PRIMERA SESION

CLINICA

DATOS DE FILIACION:
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento (indicar el tiempo en Lima):
Grado de Instruccin:
Ocupacin Actual (de no ser as ltimo trabajo):
Estado civil:
Hijos:
Domicilio:
Con quien vive:

DATOS DE FILIACION:
Nombre: V. H.
Edad: 18 aos
Fecha de nacimiento: 27/09/1996
Lugar de nacimiento (indicar el tiempo en Lima): Lima
vivio siempre
Grado de Instruccin: Superior Universitaria
Ocupacin Actual (de no ser as ltimo trabajo): Estudiante
Estado civil: Soltera
Hijos: no
Domicilio: Rimac
Con quien vive: Madre y Familia de la madre

 MOTIVO DE CONSULTA
Desde cundo?
Cmo comenz?
Dnde y Cmo se produce?
Quines estn implicados?

 MOTIVO DE CONSULTA
Se muestra irritada y eufrica con contesta y no obedece ( refiere Madre)
Si a veces me pona as ,es que el ambiente en mi casa me estresaba muchas
discusiones, me he llegado a sentir deprimida pues todo se me junto (refiere
paciente)
Me preocupa no tener a mi abuelo en un futuro pues mi familia es mi motivacion
Desde cundo?
Desde Febrero del 2015
Cmo comenz?
Comenzaron a haber discusiones en mi casa, aparte jale el ciclo del ICPNA y mi
relacin con mi enamorado termino Todo se me junto, llegaba a mi casa y me
encerraba en mi cuarto porque no aguantaba las discusiones ah me senta sola y
me venan pensamientos de no querer vivir
Dnde y Cmo se produce?
Paciente refiere que se siente as nicamente cuando esta sola (Referente a la tristeza)
Quines estn implicados?
La familia y la madre

 CAUSAS
Qu cree Ud. que influyo para la aparicin de esto
que me est contando?
SOLUCIONES
Qu ha hecho Ud. para solucionar o sentirse mejor
en este caso?
Qu cree Ud. que podra ayudarle a mejorar esta
situacin?

 CAUSAS
Qu cree Ud. que influyo para la aparicin de esto que me
est contando?
Por discusiones en casa
Desaprobar el ciclo en el ICPNA
Fin de la relacin con el enamorado
SOLUCIONES
Qu ha hecho Ud. para solucionar o sentirse mejor en este
caso?
Salir con mis amigas , pero madre a veces no la deja y eso
le fastidia mi mama cree que yo soy vaga por salir
mucho pero la verdad es que no quiero estar sola
Qu cree Ud. que podra ayudarle a mejorar esta situacin?

 DATOS DE ANAMNESIS IMPORTANTES

En su familia ha habido alguna persona que ha
padecido de los nervios o ha sufrido algn trastorno?
Algn pariente suyo alguno vez ha sido atendido por
un psiclogo o psiquiatra? Debido a que fue?
Anteriormente Ud. Ha sido atendido por un
psiclogo o psiquiatra? Hubo alguna hospitalizacin
en salud mental? Recibi alguna medicacin? Recibi
terapia psicolgica alguna? (Explorar bien este tpico y
esclarecer en lo posible porque no resulto los
tratamientos anteriores si es que los hubiera)

 DATOS DE ANAMNESIS IMPORTANTES

En su familia ha habido alguna persona que ha padecido de los
nervios o ha sufrido algn trastorno?
La madre sufrio depresin severa hace 10 aos
Algn pariente suyo alguno vez ha sido atendido por un
psiclogo o psiquiatra? Debido a que fue?
La madre por psiquiatra
Anteriormente Ud. Ha sido atendido por un psiclogo o
psiquiatra? Hubo alguna hospitalizacin en salud mental?
Recibi alguna medicacin? Recibi terapia psicolgica
alguna? (Explorar bien este tpico y esclarecer en lo posible
porque no resulto los tratamientos anteriores si es que los
hubiera)
No

SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS

SUEO
Cmo est durmiendo?
APETITO Y PESO
Cmo est comiendo en estas ltimas semanas? Cunto
est pesando? ( si no lo tiene claro coloque un aproximado)
ANIMO
Cmo se ha sentido anmicamente en las ltimas
semanas?
IDEACION O INTENTO SUICIDA (No olvidar preguntar)
Alguna vez Ud. ha planeado suicidarse? Lo llevo a cabo?
Qu le impidi concretarlo?

SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS

SUEO
Cmo est durmiendo?
Cuado esto comenzo no dormia bien , me costaba
APETITO Y PESO
Cmo est comiendo en estas ltimas semanas? Cunto est
pesando? ( si no lo tiene claro coloque un aproximado)
Mi apetito no cambio
ANIMO
Cmo se ha sentido anmicamente en las ltimas semanas?
He mejorado desde las primeras veces , me siento mejor
IDEACION O INTENTO SUICIDA (No olvidar preguntar)
Alguna vez Ud. ha planeado suicidarse? Lo llevo a cabo? Qu le
impidi concretarlo?
Idea pasiva de muerte Sin representacin ni plan/ no lo llevo a cabo

 ENERGIA
Cmo ha estado su nivel de vitalidad en las ltimas semanas?
INTERESES
Sexual Pareja: Tiene pareja actual? Cmo se lleva con ella?
Social Amigos: Posee Ud. amigos cercanos? Cmo se lleva con ellos?
Los visita frecuentemente?
Familiar: Cmo se lleva Ud. con sus padres? Y sus hermanos? (si los
tuviera) Sale con ellos frecuentemente? Cmo calificara Ud. el clima
familiar que vive?
ADICCIONES (No olvidar preguntar)
Consume o ha consumido alcohol y/o tabaco?
Consume o ha consumido algn otro tipo de droga?
Gusta jugar juegos de azar o videojuegos frecuentemente? Cuantas veces
a la semana?
Gusta pasar su tiempo en las redes sociales o internet frecuentemente?
Cuantas veces a la semana?

 ENERGIA
Cmo ha estado su nivel de vitalidad en las ltimas semanas?
Ha mejorado , estoy estudiando
INTERESES
Sexual Pareja: Tiene pareja actual? Cmo se lleva con ella?
No
Social Amigos: Posee Ud. amigos cercanos? Cmo se lleva con ellos? Los visita
frecuentemente?
Si tengo amigas bastantes , nos vemos seguido, pero solo dos o tres saben mis cosas mas
intimas
Familiar: Cmo se lleva Ud. con sus padres? Y sus hermanos? (si los tuviera) Sale con ellos
frecuentemente? Cmo calificara Ud. el clima familiar que vive?
Yo adoro a mi familia , mis abuelos y mis tos pero no aguanto sus discusiones,
ADICCIONES (No olvidar preguntar)
Consume o ha consumido alcohol y/o tabaco?
Consume o ha consumido algn otro tipo de droga?
Gusta jugar juegos de azar o videojuegos frecuentemente? Cuantas veces a la semana?
Gusta pasar su tiempo en las redes sociales o internet frecuentemente? Cuantas veces a la
semana?
Ninguna , solo bebo alcohol socialmente y poco

 SINTOMAS PSICOTICOS (No olvidar preguntar)

Alucinaciones:
Escucha u oye voces? Qu le dicen? ; Ve cosas que los dems
dicen no ver?
Delusiones:
Se siente perseguido o que alguien le quiere hacer dao?
Siente que alguien quiere apoderarse de su cuerpo o de sus
pensamientos? (estos son los ms comunes, variaran las
preguntas de acuerdo al motivo de consulta, observacin y
criterio clnico)
MOTIVACION
Qu es lo que Ud. desea conseguir viniendo a consulta? Cmo
quisiera que lo ayude?

 SINTOMAS PSICOTICOS (No olvidar preguntar)

Alucinaciones:
Escucha u oye voces? Qu le dicen? ; Ve cosas que los dems
dicen no ver?
Delusiones:
Se siente perseguido o que alguien le quiere hacer dao? Siente
que alguien quiere apoderarse de su cuerpo o de sus
pensamientos? (estos son los ms comunes, variaran las preguntas
de acuerdo al motivo de consulta, observacin y criterio clnico)
(No ha habido sntomas psicticos)
MOTIVACION
Qu es lo que Ud. desea conseguir viniendo a consulta? Cmo
quisiera que lo ayude?
Quisiera superarme a mi misma , mejorar en mis reacciones

 DIAGNOSTICO
Dx. Definitivo
Dx. Presuntivo
Dx. Aplazado
RESUMEN DEL CASO (Breve, incluir el porte,
comportamiento y actitud del cliente):
HIPOTESIS INICIAL:

 METAS PSICOTERAPEUTICAS O
RECOMENDACIONES:
PLAN DE TRATAMIENTO: