Malria e Gravidez

Brbara Gama, n 2009135

Dr Catarina Jlio
Tutora de Obstetrcia: Dr Ana Marujo
Tutora de Ginecologia:

Tiago Souto, n 2009323

Dr Bruno Carrilho
Tutora de Obstetrcia: Dr Catarina Marques
Tutor de Ginecologia:

6 Ano - Turma 4
Coordenadora do Estgio:

Dr. Ana Campos

20 de Fevereiro de

ndice

Epidemiologia
Etiologia
Ciclo de Transmisso
Factores de Transmisso
Padres de Transmisso
Patognese
Diagnstico
Malria Grave vs No complicada
Malria e VIH (Co-Infeco)
Complicaes Maternas e no Feto
Preveno
Tratamento

Epidemiologia

250- 400 milhes de casos/ano 1

milho de mortes (maioria crianas)
reas Endmicas: 106 pases
50 milhes de mulheres engravidam em
reas endmicas (metade vive em frica)
Portugal: casos importados de Pases
Tropicais (2011 - 58 casos)

https://drbaljotbharaj.files.wordpress.com/2014/04/malaria-

Etiologia
Causada por 5 tipos diferentes de Plasmodium:
P. falciparum
> Prevalncia em frica
> Resistncia a Frmacos
Maioria das mortes por Malria

P. vivax

> Comum na Amrica Latina

P. vivax

P. falciparum

P. ovale

P. malariae

Menos frequentes:
P. malariae
P. ovale
P. knowlesi Sudeste Asitico

Salvado, M; Bernardino, S; et al. Malaria: Perspectivas de re-emergncia em Portugal. Instituto Politcnico de Castelo Branco, 2012.

Ciclo de Transmisso

https://www.behance.net/gallery/2051045/Malaria

Patognese

Os anticorpos Anti-VSA
produzidos, so especficos
do sexo feminino e
associados gravidez

Parasitmia placentar e
complicaes > em
Primparas

Diminuio do risco em
gestaes posteriores, por >
nvel anticorpos anti-VSA
Leso da
Placenta
Diminuio do
aporte de

Smith, J e Deitsch, K; Pregnancy-associated Malaria and the

Prospects for Syndrome-specific Antimalaria Vaccines

Factores de Transmisso da Malria

Locais de reproduo (Lagos ou guas

estagnadas)
Existncia de Parasitas
Clima (1820C/humidade acima de 60% > T >
velocidade de reproduo)
Populao:
Crianas com menos de 5 anos de idade
Mulheres Grvidas:
Mais propensas a serem
infectadas relativamente s
mulheres no grvidas
Mulheres primparas correm mais
riscos
Imigrantes provenientes de reas
endmicas
Pessoas infectadas com o VIH

Padres de Transmisso
INSTVEL

ESTVEL

reas Holo-Endmicas, como

a frica Subsariana
Populao est
continuamente exposta a
altas taxas de malria
Mltiplos episdios de
Malria durante a vida
Imunidade natural
Adolescentes e Adultos so
parcialmente imunes

reas MesoEndmicas, como a

Bolvia e a ndia
Exposio pouco
frequente, sendo por
vezes sazonal
Menos exposio ao
parasita
Desenvolvimento de
pouca ou nenhuma
imunidade

Padro de Transmisso e Gravidez

T. Estvel
- Grvidas parcialmente
imunes
- Assintomticas
- >Prevalncia de
infeo placentria

T. Instvel
- Pouca imunidade
adquirida
- > Risco de doena
sintomtica e grave
- < Prevalncia de
infeo placentria

Padres de Transmisso

http://www.rff.org/Publications/PublishingImages/malaria-map-large.jpg

Diagnstico

Suspeita
clnica

Qualquer mulher grvida

com Histria Clnica de febre
nos ltimos 3 dias e que
vive/viveu ou tenha viajado
para uma Zona Endmica

D.
Parasitolgico

Microscopia tica (gota fina ou

gota espessa)
Testes de Diagnstico Rpido
Testes de amplificao molecular de
cidos nucleicos (PCR)

Diagnstico Parasitolgico

Microscpico (Esfregao fino e

gota espessa)

Testes de Diagnstico Rpido

(RDT)

Gold-standard (elevada sensibilidade e

especificidade)
Parasitmia e Identificao da espcie
Preferir em casos graves

Deteo de antignio ou enzimas

especficas (PfHRP2, LDH Plasmodium,
Aldolase)
Complementar Microscopia ptica
Mais rpidos

PCR

Muito sensveis e teis na infeo mista

(baixa parasitmia)
Casos de resistncia ao tratamento

Malria Grave vs No Complicada

NO

COMPLICADA mortalidade: 1% das infees

por P. falciparum

W.H.O.: febre (peridica ou no), cefaleia, calafrios,

mialgias, nuseas/vmitos, artralgias, anorexia, fadiga,
desconforto abdominal, diarreia e tosse

R.C.O.G.: parasitmia <2% e ausncia de sinais de

gravidade

LDH, anemia, trombocitopenia neutropenia e

esplenomegalia.

