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TRANSTORNO BIPOLAR DO

HUMOR
Jos Alberto Del Porto
Professsor Titular
Departamento de Psiquiatria
UNIFESP

Valentim Gentil
Jos Alberto Del-Porto
Flvio Kapczinski
Fbio Gomes de Matos e Souza
Eduardo Pond de Sena
Helena Maria Calil

Doena Bipolar - evoluo do


conceito
Araeteus da Capadcia -

circa 150 dC
Falret - Folie Circulaire (1851, 1854)
Baillarguer Folie a double forme (1854)
Griesinger - Tratado (1845): doenas do
afeto vs doenas das idias e da vontade
Kahlbaum - 1863 : Vecordia x Vesania

Falret, J.P. Mmoire sur la folie circulaire


Bulletin de lAcadmie de Mdecine
19: 384-415, 1854
Classificao de Falret:
A. Mania comum (la manie) condio ampla
e heterognea, que incluia os atuais
estados mistos e distrbios do espectro
bipolar, entre outros
B. Loucura Circular (Folie Circulaire)
- uma categoria estrita, que incluia a mania, a
depresso e intervalos lcidos

Evoluo das idias de Kraepelin


sobre a insanidade manacodepressiva
De 1883 a 1889:
Kraepelin dividia a
doena manaco-depressiva em
complexos e numerosos subtipos
Sexta edio (1889) Kraepelin formulou
o conceito abrangente e integrado que
permaneceu na oitava edio

Evoluo do conceito
EMIL KRAEPELIN, 1913 (1921)

A insanidade manaco-depressiva inclui certas


leves alteraes do humor, algumas
peridicas, outras contnuas, que por um lado
podem ser consideradas como rudimentos das
formas mais graves, e por outro lado podem
passar, sem fronteiras ntidas, ao domnio da
predisposio pessoal. No curso dos anos eu
me convenci que todos esses estados no so
mais que a representao de um nico
processo mrbido.

Diretrizes Internacionais

Consenso do Colgio Europeu de Neuropsicofarmacologia


Eur Neuropsychopharmacol. 2001 Feb;11(1):79-88.

Projeto de Algoritmo para Medicao do Texas


J Clin Psychiatry 2001 Jun;62(6):439-47

Diretrizes Prticas para o Tratamento de Pacientes com


Transtorno Bipolar (Revisadas)
American Journal of Psychiatry 2002;159(4):1-50.

Recomendaes da Associao Britnica de


Psicofarmacologia
Journal of Psychopharmacology, Vol. 17, No. 2, 149-173 (2003)

Diretrizes da Federao Mundial das Sociedades de Psiquiatria


Biolgica
World J Biol Psychiatry 2003 Jan;4(1):5-13

Roteiro
Diagnstico e Classificao
Quadro Clnico e Evoluo
Tratamento Adequado
Sugestes Finais

Introduo
O

Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)


uma doena grave, crnica e
recorrente. 1
O TAB apresenta alto custo para o
portador, familiares e para a
sociedade.1
Alta prevalncia de comorbidades. 1
O diagnstico pode demorar at 10
anos. 2
1. Lafer, B., et al., Transtorno bipolar, in Clnica Psiquitrica. 2011: 711-31. 2. Berk M et al. J Affect

Epidemiologia
A

prevalncia depende dos critrios


utilizados, e varia entre 1 % e 5%.1
Incidncia semelhante em homens e
mulheres.1
Mulheres apresentam maior risco de
desenvolver ciclagem rpida.2
Mulheres apresentam maior risco de
internao nas fases manacas.2
1. Szdczky E et al. J Affect Disord. 1998. 2. Satajovic M. Am J Manag Care 2005

Diagnstico precoce: um
desafio
Geralmente o TAB se inicia com um episdio
depressivo.1
Taxa de converso de diagnstico de unipolar para
bipolar: 15% a 30%, dependendo do perodo
observado. 2

Embora no existam sintomas


patognommicos, h alguns que sugerem
bipolaridade2:

idade de incio mais precoce,


maior nmero de episdios, com perodos curtos de recuperao,
presena de delrios,
histria de depresso ps-parto,
pensamento acelerado com contedo melanclico.

