CASO CLNICO

JENIFFER BALCZAR DE LOS SANTOS

ANAMNESIS
Filiacin

nombre : V.P.M

Edad: 7 das

FECHA DE NACIMIENTO :6/04/15 HORA :16 :50

SEXO MASCULINO

LUGAR DE NACIMIENTO : CHICLAYO HDLM

Filiacion madre

Nombre de la madre : J.P.S edad: 25 aos/ padre :33 aos

Direccion :

Casada

Secundaria

PROCEDENCIA :FERREAFE

ANTECEDENTES FAMILIARES

NO DIABETICA

NO HIPERTENSION

NO CARDIOPATIA

NO HIPERTIROIDISMO

No anemia

ANTECEDENTES
PREGESTACIONALES

EDAD DE LA MADRE :25

Historia obsttrica: nmero de embarazos nulpara

abortos espontneos niega

Numero de hijos :0

Consumo de sustancias toxicas alcohol ,tabaco,drogas : niega

Talla? Peso?

ANTECEDENTES PRENATALES

Grupo y Rh de la madre: no refiere

Control prenatal: 7 controles

Alteraciones detectadas durante el embarazo: Oligohidramnios _____ Polihidramnios

niega

ITU EN la 3 trimestre tratada con ceftriaxona

Patologas durante el embarazo: Rubeola no Toxoplasmosis no Citomegalovirus

Pre eclampsia ,Eclampsia niega.

Diabetes Gestacional NO

Frmacos durante el embarazo: niega otro aparte ceftriaxona

No hemorragias agudas

ANTECEDENTES INTRANATALES

PRIMIGESTA 38 semanas

Parto vaginal POSICION CEFALICA

no hemorragias

Uso de drogas durante parto : niega

Duracin 9 am -1pm dilatacin

Expulsivo 2pm- 4 pm (expulsivo prolongado)+ 3 horas

DISTOCIA? DE HOMBROS? Maniobras ?

Atencin hospitalaria si, HDRLM

MEDICO? RECIDENTE ?

OBSTETRA

Lloro al nacer: no

Peso al nacimiento :3250 kg

Apgar 1 ,3,5 (1,5,10)

CPAP ,,,?

convulsiones (por aplicar fenobarbirtal .NO refieren inicio el tipo de

convulsiones)

ENFERMEDAD ACTUAL
TE :7H DIA DE INGRESO :06/04/15 HORA :23:50
Motivo de ingreso : hipotona ,convulsiones .
Paciente al nacer presenta dificultad respiratoria es asistido con CPAP , se
evidencia convulsiones por lo que se administra fenobarbital , disminucin
del tono muscular , pobre succin ; es referido a este hospital por contar
con seguro social.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA

36.C

SPO2 FIO

97% 21%

Frecuencia Respiratoria

46 x min

FC
FR

144
44

PESO:
g

3400

LOG: 52 cm

PC: 34 cm

PT: 32 cm

ASPECTO GENERAL

GENERAL : BEG BEN, REH . Despierto con tendencia al sueo,

reactivo al estmulo, buen llenado capilar menor a 2 s, ventila
espontneamente sin apoyo oxigenatorio.
REGIONAL:
Piel y TCSC: normotrmica, no ictericia, no edemas , no signo de
pliegue .
Crneo: normocfalo , fontanelas
3x 2 cm, normotensas,no
Cefalohemtomap
cabalgamiento , tumoracin blanda de 4 cm
en regin parietal
arietal d
derecha
Ojos: pupilas isocricas, fotorreactivas.
Nariz: fosas nasales permeables.
Boca: Mucosa oral (+++/+++).
Faringe: no edematosas, no hipertrofia
Cuello: corto ,Simtrico, cilndrico ,, se evidencia pequea
tumoracin de 2cm en clavcula izquierda , no hay signo de la tecla

Examen Regional:

ApCv: RCRtmicos, no soplos , no choque de punta .

ApResp: respiracin espontanea no se observa tiraje

sub costal ni intercostal Trax simtrico , MV audible
en ambos hemitrax, amplexacin conservada. No
ruidos agregados.

Abdomen:

No hay cordn umbilical ,ombligo con pequeos

rasgos de sangre no se observa inflamacin .

