Enfermedades

No Transmisibles y
Salud Mental
DR. MANUEL VALENCIA
MDICO PSIQUIATRA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRA UES

Introduccin

Los trastornos de salud fsicos y mentales suelen ir

de la mano.

Las personas con enfermedades fsicas graves o crnicas

suelen tener un problema de salud mental coexistente.

Asimismo, las personas con enfermedades mentales

graves o trastornos de abuso de sustancias tienen
problemas de salud fsica que quedan sin detectar o tratar.

Ha llevado a destacar la necesidad de una mayor

integracin en un entorno de atencin primaria.

Relacin

Mens sana in corpore sano hace referencia a la

necesidad de que tanto nuestra salud fsica como
nuestra salud mental se encuentren equilibradas, y a
la interconexin que existe entre ambas.

ltimas 2 dcadas

Comprensin de la relacin existente.

Aumento de la discapacidad

Aumento de los costos

Afecta el cuidado de su propia salud

Prdida de trabajo

Aumento de la mortalidad

Factores precipitantes

Factores
relacionados
con el
paciente, el
proveedor y el
sistema
contribuyen a
una atencin
deficiente.

El paciente y
su familia no
reconozcan o
identifiquen
correctamente
los sntomas, o
tal vez vacilen
en buscar
atencin.

Los
proveedores
no tengan la
formacin, el
equipamiento o
el apoyo
adecuados para
proporcionar
intervenciones
apropiadas.

Los sistemas
tengan
limitaciones
relacionadas
con los recursos
financieros y
con la
disponibilidad y
el acceso al
tratamiento de
la salud mental.

En general, el riesgo de que se

produzca depresin es del 1025% en mujeres y del 5-12% en
hombres.

No obstante, las personas que

padecen una enfermedad
crnica se enfrentan a un
riesgo mucho mayor del 25 al
33%*.

Se ha demostrado que la depresin suele causar cambios que pueden

empeorar una dolencia clnica y reducir la energa necesaria para
nuevos cambios y horarios de tratamiento, lo que crea un crculo
vicioso de empeoramiento de sntomas fsicos y emocionales.

Cardiopatas y depresin
La

depresin profunda afecta hasta un 15% de los

pacientes con enfermedad cardiovascular y hasta un
20% de los pacientes que se han sometido a ciruga
de injerto de derivacin coronaria.

 En

un prominente estudio, la presencia de

depresin constante despus de la recuperacin
elev el riesgo de muerte (mortalidad) dentro de
los 6 meses que siguen al ataque cardaco al 17%
(contra el 3% de mortalidad en pacientes de
ataque cardaco que no tenan depresin).

Trastorno de ansiedad
generalizada

Los pacientes con enfermedad coronaria estable y

trastorno de ansiedad generalizada (TAG) tienen un
riesgo mayor de sufrir accidentes cardiovasculares,
tales como accidentes cerebrovasculares, infarto
de miocardio y la muerte, que los pacientes con
slo enfermedad coronaria.

De hecho, tras ajustar en base a una diversidad de

variables que podran suscitar confusin, el TAG
estuvo asociado con un riesgo de resultados
cardiovasculares adversos 74% mayor.

Diabetes y Depresin

Se estima que una de cada cuatro

personas con diabetes tiene sntomas de
depresin. El riesgo se duplica.

La depresin aumenta en un 30% el riesgo

de mortalidad en las personas con
diabetes.

Las estimaciones mundiales de la

prevalencia de diabetes en el 2000 indican
que 43 millones de personas con diabetes
tienen sntomas de depresin.

Diabetes y Depresin

Juntas aumentan los costos en un 50-75%.

Sntomas ms graves de ambas, mayor discapacidad

y mayor uso de los servicios mdicos.

La depresin aumenta en ms del 20% el riesgo de los

adultos jvenes de contraer diabetes de tipo 2.

La depresin puede llevar a decisiones errneas en

materia de estilo de vida, tales como alimentacin
poco sana, menos ejercicio, tabaquismo, abuso del
alcohol y aumento de peso.

Cncer y Salud Mental

Aproximadamente la mitad de los

pacientes con cncer terminal o
avanzado padecen mala salud mental.

