ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

Dr. Luis Angel Coaguila C.

Medico
Intensivista. UNFV

Maestra en Fisiologa UNMSM

UCI - HRL

CLASIFICACION DE LOS MOVIMIENTOS

MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS:
- Proposito, objetivo, aprende, mejoran.
REFLEJOS:
- Rapidos, involuntarios, estereotipados, son
controlados por el estimulo que los provoca.
MOVIMIENTOS MOTORES RITMICOS:
- Ej. Aplaudir, masticar, saltar, manejar, etc.
- Pueden ser inconcientes.

ESTADO DE CONCIENCIA: ECG

APERTURA OCULAR: SIN RPTA
1
AL DOLOR
2
AL HABLA
3
ESPONTANEA 4
RPTA VERBAL:
SIN RPTA
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
PALABRAS INAPROPIADAS
CONFUSO/DESORIENTADO
4
ORIENTADO
5
RPTA MOTORA: SIN RPTA
1
EXTENSION AL DOLOR
2
FLEXION AL DOLOR
3
RETIRA AL DOLOR
4
LOCALIZA EL DOLOR
5
OBEDECE ORDENES
6

1
3

VIA
EXTRAPIRAMIDAL

Va
Va rubroespinal
rubroespinal

Se
Se origina
origina en
en el
el
ncleo
ncleo rojo
rojo del
del
mesencfalo
mesencfalo

Recibe
Recibe fibras
fibras
aferentes
aferentes de
de la
la
corteza
corteza motora
motora
y
y cerebelo
cerebelo

Axones
Axones Ncleo
Ncleo
rojo
rojo

Se
Se cruza
cruza
desucacin
desucacin
tegmental ant.

Desciende
hasta la
hasta
la ME
ME a
a
travs
travs de
de la
la
protuberancia
protuberancia y
y
bulbo
bulbo raqudeo
raqudeo

Cordn
Cordn blanco
blanco
lateral
lateral ME
ME

Sinapsis
Sinapsis con
con
neurona asta
gris
gris ME
ME

Funciones
Control sobre los msculos flexores
de los miembros, siendo excitador
para las neuronas motoras de esos
msculos

Va tectoespinal.

Se originan en
coliculo superior
del mesencfalo

Sustancia gris.

Se cruzan
decusacin
tegmental post.

Llegan a la ME
por el cordn
blanco ant. De
la ME (prox
fisura media
ant.)

Terminan en el
asta gris
anterior
cervical.

Funciones
Mediador de movimientos reflejos en
respuesta a estmulos visuales

Tracto
Vestibuloespinal

Recibe
informacin de
sistema
laberintico, va
vestibular y
cerebelo.

Ncleo vestibular
(puente y medula
oblongada)

Axones del ncleo

vestibular
descienden
homolateral por
el medula
oblonga

Cordn blanco
anterior de la ME

Sinapsis en el
asta gris anterior
de la ME

Funciones
Recibe informacin del sistema
laberinticos, va vestibular y
cerebelo, excitador y control de los
msculos extensores en la postura

Tracto
Reticuloespinal

Protuberancia
(reticuloespinal
pontino)

Medula oblonga
(Reticuloespinal
bulbar)

Axones directos
hacia la ME

Axones cruzados
y directos hacia la
ME

Formando t.
pontorreticuloespi
nal

Formando t.
bulborreticuloespi
nal

Desciende por el
cordn blanco
anterior.

Desciende por
cordn blanco
lateral.

Ingresan por
cordones grises
ant. ME
facilitan o
inhiben act.
Motoneuronas alfa
y gamma

Funciones
Influyen en el movimiento voluntario,
actividad refleja y el tono muscular

Diferencias entre lesin de

Motoneurona Superior e Inferior
ELEMENTOS A
EVALUAR

SUPERIOR

INFERIOR

TONO MUSCULAR

HIPERTONIA

ATONIA

TROFISMO

NO HAY ATROFIA

ATROFIA

REFLEJOS

HIPERREFLEXIA

ARREFLEXIA

MOTILIDAD

PARALISIS
POLIMUSCULAR

PARALISIS DE
MUSCULOS
AISLADOS

Va
motriz:
neuronales.
Neurona
central: lesiones
Neurona
perifrica:
Supresin de mov.
voluntarios.

