10 Rotura Prematura de Membrana

Universidad Nacional
De Crdoba
II Ctedra de Clnica Obsttrica y
Perinatologa
Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi
Unidad Docente
Hospital Materno-Neonatal
Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Hctor Bolatti
II ctedra de Clinica Obsttrica y Perinatologa
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Unidad Docente
Hospital
MaternoNeonatal
ROTURA
PREMATURA
DE
MEMBRANAS
OVULARES
Prof. Dr. Hctor Bolatti - HNN
U.N.C.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
Se denomina de esta manera a la solucin de

continuidad del amnios y el corin ocurrida
en forma espontnea, por lo menos una hora
antes del comienzo del trabajo de parto, y
que ocasiona perdida de Liquido Amnitico
por los genitales.
U.N.C.
Su frecuencia es del 5 al 7 % del total de

embarazos, de estos el 1% corresponde a
embarazos de pretrmino , el resto a
embarazos de trmino
U.N.C.
La principal complicacin de la R.P.M. para

la madre y el feto es la infeccin, ya que
hay una relacin directa entre la duracin
del tiempo de latencia y la infeccin,
observndose un aumento significativo a
las 24 hs. post-rotura.
U.N.C.
ETIOPATOGENIA
1) Infeccin Ascendente
2) Sobredistencin Uterina
3) Trastornos e isquemia decidual
4) Defectos Intrnsecos de las Membranas
5) Traumas
U.N.C.
1) INFECCION ASCENDENTE
Otras infeccines cervico-vaginales
Incompetencia Itsmico-cervical
Compromiso Inmunitario
Dispositivo Intrauterino
Coito
U.N.C.
2) SOBREDISTENCION UTERINA
Embarazo gemelar
Polihidramnios
Malformaciones uterinas
Tumores uterinos
U.N.C.
3) TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL
Metrorragia
Cigarrillo
Trombofilia
Hipertensin y diabetes
U.N.C.
4) DEFECTOS INTRINSECOS DE LAS MEMBRANAS
- Desordenes del Tejido conectivo

- Deficiencias Enzimticas
U.N.C.
5) TRAUMAS
Procedimientos invasivos
Traumatismos abdominales
Accidentes
U.N.C.
Factores de riesgo mltiple

Condicin
Riesgo en %
Parto Pretrmino Previo
12,5%
Estatura < 1,52
7,4
Edad < 21 > 36 aos
6,5
Nivel S.E. Bajo
13,5
U.N.C.
Marcadores Bioqumicos predictores

Citokinas cervicovaginales ( IL- 6, IL- 8)
Proteasas sricas y cervicovaginales
Marcadores de Strs Materno -fetal
Hormona Liberadora de Corticotropina en suero (CRH)
Estradiol, Estriol (o ambas) en plasma, orina y saliva
Fibronectina fetal cervico-vaginal
U.N.C.
Infeccin asociada
Causa R.P.M.
M a r c a d o r e s B io q u m ic o s
P la s m a
O r in a
S a liv a
L iq u id o A m n io t ic o
Secreciones Cervico-vaginales
U.N.C.

Infeccines
Otros proc.
inflamatorios
Aceleran el T.P.
Citokinas
protoinflamatorias
IL - 1 TNF a
Activacin
Ciclooxigenasa
Membranas fetales y deciduas
PG
IL - 6 Decidua
Memb. Corinica
Prostanoides - Endotelina Amnitica

Trabajo Partos
R.P.M.
U.N.C.
IL - 8
citokina
M
e
d
i
c
Quimiotxis granulocitos
escape vascular- tej. Infectados, inflamados
PMN
elastasas degradan - matriz colgena

intracelular del amnios, corion y decidua
cambios del cervix, separacin crion -decidua y RPM
Secreciones
cervico-vaginales
R.P.M. y T.P.P.T.
U.N.C.

IL - 1
antagonista
IL - 1ra
L.A inhibe el T.P.P.T
Infeccin Intramnitica
Concentracin de IL - 1ra
Citokinas pro-inflamatorias ( IL - 6, IL - 8 )
Respuesta natural a la infeccin
E.N
RPM
U.N.C.
Inhibicion normal de P.G. Relacin
I.L. - 1ra
100
I.L. - 1
I.L. - 1ra
I.L. - 1
Infeccin Ovular ( R.P.M. y T.P.P.T)

relacin
U.N.C.
CONCLUSIN: - Detectar (I.L. - 1ra) = efectos Inhibitorios
DIAGNOSTICO PRECOZ
R.P.M.
U.N.C.
T.P.P.T.