Abdomen globoso , blando depresible

simtrico, B/D , no visceromegalias.

Genitourinario : sin alteraciones

malformaciones externas.

Ano y Recto: permeables.

, RHA (+),

y evidencia de

Extremidades:
4 extremidades en extensin ,tono y Movilizacin disminuidos,
Barlow y Ortolani : negativos.
Neurolgico:, Hipoactivo , reactivo a estmulos tctiles
Reflejo de succin (disminuido),,
Reflejo de Moro incompleto por cada de brazo izquierdo
PP :presente
Reflejos de apoyo ymarcha?
PP

Datos Bsicos

Madre nulpara

Talla baja

Parto a termino

Parto vaginal ,ceflica

38 semanas

Duracion de explusivo +3 horas

No lloro al nacer

Apgar bajo 1,3,5

Uso de VPP

Convulsiones

Cefalohematoma

Tumoracion clavicula izquierdo

Hipoactividad

Disminucion de los movimientos en extremidades , postura en extencion

Reflejos disminuidos

DIAGNOSTICO

RNT AEG

HIPOXIA PERINATAL

EHI Leve sarnat 1

Cefalohematoma

d/FRACTURA CLAVICULAR IZQUIERDA

Lesion del plexo braquial

EXAMENES QUE PEDIRIA

Gases arteriales

Hemograma

Hb ,Ht

Hgt cada hora .

Elctrolitos

Pruebas de coagulacin .

Ppt ,pt

Examen de orina completo

Urea ,creatinina

Radiografa de torax

Isoenzimas cardiacas y cerebrales

Ecografia transfontanelar

TAC72h

Exmenes Auxiliares 07/04/2015

HEMOGRAMA
COMPLETO
Leucocitos :
11050.00/mm3 N

BIOQUIMICA
Glucosa: 85 mg/dl

Glbulos rojos: 5.11 mill /

Nmm3
Hematocrito: 54% N
Hemoglobina: 18.4 g/dlN
Plaquetas :115.000.00
il/m3 D
Grupo sanguneo : O Rh
+ Mielocitos 0%

Cayados 3-5%
Segmentados 5462% Linfocitos
25-33%
Monocitos 3-7%
Eosinofilos 1-3%
Basofilos 0-0,75%

FORMULA
DIFERENCIAL
Metamielocitos
0.00%
Segmentados
64.00%A
Basfilos 0.00%B
Monocitos 2.00%B
Mielocitos 0.00 %B
Abastonado :0.00%
Eosinofilos :4 .00 %A

FIBRINOGENO :220 N
TIEMPO PARCIAL DE TROMBO
PLASTINA ACTIVA 120 A
TIEMPO DE PROTO 34 INR 4.08
A

Fractura clavcula
izquierda

ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR

Estructuras supra e infratentoriales conservadas no hemorragias .Sistema

ventricular simtrico , no dilatado Cisura interhemisferica central

Conclusin caracteres conservados

TAC

hemorragia subaracnoidea , focos hemorrgicos bilaterales.

PLAN DE TRABAJO

NPO.

DX al 10% 60 cc/kg / da.

Volumen total 204 cc al da.

Vig 4 ml /kg /min.

Gluconato de calcio 10% 3.4 cc suspender si fc es menor a 100 lpm

Fenobarbital 6 mg cada 12

C.hipotermia

CFV

Hgt

BHE

ASFIXIA PERINATAL

La asfixia perinatal se puede definir como la agresin producida al feto

o al recin nacido (RN) por la falta de oxgeno y/o la falta de una
perfusin tisular adecuada. Esta definicin patognica no es operativa
en la clnica. Desde el punto de vista obsttrico, en el pasado, la
presencia de alteraciones del registro cardiotocogrfico fetal y/o
acidosis fetal estableca la categora diagnstica de "distrs fetal" o
"sufrimiento fetal".

