafragmticos y
ampliacin del hiato
esofgico

Divertculos:
Corresponden a evaginaciones de
una o ms capas de la pared del
esfago
Hay dos tipos principales:
a) divertculo por pulsin o farngeo
(divertculo de Zenker): situado en el
esfago superior y se atribuye a
disfuncin motora de la pared
esofgica: (fotografa: aspecto externo
e interno de un divertculo de Zenker).
b) divertculos por traccin:
localizacin ms distal, gnesis se
atribuye a trastornos fibrosantes del
mediastino, secundario a patologas
inflamatorias o a trastornos de la
motilidad.

Laceraciones (Sindrome de Mallory

Weiss):
Solucin de continuidad de la mucosa del
esfago distal secundario a episodios de
vmitos excesivos.
Se ve ms frecuentemente en alcohlicos.
La ruptura esofgica da lugar a
hematemesis potencialmente masiva,
inflamacin, lcera residual; si afecta todo
el espesor del esfago (sindrome de
Boerhaave) se asocia a mediastinitis,
peritonitis.
Morfologa:
Desgarros irregulares, longitudinales en la
pared del esfago a nivel de la unin
esfago-gstrica, de varios mm. o incluso
cm. de longitud.
Puede afectar slo a la mucosa, pero puede
comprometer tambin toda la pared.

Vrices esofgicas:
Ocurren en 2/3 de los pacientes
cirrticos.
Las venas tienen un recorrido
tortuoso, estn dilatadas,
situadas en la submucosa del
esfago distal y del estmago
proximal, que provocan un
relieve irregular hacia la luz de la
mucosa.
Pueden desarrollar ulceracin
superficial, con inflamacin,
formacin de cogulo adherente
y ruptura potencial.

Esofagitis
Existe una serie de situaciones
predisponentes a la inflamacin de la
mucosa del esfago:

Gastritis esofagitis
por candida

- Reflujo del contenido gstrico

(esofagitis por reflujo).
- Sondeo gstrico prolongado (sonda
nasogstrica o nasoyeyunal)
- Ingestin de irritantes: OH, cidos
o lcalis corrosivos, lquidos
excesivamente calientes,
tabaquismo.
- Uremia.
- Bacteremia o viremia: Herpes,
CMV.
- Infeccin mictica: cndida,
mucormicosis, aspergilosis.
- Tratamiento anticanceroso
citotxico.
- Trastornos descamativos
sistmicos: penfigoide, epidermolisis
ampollosa (bulosa).
- Enfermedad injerto contra
husped.

Morfologa:
inicialmente: hiperemia y edema
(espongiosis) del estrato basal;
luego engrosamiento de la capa
basal y un adelgazamiento
simultneo de las capas ms
superficiales el epitelio escamoso
estratificado. Aumento de la
actividad mittica.
Tambin se agrega: infiltracin de
la mucosa con exocitosis
(infiltracin epitelial) por
polimorfonucleares (eosinfilos
en el caso de la esofagitis por
reflujo o la esofagitis eosinoflica).
En casos graves: necrosis
superficial y ulceracin con
exudado inflamatorio adherente.

Esofagitis eosinoflica: se
identifica espongiosis
(edema) del estrato basal,
con abundantes acmulos
de eosinfilos.

Esofagitis herptica

Esofagitis por candida

Esfago de Barrett
Consecuencia directa de la accin
irritativa crnica de sustancias sobre
la mucosa esofgica
Se caracteriza por metaplasia del
epitelio escamoso del esfago distal
por un epitelio cilndrico de tipo
intestinal.
Es ms frecuente en adultos
Se cree que el RGE de larga
duracin provoca inflamacin y
ulceracin de la mucosa.
La cicatrizacin se hace por reepitelizacin por clulas madre
totipotenciales, que en el contexto de
un pH cido se diferencian a un
epitelio ms resistente de tipo
gstrico o intestinal (por definicin, la
metaplasia de Barrett se relaciona
EXCLUSIVAMENTE AL EPITELIO
INTESTINAL)

Morfologa:
Macroscopa: mucosa roja y
aterciopelada, en forma de
una banda circunferencial
irregular a nivel de la unin
gastro-esofgica.
Tambin puede adoptar la
forma de estras lineales o
manchas aisladas de mucosa
metaplsica en el esfago
distal.

Microscopa: se
reconoce una mezcla
de clulas epiteliales
cilndricas de tipo
intestinal, positivas con
tincin de azul alcian.

Hay riesgo
sustancial de
ulceracin,
estenosis y una
clara relacin con
adenocarcinoma , el
que es 30 veces
mayor comparado
con el riesgo normal
de cncer.