Supresin de mov.
voluntarios.

Afecta siempre grupos

musculares.

Puede afectar msculos

aislados.

Espasticidad e hiperreflexia.

Flacidez/ hipotona; hipo/

arreflexia.

Atrofia escasa.
Atrofia degenerativa.
Reflejos osteotendinosos
exagerados.

Reflejos osteotendinosos
abolidos.

Reflejos cutaneoabdominales
Reflejos cutaneoabdominales
abolidos.
normales.
Hay signo de Babinski.
No hay signo de Babinski.
Reacciones elctricas
Reacciones elctricas de
normales.
degeneracin.

Factores de riesgo para ACV isqumico:

Diabetes,
hipertension
, tabaquismo,
historia familiar de patologia
vascular temprana,
fibrilacin auricular,
antecedentes
de accidentes isqumicos
transitorios,
infarto de miocardio reciente,
historia de insuficiencia cardiaca
congestiva
drogas
(cocana, simptico mimticos:
anfetaminas, fenilpropanolamina,
pldoras anticonceptivas)

Clasificacin
ISQUEMICO: 8085%

trombosis
embolismo
hipotensin

HEMORRAGICO:
15-20%

intra parenquimatosa
subaracnoideo

Clasificacin

Clasificacin etiolgica

Clasificacin evolutiva

ETIOLOGIA
A c c id e n te C e r e b r o v a s c u la r

20%
E n fe rm e d a d
A t e r o e s c le r o tic a
C e r e b r o v a s c u la r
H ip o p e r fu s i n

E m b o lis m o

25%
E n fe m e d a d a r te r ia l
p e n e tr a n t e ( L a c u n a r)

85%
A c c id e n te Is q u e m ic o

15%
H e m o r r a g ia P r im a r ia
I n tr a p a r e n q u im a t o s a
S u b a r a c n o id e a

20%
E m b o lis m o C a r d io g e n ic o
F . A .; T r o m b V e n t.
E n f . V a lv u la r

30%
A C V C r ip to g e n ic o

5%
C a u s a s In u s u a le s
E s ta d o s p r o tr o m b o tic o s
D is e c c io n e s , A r te r itis , D r o g a s

Savitz S,Caplan L. Vertebrobasilar Disease.

N Engl J Med 2005;352:2618-26.

Fisiopatologa
El Flujo Sanguneo Cerebral es de 55
ml/100g/min.
50-30 ml/ 100g/min. se alteran la sntesis
proteica y la expresin gnica
35-25 ml/100g/min. aumenta y luego decrece
la utilizacin de glucosa
< 35-25 ml/00g/min. liberacin de progresiva
de neurotransmisores excitatorios
20-30 ml/100g/min. Acidosis Tisular INFARTO
<20 ml/100g/min. Deplecin del ATP
< 15 ml/100g/min. Aumenta K+ extracelular
con entrada del Ca++ al interior celular

Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.

The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10,
September 7, 2000 710-722 p.p

METODOS DIAGNOSTICOS

TAC de crneo sin contraste

Estudios hematolgicos:
Recuento celular
Plaquetas
TP y TPT
Bioqumica
Otras en funcin de la
sintomatologa (gasometra
arterial, puncin lumbar si
se sospecha hemorrgia
subaracnoidea, etc).
Estudios especfico dirigidos
a concretar la etiologia

METODOS DIAGNOSTICOS
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Estudios neurovascular
no invasivos
(ultrasonografa).
Estudio cardilogico:
ecocardiograma, holter.
Arteriografia.
Estudios inmunolgicos
y serolgicos (suero,
lquido cefalorraqudeo).
Estudios procoagulantes.

