Anestesia en el

paciente obeso
Judit Garca
Martnez
Junio 2011

DEFINICIONES
Obesidad: incremento del porcentaje
de grasa corporal que conduce a un
aumento de peso por encima de unos
estndares.
Efecto
adverso
sobre
salud
y
longevidad
que
es
directamente
proporcional a IMC, patologa asociada
y duracin de la obesidad.
Materia grasa normal:
15-18% del peso corporal en hombres
20-25% en mujeres

MTODOS DE
VALORACIN Y
CLASIFICACIN

LOCALIZACIN DE LA
GRASA
DISTRIBUCIN
GINECOIDE
C/C < 0.8
(acmulo
glteos
caderas).

DISTRIBUCIN
ANDROIDE
C/C > 0.8
(acmulo abdominal).
Mayor consumo de O2
y mayor incidencia de
afectacin
cardiovascular.

ENFERMEDADES
ASOCIADAS Y
FISIOPATOLOGA

PATOLOGA ASOCIADA

CONSIDERACIONES
FISIOPATOLGICAS
RESPIRATORIAS
VOLMENES
PULMONARES
CFR se reduce
de
manera
exponencial con
el aumento del
IMC y empeora
en
decbito
supino.

CONSIDERACIONES
FISIOPATOLGICAS
RESPIRATORIAS
COMPLIANCE S. RESPIRATORIO
(exponencialmente con aumento IMC)

compliance pared torcica, debido al acmulo de

grasa.
compliance pulmonar, resultante de formacin de
atelectasias por CRF.

TRABAJO DE MSCULOS RESPIRATORIOS

Casi un 30% en reposo.
Debido a:

Aumento presiones abdominales.

Baja compliance pulmonar.
Aumento demanda metablica
respiratoria.

de

musculatura

CONSIDERACIONES
FISIOPATOLGICAS
RESPIRATORIAS
DEL CONSUMO DE O2 Y EN LA
PRODUCCIN DE CO2
proporcional a sobrecarga adiposa.
Debido a actividad metablica del exceso de tejido
graso y a incremento de la carga de trabajo de los
msculos.

ALTERACIN EN INTERCAMBIO DE GASES

Hipoxemia.
gradiente alveoloarterial O2.
shunt.
El aumento en la relacin capacidad de cierre/CRF,
posibilita la oclusin prematura de pequea va
area e incrementa la relacin V/Q.

CONSIDERACIONES
FISIOPATOLGICAS
CARDIOVASCULARES
HTA.
La prevalencia aumenta con el IMC.
Es 3 veces ms frecuente el personas con
sobrepeso y 4 veces ms frecuente en obesos.
Se asocia ms a menudo con obesidad
androide.
En el obeso hipertenso la mortalidad es ms
elevada.

MODIFICACIONES VENTRICULARES.

CONSIDERACIONES
FISIOPATOLGICAS
CARDIOVASCULARES
CORONARIOPATA.
La obesidad constituye un factor principal de
riesgo coronario.

RIESGO DE ARRITMIAS.

Hipertrofia miocrdica e hipoxemia.

Hipopotasemia.
Coronariopata subyacente.
Hipercatecolaminergia.
SAOS.
Infiltracin adiposa de nodos de estimulacin
cardaca y de vas de conduccin.

VALORACIN
PREOPERATORIA

VALORACIN
PREOPERATORIA
REVISIN DE HISTORIA CLNICA
Alergias.
Hbitos txicos.
Tabaco ha sido identificado como factor de
riesgo independiente para complicaciones
postoperatorio tras ciruga baritrica.

Medicacin habitual. ()
Antecedentes mdico-quirrgicos.
Valoracin
especfica
de
comorbilidades ms frecuentes: HTA,
SAOS, ERGE Y DM II.

FRMACOS EMPLEADOS
EN LA PRDIDA DE PESO
En desuso.
FENFLURAMINA Pueden causar valvulopata e
Y
hipertensin pulmonar.
PHENTERMINA
SIBUTRAMINA

ORSILATO

Inhibidor
recaptacin
de

serotonina,
dopamina
y
noradrenalina.
No muchos efectos sistmicos
significativos pero indicado como
causante de taquicardia e HTA.
Inhibidor de lipasas pancreticas
que reduce absorcin de grasas en
intestino.
Puede causar disminucin de
vitaminas liposolubles (D, A, E, K)
en 5-15%.

VALORACIN
PREOPERATORIA
EXPLORACIN FSICA:
Peso total, talla, IMC y peso ideal (talla100). Medicin del permetro cervical.
()
PA con manguito adecuado, FC y SpO2
(0.21).
Valorar red venosa perifrica.
Valoracin de la va area. ()
Valorar signos de disfuncin ventricular,
ICC, desrdenes metablicos, SAOS,
enfermedad pulmonar y RGE.