1. Perugi G et al. Compr Psychiatry 2000 2. Faravelli C et al. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2009

Quadro clnico
TAB

tipo I

mania + depresso
TAB

tipo II

hipomania + depresso

Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Episdio manaco
Euforia,

irritabilidade, agitao,
hiperatividade.
Prejuzo da crtica.
Aproximadamente 2/3 dos episdios
manacos so psicticos, com delrios
e alucinaes.
Comumente requer hospitalizao.
Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Hipomania
Sintomas

semelhantes aos da mania,


porm em menor intensidade e
durao (DSM= 4 dias...)
Ausncia de sintomas psicticos.
Sem necessidade de internao.
A maioria no procura atendimento
mdico, pois so quadros relativamente
produtivos ou agradveis.
Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Instrumentos para o
reconhecimento do TAB tipo II
MDQ e HCL 32
J Affect Disord. Nov;140(3):215-21, 2012

HCL-32

HCL-32
Continuao

Episdio depressivo
Os

critrios diagnsticos so os
mesmos da depresso unipolar.
Algumas caractersticas so mais
comuns na depresso bipolar:
Hipersonia, ganho de peso, delrios,
idade de incio
precoce, labilidade de humor
acentuada.
Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Estados mistos
Paciente

preenche critrio simultneo


tanto para mania como para
depresso, ocorrendo
simultaneamente durante pelo menos
1 semana (DSM-IV). Ver DSM 5: 3 itens
fase oposta
Mulheres mais afetadas que homens.
Associao com pior prognstico , por
causa do risco de cronificao e maior
risco de suicdio.
Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Estado Misto DSM 5


Especificador

estado misto aplica-se a


episdios manacos, hipomanacos e
depressivos.
Presena de sintomas subliminares do polo
oposto ;
Sintomas relativamente simultneos ou
justapostos;
Ex: sintomas depressivos durante
episdios; manacos/hipomanacos e viceversa.

A.Estado misto
predominantemente
Preenche
todos osou
critrios
de mania ou hipomania
manaco
hipomanaco
e pelo menos 3 dos seguintes sintomas, quase
todos os dias, durante o episdio:

Disforia ou humor deprimido evidente, segundo autorrelato


(ex : sentir-se vazio ou triste) ou observao de outros.
Interesse ou prazer diminudo em todas ou quase todas as
atividade (subjetivo ou relatado por outros).
Retardo psicomotor quase todos os dias (segundo
observao dos outros).
Fadiga ou perda de energia.
Sentimentos de inutilidade ou culpa inadequada (no
apenas culpa pela doena).
Pensamentos recorrentes de morte ou
ideao/comportamento suicida.

B. Estado misto
predominantemente depressivo

Preenche todos os critrios de episdeio depressivo e


pelo menos 3 dos seguintes sintomas, quase todos os
dias, durante o episdio:

Humor expansivo ou elevado.


Autoestima inflada ou grandiosidade.
Mais falante que o habitual ou presso para falar.
Fuga de ideias ou sensao de pensamentos acelerados.
Aumento de energia ou atividade direcionada (social, no
trabalho ou sexualmente).
Envolvimento em atividades com potenciais consequncias
dolorosas/desastrosas (compras excessivas, indiscries
sexuais, investimentos tolos).
Diminuio da necessidade de sono.

Critrios C,D,E,F

C. Sintomas mistos observados por outros e representam uma


mudana do comportamento habitual, observada por terceiros.
D. Aqueles que preencherem todos os critrios tanto de mania
como de depresso simultaneamente, devem ser identificados
como Episdio Manaco, com caractersticas mistas, por causa da
maior gravidade da mania.
E. O especificador misto pode se aplicar a episdios depressivos no
Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar I e II, e Transtorno
Bipolar SOE.
F. Os sintomas mistos no so devido aos efeitos fisiolgicos
diretos de uma substncia (ex: drogas de abuso, medicamentos e
outros).