Neoplasias
Benignas:
Tumores intramurales o
submucosos: leiomioma
(fotografa superior), fibroma,
lipoma, hemangioma,
neurofibroma y linfangioma.
Tumores de la mucosa:
papiloma escamoso, plipo
fibro-vascular, plipo
inflamatorio.
Malignas:
Carcinomas (6% de todos los
cnceres del tubo digestivo)
Tumores malignos del estroma
(raros)
Otros: melanomas (fotografa
inferior), sarcomas, linfomas,
metstasis, etc.

Carcinoma escamoso
Frecuente en adultos mayores de 50 aos, y ms
frecuente en varones
Incidencia vara segn zona geogrfica (mayor
norte de China, Irn, Rusia y Sudfrica)
Tiene distribucin por tercios:
tercio superior 20%
tercio medio 50%
tercio inferior 30%

Morfologa:
Comienza como lesiones in situ
caracterizadas por engrosamiento o
elevaciones gris-blanquecinas de la
mucosa, a modo de placas.
Luego las lesiones se extienden a lo
largo del eje del esfago,
circunferencialmente y hacia la
profundidad (invasin).
Macroscpicamente se reconocen
diversos patrones:
Polipoide.
Necrotizante y ulcerado.
Circunferencial estenosante.
Infiltrante difuso.

Microscopa: pueden
observarse diferentes
grados de diferenciacin
y queratinizacin.

Tiende a diseminarse a
travs de la red linftica
sub-mucosa a los
ganglios linfticos de la
vecindad y localmente a
estructuras
mediastnicas vecinas.

Biopsia endoscpica: mucosa

esofgica con desarrollo de
carcinoma escamoso
infiltrante mal diferenciado.

Adenocarcinoma
Incidencia en ascenso, predominante
en EE.UU.
El factor de riesgo primario es la
metaplasia de Barrett.
Morfologa:
La mayora surge en reas de
displasia (neoplasia intraepitelial
segn la OMS) de la mucosa de
Barrett, en su mayor parte, en el tercio
distal de esfago
Fotografa superior: esfago de
Barrett con displasia (neoplasia)
intraepitelial de bajo grado
Fotografa inferior: esfago de Barrett
con displasia (neoplasia) intraepitelial
de alto grado / carcinoma in situ.

Macroscopa:
pueden ser
lesiones en forma
de placa, un
ndulo exoftico o
una lcera que
infiltra
profundamente.

Microscopa: son
adenocarcinomas
mucosecretores con rasgos
de diferenciacin intestinal
(glndulas) o difusos
infiltrando con clulas en
anillo de sello

Patologa del Estmago

Anomalas congnitas
Hernia Diafragmtica:
Hernia: definida como el paso de
una vscera abdominal a travs de
una cavidad natural o adquirida de
la pared
En este tipo de hernia, el defecto
est en el diafragma y
habitualmente en el hemi-diafragma
izquierdo
Habitualmente, una parte del
estmago se hernia in tero, y a
veces se agrega el intestino delgado
o el hgado
Si la hernia es grande, la
compresin de los pulmones
conlleva a hipoplasia pulmonar
(gran riesgo respiratorio post-parto).

Heterotopa pancretica: ndulos de

hasta 1 cm. de dimetro de tejido
pancretico prcticamente normal,
ubicado en la mucosa, submucosa
pared muscular o en posicin
subserosa.
Fotografas: Tejido pancretico
heterotpico identificable
radiogrficamente como un pequeo
ndulo redondo en el antro.

Tejido pancretico exocrino dentro de la

mucosa gstrica.

G.P.D., 49 aos. Reseccin quirrgica lesin de pared gstrica. Obs. GIST

(05-07-2010)

1,6

e
.d
m
c

ay
m
eje

or

Diagnstico: tejido pancretico ectpico

ubicado en la submucosa gstrica.

Gastritis
Se define como la inflamacin de
la mucosa gstrica,
generalmente transitoria.
Gastritis aguda:
Es la ms comn y se asocia a
diversas condiciones:
alimentacin, consumo crnico
e intenso de AINEs (mayor
aspirina), consumo excesivo de
OH, abuso de tabaco, QT,
infecciones sistmicas, estrs,
isquemia, shock, ingestin de
cidos o lcalis, etc.
Macroscopa: es posible distinguir
edema, hiperemia, engrosamiento
de los pliegues en casos graves.

Microscopa: neutrfilos en el epitelio (gastritis

activa), descamacin del epitelio superficial con
erosin y hemorragia.

