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LESIONES BENIGNAS Y

MALIGNAS DEL HIGADO

DR WILMER CARRASCO BARBOZA


MEDICO GASTROENTEROLOGO

DIVISION DE LAS LESIONES


HAPATICAS
LESIONES FOCALES:
QUISTICAS
SOLIDAS
MIXTAS
LESIONES DIFUSAS:
INFILTRATIVAS
INFLAMATORIAS
CIRROSIS -HP

LESIONES FOCALES QUSTICAS


QUISTE HEPTICO SIMPLE

ECOGRAFIA
Lesin focal
anecognica
Sin pared
perceptible
Refuerzo posterior
dado su contenido
lquido.

TAC
lesin hipodensa
que mide densidad
cercana al agua,
sin pared
perceptible
CON CONTRASTE
no tiene ningn
refuerzo o
impregnacin, o
sea es avascular

QUISTE SIMPLE POR TAC

Quiste Hidatdico
El apecto en ECOGRAFIA, TAC o RM
puede ser cualquiera de los
siguientes:
UNILOCULAR
VESICULAS HIJAS
QUISTES HIJOS
CALCIFICACION PARCIAL
CALCIFICACION TOTAL

QUISTE HIDATIDICO

ABSCESO HEPATICO
Coleccin localizada de pus en el hgado,
resultante de cualquier proceso
infeccioso con destruccin del
parnquima y el estroma heptico,
Siendo en orden de frecuencia:
BACTERIANO (pigeno),
MICTICOS (Candida Albicans),
AMEBIANO (Entamoeba Histoltica),.

Absceso
pigeno. Grmenes aerobios gramnegativos y

anaerobios grampositivos,
La Escherichia coli en las dos terceras
partes, seguida por el S. faecalis, Klebsiella y
Proteus bulgaris. Los estafilococos,
especialmente en pacientes que han recibido
quimioterapia.
La edad de presentacin oscila entre los 40 y
60 aos, con mayor predileccin por el sexo
femenino.

Vas de diseminacin.-

a) BILIAR: (40%) mltiples abscesos,


afectan ambos lbulos en el 90% de
los casos.
b) PORTAL: (25%) nicos y el 65%
afectan al lbulo derecho, el 12% al
izquierdo y el 23% a ambos.
c) IDIOPTICOS: (20%)
d) POR CONTIGUEDAD: (25%)

Hematoma heptico

Manifestaciones
clnicas.

En la era preantibitica, el cuadro


consista en fiebre en picos y dolor
en el CSD con postracin y shock.
Actualmente, la presentacin es
menos aguda, con dolor sordo,
malestar general, hepatomegalia,
febrcula y prdida de peso.
Es muy posible que sea oculto en el
anciano

Existe leucocitosis con aumento de


PMN; Fosfatazo Alcalina en suero
aumentada; VSG muy alta; PCR
positiva, hipoalbulinemia y
prolongacin del tiempo de
protombina.

Hallazgos de laboratorio.-

Hallazgos
radiolgicos.
RX DE ABDOMEN.-

Hepatomegalia, con joroba


diafragmtica derecha y derrame
pleural. Puede existir coleccin de
burbujas de gas sobre el hgado
(grmenes Klebsiella, amebiasis).

Ascenso del hemidiafragma derecho, hepatomegalia y


gas en situacin paravertebral derecha en relacin al
hilio heptico

ECOGRAFA. El ESTADIO PRESUPURATIVO, existen

zonas hiperecgenas o hipoecgenas


heterogneas mal definidas
COLECCIN compuesto por una zona
central hipoecgena que, a veces,
contiene ecos internos rodeada por una
envoltura perifrica hiperecgena de
espesor variable con refuerzo posterior.
La lesin puede simular tambin una
masa slida homognea o heterognea

Resonancia
Magntica.
Tres hallazgos importantes:
- En un tercio de los casos, existe un edema
alrededor del absceso.
- Posterior a la administracin del contraste,
hay un realce en anillo con un centro que
generalmente es hipointenso o
heterogneo, esto representa la cpsula
fibrosa con clulas inflamatorias.
- Tienden a presentar una configuracin "en
racimo" como "una hoja de trebol".