Ciclagem rpida
Ocorrncia de 4 ou mais episdios por ano.
Associao com resistncia ao tratamento
e pior prognstico de modo geral.
H evidncias de fatores iatrognicos e de
no adeso que contribuem para a
ciclagem rpida.

padro de prescrio de antidepressivos


hipotireoidismo induzido por ltio
no adeso ao tratamento
Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Comorbidades
As comorbidades contribuem para diminuir
expectativa e qualidade de vida.
A maioria preenche critrios para pelo menos
mais 1 transtorno psiquitrico.
Em comparao com a populao geral,
pacientes com TAB tm maiores taxas de
diabetes, doenas cardiovasculares e
hepticas

maiores taxas de morbimortalidade decorrentes


desta condies clnicas
Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011

Comorbidades clnicas e
psiquitricas associadas ao
TAB Psiquitricas
Clnicas

Sndrome metablica
Diabetes
Hiperlipidemia
Migrnea
Doena da tireoide
Hipertenso
Asma
lcera
Obesidade

Transtornos de ansiedade

TAG
Pnico
Fobias
TOC

Abuso de substncias
Transtornos do
comportamento
Transtornos alimentares

Manning e McElroy. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009

Diagnstico e Classificao

Transtorno Bipolar: Classificao


(CID-10)

F30 Episdio Manaco


F31 Transtorno Afetivo Bipolar
F32 Transtorno Depressivo
F33 Transtorno Depressivo Recorrente
F34 Ciclotimia, Distimia
F38 Episdio Afetivo Misto,
Transt. Depressivo Breve Recorrente

Fases do Transtorno Bipolar


depresso

(hipo)mania
(hipo)mania

depresso
(NO MESMO DIA)

Transtornos do Humor
Classificao do DSM-IV
Transtornos Depressivos
Transtorno depressivo maior
(TDM)
Transtorno distmico
Transtorno depressivo
No especificado

Transtornos Bipolares
Transtorno Bipolar I
Transtorno Bipolar II
Transtorno Bipolar No
Especificado
Ciclotimia

No Especificados
Secundrio a doena clnica geral

Induzido por substncia

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of


Mental Disorders (DSM-IV). 4th ed. 1994

Mania Secundria

Transtornos Metablicos

Infeces

Alteraes Neurolgicas

Ps-operatrio

Influenza

Epilepsia (temporal D.)

Hemodilise

Neurossfilis

TCE (temporal D.)

Deficincia de vit. B12

AIDS

Doena de Huntington

Doena de Addison

Encefalite herptica

A.V.C.

Doena de Cushing
Hipertireoidismo

Goodwin & Jamison (1990)

Quadro Clnico e Evoluo

NCS: Estudo Probabilstico


de Prevalncia
N = 8.098; 15-54 anos; 1.205 Q, 172 C, 34 E
HOMENS
NA VIDA 1ANO

MULHERES
NA VIDA 1 ANO

TOTAL
NA VIDA 1 ANO

Mania

1,6

1,4

1,7

1,3

1,6

1,3

Depresso

12,7

7,7

21,3

12,9

17,1

10,3

Transtornos
do humor

14,7

8,5

23,9

14,1

19,3

11,3

Transtornos
do N.C.S.

48,7

27,7

47,3

31,2

48,0

29,5

17% amostra: 3+ Transtornos do N.C.S.


