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DE LA VESICULA Y VIA
BILIAR
Dr. Roberto Chinchay Honorio
Docente Universidad Cesar Vallejo Piura
Hospital II Jorge Retegui Delgado - Essalud
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LOCALIZACION TOPOGRAFICA DE LA
VESICULA Y LA VIA BILIAR
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ANATOMIA
VESICULA BILIAR
Longitud: 7 10cm, ancho < 4 cm.
Capacidad: 35 60 cc.
Fondo . Cuerpo . Bacinete (Bolsa Hartmann).
ANATOMIA
VIA BILIAR
Vas Biliares Intrahepticas y Extrahepticas
Conducto Heptico Derecho e Izquierdo
Conducto Heptico Comn ( 3-4 cm)
Coldoco ( 10 cm longitud, 3-6 mm dimetro)
Porciones: Supraduodenal, Retroduodenal,
Pancretica y Transmural.
Irrigacin coldoco : arterias laterales
Ampolla de Vater. Esfnter de Oddi
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METABOLISMO DE LA BILIS
DEGRADACION DE:
* LA HEMOGLOBINA (95%)
* LA MIOGLOBINA
* LOS CAROTENOS
FASES DEL METABOLISMO DE LA BILIS:
EN EL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
Biliverdina + Hierro + Carbono
Bilirrubinato no conjugada + Albumina
EN HEPATOCITO:
Bilirrubinato no conjugada + Acido Glucrnico
Glucoronil transferasa
BILIRRUBINA CONJUGADA.
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VESICULA BILIAR
VIA BILIAR:
CUERPO
EXTRAO
CUERPO EXTRAO
NEOPLASIA
INFLAMATORIA
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NEOPLASICA
* Extrnseca
* Intrnseca
QUISTICA
VESICULA BILIAR
CUERPO
EXTRAO
NEOPLASIA
INFLAMATORIA
Colecistitis aguda
Sindrome Mirizzi
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Colelitiasis
Colecistitis
crnica calculosa
Clico vesicular
Adenocarcinoma
Carcinoma
Adenoma
Lipoma
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PATOLOGIA:
CUERPO EXTRAO
NEOPLASICA
* Extrnseca
* Intrnseca
QUISTICA
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LITIASIS
Primaria
Secundaria
PARASITOSIS
Ascaris
Fasciola heptica
Giardia lamblia
COAGULOS
Hemobilia
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PATOLOGIA:
CUERPO EXTRAO
NEOPLASICA
* Extrnseca
* Intrnseca
QUISTICA
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EXTRINSECA
Cncer cabeza pncreas
Linfomas
Metstasis a ganglios
linfticos
INTRINSECA
Ampuloma
Colangiocarcinoma
Ca. de vescula que
invade va biliar
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PATOLOGIA:
CUERPO EXTRAO
NEOPLASICA
* Extrnseca
* Intrnseca
QUISTICA
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QUISTE DE
COLEDOCO
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DIAGNOSTICO DE IMGENES EN
PATOLOGIA VESICULAR Y VIA BILIAR
PATOLOGIA LITIASICA:
Ecografa abdominal
PATOLOGIA NEOPLASICA:
Ecografa abdominal
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
CPRE
Biopsia por puncin con aguja fina
Colangiografa Transparietoheptica
Laparoscopia
PATOLOGIA QUISTICA:
Ecografa abdominal
CPRE
EXAMENES DE LABORATORIO
COLELITIASIS
Frecuente en mujeres que en hombres: 3:1.
Se estima que el 10 % de la poblacin tiene clculos biliares.
En las mujeres tienen una prevalencia de 25% a 30 %
despus de los 50 aos.
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COLELITIASIS
FISIOPATOLOGA
Desequilibrio en la composicin de la bilis: Sobresaturacin de
colesterol, Deficiencia de factores de solubilidad
Nucleacin de los cristales (cristalizacin acelerada)
Saturacin de bilirrubinato de calcio, carbonato
Vescula biliar hipofuncionante.