Tomografa Computarizada
Infartos de Zonas
Terminales (Watershed
Infarctions): Asientan en
las zonas limtrofes entre
las ACA y ACM o entre
esta y la ACP, su causa
mas frecuente es
hemodinmica.
Infartos Lacunares: Se
visualizan como pequeos
infartos profundos,
redondeados u ovoides,
bilaterales. De causa
hemodinmica
caractersticamente
hipertensiva

Tomografa Computarizada
Infartos Corticosubcorticales: Suelen
ser lesiones amplias,
frecuentemente
hemisfricas y con
tpica distribucin
vascular mas o
menos triangular de
causa ateroembolica
o cardioembolica
Infartos del Tronco:
difcilmente
objetivables por TAC ,
no as por RMN

Diagnsticos
diferenciales
absceso
intracraneal
botulismo
encefalitis
hiperglucemia /
hipoglucemia
urgencia/emerge
ncia hipertensiva

desordenes psiquiatricos
conversion
uremia
injuria espinal
neoplasia intracraneal
migrana compleja
epilepsia

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CUIDADOS RESPIRATORIOS:
Pacientes con disminucin del nivel de
conciencia:
Mantener posicin de la cabeza a 30-45.
Colocar sonda naso gstrica para evitar bronco
aspiracin.
Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente
de secreciones.
En caso de saturacin de oxigeno menor de 95%:
administrar oxgeno a 3 litros por min.
Intubacin oro traqueal en caso de Glasgow
menor o igual a 8.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

CONTROL CARDIOLGICO:
ECG al ingreso y a las 24 hrs (para deteccin
precoz de arritmia e isquemia del miocardio).
Monitorizacin cardaco contino del paciente
(cuando se disponga).

MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Ssn 1,500 mL en 24 hrs. dosis de acuerdo al
riesgo o presencia de complicaciones cardiacas y
edema cerebral.
No soluciones glucosada, a menos que glc. srica
<60 mg/dL, modificar u omitir controles de
glucemia.
Las vas venosas deben mantenerse slo si son
imprescindibles para tratamiento IV y se
colocarn en el brazo no partico.
lquidos IV debe ser por un periodo promedio de
24 horas.
Omitir lquidos IV al iniciar la va

oral

MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

CONTROL DE GLUCEMIA
Es necesario tratamiento precoz de la hiperglucemia
Se podr manejar el control de la glucemia con infucin
continua de insulina cuando el paciente est ingresado en
UCI o cuidados intermedios, y adems se cuente con las
condiciones para control horario de la glucemia.
Glucemia mayor de 180mg/dL deben tratarse con insulina
rpida subcutnea:
Realizar controles de glucemia. El intervalo mximo ser de
6 hrs entre cada examen por un periodo de 24 hrs.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIN DE LCERAS DE

DECBITO
CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS
CONTROL DE LA HIPERTERMIA
PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y
EMBOLISMO PULMONAR

Heparina de bajo peso molecular (primera opcin):

Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o
Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si peso menor de 70
kg, y 0,6 si peso mayor de 70 kg.
Heparina sdica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda
opcin).

MANEJO FARMACOLGICO:

PROTECCIN GASTROINTESTINAL
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL:
Los antihipertensivos de eleccin son los
inhibidores de la enzima (IECA), ARA II y los
beta bloqueadores IV. Los calcio antagonistas
y otros vasodilatadores no se deben utilizar,
porque aumentan la presin intracraneana:

MANEJO FARMACOLGICO:

HIT,edema cerebral : no esteroides .manitol al 20% de

0.7 a 1 gr por kg de peso (250 mL) suministrado en 20
minutos. Seguido de 0.3 a 0.5 gr por Kg cada 4 horas
por un periodo no mayor de tres das, mantener una
osmolaridad plasmtica de 320 miliosmoles por litros.
furosemida en bolo de 40 mg 10 mg cada 8 horas
(disminuye el volumen cerebral) se puede utilizar en
conjunto con el manitol cuando no hay mejora del
cuadro. No debe usarse como terapia de largo plazo,
por la alteracin hidroelectroltica secundaria

MANEJO FARMACOLGICO:

FARMACOS ANTICONVULSIVANTES:
En la enfermedad cerebro-vascular aguda no se
recomienda, ya que no existe ninguna
informacin que sustente su utilidad.
Sin embargo debe brindar tratamiento de las
recurrencias, se indica:
Fenitona intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad
de infusin de 50 mg por minuto y se contina a
una dosis de 125 mg intravenosa cada 8 horas
hasta cambiar a la va oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Referir a neurociruga en:

presencia de hidrocefalia
infarto de hemisfricos grandes
infarto cerebral masivo
infarto de hemisferio no dominante con edema y
desplazamiento de lnea media
hematoma cerebeloso superior a 3 cm y con
puntuacin menor a 14 puntos de Glasgow
hematoma lobares tamao moderado a grande
con deterioro clnico marcada y sin respuesta a
medidas mdicas.