Prevalncia aumentada: mulheres, zona urbana, pobres / baixa escolaridade, hispanoamericanos > brancos > negros

(CIDI/SCID/DSM-III R; Kessler et al, 1994; Eaton et al, 1994)

Diferenas de Gnero

Mulheres: 3 vezes mais risco de ciclagem rpida

Transtorno Bipolar II: mais comum em mulheres

Homens: mais abuso de substncia

Primeira fase (mais comum):


- Homem: Mania
- Mulher: Depresso

Nair et al, Psychiatric Annals, July 2000

Transtorno Bipolar
na Infncia e Adolescncia
Mania mista, com sintomas de
depresso
Manifestaes psicticas, risco
de suicdio, hiperatividade
Irritabilidade com exploses de
agressividade

Curso crnico e contnuo


Ciclagem ultra-rpida ou rpida
em 80,8% dos casos
Comorbidade com TDAH,
transtorno de conduta e/ou
abuso de substncias

Subdiagnosticado e inadequadamente tratado


em menores de 12 anos
Geller et al. J Affective Disord 1995
Cassano GB et al. J Affect Disord 2000

Comorbidade Psiquitrica
(Toda a Vida)

Diagnstico

Prevalncia (%)

Razo de Risco

Transtorno de ansiedade generalizada

42,4

14,0*

Fobia social

47,1

5,9*

Transtorno de pnico

32,9

14,0*

Transtorno de stress ps-traumtico

38,7

8,9*

93,0

34,8*

Dependncia do lcool

61,2

9,8*

Dependncia de drogas

40,6

8,6*

71,1

6,9*

Distimia

49,7

14,9*

Transtornos de conduta

59,5

10,0*

Algum Transtorno Ansioso

Algum Tr. de Uso de Substncia

* P < 0,05
Kessler RC, US National Comorbidity Study.
In: Tohen M, ed. Comorbidity in Affective Disorders 1999,1-26

Comprometimento Cognitivo
no Transtorno Bipolar

Disfunes cognitivas
inclusive nos perodos de
remisso

Mais freqentes nos pacientes


com sintomas psicticos,
transtorno bipolar I, mais
tempo de doena e maior
nmero de fases manacas

Causam disfuno
psicossocial

Diagnstico e tratamento
precoces para prevenir as
disfunes cognitivas e seu
impacto na evoluo

EL = Evocao livre / EA = Evocao auxiliada


CP = Curto prazo / LP = Longo prazo

Yatham, L. 2005

Volume Ventricular
e Transtorno Bipolar
Volumes (%) dos
ventrculos
laterais, em
relao ao volume
cerebral total

Strakowski e cols., Am. J. Psychiatry 2002;159:1841-1847

a.

b.

3,5

3,5

3
2,5

2,5
2

1,5

1,5

0,5

c.

d.

3,5

Nugent et al. (2006)

1
0,5

3,5

2,5

2,5

1,5

1,5

0,5

0,5

Regies com reduo


da substncia cinzenta
no crtex cingulado
posterior esquerdo em
(a) pacientes com TB
no medicados,
comparados a
pacientes medicados,
e (b) pacientes
medicados,
comparados a
controles sadios.
Regies com reduo
da substncia cinzenta
no (c) crtex orbital
esquerdo de pacientes
com TB medicados,
comparados a
controles sadios, e (d)
no giro temporal
superior esquerdo em
pacientes com TB no
medicados,
comparados a
controles sadios.

Transtorno Bipolar:
Reconhecer para Tratar
National DMDA Bipolar - Levantamento em 600 pacientes bipolares:

69%

Diagnstico Inicial
Errneo

Erros de diagnstico:

Depresso Unipolar
60%
Transtorno ansioso................. 26%
Esquizofrenia............................18%
Tr. borderline ou anti-social.... 17%

35% sintomticos por 10+ anos


at o diagnstico correto

3+ mdicos

National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA),


Constituent Survey, 2001. Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry.
2003;64:161-174.

Estudo McLean-Harvard:
Primeiro Episdio de Mania

Porcentagem de casos

Recuperao e Recada em 2 Anos

Tohen M, et al., Am J Psychiatry (2000)

Sintomas Depressivos no T.B.