Continua

En los abscesos micticos, generalmente


son mltiples hasta 2 cm de dimetro con
la caracterstica de ser hiperecoicas con
centro hiperecoico en "ojo de buey" o
signo de la "escarapela".

EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con


estas imgenes, debe incluir, hematoma,
metstasis, tumor necrtico,
hemangioma, quistes hemorrgicos y
quiste hidatdico complicado.

PARED PERCEPTIBLE
Y CONTENIDO ECOGENICO ( PUS)

Aporta una deteccin mayor al 90%.


Los lmites de atenuacin varan de 0 a 45 UH.
En el ESTADIO PRESUPURATIVO, las lesiones
son hipodensas y heterogneas no realzndose
posterior al contraste.
En el ESTADIO DE COLECCIN, la lesin
hipodensa se halla rodeada por una envoltura
ms o menos gruesa que se realza claramente.
Burbujas de gas o niveles hidroareos.
patognomnico de sobreinfeccin por
anaerobios. ( en el 20% ).

TAC

Lesin hipodensa que contiene


burbujas de gas

Absceso heptico-

Centro purulento y bordes


inflamatorios

QUISTE AMEBIANO

LESIONES FOCALES SLIDAS


HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
MASA
ISOECOGENIC
A

VASCULARIZACION
CENTRAL Y PERIFERICA EN
FORMA RADIADA

HNF-TAC

LESION NODULAR
QUE SE IM PREGNA
INTENSAMENTE CON
UN AREA CENTRAL
HIPODENSA

LESION FOCAL SLIDA


ADENOMA

LESION slida
con un gran rea
quistica en el
centro, con ecos
de baja
intensidad que
corresponde a
sangre.

ADENOMA-TAC
LIQUIDO

SLIDO

LESIONES FOCALES SLIDAS


HEMANGIOMA

TUMOR BENIGNO MAS FRECUENTE ( 1-10% )


MAS FRECUENTE EN MUJERES
UNICO ( 90% ), MULTIPLE ( 10%)
MENORES DE 3CM., ASINTOMATICOS
CRECEN LENTAMENTE
ROTURA ESPONTANEA ES RARA
NO ENCAPSULADOS
LOCALIZACION HABITUAL: LOBULO
DERECHO

HEMANGIOMA-ECO
LESION HIPERECOGENICA ( 75% )
HOMOGENEA ( 58-73%)
REFUERZO POSTERIOR ( 77% )
HIPOECOGENICO, MIXTO ( 30% )
BORDES DEFINIDOS ( 77-92% )
CASOS ATIPICOS ( 10% )
SIN CAPSULA

HEMANGIOMA vs METASTASIS

HEMANGIOMA-TAC

LESION
HIPODENSA

EL CONTRASTE SE IMPREGNA
EN LA PERIFERIA EN FORMA
DISCONTINUA (ACUMULOS)

LESIONES FOCALES SOLIDAS


HEMANGIOMA ATIPICO
Los cambios que pueden sufrir los
hemangiomas cuando crecen por
sobre los 5 cm son los que se listan
abajo:
FIBROSIS
TROMBOSIS
CALCIFICACION
HEMORRAGIA
DEG. MIXOMATOS

HEMANGIOMA ATIPICO -ECO


Hipoecognico
por trombosis y
fibrosis
Rodete grueso
hiperecognico
que corresponde
al tejido
hemangiomatoso

TAC DEL PTE ANTERIOR

HEPATOCARCINOMA

80% se origina sobre un hgado


cirrtico.
Sexto cncer ms comn en el mundo.
Tercera causa de mortalidad.
Raro su deteccin precoz y fatal a los
pocos meses del Dx.
EEUU, se ha triplicado los casos, baja
incidencia en amrica del sur.

INCIDENCIA DE HCC EN EL MUNDO

El-Serag HB,
Gastroenterology
2004

Alto (> 30:100,000)


Intermedio (3-30:100,000)
Bajo o datos no disponibles (< 3:100,00

INCIDENCIA DE HCC EN EL PERU

El HCC alcanza tasa de mortalidad cercana


a 2 por 100,000 habitantes.