Gastritis crnica:
Se define como la presencia de alteraciones
inflamatorias crnicas de la mucosa que producen
finalmente atrofia y metaplasia epitelial
Esto constituye el sustrato para el desarrollo de
carcinoma
Etiologas:

Inmunolgicas
Infeccin crnica, especialmente por Helicobacter pylori
Txicas: consumo de OH y tabaco
Post-quirrgicas: reflujo biliar tras antrectoma
Motora/mecnica: obstruccin, atona
Radiacin
Trastornos granulomatosos: Enfermedad de Crohn

Macroscopa: mucosa enrojecida, puede

estar tumefacta, aplanada o en empedrado.
La distribucin es variable.
Microscopa: infiltrado inflamatorio de
linfocitos y plasmocitos en la lmina propia,
que puede ser superficial o difusa. Si tambin
hay neutrfilos, se habla de gastritis crnica
activa (fotografa 1). A veces hay alteraciones
regenerativas de la mucosa, como atrofia en
grado variable, metaplasia de tipo intestinal
(fotografa 2) y a veces displasia epitelial y
presencia de H.pylori (fotografa 3)

1
2

Tincin de Giemsa

Gastritis crnica folicular en

reseccin subtotal gstrica
por obesidad: la inflamacin
crnica desarrolla folculos
linfoides que protruyen en la
mucosa dndole aspecto
empedrado.
Tincin de Giemsa confirma
presencia de Helicobacter

Biopsia endoscpica:
gastritis crnica marcada con
foco de erosin del epitelio.
Glndulas atrficas.

Gastritis crnica con

metaplasia intestinal
(tinciones de
hematoxilina eosina y
azul alcian)

Tincin de
Giemsa

Helicobacter pylori
Bacilo gram negativo, con forma
de gaviota, coloniza en algunas
poblaciones ms del 80% de los
adultos mayores de 50 aos.
Se cree que H. pylori puede
iniciar y perpetuar un estado
crnico de lesin de la mucosa
gstrica. Aparte de la gastritis
crnica, se le ha relacionado con
la enfermedad ulcerosa pptica,
el carcinoma y el linfoma
gstricos.

lcera gstrica
lcera: interrupcin de la mucosa
del tubo digestivo que penetra a
travs de la muscular de la
mucosa, hasta el interior de la
submucosa o ms
profundamente.
lcera pptica: lcera crnica,
ms frecuentemente nica, que
aparece como consecuencia de
la exposicin a los jugos cidos
ppticos.
Patogenia: desequilibrio entre los
mecanismos de defensa de la
mucosa y las fuerzas agresoras.
Morfologa:
Se observa un defecto en
sacabocado con bordes ligeramente
sobresalientes y una base lisa y

Microscopa: en la base de la
lcera pueden identificarse
cuatro capas de superficial a
profundo:
1. Capa superficial fina de
restos necrticos
2. Zona de inflamacin
3. Capa de tejido de
granulacin
4. Cicatriz fibrosa en lesin
de larga duracin
La mucosa que rodea a la
lcera muestra generalmente
gastritis crnica.

lceras gstricas agudas: se

asocian a AINEs o tras un estrs
psicolgico de cualquier naturaleza
(lceras de estrs). En general, se
encuentran lesiones mltiples
localizadas fundamentalmente en el
estmago y, a veces, en el duodeno.
Su profundidad vara de una
descamacin del epitelio (erosin), a
una lcera bien constituda. Las
lesiones menos graves se asocian a
gastritis aguda erosiva. Las ms
profundas no son precursoras de
lceras ppticas crnicas.
Se encuentran normalmente en
pacientes con shock, quemaduras
extensas, sepsis o traumatismos
graves.
Se desconoce la etiologa de estos
defectos agudos de la mucosa.
Posiblemente se relacionen con
acidosis sistmica.

Tumores
Son ms frecuentes los tumores
originados en la mucosa que los
de origen mesenquimtico. Todos
pueden tener variantes benignas o
malignas.
Tumores benignos: en el aparato
digestivo, el trmino plipo se
aplica a cualquier ndulo o masa
que se proyecta sobre el nivel de
la mucosa circundante.
La inmensa mayora de los plipos
gstricos no son realmente
neoplsicos, sino hiperplsicos,
sin potencial maligno, formados
por una cantidad variable de
epitelio de superficie con
hiperplasia foveolar y dilatacin
qustica.