(seguimento de 12,8 anos)
Misto
13%
Semanas
sem
sintomas
53%

Semanas
com
sintomas
47%

Mania /
Hipomania
20%
Depresso
67%

90% dos pacientes: pelo menos 1 semana de sintomas


depressivos

Depresso prediz maior sobrecarga da doena (mania no)

Judd et al., Arch Gen Psychiatry (2002)

Conseqncias de
Mltiplos Episdios

Baixa resposta ao tratamento

Incapacitao

Aumento da morbidade cardiovascular e


outras morbidades clnicas

Alteraes na estrutura cerebral

Aumento das taxas de suicdio

Comprometimento da cognio

Comprometimento da qualidade de vida

Yatham, L. (2005)

Tratamento Adequado

Efetividade Potencial dos Tratamentos


na Reduo de Incapacitao

Depresses e T.B................................................... 47%

Ansiedades e fobias.............................................. 28%

Uso e abuso de substncias........................

Esquizofrenia.......................................................... 44%

Unmet Need in Psychiatry: Problems, Resources, Responses


G. Andrews & S. Henderson, Cambridge Univ. Press, 2000

nenhuma

Demora para o Diagnstico


e Qualidade de Vida

7,5 anos entre a


primeira medicao e o
diagnstico correto

Anos sem diagnstico


Gazalle FK et al., Rev Bras Psiquiatr. 2005
Gazalle FK et al., J Affect Disord. 2005

Eficcia na Mania
Medicamento

Nvel de Evidncia

Ltio

A+

Divalproato

A+

Carbamazepina

Lamotrigina

Gabapentina

Topiramato

Olanzapina

A+

Risperidona

Quetiapina

Ziprasidona

Aripiprazol

A+ : 1 estudo controlado duplo-cego;


A : estudos duplo-cegos com N adequado;
D : observaes no controladas ou estudos controlados com resultados ambguos;
F : evidncia negativa
Sachs. J Clin Psychiatry (suppl 8; 2003).

Tratamento da Mania
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
CANMAT 2005

Primeira Opo
Ltio
Divalproato
Antipsicticos atpicos (AAP):
olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona,
aripiprazol, asenapina
Combinao ltio (ou divalproato) + AAP

Tratamento da Mania
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
CANMAT 2005

Segunda Opo
Carbamazepina ou oxcarbazepina
Associao de ltio + divalproato
ECT

Terceira Opo

Antipsicticos convencionais
Ltio (ou DVP) + antipsictico convencional
Ltio + carbamazepina
Clozapina

Tratamento da Mania
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
CANMAT 2005

No recomendados em monoterapia:

Gabapentina
Topiramato
Lamotrigina
rTMS
Verapamil

Obs: a combinao de risperidona + carbamazepina deve


ser evitada, pois a carbamazepina reduz em 40% a
concentrao plasmtica da risperidona

Pacientes que viraram


para a mania (%)

Mania Induzida por Antidepressivos em


Pacientes com Depresso Unipolar ou Bipolar

**
*
(n=2716)

***
(n=10246)

(n=3788)

(n=125)

(n=242)

(n=48)

*p<0,05 x placebo; ***p<0,001 x placebo; **p<0,01 x ATC


ATC: antidepressivos tricclicos, ISRS: inibidores seletivos da recaptao de serotonina
Banco de dados de empresas farmacuticas e estudos publicados
Peet, 1994

Depresso Bipolar
QUETIAPINA estudos BolDer I e BolDer II

em monoterapia para a depresso bipolar


Doses de 300 e 600 mg: ambas igualmente
eficazes
Muitas vezes necessria a adio de
outros frmacos, por exemplo, o divalproato
Antidepressivos + EH: usar com cautela!