Ocupa el 3er lugar, en orden de incidencia,


entre los tumores del aparato digestivo,
despus de los de estmago y colon.

En el 2000 ocup el 2do lugar entre las


enfermedades hepticas despus de la
cirrosis heptica .

Relacin H/M 1.6/1 ( Per).


Baja prevalencia en el Per ( No
datos claros).
Aprox. 1/3 de las lesiones pequeas
presentan crecimiento rpido
( duplican en 60 das ).

clasificacin:
HEPATOCARCINOMA

Varias clasificaciones: TNM-OKUDA.


La BCLC ( Barcelona Clinic Liver
Cancer), ms utilizada.
Toma en cuenta tamao del tumor,
condicin general del pte, y funcin
heptica.

Factores de riesgo:

Hepatitis B ( genotipos de AH).Genotipos E-G en amrica del


40%
sur. genotipo C, es mas agresivo
que el B o D.
Hepatitis C. riesgo de 17 veces.
Tipos 1, 1b, 2, 2b, 3 ,3 b.
Consumo de OH,Tabaquismo.
Exposicin aflatoxinas.(micotoxinas)

Ingesta hormonal. ( >5 aos). ?


Exposicin al cloruro de vinilo.
Condiciones mdicas crnicas: DM,
Obesidad, Enfermedad de la tiroides,
colelitiasis.
Factores genticos: agregacin familiar
(asiticos).
Hemocromatosis, deficiencia de alfa 1
antitripsina

Caractersticas Clnicas
Sntomas

Porcentaje

Ninguno
Dolor abdominal
Ascitis
Ictericia
Anorexia/perdida de peso
Sangrado
Debilidad
Encefalopata

23%
32%
8%
8%
10%
6%
4%
2%

Gastroenterology 2002

DIAGNSTICO POR IMAGENES

ECOGRAFA :

Sensibilidad 60% y especificidad del 97%.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA:

Sensibilidad 68% y especificidad 83%.


La hiperintensidad en fase arterial con
hipointensidad en fase portal y venosa
permite el diagnstico en tumores > 2 cm.

Imgenes de triple fase del Carcinoma


Hepatocelular

Pre-contraste

Fase Arterial

Fase venosa Portal

5-min tarda

DIAGNSTICO POR IMAGENES

RESONANCIA MAGNTICA
ABDOMINAL.
No

requiere contraste nefrotxico.


Pacientes con alergia a los contrastes.
Sensibilidad: 81% y Especificidad 85%.
Angiorresonancia Trifsica: Alta sensibilidad
para ndulos de hasta 10 mm; > precisin
en diferenciar HCC de los ndulos displsicos,
el hemangioma y la esteatosis focal.

Lavado de HCC

Fase
arterial

Fase
arterial

2-min despus

5-min despus

DIAGNSTICO POR IMAGENES

ANGIOGRAFA.

Tratamiento : quimioembolizacin o control


de un hemoperitoneo secundario a rotura de
HCC.

PET-TC
Sensibilidad para detectar metstasis a
distancia siempre que sean > 1 cm.
Metstasis pulmonares. S (100%) y E
( 84%)

MARCADORES SEROLGICOS
ALFA-FETOPROTENA.
Sugiere la presencia de tumores de origen
gonadal, hepatopata crnica y/o HCC.
Dosaje > 500 mcg/l son diagnsticos de
HCC.
No se correlacionan con el tamao, el
estadio o la prognosis tumoral.
S (41-65%) y E (80-94%).
El HCC fibrolamelar. AFP Normal.

HCC, desde bien diferenciados a


pobremente diferenciados .

Histologa
Los de gran tamao pueden tener
necrosis central.
Casos de duda, Bp percutnea.
Complicaciones: sangrado y la
diseminacin de clulas
neoplsicas , riesgo 2,7%.

Recomendaciones para screening,


diagnstico, y seguimiento .

AASLD

Varones asiticos 40 aos y mujeres asiticas


50 aos portadores del VHB.
Pacientes cirrticos con VHB.
Historia familiar de HCC.
Africanos > 20 aos.
Pacientes cirrticos por alcohol.
VHC,
Hemocromatosis
CBP o cualquier hepatopata inflamatoria
NASH y hepatitis autoinmune.
En lista de espera para trasplante heptico.