Adenoma gstrico: corresponde

a una neoplasia, a un tumor
glandular benigno. Todos los
adenomas tienen displasia
epitelial de diverso grado, por lo
que tiene potencial maligno.
Habitualmente son nicos,
pueden ser ssiles (sin
pedculo) o pediculados. Su
incidencia aumenta con la edad

Adenoma gstrico con displasia de

alto grado

Progresin
adenomacarcinoma: la
displasia del
adenoma progresa
con el tiempo hasta
llegar a generar un
adenocarcinoma.
Fotografa:
Adenocarcinoma
gstrico originado
en un adenoma

CNCER GSTRICO
Entre el 90 y 95% de los tumores
malignos del estmago son
carcinomas. Lo siguen en
frecuencia: linfomas, carcinoides,
tumores del estroma.
Morfologa:
Se clasifica de diversas formas:
a) Profundidad de la invasin:
Incipiente o precoz: confinado a
mucosa (lmina propia), o mucosa
(lmina propia) y submucosa,
independiente de la presencia o
ausencia de metstasis.
El carcinoma in situ, que
compromete slo el epitelio, no es
considerado un carcinoma precoz,
ya que no es invasor (tiene su
propio estadio TNM: Tis)

b) Patrn
macroscpic
o de
crecimiento,
el que puede
ser aplicado
a carcinomas
incipientes y
avanzados:

Cncer gstrico
avanzado,
Borrmann I: lesin
polipoidea.

Cncer gstrico
avanzado, Borrmann
II: lesin
solevantada
ulcerada, con rodete
completo, en casos
extremadamente
semejante a una
lcera pptica no
neoplsica.

Cncer gstrico
avanzado, Borrmann
III: lesin ulcerada con
rodete incompleto,
infiltrante.

Cncer gstrico
avanzado,
Borrmann IV (linitis
plstica):
compromiso difuso
de la pared
gstrica.

c) Subtipos histolgicos
c1. segn la
clasificacin de Lauren:
Intestinal: corresponde
a un adenocarcinoma
bien a moderadamente
diferenciado. El epitelio
del tumor es cilndrico,
con formacin de
glndulas,
habitualmente
productoras de mucina;
generalmente tiene
crecimiento polipoide
expansivo y se asocia
casi siempre a

Difuso: corresponde a un
adenocarcinoma poco
diferenciado, con clulas
pobremente cohesivas
que infiltran difusamente
la pared gstrica con
escasa o nula formacin
de glndulas. Es
frecuente encontrar
clulas en anillo de
sello, productoras de
mucina.
Patrn de crecimiento
infiltrativo (tipo Borrmann
IV)

c2. Subtipos histolgicos segn la

OMS:
Diagnstico descriptivo de la
neoplasia segn cuatro patrones
predominantes:
Tubular
Papilar
Mucinoso (ms del 50% del tumor
posee acmulos de mucina
extracelular)
Anillo de sello (presentes en ms
del 50% del tumor)

En trminos generales, la
diseminacin es por va
linftica, por invasin
local de estructuras
vecinas y por va
hematgena,
principalmente al hgado
y pulmn.
El pronstico depende
slo de la profundidad de
la invasin:
Cncer incipiente: 90 a
95% de sobrevida a 5
aos, resecado incluso
con ganglios positivos.
Cncer avanzado: Slo
un 10% de sobrevida a

Tumor de Krukenberg:
metstasis de
adenocarcinoma
fundamentalmente de
origen digestivo a uno o
ambos ovarios (el 70% de
origen gstrico), con
mayor frecuencia clulas
en anillo de sello.

Paciente 44 aos: lesiones en

ambos ovarios (derecho de 775
g.), trompa derecha,
mesenterio y peritoneo.

Parnquima ovrico
infiltrado`por clulas en anillo de
sello

Detalle clulas en anillo de

sello con tinciones de
hematoxilina eosina y PAS.
Fotografa inferior derecha:
Foco de infiltracin
neoplsica en la pared
tubaria.

OTRAS NEOPLASIAS GSTRICAS:

Hombre 56 aos . Gastrectoma parcial en manga por obesidad mrbida

FIBROLEIOMIOMA:
tumor benigno de
musculatura lisa con
componente fibroso.

Hombre 82 aos (27-07-09)

Muestra nodular de 58,8 g.,
5,5 x 4,3 x 4,4 cm.,
parcialmente revestida por
mucosa gstrica amarillenta,
identificndose en el resto de
la muestra serosa gstrica
violcea.
En forma separada y en el
mismo contenedor, muestra
laminar de mucosa gstrica de
2,6 x 1,6 x 0,6 cm.

Hasta 7 mitosis en 50
campos de aumento seco
mayor

Inmunohistoqumica: CD 117
positivo.

Diagnstico: tumor del estroma

gastrointestinal (GIST),
neoplasia originada en las
clulas intersticiales de Cajal,
las que cumplen un rol en la
peristalsis gastrointestinal.

En este caso, por el tamao y la

tasa mittica, se considera un
tumor de comportamiento
biolgico agresivo.