CLASIFICACION:
1. Clculos de colesterol:
Clculos de colesterol puro
Clculos mixtos
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2. Clculos de pigmento:
Clculos marrones de bilirrubinato
de calcio
Clculos negros
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PATOLOGIA LITIASICA
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
LITIASIS
VESICULAR
Sensibilidad 95 %
Especificidad 99 %
Imagen
hiperecognica,
redonda y oval,
mvil, sombra
acstica posterior
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COLECISTITIS AGUDA
Es
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Conducto
cstico
Impactacin del
clculo
Pared
Edematosa
Aumento de la presin
dentro de la Vescula
Biliar
Distensin
Secrecin de PgI
y PgE
Perforacin
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Vescula Biliar
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BACTERIOLOGA INTRAOPERATORIA
DE LA BILIS
Escherichia
coli
Clostridium perfringens
Streptococcus faecalis
Klebsiella pneumoniae
Bacteroides fragilis
Peptoestrepcoccus
Proteus morgagni
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38.3%
23.4 %
10.1%
7.5 %
4.8 %
2.7%
2.7%.
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DIAGNSTICO
Clnica.
Ecografa
Laboratorio.
Mas de 15,000,
probable complicacin.
La bilirrubina directa es < 3 mg, debido a
inflamacin secundaria del coldoco por la
vescula contigua.
Aumento leve de fosfatasa alcalina.
Ocasionalmente la amilasa srica aumenta.
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COLECISTITIS AGUDA
ECOGRAFA:
Engrosamiento de la
pared > 3 mm
Distencin vesicular con
dimetro transverso
superior a 4 cm
Lito o barro biliar
Murphy positivo
Gas intraluminal
Colecistitis Aguda:
Banda intermedia
90-95% sensibilidad
hiperecognicas
78-80% especificidad
Lquido pericolecisto
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MANEJO MEDICO
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Hospitalizacin inmediata.
Hidratacin parenteral .
NPO
AINES: Ketorolaco, Diclofenaco.
Opioides: Meperidina, Tramadol, No
morfina.
Espasmoliticos: Hioscina,
SNG: vmitos o ileo importante
Antibioticoterapia
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TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA:
Monoterapia:
Ampicilina-Sulbactam
Piperacilina-Tazobactam
Ticarcilina-Clavulnico
Carbamapenem
Combinada:
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Ceftriaxona y Metronidazol
Ciprofloxacino y Metronidazol
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Colecistectoma
72 horas
Colecistectoma diferida 4-6 semanas
despus, cuando tienen ms de 72 horas
ABORDAJES:
A. Abierta
B. Laparoscpica
C. Colecistostoma
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COMPLICACIONES DE LA
COLECISTITIS AGUDA:
Hidrocolecisto
Empiema
Gangrena
Perforacin
Coledocolitiasis
Pancreatitis aguda
Fstulas (Ileo biliar)
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
HIDROCOLECISTO
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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
EMPIEMA VESICULAR: PIOCOLECISTO
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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
GANGRENA
Durante colecistitis aguda:
Iguales sntomas y signos
que en el empiema vesicular
Isquemia y necrosis de pared
Frecuente en pacientes
diabticos
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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
PERFORACION
ABSCESO SUBFRENICO:
Igual que en la gangrena
LIBRE A CAVIDAD PERITONEAL
Igual que en la gangrena
Irritacin peritoneal
Peritonitis generalizada
Alta mortalidad > 25%
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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
Durante colecistitis aguda:
Un lito pasa el cstico y obstruye
transitoriamente el extremo distal
del coldoco.