 Interrupciones nocturnas del flujo respiratorio

nasobucal durante al menos 10 segundos, y con
frecuencia horaria superior a 5.
Obesidad = FcRi reconocido para desarrollo de
SAOS.
Afecta a:
20% de adultos (7% forma severa).
80% no diagnosticados ni tratados.
> 70% obesos mrbidos sometidos
a ciruga baritrica.

Polisomnografa.
Las complicaciones perioperatorias asociadas a SAOS
aumentan por subptima preparacin perioperatoria.
(Liao et al; 44% vs 28%, p<0.01).

 Valorar evaluacin adicional en funcin de

grado de urgencia de la intervencin.
Ciruga correctiva de va area es alto
riesgo hasta que paciente asintomtico y
con PSG normal.
CPAP
preoperatoria
en
SAOS
diagnosticado
con
PSG,
disminuye
incidencia
de
complicaciones
postoperatorias y estancia hospitalaria.
Duracin ptima no establecida.
No recomendada evaluacin rutinaria para
descartar hipertensin pulmonar (17-52%),
pero evitar triggers en intraoperatorio.

VALORACIN
PREOPERATORIA
LABORATORIO
Hemograma.

Policitemia por hipoxia crnica.

Anemia.

Hemostasia.
Bioqumica completa.

Glucemia, funcin heptica e iones.

Antecedente de ciruga baritrica puede asociar
anormalidades nutricionales a largo plazo.

EXMENES COMPLEMENTARIOS.

ECG.
Radiografa de trax.
Gasometra arterial.
PFR.
Ecocardiograma y prueba de esfuerzo.

ASPECTOS
FARMACOLGICOS

ASPECTOS
FARMACOLGICOS
DISTRIBUCIN

Aumento de masa grasa en detrimento de

compartimento celular y extracelular.
Frmacos lipoflicos tendrn mayor Vd.

BIOTRANSFORMACIN

Reacciones fase I: aumentadas o normales.

Reacciones fase II: siempre aumentadas.

EXCRECIN

FSR y filtrado glomerular.

FIJACIN A PROTENAS PLASMTICAS

Hiperlipoproteinemia
caracterstica
del
obeso disminuye fraccin libre del frmaco.

Ajuste de dosis en paciente

obeso
[Casati

A, Putzu M. Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations.

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134145]
[De Baerdemaeker L, Mortier EP, Struys M. Pharmacokinetics in obese patients. Br J
Anaesth 2004; 5: 152-55]

PESO REAL

PESO IDEAL

Midazolam (carga)

Midazolam
(mantenimiento)

Propofol

Tiopental

Cisatracurio

Rocuronio

Atracurio

Remifentanilo

Succinilcolina (mx 140

mg)

Alfentanilo

Neostigmina

Morfina

Fentanilo
Sufentanilo

MANEJO
PERIOPERATORIO

MEDICACIN
PREANESTSICA
Vas de administracin: oral e intravenosa.
Evitar medicacin sedante sin adecuada
monitorizacin respiratoria (BZD a bajas
dosis).
En pacientes con SAOS debe ser omitida la
medicacin sedante por el riesgo de apneas.
Anticolinrgico si se prev IOT con paciente
despierto.
Correcta profilaxis antibitica por elevado
riesgo de infecciones.
Prevencin de TVP y TEP: HBPM/compresin
neumtica de miembros inferiores.
Profilaxis aspiracin gstrica.

PROFILAXIS ASPIRACIN
GSTRICA
RANITIDINA

METOCLOPRAMIDA

ANTICIDOS NO
PARTICULADOS

100 mg iv, 60-90

minutos
antes
de
la
induccin.
contenido gstrico y
pH gstrico.
30 minutos antes de
induccin.
Controvertido.
Acelera vaciamiento
gstrico y tono del EEI.
Citrato, 30 minutos
antes de induccin.
Eficacia cuestionable.

PREPARACIN PARA LA
ANESTESIA
Dificultad acceso venoso perifrico.
Algunos autores aconsejan canalizar vena
central de gran calibre (ECO-Doppler).
Equipamiento
adecuado
disponible
y
verificado (estar preparado para IOT difcil).
Adecuada acomodacin:

Tendencia a resbalar durante modificaciones de

posicin.
Proteccin contra presin excesiva de reas
vulnerables:
mayor
incidencia
de
lesiones
isqumicas y de compresiones nerviosas (nervios
cubital y citico y plexo braquial).
La lesin del nervio cubital est asociada al
aumento del IMC. [Warner MA, Warner ME, Martin JT. Ulnar neuropathy:
incidence, outcome and risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology
1994; 81:1332-1340]

Mesa quirrgica adecuada.