Para ser ms especficos, las personas

con cncer avanzado o terminal
padecen depresin, ansiedad y
trastornos de adaptacin.

Y de estos menos de la mitad de los

pacientes reciben tratamiento de
salud mental.

Cncer

Aproximadamente 1 de cada 4 personas con cncer, incluyendo

adultos, nios y adolescentes, padecen depresin en algn
momento despus del diagnstico.

Lamentablemente, muchas personas con cncer y sus familiares

consideran que es normal estar deprimido o triste si se ha
diagnosticado cncer; a veces se considera que la depresin es
apropiada en estos pacientes.

Cncer y Salud Mental

La Dra. Michelle Riba, Directora del Programa de

Psico-oncologa del Centro de Cncer de la
Universidad de Michigan, dice que Los pacientes a
menudo me dicen que en realidad, afrontar las
emociones del cncer es ms difcil que afrontar
los otros problemas mdicos.

Enfermedades Respiratorias y
Trastornos Mentales

El 20% de los pacientes con asma y EPOC padecen depresin

grave y/o ansiedad (ansiedad generalizada, pnico y fobia).

La depresin y la ansiedad estn asociadas

empeoramiento de los sntomas respiratorios.

El trastorno de pnico, los ataques de pnico, los

trastornos de ansiedad generalizada (TAG) y las fobias
parecen ser los trastornos de ansiedad ms asociados con el
asma.

La depresin hace ms difcil la adhesin a los tratamientos en

pacientes con una enfermedad respiratoria.

con

el

Asma y EPOC

Los estudios sugieren la existencia de un posible ciclo

de retroalimentacin entre el asma y la depresin.

En los ltimos aos ha aumentado el inters por la

relacin entre las enfermedades respiratorias y los
trastornos de ansiedad y depresin en los jvenes.

Obesidad y Enf. Mentales

La depresin y la ansiedad estn asociadas con conductas

poco sanas.

La obesidad y la depresin comparten sntomas similares

tales como problemas de sueo, conducta sedentaria e
ingesta de comida mal controlada.

Las personas con depresin actual o depresin crnica

tienen una probabilidad 60% mayor de ser obesas que
aquellas sin historial de depresin.

Obesidad y suicidio

Un estudio reciente de la Universidad de Minnesota revela que

los nios atormentados por su exceso de peso tenan ms
probabilidades de tener una imagen corporal deficiente, bajos
niveles de autoestima y sntomas de depresin.

El estudio seal que el 26% de los adolescentes

atormentados en la escuela y en su casa declararon que
haban considerado el suicidio y que un 9% lo haba
intentado.

Obesidad

Como el aumento de peso puede ser

consecuencia de la depresin, los
proveedores de atencin sanitaria
deben vigilar el peso de los
pacientes con depresin.

Del mismo modo debera vigilarse el

nimo de los pacientes obesos o con
exceso de peso.

LA FUNCIN DE LA ATENCIN
PRIMARIA EN LA MEJORA DEL
ACCESO PARA LAS
PERSONAS QUE SUFREN DE
ENFERMEDADES MENTALES Y
FSICAS CRNICAS

Introduccin

Enfermedades mentales y fsicas coexistentes.

El tratamiento a menudo se administra

separadas, si es que est disponible.

En muchos pases de ingresos bajos y medios, la atencin de la

salud mental es muy limitada.

Con la formacin apropiada, es posible proporcionar atencin tanto

a la salud mental como fsica en un entorno de atencin
primaria, para con ello mejorar los servicios para los pacientes.

en

instalaciones

APS

El Informe sobre la salud en el mundo 2008: Atencin

primaria de salud - Ms necesaria que nunca destaca
la necesidad apremiante de volver a centrar los sistemas de
salud en la atencin primaria.

Las inversiones se dirigen con demasiada frecuencia a la

especializacin y corren el riesgo de erosionar an ms la
conexin entre mente y cuerpo.

Atencin comunitaria

Los servicios de atencin primaria se suelen brindar

cerca del hogar, lo que puede reducir la
estigmatizacin (OMS/Wonca 2008). En los entornos
de atencin comunitaria bien organizados se mejora la
continuidad de la atencin sanitaria.