INTERACCIONES ENTRE VIT. C y R.P.M.
Ingestin de Vit. C
Vit. C plasmtica
Infeccin
Reserva Leucocitaria de Vit.C
Degradacin del
COLAGENO
Sntesis del COLAGENO
Resistencia de las
Membranas Amniocoriales
Ruptura Prematura de Membranas Amniocoriales
U.N.C.
Casos de R.P.M.
Flexibles
Membranas Ovulares
Elsticas
Resistentes
COLGENO
Degradacin
Sntesis
U.N.C.

SINTESIS COLAGENA
Vitamina C
hidroxilacin
Lisina
Prolina
Residuos
Procolgenos
Reaccines
ASCORBATO
Polihidroxilasa
Fe ++
CATALIZADAS
Lisilhidroxilasa
U.N.C.

DEGRADACION COLAGENA
Cultivos Celulares y
estudios IN VIVO
Catabolismo
fisiolgico
matriz
extracelular
Metaloproteasas
Vitamina C modula expresin

gnica de las MMP en la Membrana
Corioamnitica
U.N.C.
CONCLUSIONES
ESTUDIO DE DEPLECCION/SATURACION
Ac.Ascrbico
50 -100 -150 -200 mgs./da

RESULTADOS
Meseta Concentracin
Leucocitaria
Escrecin
Urinaria de
Ascorbato de 3
mg/dl
100 mgs./dia
U.N.C.

FACTOR INFECCIOSO
MECANISMOS
a) efectos directos productos bacterianos ( FLA2)

b) consecuencia de la respuesta Inmune
c) una mezcla de ambos
U.N.C.
FOSFOLIPASA A (FLA2)
Enzima Producida por la mayoria de las especies

BACTERIANAS comunmente relacionadas
Responsable de las cascada de

SUCESOS
R.P.M. y T.P.P.T
U.N.C.

Genitales femeninos - membrans ovulares
Colonizado
Actividad > FLA2

local
bacterias
productoras de FLA2
Liberacin de
ARAQUIDONATO
Membranas celulares
Fosfolpidos Libres en L.A
capturado
Actividad
Ciclooxigenasa
Celulas Amniticas
Niveles locales
E2 - PGF2
R.P.M. y T.P.P.T
U.N.C.
DIAGNOSTICO
El Interrogatorio impone el diagnostico diferencial
entre perdida de orina, flujo vaginal y liquido
amnitico Por visualizacin y reconocimiento del
Liquido Amnitico en forma inobjetable por sus
caractersticas organolpticas. El reconocimiento se
puede hacer en el escurrimiento espontaneo,
provocado, mediante especuloscopa, amnioscopa o
bien en el colectado en el apsito de la paciente.
U.N.C.
Control del PH. Vaginal con papel de tornasol ( El

Ph. Normal de la vagina es alrededor de 4.5 y se
alcaliniza con el Liquido amnitico ). Recordar que
la sangre, el esperma, el agua, algunos
antispticos y jabones tambin lo hacen.
Por presencia de elementos descamativos del feto,
clulas, unto sebceo (coloracin con sulfato de
azul de Nilo al 0.1%). para observar clulas
naranjas.
U.N.C.
Test de cristalizacin: ( luego de 5 hs. puede negativizarse

).
Ecografas: puede ayudar, pero no decide el diagnostico.
( Descartar otras patologas frente al oligoamnios).
Casos excepcionales inyeccin intraamniotica de
fluoreceina al 10%, y documentar el escurrimiento del LA.
a travs de un tapn vaginal.
Optativo de acuerdo a la complejidad del medio en el cual
se acte: Determinacion de fibronectina oncofetal,
prolactina, alfa feto protena, diaminooxidasa, etc. en
secreciones vaginales
U.N.C.
RPM EN PACIENTES CON EMBARAZO DE PRETERMINO:

Hospitalizacin
Reposo
Control de signos vitales cada 6 horas.
Laboratorio: Hematocrito ,recuento de leucocitos o hemograma,
cultivo- sedimento de orina y muestras cervicovaginales con
antibiograma. determinacin de protena C reactiva.
Identificar precozmente signos de infeccin
Evaluacin de la unidad fetoplacentaria ( NST. Perfil biofisico cada 48
hs. )
Identificar la edad gestacional.
Ante la aparicin de complicaciones asociadas interrupcin del
embarazo en el momento oportuno.
U.N.C.
CONDUCTA OBSTETRICA DE ACUERDO

A LAS CONDICIONES Y EDAD GESTACIONAL
EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS. CONDUCTA ACTIVA.
TERMINAR LA GESTACION.
Con cuello favorable ( Bischop mas de 7 ) hacer induccin
on ocitocina lo mas pronto posible.
Con cuello desfavorable valorar induccin con prostaglandinas;
se colocara en el fondo de saco posterior,
U.N.C.
EMBARAZO DE 29 - 34 SEMANAS. CONDUCTA

ESPECTANTE PARA MADURACION.
Antibitico profilaxis.
Inhibicin por 48 hs.
Maduracin pulmonar, sin refuerzo.
Tratar de llegar a las 34 semanas, y terminar. - discutido-
U.N.C.

EMBARAZO DE 24 - 28 SEMANAS. CONDUCTA CONSERVADORA
PARA MADURACION.
Si hay APP. Hacer uteroinhibicion para efectuar maduracin.

Antibitico profilaxis.
Control de laboratorio y vitalidad fetal segn lo estipulado.
Maduracin pulmonar fetal. Completada la maduracin fetal, Se realiza la
extraccin a las 32 semanas,(34 Ptas.Nacionales) segn las condiciones
obsttricas.
U.N.C.
EMBARAZO = o < de 23 SEMANAS.
-CONDUCTA ACTIVA
Extraccin.
Antibitico profilaxis o tratamiento.
U.N.C.

LA CONDUCTA DEJA DE SER CONSERVADORA
En cualquiera de los otros casos anteriores si aparecen signos de
infeccin, se procede a la evacuacn
TERMINACION DEL EMBARAZO

Va vaginal
Limitar los exmenes vaginales, maniobras,episiotomas y
operacines , a lo indispensable. Se recomienda privilegiar la va
vaginal.
Va Alta
< Extremar precaucines de asepsia
< Aislar los planos quirrgicos con compresas
< Sacar material de cavidad uterina para bacteriologa
< Lavar la cavidad uterina con soluciones antisepticas- antibioticas
< Asegurar buena dilatacin cervical
< Cierre por planos, lavando cada uno de ellos
< Evitar las sutura contnuas
U.N.C.

PUERPERIO.
Continuar con antibiticos por 5 das.
Lactancia: No Se debe contraindicar si hay temperatura mayor de 38.
Solo si hay peligro de contaminacin,( infeccin abierta pus por el
pezn).
JUNTA MEDICA.
Cualquier conducta que se tome se debe informar a la paciente y/o
familiar para asumir juntos la responsabilidad, dejando constancia de
ello en la historia clnica. Se debe hacer participar a todos los
integrantes del equipo de salud para compartir responsabilidades
U.N.C.

CORIOAMNIONITIS
A.- DEFINICION:
Se denomina a todas las infecciones inespecificas de la cavidad amnitica,
sus anexos y eventualmente del feto, que se originan durante el embarazo
o en el transcurso del parto.
B.- ETIOLOGIA.
Virus.
Parsitos.
Hongos.
Bacterias:
Anaerobias: Bacteroides Peptoestreptococos, fusobacterias, clostridiun.
Aerobios: E.coli, Klebsiella, gardenella, Estreptococo beta hemolitico y listeria.
Otros: Micoplasma hominis, U. Urealiticum y clamidias.
U.N.C.