Malria Grave (Diagnstico)

Alteraes da
conscincia
Prostrao
Coma
Mltiplas Convulses:
>2 / 24h
Taquipneia/ Dispneia
(respirao acidtica)
Choque (PAS < 70
mmHg)
Ictercia e evidncia de
falncia de outro orgo
Colria
Hemorragia espontnea
EAP

Glicemia < 40 mg/dl (58%)

pH arterial <7,25 ou
Bicarbonato < 15 mmol/l ou
Lactato > 5 mmol/l
Anemia NN grave (Hb < 5
g/dl)(60%)
IR: Creatininmia > 3 mg/dL)
Hemoglobinria
Parasitmia > 2%/100 000/l
em reas de baixa transmisso
e > 5% ou 250 000/l em reas
de transmisso estvel
IR: Creatininmia > 3 mg/dL)

Malria Grave vs Eclmpsia

Esplenomegalia

Malria e VIH (Co-Infeco)

Malria e VIH coexistem em muitas reas

geogrficas
Interao negativa entre as duas infees.

Maior risco de:

Malria placentar,
Densidades parasitrias mais elevadas,
Anemia Materna,
Mortalidade materna
Desfecho Perinatal adverso

Malria est associada a um aumento transitrio da

carga viral de VIH (retorno para valores basais
cerca de dois meses aps tratamento da malria)
Se VIH+, o risco de malria igual em primparas e
multparas
provvel que a Malria > o risco de transmisso

Complicaes da Malria na Gravidez

Desai et al; Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. Lancet, 2007.

Complicaes Maternas
ANEMIA
Comum (60% dos casos e pode ser o nico
sinal de doena)
Multifactorial: Dfice Nutricional, Parasitoses
Intestinais e Hemoglobinopatias

MORTE MATERNA
Principal causa em zonas instveis
> Risco em Primparas adolescentes de reas
endmicas rurais

Complicaes Obsttricas
PARTO PR-TERMO
Devido produo de TNF-alfa na circulao
intervilositria

ABORTO ESPONTNEO
3x maior risco que mulheres sem malria

INFEO PS-PARTO
At 60 dias aps o parto
Nova infeo que no a malria

Complicaes no Feto
BAIXO PESO
AO NASCER
E RCF

Insuficincia tero-placentar.

MORTE
PERINATAL

A insuficincia placentar tambm

aumenta o risco de morte fetal

MALRIA
CONGNITA

Pr-Requisito: Malria placentria

Sintomas: 2 e a 8 semana
Casos de suspeita o RN deve ser
vigiado

Preveno e Tratamento
PREVEN
O

o Quimioprofilaxia
(Tratamento Preventivo
Intermitente)
o

Evico da Picada de
Mosquitos

TRATAMEN
TO
o
o

Anti-Malricos PO ou IV

Medidas de Suporte
caso seja necessrio

Quimioprofilaxia das mulheres grvidas na

frica Subsariana

1/3 mulheres grvidas usa Redes Mosquiteiras

com insecticida

Mulheres que vivem ou viveram em reas

endmicas beneficiam do Tratamento Preventivo
Intermitente (IPTp):

Preveno (Evico de Mosquitos)

O mosquito Anopheles, que transmite a malria,

alimenta-se noite, assim as mulheres grvidas
devem evitar a exposio entre o entardecer e
o amanhecer, usando:

Redes mosquiteiras com Permetrina

Usar roupa para ter o mnimo de pele exposta
Aplicar repelente

nico mtodo de preveno eficaz no 1

trimestre

Tratamento Preventivo Intermitente

Grvidas de pases com transmisso estvel, devem

receber Sulfadoxina-Pirimetamina (SP) durante as
consultas Pr-Natais do 2 e 3 trimestre
Suprime qualquer infeco assintomtica que exista, e
mantm a profilaxia durante 6 semanas
Administrar a primeira dose depois de sentir os
movimentos do feto e no antes da 16 semana de
gestao
Os momentos ideais so: 24 a 26 sem; 32 sem; e 36 a 38
sem

Regime de 3 ou + doses, resulta em < risco: BPN, anemia

materna e malria placentar

Uma dose composta por trs comprimidos de Sulfadoxina

500 mg + Pirimetamina 25
mg
Preveno
com Cotrimoxazol
Grvidas VIH+
SP no deve ser dado em mulheres que fazem profilaxia com
cotrimoxazol
No necessrio fazer TPIg adicional