Consultas en Atencin Primaria

Los
estudios
sobre
prevalencia
observada de morbilidad psiquitrica en
Atencin
Primaria
(AP)
muestran
resultados que oscilan entre un 20 y un
40%.

As mismo, sabemos que, entre un 20 y

un 25% de las consultas diarias (aprox.
1 de cada 4 consultas en AP) son
realizadas por personas que tienen
como principal, o nico motivo de
consulta, un problema de salud mental.

Septiembre 2007, Lancet

Ha publicado un informe donde alerta sobre el aumento

progresivo de los trastornos mentales, convirtindose en la
enfermedad no contagiosa ms extendida en el mundo,
as como de que estos problemas de salud mental incrementan
el riesgo de desarrollar enfermedades fsicas, como
problemas del corazn, cncer, infecciones, etc...

Depresin

La tristeza normal: los sentimientos normales de

infelicidad, abatimiento o desnimo, que son reacciones
habituales y adecuadas ante acontecimientos o situaciones
personales difciles y

La tristeza patolgica: el trastorno depresivo.

El duelo ante la prdida de una persona amada es un ejemplo

caracterstico de situacin que puede ser vivida con
normalidad o generar una afectacin patolgica.

Cmo reaccionamos?

Ante
los
acontecimientos
adversos
podemos
reaccionar de diferentes formas que pueden
agruparse en tres niveles:

1. Respuesta afectiva normal.

2. Respuesta afectiva desproporcionada:

Trastorno adaptativo.

3. Trastorno depresivo.

Respuesta Afectiva Normal

Sentimientos transitorios de tristeza y desilusin

comunes en la vida diaria. Se caracteriza por:

- ser adecuada al estmulo que lo origina

- tener una duracin breve

- no afectar a la esfera somtica, al rendimiento

profesional, o a las actividades de relacin, o
afectarlas de un modo que resultara comprensible a
la mayora de la gente que viviera esa circunstancia

Respuesta Afectiva
Desproporcionada

Manifestaciones emocionales intensas y persistentes

que, por si mismas, interfieren en la capacidad del sujeto
para controlar el estrs que es origen de esa respuesta
emocional.

Estaramos hablando de los trastornos adaptativos, que

ocupan un lugar importante entre la normalidad y otros
trastornos psiquitricos mayores.

Trastorno Depresivo

Estado patolgico en el que se pierde la satisfaccin de

vivir, la capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el
bienestar.

Los sntomas tpicos del trastorno depresivo son:

- nimo bajo

- anhedonia

- anergia (fatigabilidad, cansancio fcil)

Con frecuencia se presentan:

- Sntomas fsicos: dolores, trastornos del sueo, astenia,

trastornos del apetito, etc.

- Sntomas asociados: culpabilidad o baja autoestima, falta de

concentracin, pensamientos o actos suicidas...

ABORDAJE DE LA DEPRESIN EN
ATENCIN PRIMARIA

1.-Espera vigilante:

Ante los sntomas iniciales, conviene adoptar

inicialmente
una
actitud
vigilante,
sin
tratamiento, y citar para una prxima
evaluacin en 2 semanas.

Muchas depresiones leves se pueden curar sin

tratamiento mdico, si el paciente dispone de
los recursos adecuados.

ABORDAJE DE LA DEPRESIN EN
ATENCIN PRIMARIA

2.-Manejo del sueo y de la ansiedad:

Abordar si existen problemas del sueo y de ansiedad, y dar

consejo sobre la higiene del sueo y el manejo de la ansiedad,
si el paciente lo precisa.

Los ansiolticos y los hipnticos pueden usarse por cortos

periodos de tiempo (no ms de 2 a 4 semanas)

Cuando los sntomas depresivos se acompaan de sntomas

ansiosos, la primera prioridad es tratar la depresin.

ABORDAJE DE LA DEPRESIN EN
ATENCIN PRIMARIA

3.-Ejercicio:

Informar, a los pacientes con depresin leve, sobre los beneficios

de realizar, a medida que se vaya sintiendo mejor, ejercicio
fsico, as como otras actividades de entretenimiento y
relaciones sociales. Es importante preguntar por estas
actividades en las consultas de seguimiento.