Sintomas y signos con membranas rotas
En la Madre mas de 48 hs.
Flujo ftido ( purulento).

emperatura mas de 38 C. ( precoz ).
Taquifigmia. Mas de 100 latidos por minuto o mayor de 120 con
betamimeticos.
Sensibilidad uterina aumentada.
Contracciones.
Laboratorio.
U.N.C.
Continuacin
Leucocitosis: mas de 15000 con desviacin a la izquierda
o incremento de leucocitos en hemograma seriado
con progresiva desviacin a la izquierda de la formula
leucocitaria.
P.C.R. positiva mas de 18mg/litro.
V:S:G: acelerada ( inespecifico )
En el feto
Taquicardia fetal.
Mas de 160 latidos por minuto en ausencia de uteroinhibidores
betamimticos.
Mas de 180 latidos por minuto con tero inhibicin con betamimticos.
N.S.T. no reactivo o disminucin de la variabilidad.
U.N.C.
Con membranas ntegras
En la madre
Fiebre o taquicardia moderadas o inexistentes.
U.N.C.

En el feto
- S.F.A. (por edema vellositario) valorado clinicamente y metodos complementarios.
Amniocentesis :
Tincin de Gram: presencia de grmenes.
Cultivo
< 100 col/ml:negativo.
1000 10000 col/ml. Positivo en el 30 40%.
>100.000 col/ml. Positivo en el 80%.
Recuento de PMN > de50 por mm3.
Glucosa< de 10 mg/dl.
Interleucina 6 > de 11pg/ml. ( respuesta inflamatoria fetal. )
Valorar madurez pulmonar ( fosfatidilgliserol, test de Clements, relacion L/E. )
Ecografa: Oligoamnios
PBF < de 7 puntos( muy sugestivo de corioamnionitis si tiene disminucin de los
movimientos respiratorios y C.A.S.A no reactiva).
U.N.C.

TRATAMIENTO:
Confirmado el diagnstico interrumpir el embarazo por va vaginal
preferentemente , dentro de las 6 hs. de hecho el diagnstico.
Control de temperatura cada 2hs.
Formula leucocitaria cada 6hs.
Antibiticos en el trabajo de parto.
Penicilina 4- 5000000 cada 4 hs. Cloranfenicol ev. 1 gr.
cada 8 hs. mas gentamicina 80 mg. cada 8 hs.
Ampicilina 1 gr. cada 6 hs. o Eritromicina 500 mg cada
8 hs. mas gentamicina 80 mg. Cada 8 hs.
Clindamicina 900 mg. ev. cada 8 hs. mas gentamicina
80 mg. ev. cada 8 hs.
Modificar esquema antibitico segn antibiograma.
U.N.C.

Continuacin
Suspender antibitico despus de 72hs sin signos de infeccin.

Resto de controles habituales.
Induccin:
Segn el bishop:
Prostaglandinas.
Ocitocina.
Monitorizacion continua de la frecuencia cardiaca fetal.
Si la temperatura materna mayor de 38 realizar hemocultivos seriados.
Cultivo de placenta y anexos.
Cultivo positivo para EGB.
U.N.C.

Continuacin
Quimioprofilaxis intra parto:

Penicilina G. 4 5000000 ev. de carga, luego
2,500000 cada 4 hs ev hasta el parto.
Ampicilina 2 gr. ev. de carga, luego 1 gr. ev.
cada 4 hs. hasta el parto.
Eritromicina 500 mg. ev cada 6 hs. hasta el parto.
Clindamicina 900 mr. Ev. cada 8 hs. hasta el parto.
U.N.C.
Consentimiento Informado
Cualquier conducta que se tome se debe informar a la paciente y/o familiar
para asumir juntos la responsabilidades, dejando constancia de ello en
la historia clnica. Se debe hacer participar a todos los integrantes del equipo
de salud para compartir responsabilidades
U.N.C.
U.N.C.

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

Se denomina de esta manera a la solucin de

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Su frecuencia es del 5 al 7 % del total de

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La principal complicacin de la R.P.M. para

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3) TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL

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4) DEFECTOS INTRINSECOS DE LAS MEMBRANAS

- Desordenes del Tejido conectivo

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Factores de riesgo mltiple

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Edad < 21 > 36 aos

Nivel S.E. Bajo

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Membranas fetales y deciduas

Prostanoides - Endotelina Amnitica

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elastasas degradan - matriz colgena

cambios del cervix, separacin crion -decidua y RPM

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