Se no tomar cotrimoxazol, fazer TPIg com SP

mensalmente

Tratamento da Malria - Abordagem

Escolha do agente
Gravidade dade, resistncia e perfil de segurana

Local de tratamento
No complicadaambiente hospitalar
Grave UCI

Via de administrao
No complicada oral
Grave parentrica(IV)

Monitorizao
Repetir exame parasitolgico cada 24h

Tratamento Malria No Complicada

Regio onde a Malria foi
adquirida
Plasmodium sensvel
Cloroquina (Amrica Central; Haiti;
Republica Dominicana; Mdio Oriente; pases
da antiga Unio Sovitica; e Coreia)

P. Falciparum resistente
Cloroquina
Todas as regies endmicas, excepto as j
referidas.
Pases do Mdio Oriente includos neste
grupo: Iro, Oman, Arbia Saudita, e Imen.

Frmaco Recomendado e
Dose
Cloroquina (1000 mg po imediatamente,
seguido de 500 mg po s 6, 24, e 48 horas)

Hidroxicloroquina (800 mg po
imediatamente, seguido de 400 mg po s 6, 24, e
48 horas)

1 Trimestre: Quinino (650 mg po tid

por 3 ou 7 dias) + Clindamicina (20
mg/kg/dia at 1.8 gramas po dividido por 3 vezes
por dia durante 7 dias)

2 e 3 Trimestre: Terapia
Combinada com Artemisinina
(ACT): Artemter e Lumefantrina (1
comprimido = 20 mg artemter e 120 mg
lumefantrina. Tratamento durante 3 dias com 6
doses po (25 a 35 kg: 3 comprimidos por dose;
35 kg: 4 comprimidos por dose)

Quinino (650 mg po tid durante 7 dias)

Tratamento da Malria Grave

Deve-se optar pela administrao endovenosa

Prefervel no 2 e 3 Trimestre: Derivado da

Artemisinina
Artesunato

2.4 mg/kg intravenoso como primeira dose, seguida de 2.4 mg/kg s 12 e

24 horas, seguida por 2.4 mg/kg diariamente

Prefervel no 1 Trimestre: Quinino ou Quinidina +

Clindamicina
Quinino

20mg/kg em 5% dextrose durante 4 horas, seguido por 25 mg/kg/dia (20 a

30 mg/kg/dia) dividido em 2 a 3 administraes iguais de 8,35 mg/kg (=10
mg/kg) durante 2 horas em intervalos de 8 ou 12 horas (mximo 1800
mg/dia)

Quinidina

10 mg/kg dose de carga (mximo 600 mg) em soro fisiolgico durante 1-2
horas, seguido por 0.0125 mg/kg/min (= 0.02 mg/kg/min) infuso contnua
durante pelo menos 24 horas

Clindamici

20 mg/kg/day po (mximo 1800 mg) dividido em 3 doses iguais.

Anti-Malricos e Gravidez

Cloroquina
Quinino
Artemisinina
Mefloquina

Amodiaquina
Tetraciclinas
Doxiciclina
Primaquina
Halofantrina

Bibliografia

Leal, E; Borges A; et al. A PROPSITO DE UM CASO DE MALARIA NA

GRAVIDEZ. Arquivos da Maternidade Alfredo da Costa, 2000.
Marques, C; Simes, M; et al. VIH e malria durante a gravidez um
caso clnico. Acta Obsttrica e Ginecolgica Portuguesa, 2014
Pinto, G; Borges, A; et al. MALRIA E GRAVIDEZ: a propsito de um caso
clnico. Arquivos da Maternidade Alfredo da Costa, 1999.
Rbalo, M; Namboze, J; et al. Programa de monitorizao da Malaria.
Oportunidades para os recm-nascidos em frica, 2006; 8: 128-136
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guidelines
:The diagnosis and treatment of malaria in pregnancy. 2010.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guidelines
:The prevention of malaria in pregnancy. 2010.
Salvado, M; Bernardino, S; et al. Malaria: Perspectivas de re-emergncia
em Portugal. Instituto Politcnico de Castelo Branco, 2012.
Uptodate: www.uptodate.com
World Health Organization. 2010 Guidelines for the treatment of malaria.
2nd edition.

Malria e Gravidez
Brbara Gama, n 2009135

Dr Catarina Jlio
Tutora de Obstetrcia: Dr Ana Marujo
Tutora de Ginecologia:

Tiago Souto, n 2009323

Dr Bruno Carrilho
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Tutor de Ginecologia:

6 Ano - Turma 4
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