POSICIONAMIENTO
ADECUADO
DECBITO SUPINO

presin de vsceras sobre diafragma

perjudicando ventilacin.
dbito cardiaco y presin en arteria
pulmonar.

DECBITO PRONO

No bien tolerado por presin abdominal.

DECBITO LATERAL IZQUIERDO

Puede ser utilizado para disminuir compresin

de vena cava.

POSICIN SEMISENTADA ASOCIADA A

DECBITO LATERAL
Menor grado de compromiso
cardiorrespiratorio.

MONITORIZACIN

ECG (se recomiendan electrodos con aguja).

Temperatura.
Pulsioximetra.
Capnografa.
PANI.
Sondaje vesical.
Estimulador de nervio perifrico.
BIS. [Garsynski T. Anesthesic complications of gross obesity. Curr Opin Anaesthesiol,

PAI. Indicada en:

2004; 17:271-276]

PVC.

Enfermedad cardiopulmonar avanzada.

Procedimientos prolongados.
Medidas de PANI poco fidedignas.
Superobesos.
No empleado de rutina.
Ante imposibilidad de puncionar acceso perifrico.
Guiado por ultrasonido.

Gasometras arteriales/Presiones pulmonares.

VALORACIN DE LA
VA AREA EN EL
OBESO

VALORACIN DE LA VA
AREA EN EL OBESO

Mallampati.
Movilidad cervical.
DTM.
Apertura bucal.
Estado de los dientes.
Circunferencia cervical.
Arquitectura craneofacial.
Anestesias previas.
Presencia o sospecha de SAOS.
Presencia de RGE tratado o no tratado.

POSICIN Y
PREOXIGENACIN
Obesidad est asociada
a en el tiempo de
desaturacin
tras
apnea.
Estrategias
disponibles:

25 head-up position.
Tendelemburg inverso.
Insuflacin pasiva de O2
a 5 lpm mediante gafas
nasales
(buy
more
time
durante
laringoscopia).
PEEP.

MANEJO DE LA VA
AREA: INDUCCIN
Tcnica del induccin basada en la evaluacin del
individuo completo y no en la presencia de
obesidad. (9)
Individualizar RSI. Tener en cuenta en obesos con
ERGE, hernia de hiato, embarazadas, diabticos,
ciruga urgente y va area difcil. (24)

Instrumentacin farngea sin adecuada profundidad

anestsica es una importante causa de aspiracin.(24,25)
Pacientes previamente intervenidos de ciruga baritrica
presentan cambios anatmicos y fisiolgicos en el
estmago que parecen aumentar el riesgo de aspiracin.
(27)

DISPOSITIVOS

ANESTESIA REGIONAL
EN EL PACIENTE OBESO
Tcnicamente ms difcil, por dificultad en
identificar referencias seas.
Pueden requerirse mayor nmero de intentos.
Precisa trcares y agujas largos.
Falsos + para espacio epidural por bolsas de
grasa.
Identificacin de lnea media ms fcil en
sedestacin.
requerimientos de AL por factores
anatmicos (entre 20-25%).
Ayuda de la ecografa.
Pero

ANESTESIA REGIONAL
EN EL PACIENTE OBESO
riesgos de intubacin difcil y aspiracin
cida.
Mejor control del dolor postoperatorio.
incidencia NVPO.
requerimientos de opioides y potentes
anestsicos inhalatorios.
Permiten extubacin temprana.

complicaciones
respiratorias
postoperatorias (s.t. en SAOS y S
hipoventilacin).
estancia hospitalaria.

MANEJO
INTRAOPERATORIO
FLUIDOTERAPIA
agua corporal total de forma inversa a
IMC.
Necesidad de fluidos para prevenir NTA
postoperatoria es mayor que en no obesos.
Se recomienda reponer el ayuno x2 +
mantenimiento calculado segn peso ideal.

PROFILAXIS NVPO
AJUSTE DE DOSIS DE FRMACOS
ADECUADO BLOQUEO NM

MANEJO
INTRAOPERATORIO
MANTENIMIENTO

TIVA propofol (menor incidencia NVPO).