Dolor en epigastrio luego
irradiado
en cinturn
Ictericia (30% de los casos)
Dolor hemiabdomen superior
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Estado general se empeora
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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
FISTULAS (Ileo biliar)
Colecistitis aguda en mujer > 50 aos
Obstruccin del intestino delgado
Distencin abdominal
Ruidos intestinales de lucha
Vmitos color verde alfalfa
Dolor clico generalizado en abdomen
Mal estado de la paciente
Rayos X de abdomen de pi:
Niveles hidroareos en escalera
Neumografa de la va biliar
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SINDROME DE MIRIZZI
Es
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COLECISTITIS
TIPO I
CRONICA
(COMPRESION
LITIASICA
EXTERNA DE LA
TIPO II
TIPO III
VIA BILIAR)
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TIPO IV
COLEDOCOLITIASIS
ETIOLOGIA:
Migracin desde la vescula (Secundarios)
Formacin en el coldoco
(Primarios)
RASGOS CLINICOS:
Pueden ser asintomticos
Dolor clico en CSD irradiado a espalda y
hombro
Ictericia: - Crnica incompleta
- Aguda completa
Acolia
Coluria
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COLEDOCOLITIASIS
TRATAMIENTO
CIRUGIA ABIERTA :
COLECISTECTOMIA + EVB + DREN KEHR
CPRE :
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA + COLELAP
LAPAROSCOPICA:
COLECISTECTOMIA+ EVB LAPAROSCOPICA
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COLANGITIS
Infeccin
E. Coli
Hay obstruccin biliar
Causas: estenosis benignas, postoperatorias (60%),
litiasis coledociana, neoplasias, colangitis esclerosante
Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en HCD
(70%)
En casos severos : shock y alteracin estado mental
Pentada de Reynold
Tratamiento: antibiticos , hidratacin
Intervencin quirrgica: resolver la obstruccin:
Drenaje de va biliar
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RASGOS CLINICOS:
Constituyen el 10% de los Ca periampulares
Ictericia intermitente
Ictericia acompaada de dolor en CSD
Prdida de peso
Acolia
Coluria
Melena
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COLANGIOCARCINOMA
RASGOS CLINICOS:
Incidencia del 0.3%
Es ms frecuente en hombres
2/3 se localizan en el conducto
proximal (Klatskin)
Pueden ser multicntricos
Ictericia, Acolia, Coluria, Prurito
Prdida de peso asociada a prdida del
apetito
Dolor abdominal en el 50% de los casos
Vescula palpable en 1/3 de casos
cuando es distal
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TUMORES BENIGNOS
ADENOMAS :
Son ms frecuentes.
Aspecto nodular de 5 a 10 mm y la mayora son ssiles.
Ecografa: masas ecorrefringentes, sin movilidad ni
sombra acstica.
Se localizan en fondo y cuerpo.
Casi siempre coexisten con clculos y se descubren
en estudios por imgenes o en colecistectomas.
Riesgo de malignizacin si es mas de 10 mm por lo
que requiere extirpacin lo mas pronto.
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RESUMEN DE LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
COLELITIASIS
ASINTOMTIC
A
DISPEPSIA
BILIAR
Intolerancia:
Grasas
Riesgo de clico
vesicular de 15 %
en un lapso de 10
20 aos
Leche, chocolates
Dolor intenso, en
HCD, irradiado a
la espalda y
hombro derecho
Nausea postprandial
Pirosis
Flatulencias
Digestin pesada
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COLICO BILIAR
RESUMEN DE LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
COLECISTITIS
AGUDA
SINDROME DE
MIRIZZI
SINDROME
COLEDOCIAN
O
Dolor biliar
Cuadro de
obstruccin biliar
Fiebre
Fiebre
Nauseas
Ictericia
Vmitos
Afectacin del estado
general
Dolor biliar
Triada de
Charcot
Murphy positivo
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RESUMEN DE LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
PANCREATITI
S DE ORIGEN
BILIAR
ILEO BILIAR
Aparece en edades
avanzadas
Calculo en el
coldoco terminal
Predomina en
mujeres
CANCER DE
VESICULA
80 % de los casos
es en personas
mayores de 70
aos
Erosin
Obstruccin de
ambos conductos
Fistula
colecistoduodenal
Historia
prolongada de
sintomas biliares
Oclusin intestinal
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Graci
as
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