TRATAMIENTO TROMBOLITICO:

Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo

se acepta la va venosa, la cual debe realizarse
con rTPA (activador del plasmingeno tisular
recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis
mxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de
la dosis en bolo y el resto en una infusin en 60
minutos.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO:

El cido acetilsaliclico. Puede recomendarse 325 mg

da como dosis mnima.
El clopidogrel prevencin secundaria a una dosis de
75 mg diarios por va oral.
warfarina, cuando se ha comprobado una causa
cardioemblica, se recomienda su uso a dosis que
mantengan un INR 2-3.
La ticlopidina en la prevencin secundaria, a dosis de
250 mg va oral cada doce horas, cada dos semanas
por tres meses, un control hematolgico por sus
efectos secundarios sobre el tejido hematopoytico.

La rehabilitacin
Debe comenzar dentro de las primeras 24 hrs de
confirmado el diagnostico, con la evaluacin de la
deglucin por un fonoaudilogo . A largo plazo,
Debe ser una rehabilitacin integral, tanto motora
como cognitiva y emocional. El inicio precoz de la
rehabilitacin mejora la funcionalidad a largo
plazo del paciente.

HIPERTENSION ENDOCRANEANA

Dr. Luis Angel Coaguila C.

Medico
Intensivista. UNFV

Maestra en Fisiologa UNMSM

UCI - HRL

HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
DEFINICION
Es el aumento de la PIC por encima
de los valores de referencia, a
consecuencia del agotamiento de
los mecanismos de compensacin
utilizados para su regulacin.

HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
CONTENIDO INTRACRANEAL
VOLUMEN PARENQUIMAL = 80 %
VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL = 10 %
VOLUMEN DE LCR = 10 %
VIC = VPC + VSC + VLCR

HIPERTENSION
VOLUMEN DEL
PARENQUIMA CEREBRAL
ENDOCRANEANA
Peso : 1200 1300 gr. = 2 % peso corporal
Consume: * 15 % del gasto cardiaco
* 20 % del oxigeno inspirado
INCREMENTOS DE VOLUMEN
EDEMA CEREBRAL * VASOGENICO
* CITOTOXICO
* INTERSTICIAL
HIPOXIA

HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
VOLUMEN SANGUINEO
CEREBRAL (VSC)
10 % ( 100 150 cc)
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)
Es el volumen de sangre, en la unidad de tiempo,
necesario para mantener los requerimientos de
oxgeno y nutrientes del tejido cerebral
FSC = 50 55 cc/ 100gr/min.
FSC : SUSTANCIA GRIS 80 85 cc/ 100gr/min.
FSC : SUSTANCIA BLANCA 15 30 cc/ 100gr/min.

HIPERTENSION
FISIOPATOLOGIA
ENDOCRANEANA
PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)
PPC = PAM -PIC
EN
PPC =
PAM =
PIC =

CONDICIONES NORMALES
50 150 mmHg.
80 160 mmHg.
0 - 15 mmHg.

HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
FISIOPATOLOGIA
MECANISMOS DE COMPENSACION
DOCTRINA DE MONROE KELLY

VK = VPC + VSC + VLCR

VK = VPC + VSC + VLCR + VMASA

DOCTRINA DE MONRO - KELLIE:

Vk = V parnquima + V sangre + V lcr
COMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS EXPANSIVOS

Volumen
Venoso

Volumen
Arterial CEREBRO

LCR

Estado Normal - PIC Normal

Volumen Volumen
Venoso Arterial CEREBRO

Volumen
Venoso

LCR

Estado Compensado - PIC Normal

Volumen
CEREBRO
Arterial

75 mL

MASA

LCR

MASA

Estado Descompensado - PIC Elevada

75 mL

ALTERACIONES DEL LCR

Dr. Luis Angel Coaguila C.

Medico
Intensivista. UNFV

Maestra en Fisiologa UNMSM

UCI - HRL

INDICE DE EVANS PARA

HIDROCEFALIA