Tcnica balanceada.
Bloqueos neuroeje.
Agente inhalatorio ptimo
(Sevoflurano/Desflurano/Isoflurano).
[Juvin P, Vadam C, Malek L et al. Postoperative recovery alter
desflurane, propofol or isoflurane anesthesia among morbidly obese
patients: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91:714719.]
[La Colla L, Albertin A, La Colla G, et al. Faster wash-out and recovery
for desflurane vs sevoflurane in morbidly obese patients when no
premedication is used.Br J Anesth 2007;99:353-8.]
[Arain SR, Barth CD, Shankar H, et al. Choice of volatile anesthesic
for the morbidly obese patient: sevoflurane or desflurane. J Clin
Anesth 2005;17:413-9.]

Remifentanilo en infusin continua.

MANEJO
INTRAOPERATORIO

VENTILACIN

de VC y de FR no ejercen efecto beneficioso sobre oxigenacin

arterial ni sobre compliance de sistema respiratorio.
FR ajustada para mantener normocapnia.
VC 6-8 ml/kg ajustados a peso corporal ideal sin superar presin
meseta de 35 cmH2O.
VC > 13 ml/kg no ofrece ventajas durante ventilacin en obesos
mrbidos y puede provocar barotrauma.
[Bardoczky GI, Yernault JC, Houben JJ et al. Large tidal volume
ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients
during anesthesia. Anesth Analg 1995;81:385-8.]
Maniobras de reclutamiento y PEEP.
La PEEP utilizada tras las maniobras de reclutamiento alveolar, es el
nico parmetro ventilatorio que ha demostrado mejorar funcin
respiratoria en el paciente obeso, disminuyendo atelectasias,
mejorando la ventilacin/perfusin y aumentando presin arterial de
oxgeno.
[Whalen F, Gajic O, Thompson GB, et al. The effects of the alveolar recritment
maneuver and positive end-expiratory pressure on arterial oxygenation during
laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg 2006;102:298-305.]

Modo ventilatorio.
[Cadi P, Guenoun T, Journois D, et al. Pressure controlled ventilation improves
oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume
controlled ventilation. Br J Anaesth 2008; 100(5): 709-16.]

 EXTUBACIN
Estado de conciencia
adecuado.
Semisentado.
Reversin
completa
de BNM.
Capaz de mantener
adecuados niveles de
oxigenacin
y
ventilacin.
Temperatura
adecuada.
Considerar
dejar
gua.

 Disminuye
morbilidad
perioperatoria.
Disminuye dolor postoperatorio.
Disminuye
consumo
opioides
(facilita fisioT respiratoria y
complicaciones pulmonares).
Recuperacin precoz y menor
estancia hospitalaria.
AUMENTO DE DIFICULTADES EN
MANEJO INTRAOPERATORIO.

CUIDADOS
POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
Pulmonares (las ms frecuentes).
Infecciones de la pared.
TVP/TEP.

ANALGESIA

Opioides, AINES y 2-agonistas (TITULAR DOSIS).

Opioides o AL por va epidural.
Infiltracin AL de herida quirrgica.

POSICIN

Posicin semisentado o Trendelemburg inverso

compresin del diafragma por el contenido
abdominal y facilita ventilacin espontnea.
[Benumof J. Obstructive sleep apnea in the adult obese patient: Implications for
airway management. Anesth Clin N Am 2002;20(4):789-811.]

CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
MANTENIMIENTO
PROFILCTICAS.

MEDIDAS

Uso de procinticos y ranitidina.

HBPM (si est indicada).
Medias compresin neumtica intermitente.
Suministro de O2.
Deambulacin temprana.
Reiniciar medicacin habitual.
Para mantener expansin alveolar y evitar aparicin
de atelectasias, en postoperatorio inmediato se
recomienda CPAP o BIPAP en aquellos pacientes que
previamente la utilizaban.
[Huerta S, De Shields S, Shipner R, et al. Safety and efficacy of postoperative continuous
positive airway pressure to prevent pulmonary complications after Roux-en-Y gastric
bypass. J Gastrointest Surg 2002;6:354-8.]
[Neligan PJ, Malhotra G, Fraser M, et al. Continuous positive airway pressure via the
Boussignac system immediately after extubation improves lung function in morbidly
obese patients with obstructive sleep apnea undergoing laparoscopic bariatric surgery.
Anesthesiology 2009;110:878-84.]

CIRUGA BARITRICA
TCNICAS RESTRICTIVAS
Banda gstrica ajustable laparoscpica.
Gastrectoma tubular sleeve.
Gastroplastia vertical anillada.

TCNICAS MALABSORTIVAS
Derivacin biliopancretica.

TCNICAS MIXTAS (RESTRICCIN

Y MALABSORCIN)
Bypass gstrico en Y de Roux.

BALN INTRAGSTRICO.

BANDA GSTRICA
AJUSTABLE

BYPASS GSTRICO

GASTROPLASTIA
TUBULAR

BALN
INTRAGSTRICO