Tratamiento Qx : Reseccin y
trasplante

Tto. curativo es la exresis


quirrgica.
20% tiene la oportunidad Qx.
Un espcimen resecado, deber
tener un margen mnimo de 1 cm.
CHILD B-C, Malos candidatos.
Biopsia en ptes con lesin
irresecable.

Indicacin de trasplante:
La clasificacin de Miln :
1.Lesin de menos de 5 cm de
dimetro.
2.No ms de 3 lesiones, cada una
menor de 3 cm de dimetro.

COLANGIOCARCINOMA

Se conoce desde hace ms de un


siglo.
En 1889, Musser publico 18 casos
de Ca primario de la va biliar
extrahepatica.
1957 Altemeier comunico tres
casos.
1965, Klatskin publico 13 casos de
Canceres de la bifurcacion del
conducto heptico.

El cncer de la va biliar es un
tumor poco frecuente tiene una
incidencia de 1.1 x 100,000
habitantes en EEUU.
Edad promedio de presentacin es
entre 60 y 65 aos.
se estima que aproximadamente un
14% de los pacientes tienen menos
de 45 aos.

La incidencia es mayor en los pases


del sudeste asitico.
Puede desarrollarse en cualquier
nivel del rbol biliar: intrahepatico,
perihiliar y distal.
Los ms frecuentes son los
perihiliares hasta un 70%, luego le
siguen los dstales y finalmente los
intrahepaticos.

Los colangiocarcinomas
intrahepticos, representan un 8%.
Si dividimos la via biliar en tres
tercios, el 55% de los tumores
biliares involucran al tercio superior,
el 15% al medio, e120% al inferior y
un 10% es difuso.
A pesar de los avances en las
tcnicas de diagnstico por imagen,
la deteccin precoz de estas lesiones
contina siendo difcil.

FACTORES DERIESGO

Asociado a mltiples factores:


estasis biliar, la edad avanzada, la
enfermedad de Caroli y quistes
coledocianos, colangitis esclerosante
( 40% ), Colitis Ulcerosa Crnica
( 0.2-1.4%),las nitrosaminas de la
dieta, adenomas vellosos, clculos (
5%), papilomatosis mltiple,
sindrome de Lynch.

Clonorchis sinensis

ETIOLOGIA

El origen celular preciso se desconoce.


Los carcingenos pueden inducir
diferenciacin neoplsica de las clulas
prulipotenciales, hepticas (stem cells u
oval cells) prximas a la trada portal.
La existencia de mutaciones en los genes
del epitelio biliar neoplsico, como k-ras,
c-myc, c-neu, c-erbb- 2, c-met y los
genes supresores p53 y bcl-220,21,
apoya esta teora.

CLASIFICACIN DEBISMUTH Y
CORLETTE

Propuesta en 1975, modificada


posteriormente
Tipo I .-Localizadas en el conducto
heptico comn
Tipo II.- Afectan a la confluencia
Tipos IIIa y IIIb.- Ocluyen los
conductos heptico derecho e izquierdo,
respectivamente.
Tipo IV .- Ocluyen la confluencia de
ambos conductos hepticos o son
multicntricos.

PATOLOGIA

Ms del 95 % son
adenocarcinomas
Otros: carcinoma espinocelular,
mucoepidermoide, leiomiosarcoma,
rabdomiosarcoma,
cistoadenocarcinoma, carcinoide y
tumor de clulas granulares.
Macroscpicamente en polipoides,
nodulares, escirros e infiltrantes.

Frecuentemente se disemina a
travs del conducto biliar y
hematgena.
La frecuencia de la diseminacin
linftica de los tumores de la va
biliar proximal, media y distal es del
48%, 67% y 56% respectivamente.
Da metstasis locales y a distancia.
La invasin perineural es frecuente.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Ictericia ( 90%), prurito, coluria, acolia,


dolor abdominal leve, baja de peso.
Por la ictericia obstructiva presentan una
alteracin en la inmunidad celular, en el
estado nutricional y en la coagulacin, y
una predisposicin a la sepsis.
FAL Y GGT elevada, AFP y ACE suelen
estar normales, el CA 19-9 y CA 50
elevados.