ABORDAJE DE LA DEPRESIN EN
ATENCIN PRIMARIA

4.-Autoayuda guiada:

Resulta til entregar a los pacientes material escrito

apropiado, que sirva de refuerzo a la informacin que
le damos sobre su enfermedad y su tratamiento.

ABORDAJE DE LA DEPRESIN EN
ATENCIN PRIMARIA

5.-Intervenciones Psicolgicas:

La psicoterapia constituye una herramienta teraputica

imprescindible en cualquier estrategia de tratamiento de
la depresin, bien como terapia nica o como
complemento a los antidepresivos.

En un nivel bsico y como escenario de fondo comn al

abordaje de todos los trastornos, los profesionales de
Atencin Primaria deben realizar Psicoterapia de apoyo .

Psicoterapia

Existen algunos modelos (Terapia de resolucin de problemas,

Terapia cognitivo-conductual breve, Terapia interpersonal
sistmica, Terapia familiar breve...) que han sido adaptados a
Atencin Primaria, y que los profesionales de este nivel
asistencial pueden capacitarse para desarrollarlos, en talleres
prcticos de formacin.

ABORDAJE DE LA DEPRESIN EN
ATENCIN PRIMARIA

6.-Tratamiento farmacolgico:

En el episodio depresivo leve, los antidepresivos no se

recomiendan como tratamiento inicial, porque la relacin
riesgo/beneficio es pobre.

Si el episodio depresivo leve persiste a pesar de

intervenciones anteriores, se pueden indicar antidepresivos.

En la depresin moderada, el tratamiento de eleccin son las

terapias combinadas. Es ms efectiva la combinacin de
psicoterapia y tratamiento farmacolgico que cada una de ellas
de forma aislada.

las

Eleccin del Antidepresivo

En la eleccin del antidepresivo se debe considerar:

- La respuesta a tratamientos previos personales o en familiares

de primer grado.
- La tolerancia a los efectos secundarios.
- Las interacciones medicamentosas.
- La existencia de enfermedades concomitantes
- El coste econmico.

Discutir con los pacientes sus miedos a la dependencia, as

como otros aspectos de los medicamentos.

ABORDAJE DE LA DEPRESIN EN
ATENCIN PRIMARIA

7.-Preguntar sobre posible riesgo suicida:

Valorar la ideacin suicida (espordica o persistente),

determinacin, plan suicida, soledad, alcohol, dificultades
sociales...

El riesgo de suicidio aumenta en las primeras fases del

tratamiento antidepresivo.

ABORDAJE DE LA DEPRESIN EN
ATENCIN PRIMARIA

8.-Consultas de seguimiento:

En general, debemos citar al paciente a las 2 semanas de

iniciar el tratamiento y regularmente despus por
ejemplo, cada 2-4 semanas los 3 primeros meses
reduciendo la frecuencia si la respuesta es buena.

Tambin se pueden considerar las consultas telefnicas de

seguimiento desde el equipo de Atencin Primaria.

Criterios de Referencia

- Los pacientes con sntomas psicticos asociados.

- Cuando exista un importante riesgo suicida y poca

apoyo social.

- Episodio depresivo dentro de un trastorno bipolar.

- Cuando no se presente mejora a pesar del

tratamiento correcto en 6-8 semanas (Depresin
resistente).

- En caso de duda diagnstica o diagnstico diferencial

difcil.

TRASTORNO DE ANSIEDAD

La ansiedad puede definirse como un estado de activacin

psicofsica que predispone a la accin, acompaado de un
sentimiento de disforia (desagradable) o de sntomas
somticos de tensin.

CLASIFICACIN

Normal: constituye una respuesta adaptativa ante

determinadas situaciones estresantes cotidianas. Cierto grado
de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las
exigencias del da a da.

Patolgica: cuando la duracin o intensidad son

desproporcionadas, o porque la amenaza no puede objetivarse.
Esto provoca en la persona malestar significativo, con sntomas
que afectan tanto al plano fsico como al psicolgico y
conductual.

ANSIEDAD

La ansiedad patolgica es el problema psiquitrico

que con mayor frecuencia ven los mdicos de
atencin primaria, apareciendo en un 12% de los
pacientes que acuden a la consulta.

