HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

R1PM JORGE MAGAA BAILON

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

1.- RECIEN NACIDOS A TRMINO:

HIV primaria se origina en el plexo coroideo asociado a

trombosis venosa e infarto talmico.

Relacionado con traumatismo o asfixia perinatal.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

2.- RECIEN NACIDO PREMATURO

La hemorragia se origina en lo vasos de la matriz

germinal subependimaria.

Sitio de origen HIV es la matriz germinal subependimaria

localizada en la regin ventrolateral en el ventrculo
lateral a nivel del agujero de Monroe, en el ncleo
caudado, y menos frecuente plexo coroideo

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

MATRIZ GERMINAL :

Semanas 10
neuroblastos

20

de

gestacin

produce

Despus de la semana 27, glioblastos

oligodendroglia y los astrocitos

Involucin a partir de la semana 32, finaliza en

las semanas 34 a 35

85-90% de las hemorragias de la matriz germinal se

abren hacia el sistema ventricular, y el 15% de
prematuros con HIV desarrollan infarto hemorrgico
periventricular

En el 20% de los neonatos la HIV est presente en la

primera hora de vida

60-70% de los prematuros, en las primeras 6 horas

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Cambios hemodinmicos al nacer:

El aumento en la saturacin de O2 cerebral coincide con un incremento

en la saturacin de oxgeno arterial.

Sin embargo, se encontr que disminuye posteriormente a pesar del

continuo aumento de la saturacin arterial de oxgeno .

Este perodo se asocia con un aumento en la extraccin de oxgeno

fraccional cerebral y una disminucin en el flujo de la arteria cerebral
media, lo que indica una disminucin en el flujo cerebral despus de los
primeros minutos de vida postnatal

Sin embargo, est bien documentado que en comparacin con

las pimeras horas despus del nacimiento, hay aumentos del
flujo sanguneo cerebral durante el segundo y tercer da despus
del parto.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

El flujo sanguneo cerebral y la oxigenacin y su relacin con HIV

El flujo sanguneo cerebral es baja en los pacientes que desarrollan

HIV en el da postnatal y que se mantiene baja durante ms de dos
semanas

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

CAUSAS SUBYACENTES DE LA ISQUEMIA CEREBRAL POSTNATAL INICIAL

1.- Postcarga y disfuncin miocrdica

2.- Disminucin de la precarga

Pinzamiento de cordn umbilical

3.- Persistencia del conducto arterioso

4.- Otros:

Presin media alta ventilaoria--- Manejo venilacin mecnica

Hipotensin sistmica
Hipocarbia e hiperoxia, a travs de una efecto directo sobre el tono
vasomotor de la vasculatura cerebral

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Las causas subyacentes durante de la reperfusin

1.- Hipercarbia

2.- Deterioro de la autorregulacin flujo sanguneo

cerebral.

3.- Uso inapropiado de vasopresores-inotrpicos

Fragilidad
capilar

FACTORES ANATOMICOS
DE LA MATRIZ GERMINAL
SUBEPENDIMARIA

Vulnerabilida
d a la
agresin
hipxicoisqumica
Regin en
regresin:
Poco soporte
conectivo de
sus capilares
y aumento
act.
fibrinoltica

FACTORES DE RIESGO QUE

INTERVIENEN EN LA PATOGENIA

Gasomtric
as

Ventilaci
n
mecnica

FACTORES HEMODINAMICOS
(Fluctuaciones en el flujo
sanguneo cerebral)

Aire
ectpico

Convulsione
s

Expansore
s de
volumen

Modificacion
es de la

presin
arterial

Manipulaci
n
del
prematuro

Frmacos

Tr
Situaciones durante
Ventilacin mecnica

INCREMENTO DE LA PRESION VENOSA

CENTRAL

Tr
Obstruccin del retorno
venoso por rotacin lateral
de la cabeza

Tr

ALTERACIONES EN LA
COAGULACION

Trabajo de parto
y parto vaginal

Timming de la hemorragia

50% los nios presentan hemorragia durante el primer da de vida

25% ms en el segundo

15% en el tercer da

90% de las hemorragias habrn ocurrido para el tercer da.

El 10% restante se produce en o despus del da cuatro.

La progresin o la extensin de la hemorragia se produce en 20%

a 40% en los das 3 y 5

CUADRO CLNICO

RNPT:

Generalmente es un sndrome silente.

Solo se reconoce por USG

La mayora se produce en las primeras 72 hrs de vida

Disminucin del nivel de conciencia y movimientos espontneos

Hipotona

Movimientos oculares anormales o desviacin de la mirada.

CUADRO CLNICO

RNT:

Convulsiones

Apnea

Irritabilidad

Somnolencia

Vmitos con deshidratacin

Fontanela tensa

SINDROME CATASTROFICO: Min.

Estupor o coma,
Apnea o hipoventilacin
Descerebracin,
Hipotensin
Bajo Hto.
Bradicardia,
Diabetes inspida o SIAHD

CLASIFICACION

a hrs.

SINDROME SALTATORIO: Hrs. a das.

Deterioro conciencia
Hipoactividad,
Hipotona
Movimientos oculares anormales,
Apnea.

SINDROME SILENTE: En 50% de los

neonatos con HIV no se observan
sntomas

DIAGNSTICO

RNPT:

USG transfontanelar

< 32 SDG o < 1500 gr TODOS

> 32 SDG si presentan factores de riesgo

A los 7, 30, 60 das de vida

USG seriados para verificar evolucin clnica y valorar

complicaciones.

Desarrollo de sinos neurolgicos anormales, factores de riesgo

significativo (sepsis, hipotensin, hipovolemias).

Determinar el grado de HIV o HMG es importante para determinar

el tratamiento y el pronstico.

Clasificacin de Volpe por ultrasonido transfontanelar

Gravedad de la HIV

Descripcin

GRADO I

Hemorragia de la matriz germinal sin HIV o con HIV

mnima (<10% del rea ventricular)

GRADO II

HIV del 10 a 50%

GRADO III

Hemorragia del rea ventricular >50% y

habitualmente distiende el ventrculo lateral.

Clasificacin de Papile por tomografa axial computarizada

Gravedad de la HIV

Descripcin

GRADO I

Hemorragia de la matriz germinal aislada (Sin HIV)

GRADO II

HIV sin dilatacin ventricular

GRADO III

HIV con dilatacin ventricular

GRADO IV

HIV con hemorragia parenquimatosa

GRADO 1

La hemorragia est localizada nicamente en la matriz germinal

subependimaria

GRADO 2

Contenido de sangre intraventricular que ocupa menos del 50% del rea
ventricular en una proyeccin parasagital

GRADO 3

A. La sangre ocupa un rea mayor del 50%, distendiendo el ventrculo

B. Cuando existe una hemorragia intraventricular masiva que
sobredistiende de forma muy importante los ventrculos laterales y, en
general, todo el sistema ventricular est ocupado:tercer y cuarto
ventrculos y espacio subaracnoideo de fosa posterior (cisterna magna)

TRATAMIENTO

Implica la prevencin en los nios que estn en riesgo y la atencin

aguda de los nios que actualmente estn experimentando la
enfermedad.

La prevencin comienza antes del nacimiento y continua durante el

parto y al ingresar en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

TRATAMIENTO

MEDIDAS PRENATALES:

Atencin obsttrica especial para embarazos de alto riesgo,

Tratamiento de vaginosis bacteriana que pro reduce el parto pretrmino y

previene las reacciones inflamatorias-fetal materna

Prevencin del parto prematuro utilizando agentes tocolticos.

TRATAMIENTO

MEDIDAS PRENATALES: ESTEROIDES

TRATAMIENTO

MEDIDAS INTRAPARTO

Tercer nivel

Cesrea

Evitan el aumento de la presin venosa cerebral durante el

parto vaginal

Retraso en el pinzamiento del cordn umbilical

TRATAMIENTO

MEDIDAS POSTPARTO:

Reanimacin neonatal adecuada

Alimentacin

Surfactante

Fenobarbital

Indometacina

Sulfato de magnesio

Cafena

Posicin de la cabeza

Posicin supina con una posicin de la cabeza en la lnea media inferior

promueve mejor volumen de sangre cerebral que en decbito supino con
la cabeza girada hacia un lado o el otro

MEDIDAS POSTPARTO:

TRATAMIENTO Y PRONSTICO

TRATAMIENTO Y PRONSTICO

RNPT:

Medidas de apoyo y monitorizacin y tratamiento de las

complicaciones.

Normalidad de la presin arterial

Normalizacin de volumen circulante

Normalizacin electrolitos sricos y gases sanguneos

Transfusiones

TRATAMIENTO Y PRONSTICO

RNT:

MEDIDAS DE APOYO Y TRATAMIENTO DE LAS CRISIS

CONVULSIVAS DURANTE LA FASE AGUDA

Generalmente HIV de alto grado, sintomtica, posible

hidrocefalia posthemorragica:

Puncin lumbar si aparece

Derivacin ventriculoperitoneal

COMPLICACIONES:

INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR

Bajo peso para la edad gestacional

APGAR bajo

Acidosis precoz

PCA

Neumotrax

Hemorragia pulmonar

COMPLICACIONES:

DILATACIN VENTRICULAR POSTHEMORRAGICA O HIDROCEFALIA

POSTHEMORRAGICA

Das o semanas despus del comienzo de HIV o HMG

Trastorno de la reabsorcin del LCR y/o con una obstruccin del

acueducto o de los agujeros de Luschka o Magendie por partculas de
cogulos.

Lesin cerebal resultante

Hipoxia-isquemia regional

Distensin mecnica regional de la sustancia blanca periventricular.

HMG

HIV II

IHP

HIV III

LPV

Ventriculomegalia

Lentamente progresiva con

resolucin parcial o total <
4 semanas 65%

Lentamente progresiva
persistente > semanas
30%

Rpidamente progresiva
< 4 semanas 5%
Punciones
evacuadoras

Cese

Progresin
tarda 5%

Drenaje
ventricular

Contina
dilatacin

Cese

DVP

Hemorragia intraventricular

40 % de pacientes con grado iv sobreviven.

Alteraciones motoras.

75 % retraso intelectual.

25 % desarrollo psicomotor normal.

25 % retraso leve

28 % retraso o incapacidad moderada.

22 % incapacidad severa (infeccin)