Riesgo Intraparto

Fiebre materna

Posicin occipito-posterior persistente

Eventos intrauterinos agudos

Presentacin fetal, diferente a la ceflica

RPM prolongada

Prolapso de cordn

Ruptura uterina

Trabajo de Parto prolongado

Riesgo Anteparto

Estatus socioeconmico

Historia familiar de convulsiones

Embarazo posterior a tratamiento de infertilidad

Enfermedad Tiroidea materna

Preeclampsia severa

Hemorragia vaginal

Infeccin viral

Placenta anormal

Retardo del Crecimiento Intrauterino

Posmadurez

Edad Materna avanzada y baja talla

Ausencia de control prenatal

Primigestantes

Embarazo Mltiple

Manifestaciones Clnicas

Examen neurolgico permite

establecer la presencia o ausencia
de encefalopata aguda.

Cuanto mayor es el deterioro de la

vigilia y de la capacidad para
despertar, mas grave es la lesin
cerebral.

Clasificacin de Sarnat

Clasificacin de Sarnat

98% de los neonatos con compromiso leve (estadio I), tienen

buen resultado.

Pronostico difcil de establecer en neonatos con encefalopata

moderada (Estadio II).

96% de los que muestran compromiso severo (Estadio III)

tienen un mal pronostico.

Compromiso

Aproximadamente el 20% de los neonatos asfixiados no manifiesta

compromiso orgnico.

Afectacin anatmica:

SNC: 60-70% de las veces

Riones: 42% de las veces

Cardiacas: 29% de las veces

Gastrointestinales: 29% de las veces

Pulmonares: 26% de las veces

Al evaluar a los recin nacidos asfixiados:

valorar la presencia de otros factores que puedan alterar el estado

neurolgico:

Medicacin analgsica-sedante y/o antiepilptica

Hipotermia

Acidosis

Valorar factores que dificulten la evaluacin:

Incapacidad de abrir los parpados por edema

Intubacin

Convulsiones

Parlisis Muscular

Cuadro Clnico y Evolucin

En la asfixia perinatal leve y moderada,

el cuadro clnico comienza a mejorar
progresivamente despus de las 72
horas de vida.

Sintomatologa de las primeras 12

horas, secundaria a depresin cerebral.

Mnima o ausente respuesta a estmulos

sensoriales

Respiracin peridica a falla respiratoria

Hipotona generalizada, movimientos

espontneos mnimos

Tono muscular aumentado (compromiso

de los ganglios basales)

Tamao y respuesta pupilar, dependiente

del grado de afeccin.

Cuadro Clnico y Evolucin

Entre el 50-60% de los pacientes

severamente afectados sufren
convulsiones de inicio en las
primeras 6 a 12 horas de vida.

Apneas

Clonus

Parpadeos

Chupeteo

Movimientos de la lengua

Cerca del 80% de los neonatos con

infartos cerebrales focales, padecen
convulsiones focales durante las
siguientes 12 a 24 horas.

Cuadro Clnico y Evolucin

Apnea en el 50% de los neonatos.

Reflejos tendinosos profundos y Reflejo de Moro pueden estar

aumentados.

En las 24 a 72 horas despus de la lesin, el neonato presenta

frecuentemente deterioro clnico.

La muerte celular tarda (apoptosis) se postula como responsable de la lenta

progresin de la lesin cerebral.

Cuadro Clnico y Evolucin

Lesiones en los pares craneales V, VII, IX y

XII afectan los procesos de succin,
deglucin y reflejo nauseoso.

Necrosis neuronal selectiva que involucra

los ganglios de la base y el tlamo, se
manifiestan por hipotona generalizada.

Diagnostico

Historia Clnica:

Conocimiento de la historia clnica materna

Complicaciones Intrauterinas (90% de las causas)

Insuficiencia tero-placentaria

Alteraciones durante el trabajo de parto y el parto que modifiquen:

Intercambio gaseoso

Flujo sanguneo fetal

Diagnostico

Hipoxemia e Hipercapnia con acidosis metablica.

La afectacin de mltiples rganos se realiza en forma secuencial

debido a la redistribucin del gasto cardiaco fetal, que disminuye en
estructuras bsicas y vsceras no vitales, hacia corazn, cerebro y
suprarrenales.

Disfuncin Orgnica Mltiple

Anormalidades neurolgicas neonatales y de alteracin de 2 o mas

rganos.