Se trata de un problema de salud comn,

generalmente crnico, que causa considerable
morbilidad y mala calidad de vida y que, con
frecuencia, no es reconocido ni tratado, a pesar
de que existen intervenciones efectivas para
tratarlo.

ABORDAJE

Psicoterapia cognitivo-conductual: es la psicoterapia

reglada que tiene evidencia cientfica de efecto en este
trastorno.

Ha demostrado reducir mejor las tasas de recadas que el

tratamiento farmacolgico pues los beneficios tienen mayor
duracin de efecto.

PSICOTERAPIA DE APOYO

Es la que habitualmente se realiza en Atencin Primaria.

Se basa en soporte e informacin, haciendo uso de

habilidades en entrevista clnica y tcnicas de solucin de
problemas.

Ayudar al paciente a identificar y superar

preocupaciones exageradas, as como a la
reestructuracin de pensamientos distorsionados y
automticos.

Animarle a realizar actividades relajantes y de ocio, y a

retomar las conductas que han sido beneficiosas para
l en el pasado.

Tratamiento Farmacolgico
Antidepresivos:
Ansiolticos:

ADT, ISRS.

Benzodiacepinas.

Qu NO hacer en trastornos de
Ansiedad

- Achacar la sintomatologa exclusivamente a los nervios

- Obviar causas secundarias como son enfermedades orgnicas,

txicos y polifarmacia

- Dedicarnos slo a prescribir medicacin como consecuencia del

poco tiempo del que disponemos y de la falta de otras
habilidades de apoyo

- Adoptar un actitud de inercia teraputica y tratar slo con

psicoterapia de apoyo o sntomas aislados como el insomnio con
hipnticos

- Usar sistemticamente benzodiacepinas en los trastornos de

ansiedad y olvidarnos de que deben ser retiradas

Suicidio en Atencin Primaria

Cada ao se suicidan casi un milln de personas, lo que

supone una tasa de mortalidad "global" de 16 por 100 000, o
una muerte cada 40 segundos.

En los ltimos 45 aos las tasas de suicidio han aumentado en

un 60% a nivel mundial. El suicidio es una de las tres
primeras causas de defuncin entre las personas de 15
a 44 aos en algunos pases, y la segunda causa en el grupo
de 10 a 24 aos; y estas cifras no incluyen los tentativas de
suicidio, que son hasta 20 veces ms frecuentes que
los casos de suicidio consumado.

Valoracin del suicidio

Se deben evaluar las ideas de suicidio en presencia de

factores de riesgo, sobre todo en pacientes deprimidos,
alcohlicos o psicticos.

La entrevista clnica es el elemento fundamental en la

valoracin de la ideacin suicida y del riesgo suicida.

En este contexto, preguntaremos, de forma progresiva y

directa, acerca de las ideas suicidas.

Suicidio

No se deben banalizar ni despreciar las amenazas suicidas.

Tampoco pensar que lo que quiere es llamar la atencin. El

80% de los pacientes que se han suicidado haban
expresado sus ideas de suicidio previamente.

Cualquier amenaza de suicidio debe ser tomada en serio, en

especial con pacientes que poseen diagnsticos de
enfermedades crnicas.

Abordaje adecuado
Ignorar o darle ejemplos de otras personas
que han estado en peores dificultades cuando
alguien dice Estoy cansado de la vida o No
existe razn para vivir, NO ayuda al
suicida.
Es ms importante escuchar y estar a su
lado que hablar mucho.
Brindar a la persona la esperanza de que
las cosas cambiarn para mejorar; no dejarse
invadir por el pesimismo del paciente.

Abordaje adecuado
Centrarse en las fortalezas positivas de la persona,
hacindolo hablar sobre cmo los problemas anteriores han
sido resueltos sin recurrir al suicidio.
Un contrato de no suicidio, los pacientes respetan las
promesas que hacen a su mdico.
El mdico deber evaluar los sistemas de apoyo
disponibles (parientes, amigos...) y solicitar su ayuda.
Preocuparse por la discrecin, sin embargo, no podremos
jurar secreto.

Gracias por su atencin.