Alterao na escala MADRS

Olanzapina + Fluoxetina
na Depresso Bipolar
0

Olanzapina (n=351)
Placebo (n=355)
Combinao Olanzapina e Fluoxetina (OFC, n=82)

*
**

-5

*
**

-10

*
**

*
**
*

-15
-20

*
**

*
0

Semanas

* p<0,05 x OFC
** p<0,05 x olanzapina

Tohen et al. Archives Gen Psychiatry, 2003

Olanzapina x Lamotrigina
na Depresso Bipolar
Reduo da pontuao na
escala MADRS

13 Semanas

p = 0,005

Dunner D, et al. American College of Neuropsychopharmacology (2005)

Estabilizador do Humor

Substncia efetiva em um plo da doena,


sem induzir ao outro

Substncia efetiva nos dois plos da


doena

Substncia efetiva nos dois plos da


doena e na profilaxia de recorrncias

Quais so os Estabilizadores do Humor?


Evidncias para o ltio e os anticonvulsivantes
Medicao
Ltio

Mania
++

Depresso
++

Manuteno
++

Divalproex
Carbamazepina

++
++

+
+

+
+

Oxcarbazepina
Gabapentina

+
-

N
N

+
+

Lamotrigina
Topiramato

+
+

++
N

Tiagabina
Fenitona

N
+

N
N

N
+

Levetiracetam

++ =
1 estudo randomizado, controlado com placebo, duplo-cego, em grupos paralelos, em monoterapia;
+ = 1 estudo randomizado controlado, ou estudo no-publicado controlado com placebo, duplo-cego, em grupos paralelos;
N = sem informao.

Keck and McElroy, J Affect Disord 2003;73:163.


Vieta, Exp Rev Neurother, 2004.

Distribuio das Prescries (%)

Prescries do Estabilizador do Humor Inicial Segundo


o Ano do Diagnstico Inicial de Transtorno Bipolar

Goodwin, JAMA, 2003;290:14671473

Quais so os Estabilizadores do Humor?


Evidncias para os antipsicticos
Medicao
Haloperidol

Mania
++

Depresso
N

Manuteno
N

Clorpromazina
Clozapina

++
N

N
N

N
+

Risperidona
Olanzapina

++
++

++

N
++

Amisulprida
Quetiapina

N
++

N
++

N
N

Ziprasidona
Aripiprazol

++
++

N
N

N
+

++ =
1 estudo randomizado, controlado com placebo, duplo-cego, em grupos paralelos, em
monoterapia;
+ = 1 estudo randomizado controlado, ou estudo no-publicado controlado com placebo, duplo-cego, em
grupos paralelos;
N = sem informadao.

Keck and McElroy, J Affect Disord 2003;73:163.


Vieta, Exp Rev Neurother, 2004.

Tratamento Combinado
Antipsictico atpico + estabilizador do humor:

1,5 vezes maior probabilidade de resposta1

Potencializa a resposta: 20% mais pacientes


respondem (3 semanas) e remitem (12 semanas)2

Mais eficaz na mania com sintomas psicticos3

1. Taylor et al. 6th ICBD, Pittsburgh, 2005


2. Yatham, 6th ICBD, Pittsburgh, 2005
3. Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 59: 62-69, 2002

Adeso ao Tratamento em Pacientes


Bipolares Eutmicos

Colom F et al., J Clin Psychiatry 2000;61(8):549-555.

Importncia da Teraputica
de Manuteno

Controle Clnico
Preveno de Recorrncias
Tratamento de Sintomas Sub-Sindrmicos
Tratamento de Condies Co-Mrbidas
Reduo da Ciclagem
Recuperao Funcional

Preveno de suicdio

Mortalidade no Transtorno Bipolar


Coorte de Zurique, n = 406
1959-1997

* P < 0,001

P < 0,05

Adaptado de Angst J. CINP, Bruxelas, Blgica, 2000

Risco de Suicdio:
Tratamento com Ltio
Tentativas / 100 pacientes por ano

20x

Baldessarini et al., 1999

6,5x

Olanzapina em Combinao com


Ltio ou Valproato

Probabilidade de
Permanecer em Remisso

Recorrncia aps Remisso Sintomtica da Mania (YMRS 12)


ou da Depresso (HAMD-21 8)

p = 0,023

Tohen M et al., Br J Psychiatry 2004

Olanzapina x Ltio:
Recidiva de Mania ou Depresso
Estudo Duplo-Cego de 1 Ano

Porcentagem de pacientes

p = 0,055

Tohen M et al., Am J Psychiatry 2005

p < 0,001

p = 0,895

Psicoeducao em Grupo:
Preveno de Recorrncias aps Remisso
Sobrevida a Recorrncia de Mania, Depresso ou Episdio Misto