LABORATORIO

Colestasis en el perfil heptico,


como datos ms frecuentes.
Sustancias producidas por el epitelio
biliar maligno, como el ACE, CA 199, interleucina 6 bioactiva y la
tenascina.
No se ha determinado ningn
marcador tumoral serolgico
especfico.

IMAGENES

Diagnstico por imagen en el estudio del


paciente ictrico, la ecografa es la tcnica
diagnstica de primera lnea.
La eco-Doppler color valora los flujos
sanguneos portal y arterial.
La TAC es el mtodo ms rentable para
estudiar la ictericia obstructiva de causa
neoplsica.
RM mejor tcnica asociado a CRM.
La TEP, detecta lesin hasta de 1 cm de
diametro.

Colangiocarcinoma hiliar

TUMOR EN EL CONDUCTO HEPATICO COMUN

TRATAMIENTO

Colocacin de prtesis va
endoscopica y percutanea, la
ciruga, la Rt y la QT.
En el momento actual, el nico
modo de prolongar la supervivencia
de los pacientes con
colangiocarcinoma es la reseccin
quirrgica radical.
Son curables en menos del 10%

En general, el ndice de
resecabilidad de los tumores de la
va biliar es muy variable segn los
autores, estando entre el 15 y el
80%.
En los colangiocarcinomas hiliares,
la reseccin en bloque incluye la va
biliar extraheptica, la vescula biliar
y una linfadenectoma regional

Los pacientes con un colangiocarcinoma


localmente irresecable y sin metstasis a
distancia pueden ser potencialmente
tratados mediante una reseccin en
bloque del hgado, vescula y va biliar
extraheptica seguida de un trasplante
heptico ortotpico.
El trasplante no es un tratamiento
aceptado para este tipo de tumores.

Alta morbilidad postoperatoria con


tasas que oscilan entre el 32 y el
46,9%

La tasa de reintervenciones en los


pacientes resecados, que se sita
en torno a un 12%.

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
(WILLIAMSON 1980)

Diseminacin biliar intrahepatica bilateral,


que impeda una reseccin, vista en la
colangiografia.
Compromiso del tronco de la vena porta.
Compromiso de ambas ramas de la vena
porta o compromiso bilateral de la arteria
heptica o de la vena porta.
Una combinacin de compromiso vascular
de un lado del hgado, con amplio
compromiso colangiografico del otro, de
modo que resulte imposible segmento
vascularizado, con una extirpacin del
tumor.

La QT ya sea como terapia


coadyuvante o como tratamiento
paliativo no ha conseguido una
prolongacin de la supervivencia.

La RT, no ha demostrado el
beneficio clnico ni econmico de
estas terapias.

PRONOSTICO

Los tumores dstales son resecables


en el 25-30%, con supervivencia al
ao de 65-80% y de 22% a los 5
aos.
En ptes con cncer proximal,
tratado paliativamente, es de una
supervivencia de 6 a 12 meses.
Las causas de muerte son
insuficiencia heptica e infeccin.

1.
2.
3.
4.

Otros factores relacionados con


una mayor supervivencia:
Nivel de BT preoperatoria inferior a
10 mg/dl.
Tipo histolgico bien diferenciado.
Ausencia de invasin ganglionar en
la pieza quirrgica y
La reseccin sistemtica del lbulo
caudado.

TECNICAS PALIATIVAS

Tcnicas paliativas quirrgicas o no


quirrgicas.
Objetivo: drenar la va biliar y
mejorar la calidad de vida.
Derivacin quirrgica. mediante
anastomosis colangioentricas o
intubaciones transtumorales
quirrgicas.

Paliacin no quirrgica
En la actualidad, el mtodo de
aplicacin ms extendido, es la
insercin de una prtesis en la va
biliar a travs de una puncin
transparietoheptica, realizada bajo
control ecogrfico.
Otro mtodo de paliacin es la
terapia fotodinmica.

SEGUIMIENTO

Control cada 3 meses durante 2


aos, semestralmente por 3 aos
y anualmente posteriormente.