Enfermedades de Transmisin Sexual

Dr. Csar Herrera Gutirrez

UPAO 2015

Generalidades de ETS

Tambin conocidas como infecciones de transmisin

sexual (ITS), y antes como enfermedades venrea
Son un conjunto de afecciones clnicas infectocontagiosas
que se transmiten de persona a persona por medio de
contacto sexual que se produce, casi exclusivamente,
durante las relaciones sexuales, incluido el sexo vaginal, el
sexo anal y el sexo oral. Sin embargo, pueden transmitirse
tambin por uso de jeringas contaminadas o por contacto
con la sangre, y algunas de ellas pueden transmitirse
durante el embarazo o el parto, desde la madre al hijo.

Generalidades de ETS

No existen vectores
Incluyen bacterias, hongos, virus, protozoos
Adquirir una de ellas, selecciona a un paciente con riesgo
de adquirir otras.
Cadena de contactos.
Destacan entre las enfermedades emergentes y
reemergentes

Vas de Contagio de ETS

Relaciones

hetero u homosexual
Transfusiones
Material cortopunzante contaminado
Transplacentaria
Periparto

ETS clsicas
Gonorrea
- N. gonorrea
Sfilis
- T. pallidum
Chancro Blando o Chancroide - H.ducreyi
Linfogranuloma Venreo - C.trachomatis
Granuloma Inguinal
- k.granulomatis

Agentes Patgenos de
Transmisin Sexual. OMS, 1986

Bacterias

N.gonorrea
C.trachomatis
M. hominis
U.urealiticum
T.pallidum
H.ducreyi
G.vaginalis
k.granulomatis
Mobilluncus sp
S.grupo B

Hongos

C.Albicans

Virus

HSV
VHB - VHC
HPV
Poxvirus
CMV
VIH 1 - 2

Protozoos

T.vaginalis
Cryptosporidium

Ectoparsitos

Phthirius pubis
Sarcoptes scabiei

ETS. Epidemiologa

Enfermedades infecciosas de alta prevalencia e incidencia

CDC: 12 millones de personas por ao (EEUU)
Se estima que 20% de las mujeres adquirir al menos una
ETS antes de los 35 aos
1996: 400.000 infecciones por C. trachomatis.
Dentro de las EIC ms frecuentemente reportadas
Adolescentes sexualmente activos: mxima prevalencia (510%)
ETS virales continuan siendo muy frecuentes. Prevalencia
de HSV-2 aument en 30% durante los primeros 15 aos
de epidemia del SIDA

ETS. Epidemiologa

En 1996, la OMS estimaba que ms de un milln de personas

se infectaban diariamente. Cerca del 60 % de estas
infecciones ocurren entre menores de 25 aos, y el 30 % de
estos tienen menos de 20 aos.
Entre los 14 y los 19 aos de edad, las ITS ocurren con ms
frecuencia en muchachas que muchachos en una proporcin
casi de 2:1; esto se iguala en ambos sexos hacia los 20 aos.
Se estima que 340 millones de nuevos casos de sfilis,
gonorrea, clamidia y de tricomonisis se dieron en el mundo
entero en 1999.

ETS. Epidemiologa

Actualmente, cada ao se dan cerca de 400 millones de

nuevos casos en todo el mundo. El 90 % entre los 15 y los
30 aos, y sobre todo en menores de 25 aos, solteros y
sexualmente activos, adems de los nios que nacen
infectados. De esos 400 millones casi 300 millones son de
sfilis, gonorrea y sida.
Las infecciones de transmisin sexual (ITS), son muy
frecuentes en nuestro pas (MINSA)
Chlamydia trachomatis 10%
Vaginosos Bacteriana 30%
Prevalencia de Herpes es casi del 30%

ETS. Epidemiologa
Personas que por su comportamiento se exponen a agentes TS
Personas que adquieren una Enfermedad de TS
Personas que desarrollan sntomas
Personas que consultan por
los sntomas
Personas que se les
diagnostica ETS
P. tratamiento
Screen ETS
Trat de
contac.

ETS. Epidemiologa

En pases en desarrollo: infeccin por VIH y tres ETS

bacterianas ( Clamydias, sfilis y gonorrea) estn entre las
10 o 20 principales enfermedades que afectan la
productividad de un pas
Infeccin por VIH :
*Es la principal causa de muerte en personas entre 25
y 44 aos en EEUU

ETS de origen viral

Mayora son incurables
Mientras el dg precoz y tratamiento oportuno es til para
detener la diseminacin de las ETS de origen bacteriano, el
control de las virales depende de evitar la exposicin no
protegida con personas infectadas
Excepcin: Hepatitis B, PVH

ETS. Epidemiologa
Ninguna ETS puede analizarse como una patologa
aislada. Infeccin mltiple frecuente. Presencia de una
ETS denota alto riesgo de adquisicin de otra, muchas
veces de mayor importancia y trascendencia.
Existe marcada potenciacin en la eficacia de transmisin
de VIH en presencia de lceras genitales y en general de
ETS que comprometen mucosas.

Enfermedades de Transmisin
Sexual

Enfoque Sindromtico

Enfoque Sindromtico
El mtodo tradicional para diagnosticar las ITS son las
pruebas de laboratorio, pero a menudo no estn disponibles o
son demasiado caras.
Desde 1990 la OMS recomienda un enfoque sindrmico del
diagnstico y tratamiento de las ITS en pacientes que
presenten sntomas y signos que se observen regularmente en
algunas ITS.
El enfoque sindrmico, en el que se utilizan diagramas de
flujo para diagnosticar y tratar las ITS, es ms exacto que el
diagnstico basado nicamente en pruebas clnicas, incluso en
manos experimentadas.
.

Enfoque Sindromtico
El enfoque sindrmico es un enfoque cientfico que permite
ofrecer un tratamiento accesible, inmediato y eficaz. Adems,
en algunos sndromes es ms costo eficaz que las pruebas de
laboratorio.
Hay que definir a nivel local los patgenos causantes de un
sndrome en particular, y adaptar los diagramas de flujo en
consecuencia. Adems se deben monitorizar regularmente los
microorganismos causantes de cada sndrome para validar las
recomendaciones teraputicas.

Mas de un patgeno,
infecciones simultaneas,
sntomas se superponen

Usualmente son
oligosintomticos o
asintomticos

DIFICULTADES EN EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE ITS

Manejo de contacto
(pareja sexual)

No siempre estn al
alcance las pruebas de
laboratorio

Pruebas de Diagnstico
adecuadas son costosas y no
siempre disponibles

Tardanza en la
entrega de
resultados

PROBLEMAS DE MANEJO DE CASOS DE ETS

Pacientes acuden a los

Centros de Atencin del
1er. Nivel

El Diagnostico requiere
de ayuda de laboratorio

Mltiples visitas de
seguimiento

ENFOQUES DE MANEJO

MANEJO
ETIOLGICO

MANEJO SINDRMICO

MANEJO CLINICO

MANEJO ETIOLGICO
El diagnstico se basa en el hallazgo del agente
causal o confirmacin de su presencia a travs
de serologa
Durante mucho tiempo considerado la forma
mas adecuada de manejo

MANEJO ETIOLOGICO
Los pacientes no pueden
ser tratados en la
primera consulta, lo que
implica prdida de casos.

Posibilidad
Posibilidadde
decontrol
control
posterior
posteriormnimo
mnimo

DESVENTAJAS
Requiere
Requierede
delaboratorios
laboratorios
sofisticados,
sofisticados,costosos,
costosos,personal
personal
altamente
altamentecapacitado
capacitado

Costos
Costoselevados
elevadosyy
satisfaccin
satisfaccin
escasa
escasadel
del
usuario
usuario

1er
1erNivel
Nivelde
deatencin
atencin
usualmente
usualmenteno
nodisponen
disponende
de
laboratorios
laboratorios

Por
Porlologeneral
generallos
losresultados
resultadosde
delas
las
pruebas
pruebasno
noson
soninmediatos
inmediatos

MANEJO CLINICO
Diagnstico se basa en la experiencia del
examinador

MANEJO CLINICO
DESVENTAJAS
DESVENTAJAS

La
Lasensibilidad
sensibilidadyy
especificidad
especificidades
espobre:
pobre:ms
ms
de
deun
unpatgeno
patgenoaala
lavez,
vez,
presentaciones
presentacionesatpicas,
atpicas,
tratamientos
tratamientosprevios
previos
alteran
alteranla
laapariencia
aparienciade
delas
las
lesiones,
lesiones,terapias
terapiasparciales,
parciales,
infecciones
infeccionessecundarias
secundarias

Tratamientos
Tratamientos
pueden
puedenser
ser
inadecuados,
inadecuados,riesgo
riesgo
de
decomplicaciones,
complicaciones,
diseminacin
diseminacinde
dela
la
infeccin.
infeccin.Contagio
Contagio
de
deparejas
parejassexuales
sexuales

MANEJO SINDROMICO

Propuesto por la OMS

Busca ofrecer diagnstico y tratamientos adecuados y oportunos

Fcil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer
encuentro.

La decisin teraputica no se condiciona ni se retarda por los recursos de

laboratorio.

PARA EL PACIENTE CON ETS SE DEBE DE DESARROLLAR

UN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADECUADO EN EL
LUGAR DEL PRIMER ENCUENTRO (PRIMER NIVEL),
AUNQUE NO SE CUENTE CON UNA CONFIRMACION
ETIOLOGICA, DADO QUE ES REDUCIDA LA
POSIBILIDAD DE LOGRAR QUE EL PACIENTE RETORNE
A UN CONTROL POSTERIOR,
VENTAJA QUE EL MANEJO SINDROMICO OFRECE

SINDROMES DE ITS

Sndrome de Descarga Uretral...(GC + CL)

Sndrome de Ulcera Genital.(SIF + CH+ HS)
Sndrome de Flujo Vaginal..(Vtis + Cx + VB)
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo.(GC + CL + AN)
Sndrome de Bubn Inguinal..( CL)

INFECCIONES NO INCLUIDAS EN
EL MANEJO SINDROMICO
1.
2.
3.

Sfilis adquirida no primaria

Condiloma Acuminado
(PVH)
Ectoparsitos:
Acarosis
Pediculosis Pubis

Sndrome de Descarga Uretral

La descarga uretral es la queja mas
comn de ITS en hombres y
representa una uretritis o infeccin de
la uretra. Se caracteriza por presentar
secrecin o fluido por la uretra
acompaado de ardor y/o dolor al
orinar.
La secrecin uretral puede ser purulenta
o mucoide; clara, blanquecina o
amarillo-verdosa; abundante o escasa,
a veces solo en las maanas o que
solo mancha la ropa interior

Sndrome de Descarga Uretral

La descarga uretral puede deberse a:
(UG) Uretritis gonoccica: Neisseria gonorrhoeae
(UNG) Uretritis no gonoccica, que corresponde a una
variedad de agentes etiolgicos:
Chlamidia trachomatis, ( agente ms comn)
Ureaplasma urealyticum
Tricomona vaginalis, raras veces

Gonorrea o Blenorragia

Es causada por la bacteria "Neisseria

Gonorrhoeae" o gonococo.
Diplococo gram (-) intracelular.
Tropismo por epitelios columnares y/o
pseudoestratificados
Dificil de cultivar. Medio Thayer-Martin
Perodo de incubacin: 3-5 ds

Transmisin: Sexual (oral, anal o

vaginal)

Gonorrea o Blenorragia

En mujer embarazada, puede pasar el

germen a los ojos de su beb durante
el parto, y causar una infeccin de
ojos seria
Sntomas:
Secreciones anormales de la vagina.
Sensacin de ardor al orinar.
Dolor en el abdomen.

Fiebre.
Dolor durante las relaciones sexuales
Sensacin de sequedad, dolor y aspereza en la garganta
(cuando se tiene gonorrea en la garganta)
Dolor, secrecin y sangrado del ano (cuando se tiene
gonorrea en el ano)
Enrojecimiento, picazn o secreciones de los ojos (cuando se
tiene gonorrea en los ojos)

Diagnstico: Muestra de orina, examen plvico y pruebas

del cuello uterino.
Tratamiento: Ceftriazone, Cefixima Ofloxacino,
Ciprofloxacino,Levofloxacino.

Gonorrea. Cuadro Clnico

Infeccin genital baja: cuello, vagina,

glndulas

vestibulares (Bartholino y Skene) y uretra

Infeccin genital alta: Endometritis-salpingitis

Infeccin gonoccica diseminada.

y
Endometritis-salpingitis-peritonitis. Secuelas a largo plazo.
Va peritoneal: Sd Fitz-Hugh-Curtis.
Va hematgena: sd. artritis-dermatitis

Clamydia trachomatis
Una de las ETS ms frecuentes
Uno de los agentes ms frecuentes en PIP
Frecuentemente oligo o asintomtico
Frecuentes secuelas a largo plazo: infertilidad,

embarazo tubario

Muchos cuadros clnicos: cervicitis, endometritissalpingitis, pelviperitonitis, perihepatitis, absceso

g.Bartholino, linfogranuloma venreo, conjuntivitis, tracoma o
ceguera endmica

Clamydia trachomatis
Microorganismos intracelulares estrictos.
Cuerpos elementales --> C. reticulados
Utilizan ATP del husped
15 serotipos. Lesiones genitales:
D,F,G,H,I,J y K
4-5% de mujeres sexualmente activas lo
pueden portar en el cuello

Clamydia Trachomatis

Diagnstico.

Tratamiento. Azitromicina 1 gr por 1 vez o

Serologa
Cultivo en clulas
McCoy
Deteccin de Antgenos
a)Inmunofluorescencia b)ELISA
PCR: en secrecin cervical o en orina
Doxiciclina 100 mg c/12 por 7 ds o
Eritromicina 500 mg c/6 por 7 ds o

SNDROME DE DESCARGA URETRAL

(UG) Uretritis gonoccica:
Neisseria gonorrhoeae
(UNG) Uretritis no gonoccica: Chlamidia trachomatis

ESQUEMA
RECOMENDADO

ALTERNATIVAS

GESTANTE O MADRE
QUE DA DE LACTAR

ADOLESCENTE
< 16 AOS

URETRITIS
RECURRPERSIST

Ciprofloxacino 500
mg VO
dosis nica (UG)

Ceftriaxona 125 mg IM
dosis nica,

Ceftriaxona 125 mg IM
dosis nica

Ceftriaxona 125 mg IM
dosis nica

ms:

ms:

ms:

Metronidazol 2
gr VO dosis
nica

Cefixima 400 mg VO
dosis nica,

Azitromicina 1gr VO dosis

nica

Azitromicina 1gr VO dosis

nica,

ms:

:
Espectinomicina 2 gr
IM dosis nica

ms:
Azitromicina 1gr VO
dosis nica (UNG)

Doxiciclina 100 mg VO
c / 12 hrs x
7 dias

:
Doxiciclina 100 mg VO c /
12 hrs x
7 dias

Eritromicina
500 mg VO c / 6
hrs x 7 das

SINDROME DE ULCERA GENITAL

La lcera genital representa la prdida de continuidad de
la piel o mucosa de los rganos genitales o de reas
adyacentes y que el paciente refiere como una herida o
llaga en sus genitales.
Puede ser dolorosa o indolora y puede o no acompaarse
de linfadenopatia inguinal. Si las lesiones se localizan en
la vulva pueden provocar en la mujer ardor o quemazn
en contacto con la orina.

Sndrome de Ulcera Genital

Diagnstico Pases industrializados (%) P. en desarrollo (%)
Herpes Genital
Sfilis
Chancroide
LGV
Donovanosis
Otros/ No det

50-70
10-20
0-10
1
1
5-20

10-50
10-30
5-45
0-5
1
5-30

Lesiones Ulceradas Genitales

Dg diferencial puede ser amplio, aunque ms del 90% de

los casos en mujeres sexualmente activas se deben a
herpes, sfilis o chancroide
Fundamental siempre descartar sfilis. 25% de lues
primaria pueden tener VDRL NR al examinar a pcte
Uso simultneo de PCR para etiologas ms probables
logra dg en 95% de los casos
Probablemente todas las lesiones ulceradas genitales
potencian la transmisin de VIH

Herpes Genital
Iinfeccin causada por el virus del herpes simple
o VHS. Hay dos tipos de VHS:
El VHS tipo1 comnmente infecta los labios
causando lesiones conocidas como "vesculas
de fiebre" o "lesiones de fro" o "fuegos",
pero tambin puede infectar el rea genital y
causar lesiones.
El VHS tipo 2 usualmente causa el herpes
genital, pero tambin puede infectar la boca
durante sexo oral.
Ambos tipos, el VHS 1 y 2, pueden producir
llagas en y alrededor del rea vaginal, en el
pene, alrededor del ano, y en los glteos o
muslos. El VHS permanece en ciertas clulas
nerviosas de por vida y puede producir
sntomas espordicos en algunos pacientes.

Transmisin: Contacto directo de piel con piel (tocar, besar) y el

contacto sexual (vaginal, anal y oral). El herpes se propaga ms

fcilmente cuando hay llagas abiertas. Es muy improbable que el
herpes se transmita a travs de asientos de inodoro, piscinas, baeras o
toallas hmedas. Una madre infectada puede pasarle el virus a su beb
durante o despus del parto.
Diagnstico: Cultivo viral , Inmunofluorescencia , Serologa

Sntomas: Inicialmente sensacin de calor, picor y color rosado,

luego aparecen ampollas dolorosas llenas de fluido en: Vagina, Pene,
Ano, Muslos, Vulva, Escroto, Glteos o en la boca. Luego las
ampollas se unen para formar una ampolla larga, tambin hay
presencia de fiebre suave y de incontinencia urinaria. Cuando hay
ampollas en exceso se forman llagas.
Tratamiento: Actualmente ningn tratamiento puede curar el
Herpes genital, pero existen tratamientos con pastillas y pomadas que
impiden la multiplicacin del virus, aceleran la curacin y diminuyen
el malestar. Entre ellos tenemos el aciclovir y recientemente el
valaciclovir y famciclovir

Terapia Supresiva Diaria: reduce recurrencias en 75% si tena 6

o + al ao. No elimina totalmente la excrecin asintomtica.

Suspender al ao. Aciclovir 400 mg 2v/d. Valaciclovir 500 mg vo /d
Abstinencia sexual si hay lesiones

Sfilis

Es una infeccin sistmica de evolucin

crnica, con perodos asintomticos,
causada por Treponema pallidum.
Etapas:
La sfilis primaria es una pequea lesin
llamada chancro que aparece en el lugar
de la infeccin de 3 a 6 ss despus del
contagio. El exudado del chancro es
altamente contagioso.
La sfilis secundaria (6 ss despus);
aparece una erupcin generalizada, se
desarrollan lceras en la mucosa bucal y
pueden aparecer lesiones verrugosas de
base ancha en el rea genital muy
contagiosas. La sfilis secundaria se
resuelve de forma espontnea de 3 a 12
semanas.

Sntomas:
Primaria:
Chancros,
lceras
indoloras,
agrandamiento
de
ganglios
Secundaria: fatiga, erupcin en piel,
mucosas, condilomas, alopecia,
fiebre
Terciaria:Lesiones destructivas que
infiltran la piel, huesos o hgado,
aortitis, alt. en SNC, meninges,
medula, vista y audicin.

La sfilis terciaria es donde aparecen

ndulos duros bajo la piel, en las
membranas mucosas y en los rganos
internos a quienes destruye y ocasiona
grandes aneurismas articos o
disfunciones valvulares cardiacas,
causando la muerte por sfilis.
Transmisin: a travs del contacto
directo con la lastimadura, lesin o
salpullido hmedo de la sfilis.
Generalmente se transmite a travs del
contacto sexual. Las madres pueden
transmitir esta infeccion a sus bebs.
Tratamiento: Penicilina (IM, IV),
Doxiciclina. Evaluacin RPR

SIFILIS
PRUEBAS DE LABORATORIO
1.

NO TREPONEMICAS
VDRL

Venereal Disease Research Laboratory

Investigacin de Laboratorio de Enfermedad Venerea
RPR

2.

Rapid Plasma Reagin

Prueba Rpida de Reagina Plasmtica
TREPONEMICAS
FTA-Abs

Fluorescent Treponemal Antibody Absorved

Absorcin del Anticuerpo Treponmico Fluorescente
MHA-TP

Microhemaglutination Assay For Antibody To T.Pallidum

Prueba de Microhemaglutinacin para Ac. de T.P.
Diagnstico definitivo: Microscop. campo oscuro - Inmunofluorescencia directa

Las pruebas Treponemicas confirman una infeccin treponmica pasada o

presente. Usan al T.Pallidum como antgeno para detectar Anticuerpos.
Las pruebas Treponemicas se mantienen positivas toda la vida, aunque el
paciente haya recibido tratamiento efectivo, por lo tanto no son tiles
para efectuar el seguimiento de los casos

Sfilis

Sfilis Congnita

Riesgo de adquisicin se relaciona con la etapa de la enfermedad

Tratamiento adecuado < 20 sem de gest. puede prevenir estas secuelas

Lues Congnita Precoz: < a 2 aos.

Sepsis neonatal - Cuadro larvado. Lesiones cutneomucosas, pseudoparlisis por osteocondritis, mal
desarrollo pondo-estatural

Lues Congnita Tarda: tibia en sable, nariz en

silla de montar, dientes de Hutchinson

Chancro Blando

Enfermedad de Ducrey", es una enfermedad de transmisin sexual

producida por la bacteria Haemophylus ducreyi
Transmisin: Unicamente sexual. Afecta ms a los hombres, las
mujeres son portadoras asintomticas
Sntomas: Aparicin de llagas abiertas dolorosas en los genitales, a
veces acompaada de inflamacin y dolor en los ganglios linfticos de
la ingle. En mujeres son menos notorios y pueden ser limitados a la
miccin, defecacin, relacin sexual dolorosa, hemorragia rectal o el
exudado vaginal.
Tratamiento: Trimetropima + Sulfametoxasol, 2 v/da x 1semana.
Tambin: Eritromicina, Doxicilina, Ceftriaxona y Ciprofloxacina.
Generalmente, en dos a tres das de tratamiento las lesiones remiten
completamente.
Esta enfermedad no deja ningn tipo de inmunidad por lo que ante un
nuevo contacto con el microorganismo se desarrolla nuevamente el
cuadro clnico

SNDROME DE ULCERA GENITAL

1.
2.
3.

Sfilis (Chancro Duro): Treponema pallidum

Chancroide (Chancro Blando): Haemophilus ducreyi
Herpes Genital: Virus del Herpes simplex

ESQUEMA
RECOMENDADO

ALTERNATIVAS

GESTANTE,
MADRE QUE DA DE LACTAR,
ADOLESCENTE < 16 AOS

Penicilina
G
Benzatnica
2.4 millones UI IM
dosis nica
ms:

Doxiciclina 100 mg VO c / 12 hrs x

14 das
ms:

Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI IM

dosis nica (Si es alrgica a la Penicilina,
realizar desensibilizacin)
ms:

Ciprofloxacino 500
mg
VO dosis
nica

Azitromicina 1gr VO dosis nica

:
Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica
:
Eritromicina 500 mg VO c / 6 hrs x 7
das

Azitromicina 1gr VO dosis nica

Sfilis. Tratamiento

Sfilis 1a, 2a : PNC G benzatina 2.4 mill por 1 vez.

Alternativas: TTC - Doxi - Eritro por 14 ds

Sfilis terciaria y d. incierta: PNC G benzatina

2.4 mill/sem por 3 sem. Alternativas: TTC-Doxi_Eritro por
28 ds

Neurolues: PNC G crist. 12-24 mill/d por 10-14 dsLuego idem a terciaria

Lues en Embarazo:PNC G segn etapa.

Desensibilizacin en alrgicas

Lesiones Ulceradas Crnicas

Si lesiones duran ms all de evolucin habitual

(herpes: 2-3 sem; sfilis y chancroide: hasta 6
sem), y no se resuelve con el tratamiento indicado
se sugiere:
- Repetir los test de diagnsticos
- Biopsiar la lesin
- Realizar HIV si no se ha hecho

Virus de Inmunodeficiencia
Humana ( VIH )
y Embarazo

VIH-SIDA
Definido por la Organizacin Mundial de la Salud
como una de las prioridades de los programas
de salud, debido a su trascendencia social,
econmica y a lasproyecciones cuantitativas de
la epidemia en el mediano plazo.
En el rea perinatal es donde se han alcanzado los
mayores xitos, con la prevencin de la
transmisin al feto y recin nacido

VIH. Epidemiologa

30.6 millones de personas vivas infectadas en el mundo

12.1 millones de mujeres y 1.1 de nios

2.7 millones de nios han muerto por SIDA

Se infectan 1.600 nios por da . 90% por trans. vertical

ETS. Epidemiologa

Afecta principalmente grupo entre 15 y 55 aos

Infeccin por VIH :

*Es la principal causa de muerte en personas entre 25
y 44 aos en EEUU

VIH. Etiopatogenia

VIH : virus RNA. Familia Retrovirus

Subfamilia: Lentivirus

Estructura Viral:
Envoltura. gp 120 gp 41
Cpside
Doble hebra RNA. Genes env pol gag
Enzimas: TR
Proteasa
Integrasa

Alto nivel de mutabilidad

VIH. Etiopatogenia
El virus se localiza en ganglios (ETS) o
bazo y otros rganos linfoides (sanguneo y
vertical). Luego se disemina.
Clula blanco: CD4 + receptor de quimioquinas

Determinacin: Virus: Carga viral

Ac: ELISA -

Western Blot

Efecto del VIH sobre el sistema inmune

Disminucin progresiva de lnfocitos T ayudadores
Clasificacin infeccin VIH en adultos
--------------------------------------------------------------------

Recuento CD4

Categoras Clnicas
A
B
Asintomtico
Sintomtico

> 500

A-1

B-1

200-499

A-2

B-2

C
SIDA

C-1
C-2
C-3

< 200
A-3
B-3
------------------------------------------------------------------------------------

Efectos del VIH sobre el embarazo y feto

Reduccin de CD4 ms acelerada

No mayor frecuencia de infecciones asoc a emb ( ej: ITU)
Corioamnionitis tiende a ser ms severa y acelerada
Inf. oportunistas segn grado de inmunosupresin
Neumonia por PC: principal causa de muerte en
embarazadas VIH
No efectos teratognicos virales
No diferencia en RCIU ni P Prematuro
Sin t. antiretroviral, transmisin perinatal: 19-40%

Fact. Riesgo posiblemente asociados a transmisin

vertical de VIH
Riesgo de transmisin: Periparto: 65-70%
Anteparto:30%
Maternos
Parto
Post-parto
Carga viral
Prematurez
Lactancia
Resp inmune
Tpo. Rot mb
Status clnico
Hemorragia
Est Nutricional
Tpo T de Parto
Va de Parto
Procedim Obsttricos
-------------------------------------------------------------

Manejo y Seguimiento en Embarazo

Deteccin otras ETS ingreso y III Trimestre. Papanicolau

Serologa para CMV y Toxoplasmosis
Evaluacin nutricional
Pesquisa enf oportunistas
Carga viral y CD4 cada trimestre
Terapia antiretroviral
** Todo esquema debe incluir AZT **
Parto. Va de Parto
Evitar procedimientos

Lactancia

AIDS Clinical Trial Group Protocol

ACTG 076

Emb 14-34 sem, que no ha recibido terapia y sin

indicacin materna de trat
CD4 > 200

Esquema: AZT 100 mg 5 v/d

AZT carga 2 mg/Kg. Luego 1 mg/Kg/Hr
AZT 2 mg/Kg/dosis c/6 al RN hasta 6 sem

Resultado: Disminucin de 25% a 8 %

Sndrome de Flujo Vaginal

VAGINOSIS BACTERIANA CLAMYDIA Y
TRICOMONIASIS

VAGINOSIS BACTERIANA
Causa comn de leucorrea anormal de
mujeres en edad reproductiva.
4% - 33%.
Causa de Morbilidad reproductiva
sustancial.
Estudios prospectivos (MBE) han
corroborado enlace causal entre V.B y la
adquisin V.I.H.

LAS SECRECIONES VAGINALES

NORMALES SON:
Inodoras
Claras o Blancas
Viscosas
Homogneas o algo floculentas con elementos
aglutinados.
pH cido <4.5
No resbalan durante el examen del espculo.
Sin neutrfilos polimorfonucleares.

FLORA VAGINAL NORMAL

Predominan

los bacilos que producen H2O2 (produccin

de perxido) en concentraciones hasta de 10 millones de
lactobacilos por ml de secreciones vaginales.
La Gardnerella vaginalis puede aislarse en el 5% a 60%
de las mujeres sanas.
Mycoplasma hominis se encuentra presente en 15% a
30% de las mujeres sanas sexualmente activas.
Tiene concentraciones balanceadas de organismos
facultativos y anaerbicos .

FISIOLOGIA VAGINAL

pH vaginal normal: 4
Acidez vaginal: defensa natural contra infecciones.
Acidez procede del cido lctico de la vagina.
Epitelio vaginal libera glucgeno a la vagina.
Bacilos de Dhderlein de la vagina, metabolizan el
glucgeno, y lo convierten en cido lctico
(lactobacilos).
Cuando se altera el pH vaginal, se predispone a la
vagina y a la vulva a infecciones por una serie de
patgenos.

VAGINOSIS, VAGINITIS Y
CERVICITIS
Vaginosis: Solo hay compromiso superficial
de la mucosa vaginal.
Vaginitis: La infeccin es ms profunda,
infiltra la mucosa (Candida albicans).
Cervicitis: Inflamacin del cuello del tero
(Chlamydia trachomatis).
Las tres se presentan con sintomatologa
comn.

DEFINICIN DE VAGINOSOS BACTERIANA

Es una infeccin vaginal ocasionada por un gran

nmero ( elevadas concentraciones) de
microorganismos mixtos.
La causa ms frecuente de leucorrea. No es una
ETS
Sindrome Polimicrobiano en donde se reemplaza
el lactobacillus por una variedad de
microorganismos.
Alteracin de la flora vaginal (Ecosistema ) por
presencia de un patgeno o cambios del medio que
permiten proliferacin de bacterias.

PATOGNESIS
FACTORES DE RIESGO:
Presencia de gran nmero de compaeros
sexuales.
Edad temprana de 1era R.S.
Inicio R.S. por debajo de 25 aos.
Uso de DIU.
Duchas vaginales.
Embarazo.

DIAGNSTICO V.B.
Clnicamente Criterios de AMSEL:
1. Presencia de descarga vaginal excesiva, homognea
color blanquecino blanquecina-griscea, maloliente.
2. pH vaginal > 4.7.
3. Test de las Aminas Positivo.
4. Presencia de clulas, gua (clulas epiteliales con
cocobacilos adheridos)
5. Ausencia de Lactobacilos.
6. Por lo general sin datos clnicos de inflamcin.

Clulas gua
descarga vaginal
+ solucin salina al 0.9%
portaobjeto adems de Gram.
(Sensibilidad 60% -Especificidad
98%).
Test de Whiff
KOH
descarga vaginal
olor intenso a
pescado o aminas (+).

TRATAMIENTO
CDC da siguientes recomendaciones:
Metronidazol 500mg 2v/da x 7 das.
Clindamicina al 2% crema vaginal, 5gr
una vez/da x 7 das.
Clindamicina 300-600mg/da v.oral x 7
das.
Clindamicina 100mg/da (vulos) x 7
das.

COMPLICACIONES DE V.B.
En

displasia de Crvix puede ser un cofactor que facilita la

expresin de oncgenos virales.
EPI.
Infeccin Cpula-Sepsis posterior a Histerectoma.
Embarazo: RPM Corioamnionitis repercute en feto (SepsisSchok Sptico). PARTO PRETERMINO-Enfermedad de
Membrana Hialina.
Puerperio se puede presentar Endometritis post- parto post
cesrea.

TRICOMONIASIS
Padecimiento que se caracteriza por ser
clsicamente de transmisin sexual.
Las tricomonas pueden ser identificadas en los
compaeros sexuales entre el 30%-80%.
Se calcula que alrededor de 120 millones de
mujeres sufren c/ao en todo el mundo (WHO
98).
Entre el 20%-50% de mujeres con
tricomoniasis son ASINTOMTICAS.

FACTORES DE RIESGO:
Compaeros

sexuales mltiples.
Hbito de fumar.
Uso de DIU.
Otros padecimientos que facilitan
desarrollo.

CUADRO CLNICO:
Leucorrea

amarillo verdosa,
espumosa, ftida.
Dispareunia, irritacin de vulva y
uretra.
Eritema vulvo vaginal o en glande.
Prurito y disuria.

DIAGNSTICO
Hallazgos Clnicos mencionados (no
especficos).
Confirmar presencia de parsito.
Exmen fresco (rpido y barato) descarga
vaginal +1ml de solucin salina 0.9%.
Especificidad 98%.
Otras Tcnicas: Cultivo, Inmunoflorescencia y
la determinacin de enzimas por inmunoensayo
(ms costosas y demandan ms tiempo).

TRATAMIENTO
Tto oral preferido:
Metronidazol 250mg c/8h x 7 das 2gr
en dosis nica.
Repetir prueba en fresco 7 das y 30 das
posterior, ver xito inmediato del
tratamiento y recurrencia al corto plazo.

En recurrencias:
Metronidazol

500mg 2v/da x 7
das-10 das 2gr 1v/da x 3-5
das.
Combinar va oral y local, es decir
agregar vulos Metronidazol
500mg/da por 7-10 das.

Vulvovaginitis candidiasica
Hongos del gnero Candida.
80-90% C.albicans.
Origen endgeno y exgeno (ETS)
C.Clnico: leucorrea blanca (leche cortada), prurito
Diagnstico: clnico, ex. al fresco (levaduras), gram,

cultivo, pH < 4.0

Tratamiento: tpico:Clotrimazol Nistatina

oral: Fluconazol 150 mg por 1v

SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

GENERALIDADES
El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar
relacin con diferentes entidades, entre ellas: emergencias
quirrgicas como embarazo ectpico, apendicitis, aborto
sptico, quiste de ovario a pedculo torcido, absceso
plvico, enfermedad inflamatoria plvica (EIP), etc.

SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

GENERALIDADES
La severidad de la EIP radica en que puede evolucionar en
peritonitis plvica, abscesos tubricos y peritonitis generalizada,
los cuales son potencialmente de resolucin quirrgica, pudiendo
ser fatales.
Adicionalmente, la salpingitis, que ocurre en el curso de la
enfermedad, puede producir bloqueo tubrico, que en el caso de
ser bilateral y completo lleva a la infertilidad, y de ser parcial
puede causar un embarazo ectpico

Proceso Inflamatorio Pelviano

Conjunto de cuadros producidos por va ascendente desde

patgenos cervicales y/o flora vaginal
EEUU: estima 850.000 nuevos casos por ao
Afecta principalmente mujeres jvenes. Importante rol de
agentes ETS principalmente Clamydia, y la
instrumentacin uterina
Mayora de los cuadros leves o incluso, subclnicos
Igualmente pueden producir dao tubario y peritoneal

CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO

DE EIP AGUDA

Deben estar presentes todos los signos

siguientes:
Hipersensibilidad del abdomen en su parte
inferior
Hipersensibilidad a la movilizacin cervical
Hipersensibilidad anexial

CRITERIOS CLINICOS PARA EL

DIAGNOSTICO DE EIP AGUDA
Adems debe haber uno o ms de los siguientes signos:

Temperatura de 38 o mayor.

Cifra leucocitaria de 10 500/mm o mayor.

Material purulento obtenido por culdocentesis.

Tumoracin inflamatoria detectada por exploracin

bimanual o ultrasonido.

Velocidad de sedimentacin globular mayor de

15mm/hora.

Datos de colonizacin cervical con gonococos o

Chlamydias (mediante tincin de Gram o prueba rpida
de laminilla).

Presencia
de
ms
de 5 disease
leucocitos
campo
deAm 1:199-215,1987
Adaptado de Sweet
RL: Pelvic
inflammatory
and infertility in por
women. Infect
Dis Clin North

Proceso Inflamatorio Plvico

Cuadro Clnico variable. Rol de la Laparoscopa

Hallazgos Lpx y correlacin Clnica

Dg Clnico Falso (+)
Dg Clnico Falso (-)
Dg Lpx
%
Dg Clnico
%
Apendicitis
24
TU ovrico
20
Endometriosis
16
Apendicitis
18
C.lteo Hemorrgico 12
E.ectpico
16
E.ectpico
11
Peritonitis
6
TU ovrico
7
Endometriosis
5
Otros
15
Otros
6

EIP : FACTORES DE RIESGO

Edad menor de 30 aos, ms frecuente entre 20 24 aos

IRS precoz y promiscuidad
Estado civil inestable (divorciados, separados)
Antecedente PID, ETS
Nivel socioeconmico muy bajo
Uso o antecedente DIU
PID no venrea o iatrognica:

Dilatacin o curetaje (aborto, biopsia)

Histerosalpingografa
Insuflacin utero tubrica (C02, lquidos)
Insercin DIU

Vaginitis crnica inespecfica

CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIN

DE MUJERES CON PID

Sospecha de absceso plvico

Temperatura de 38 o mayor
Cifra leucocitaria mayor de 16 000/mm
Imposibilidad de tolerar medicamentos orales
Embarazo
Peritonitis de la parte superior del abdomen
Diagnstico incierto
Fracaso del tratamiento en consulta externa
Presencia de DIU

Proceso Inflamatorio Plvico

Seguimiento a largo plazo:

Dolor crnico 18%

E. ectpico 4-8%
Recurrencia 15-25%
Infertilidad tubaria 17%
N de PIP: 1 -> 11% 2-> 23% 3-> 54% 4-> 100%

SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

(1)Neisseria gonorrhoeae
(3)Anaerobios
G
E
R
M
E
N

(2)Chlamidia trachomatis

TRATAMIENTO A
(AMBULATORIO)

TRATAMIENTO B
(HOSPITALARIO)

RECOMENDADO

ALTERNATIVAS

ADOLESCENTE
< 16 AOS

GESTANTE

Ciprofloxacino
500 mg VO
dosis nica,
Ms:

Ceftriaxona 250
mg IM,
dosis
nica,
Ms:

Ceftriaxona 250
mg IM,
dosis
nica,
Ms:

Cefoxitina 2gr EV c / 6
hrs,

Clindamicina 900 mg EV c / 8
hrs
Ms:
Gentamicina 2 mg /kg de peso
como dosis de carga,
luego 1.5 mg/ kg
c / 8 hrs.
Reevaluacin:
Si
hay
mejora
clnica
continuar el
Mismo Tx x 24 hrs.
Luego:
Cambiar
a
VO
Doxiciclina
100 mg c / 12 hrs
Ms: Clindamicina 450 mg VO
c/ 6 hrs

Clindamicina 900 mg
EV c / 8 hrs x 14
das

Doxiciclina
100
mg VO c /12
hrs x 14
das.
Ms:

Eritromicina 500
mg VO c / 6
hrs x 14
das,
Ms:

Doxiciclina 100
mg VO c /
12 hrs x
14 das.
Ms:

Metronidazol 500
mg VO c /12
hrs x 14 das

Clindamicina 450
mg VO c / 6
hrs x 14
das

Metronidazol
500
mg
VO c /12
hrs x 14
das

:
Cefotetan 2 gr EV c / 6
hrs,
Ms:
Doxiciclina 100 mg VO
c / 6 hrs
Reevaluacin:
Si hay mejora clnica
continuar
el
mismo Tx x 24
hrs.
Luego: Cambiar a VO
Doxiciclina
100
mg c / 12 hrs
Ms: Metronidazol 500
mg VO c / 12 hrs,
hasta completar
14 das en total

:
Metronidazol 500 mg VO c / 12
hrs,
Hasta completar 14 das en
total

:
Cefoxitina 2gr EV c / 6
hrs x 14 das
Ms:
Gentamicina 2 mg /kg
de peso como
dosis de carga,
luego 1.5 mg/ kg
c / 8 hrs. X 14 das

INDICACIONES DE INTERVENCIN QUIRRGICA EN UNA MUJER CON

SOSPECHA DE ABSCESO PLVICO

Abdomen agudo
Choque sptico
Bacteriemia persistente
Fiebre persistente
Peritonitis persistente
Absceso supurado
Absceso roto
Ileo persistente
Tumoracin creciente
Persistencia de anormalidades de laboratorio

Etiopatogenia
Menstruacin

Vaginosis
Flora mixta endgena
Gonococo-Clamidia

DIU
Coito

Promiscuidad

Trompas
Isquemia

Edema e infiltracin leucocitaria

Necrosis

Alteracin del potencial redox

Compromiso de membrana basal

Desarrollo de anaerobios
Sin compromiso de membrana basal

Alteracin tubaria irreversible

Adherencias,algia,infertilidad

ATO

Resolucin

Flora endgena
y/o exgena

Endometritis
Salpingitis

Endosalpingitis

Cada de pus a
cavidad peritoneal
RESOLUCION
Absceso del Douglas
Pelviperitonitis
Complejo
tubo-ovrico
Absceso
tubo-ovrico

Clasificacin clnica de los PIP.

Objetivo del tratamiento

Endometritis-salpingitis
Endometritis-salpingitis
peritonitis
Absceso tubo-ovrico
Absceso tubo-ovrico roto
Clasificacin de Gainesville

Tratar la
infeccin
Conservar la
fertilidad
Conservar integridad
de los ovarios

Preservar la Vida

SINDROME DE BUBON INGUINAL

El sndrome de bubn inguinal se define como el
crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios
linfticos a nivel inguinal acompaado de cambios
inflamatorios de la piel suprayacente.
Es importante recordar que el evento de linfadenopata
inguinal es mas frecuente que el de bubn inguinal y que
su correcta diferenciacin es crucial para la adecuada
indicacin teraputica, por lo que siempre se debe
determinar si el aumento en el tamao de los ganglios
linfticos inguinales corresponden realmente a un
bubn

SINDROME DE BUBON INGUINAL

El sndrome de bubn inguinal es ocasionado,
principalmente por el linfogranuloma venreo (Enf. De
Nicolas y Favre), y chancroide. Otras causas de bubn
inguinal son tuberculosis y peste.
La linfadenopatia inguinal puede ser ocasionada por
infecciones localizadas en la regin genital y de los
miembros inferiores, puede acompaar al sndrome de
lcera genital, o ser manifestacin de infeccin por el
VIH

SINDROME DE BUBON INGUINAL

Despus de haber determinado que un paciente
es portador del sndrome de bubn inguinal,
debemos descartar la presencia de lcera
genital.
Si durante el examen fsico se demuestra la coexistencia de ulcera genital, debern emplearse
los dos esquemas correspondientes

Linfogranuloma Venreo

Causada por un tipo especfico de bacterias

llamada Chlamydia. Afecta generalmente las
glndulas de la linfa en el rea genital.
Transmisin: A travs de contacto directo con las
lesiones abiertas, generalmente durante contacto
sexual.
Sntomas: El primer sntoma (3 a 30 das despus
de la exposicin) puede ser una espinilla o una
lesin pequea, sin dolor que ocurre en el pene o
la vagina. La infeccin entonces se esparce a los
nodos de linfa en el rea de la ingle y de all al
tejido fino circundante. Las complicaciones
pueden incluir las glndulas inflamadas e
hinchadas de la linfa que pueden drenar y sangrar.
Tratamiento: Antibiticos V.O. x 2 ss,

SNDROME DE BUBN INGUINAL

Linfogranuloma Venreo (Clamidea
Trachomatis)
ESQUEMA
RECOMENDADO

ALTERNATIVA

GESTANTE,
MADRE QUE DA DE LACTAR

Doxiciclina
100 Eritromicina 500 mg VO c/ 6 hrs Eritromicina 500 mg VO c/ 6 hrs x
mg VO c / 12
x 21 das
21 das
hrs x 21 dias
Consideraciones:
Si existe ulcera genital administrar adems el esquema correspondiente
Programar los controles para aspirar la pus, las veces que sea necesario

LINFOGRANULOMA VENEREO

Virus Papiloma Humano (HPV)

HPV. Virus DNA. 60 serotipos. El 6 y 11 se asocian a

Condilomas. El 16, 18, 31, 33 y 35 se asocian a NIE y CACU

Mayora asintomtico. Tratamiento ataca slo las

manifestaciones clnicas

Condilomas acuminados. lesiones papilomatosas

proliferativas. Ubicacin: introito, labios mayores y
menores, perianales, vagina

Diagnstico:clnico, biopsia, citologa, PCR

Condilomas acuminados
Tratamiento. Acta sobre lesiones clnicas. No erradica la
enfermedad Recurrencias cercanas al 20-30%

Crioterapia. Nitrgeno lquido. Eficacia: 63-88%

Podofilino 10-25%. Contraindicado en embarazo.

Eficacia 32-89%

TCA 80-90%. Eficacia 81%

Extirpacin. LEEP. Eficacia 94%
Imiquimod (Aldara (r) )

Infeccin por Virus Hepatitis B

240.000 nuevos casos por ao en EEUU

La transmisin sexual es responsable del 35% de los casos
en adultos en EEUU (25% hetero y 10% homosexual)
ETS con vacuna de eficacia demostrada actualmente
CDC propone vacunar a
* toda persona que tiene ETS y toda persona en riesgo
* Screening a toda embarazada (alta transmisin perinatal,
y 70-90% de RN afectados evol. a portador crnico)
*

todos los RN

Principios de Prevencin y
Control de ETS
Educacin

acerca de conductas de

riesgo
Deteccin de infectados asintomticos
Diagnstico y tratamiento efectivo
Evaluacin, tratamiento y consejo a las
parejas sexuales

GRACIAS