P < 0,03

Colm e cols., Arch. Gen Psychiatry (2003)

Intervenes Psicossociais Eficazes como


Adjuntos para o Transtorno Bipolar

Psicoeducao

Terapia Cognitivo-Comportamental

Terapia Integrada Familiar e Individual

Manejo Familiar Focal

Terapia Interpersoal e de Rtmos Sociais

Manejo Clnico Intensivo

Eletroconvulsoterapia
Mania

Mukherjee et al. 1994

Depresso Bipolar
Grunhaus et al. 2002

Estados Mistos

Ciaparelli et al. 2001

Ciclagem Rpida
Kho, 2002

Sugestes Finais

Cuidados na Manuteno de Longo Prazo


1.

Educao do paciente e familiares

2.

Monitoramento laboratorial adequado (ex. fgado para valproato;


tireide e rins para ltio; lpides e glicemia para antipsicticos)

3.

Consultoria de um mdico internista

4.

Acesso por telefone

5.

Ateno a medicamentos prescritos com risco de interao


(ex. nveis de ltio: Diurticos; Antiinflamatrios no-esterides;
Inibidores da ECA)

6.

Forte relao mdico-paciente

7.

Orientao diettica e nutricional

8.

Ateno para sbitas mudanas de humor

9.

Encaminhamento a grupos de apoio

Informaes Eletrnicas:

ABRATA - Associao Brasileira de Familiares, Amigos, e Portadores


de Transtornos Afetivos
Fone: (11) 3256-4831 - www.abrata.com.br

GRUDA - Grupo de Estudos de Doenas Afetivas


Fone: (11) 3069-6648 - www.hcnet.usp.br/ipq

PRODAF - Programa de Distrbios Afetivos e Ansiosos


Fone: (11) 5579-6784 - www.unifesp.br/dpsiq/grupos

STABILITAS Associao dos Usurios de Estabilzadores do Humor,


Familiares e Amigos
Fone: (51) 9914-9559 - www.stabilitas.kit.net

www.bipolar.com
www.bipolareductation.org
www.bpkids.org
www.dbsalliance.org
www.isbd.org
www.miminc.org/informationcentres

Sumrio
Diagnstico e Classificao
Quadro Clnico e Evoluo
Tratamento Adequado
Sugestes Finais

Medicaes e teratogenicidade
Medicamentos

Classif. Risco total de malformaes congnitas maiores em


do FDA* humanos: eventos relatados

Sem drogas

2 - 4%

Ltio

4 - 12%: Anomalia de Ebstein (malformao da valva tricspide) (0,1%,


risco 20 vezes mais alto que o da populao geral), poli-hidrmnio, parto
prematuro, hipotonia muscular generalizada, anormalidades da tireide,
mortalidade perinatal, diabetes insipidus

11%: Spina bifida e defeitos do tubo neural, sndrome fetal relacionada


ao anticonvulsivante, defeitos cardiovasculares, hemorragia cerebral,
retardo do desenvolvimento, retardo do crescimento intrauterino,
coagulopatias

5.7%: Spina bifida e defeitos do tubo neural, sndrome fetal relacionada


ao anticonvulsivante, defeitos craniofaciais, hipoplasia das unhas,
retardo do desenvolvimento. Risco maior quando administrado com
divalproex

2.9%: O registro do uso na gravidez (n = 414 exposies em


monoterapia) no mostrou aumento do risco de teratogenicidade; taxa
de 12,5% em combinao com o divalproex. Efeitos teratognicos
reportados em animais