Bajo Puntaje en el Apgar a los 5 minutos y acidosis neonatal.

Evaluaciones Suplementarias

EEG

Estudios de imgenes como:

Ecografa

Tomografa Computarizada.

Resonancia magntica nuclear y ayudas de

laboratorio.

Electroencefalograma

La presencia de un EEG normal en los

primeros das de vida se asocia a un buen
pronostico.

Alteraciones en el EEG:

Bajo voltaje mantenido

Trazado Brote-supresion

Trazado isoelctrico

Ecografa Transfontanelar

Incremento difuso y generalmente homogneo, de la presencia de unos

ventrculos colapsados, hallazgos que probablemente representan
edema cerebral

Tomografa Computarizada

Hipodensidad cortico-subcortical
bilateral difusa con perdida de
diferenciacin la corteza y la sustancia
blanca.

Encefalomalacia multiquistica con

ventrculomegalia secundaria.

Aumento en los ganglios basales y el

tlamo que evoluciona a Hipodensidad
y ocasionalmente a calcificaciones
meses mas tarde.

Resonancia Magntica Nuclear

Perdida de la diferenciacin cortezasustancia blanca (T1,T2).

Aumento de la densidad de seal (T1).

Incremento de la intensidad de seal

en el rea ganglio talamico.

Estudios de Flujo Sanguneo Cerebral

Patrones anormales son el aumento de la VFSC, la diminucin de los IR,

la ausencia de flujo diastlico o la presencia de un flujo diastlico
invertido.

Un IR<0,55 primeras 72 horas de vida, predice el pronostico adverso

con una sensibilidad del 100& y una especialidad del 81%

Diagnostico

El ACOG y su par de pediatra han definido asfixia como un cuadro

caracterizado por todos los cuatro siguientes:

Acidosis Metablica (Ph<7)

Apgar entre 0-3 despus del quinto minuto.

Signos neurolgicos en el periodo neonatal

Complicaciones Sistmicas en diferentes rganos en el periodo neonatal.

Mecanismos Principales de Asfixia

1.

Interrupcin de la circulacin umbilical

2.

Alteracin del Intercambio de gases en la placenta.

3.

Alteracin de la circulacin hacia la placenta.

4.

Deterioro de la oxigenacin materna.

5.

Incapacidad del recin nacido para la inflamacin pulmonar y

transicin con xito de la circulacin fetal a la cardiopulmonar.

Tratamiento

Adecuada reanimacin (de necesitarse) en aras de una disminucin en

complicaciones y secuelas.

El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daos generados en los

diferentes rganos.

Mantener una adecuada temperatura, ventilacin, oxigenacin, que

determinen un normal estado metablico.

Tratamiento

Evitar la hipotensin sistmica, porque puede generar hipoperfusion

cerebral.

Hipotensin se debe en la mayora de los casos a un compromiso

cardiaco con isquemia de los msculos papilares, subendocardica y
miocrdica.

Tratamiento

Fenobarbital como medicamento de

primera lnea.

Riesgo de No tratar las convulsiones:

Hipoglucemia

Hiperlactatemia

Disminucin de fosfatos de alta energa

Mayor Hipoxemia

Hipercapnia

Hipertensin arterial

Incremento en la posibilidad de
hemorragias en el SNC

LESION DEL PLEXO BRAQUIAL

RELACIONADA CON EL
NACIMIENTO

A pesar de los avances contemporneos en el estudio prenatal y en el

seguimiento del embarazo, la parlisis braquial obsttrica (PBO) contina
siendo una consecuencia desafortunada tras un parto difcil. La parlisis
del miembro superior constituye uno de los traumatismos obsttricos ms
frecuentes. Su incidencia vara segn las series entre 0,5 y 3 de los
recin nacidos vivos. Habitualmente se ha considerado como consecuencia
de un dao por traccin del plexo braquial durante las maniobras del parto.
Clsicamente la PBO se ha clasificado en tres tipos: superior o de ErbDuchenne (que afecta a las ramas C5-C6, y en ocasiones a C7), inferior o
de Dejerine-Klumpke (que involucra a las ramas C8-T1) y total (cuando se
afectan, tanto las ramas superiores, como inferiores del plexo).