Divalproex

Carbamazepina

Lamotrigina

Medicaes e teratogenicidade
Medicamentos

Classif. Risco total de malformaes congnitas maiores em


do FDA* humanos: eventos relatados

Gabapentina

Sem dados: efeitos fetotxicos em roedores

Topiramato

Sem dados: anomalias craniofaciais e esquelticas e reduo do peso


fetal e animais; relatos de hipospadia em bebs do sexo masculino

Olanzapina

Sem dados: o registro de uso na gravidez (n = 96 exposies) no


mostrou aumento do risco de teratogenicidade

Risperidona

Sem dados: um relato de caso de agenesia do corpo caloso; fetotxico


em animais

Quetiapina

Sem dados

* Classificao do FDA, EUA, para uso na gravidez:


A=
B=
C=

estudos controlados mostram no haver risco;


sem evidncias de risco em seres humanos;
o risco no pode ser descartado (faltam dados em humanos; estudos em
animais positivos ou no realizados);
D = evidncias positivas de risco (os benefcios podem superar o risco);
X = contra-indicado na gravidez (360).

Manuteno da Farmacoterapia Durante a Gravidez


Droga

Recomendaes para uso na gravidez

Ltio

Recorrncia de 52% aps a interrupo do uso, menor com a retirada gradual


Evitar no primeiro trimestre, se possvel
Recomendaes para o uso do ltio:
- Estvel, leve: retirada gradual (> 2 semanas) antes da gravidez e planejamento de
gravidez sem tratamento de manuteno, se indicado
- Grave, com moderado risco de recorrncia: considerar os riscos e benefcios; se
possvel evitar ao menos no primeiro trimestre, se clinicamente indicado
- Grave, com alto risco de recorrncia: manter o ltio se a paciente concordar,
aconselhar quanto ao risco de teratogenicidade
Os nveis sricos podem ser reduzidos pela gravidez: monitorar regularmente.

Divalproex

Evitar durante a gravidez ou ao menos no primeiro trimestre, se possvel


Menor risco se a dose for < 1.000 mg/dia (nveis sricos < 70 g/ml) dividida em 3
vezes ou mais
Monitorar os nveis de divalproex
Suplementao com vitamina k-12 no ltimo ms de gravidez e para o recm-nascido
Suplementao com folato enquanto tenta engravidar e durante o primeiro trimestre

Manuteno da Farmacoterapia Durante a Gravidez


Droga

Recomendaes para uso na gravidez

Carbamazepina

Evitar durante a gravidez ou ao menos no primeiro trimestre, se possvel


Usar em monoterapia se necessrio, em doses divididas
Suplementao com folato enquanto tenta engravidar e no primeiro trimestre
Suplementao com vitamina k-12 no ltimo ms de gravidez
Mulheres que iniciam o tratamento aps a concepo tm mais risco de efeitos
colaterais graves (agranulocitose, insuficincia heptica, sndrome de StevensJohnson)

Lamotrigina

Cautela durante a gravidez


A suplementao com folato deve ser estimulada em todas as mulheres em idade
frtil
Cuidadoso controle da dose durante a gravidez e no puerprio precoce; significativo
aumento da depurao da droga durante a gravidez

Manuteno da Farmacoterapia Durante a Gravidez


Droga

Recomendaes para uso na gravidez

Gabapentina

Cautela durante a gravidez

Topiramato

Cautela durante a gravidez

Olanzapina

Deve ser usada na gravidez apenas se os benefcios justificarem os possveis riscos

Risperidona

Cautela durante a gravidez

Quetiapina

Sem dados, cautela durante a gravidez

Ziprasidona

Sem dados, cautela durante a gravidez

Clozapina

Deve ser usada durante a gravidez apenas se estiver claramente indicado


Possvel ocorrncia de agranulocitose justifica a realizao de leucograma no recmnascido