GASTROENTEROLOGA

CASO CLNICO

OCTAVO SEMESTRE

ANAMNESIS

1.- DATOS DE FILIACIN:

Nombre: A.M
Sexo: Masculino
Edad: 66 aos
Etnia:
Mestizo
Lugar de Nacimiento: Riobamba
Fecha de Nacimiento: 25 de Julio de 1949
Estado Civil:
Casado
Instruccin:
Bachiller
Profesin: Tcnico de mecnica industrial
Ocupacin:
Jubilado hace 6 meses, trabajaba en taller
industrial.
Religin: Catlico
Residencia Actual: Riobamba
Residencia Ocasional: Ninguna
Direccin: ------------------Telfono: No refiere

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Sangrado rectal
Dolor abdominal
Vmito

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 65 aos de edad, refiere que desde hace
15 das como fecha real y aparente presenta Proctorragia de
color rojo rutilante, por 20 ocasiones en 24 horas y melenas por
3 ocasiones al da, teniendo como causa aparente la ingesta de
alcohol; adems presenta sntomas acompaantes como dolor
retroesternal tipo quemazn; dolor abdominal tipo clico en
epigastrio antes de cada deposicin que calma con la misma, de
moderada intensidad 5/10 escala de EVA; y nauseas que llega al
vmito de contenido alimenticio por 7 ocasiones. El dolor no se
agrava con los movimientos, sin irradiacin a otras regiones,
refiere no automedicarse, al momento el sangrado persiste, por
lo cual acude al Hospital del seguro social de Riobamba, donde
es evaluado en el servicio de emergencias y se decide su ingreso.

4.-REVISIN DE SISTEMAS
CONSTITUCIONAL:
Variaciones de peso: Pertinente negativo.
Anorexia: Pertinente negativo
Fatiga : Pertinente negativo
Debilidad: Pertinente negativo
Fiebre: Pertinente negativo
Diaforesis: Pertinente positivo
Escalofros: Pertinente positivo
Insomnio: Pertinente negativo
Irritabilidad: Pertinente negativo

PIEL:
Rash: Pertinente negativo
Prurito: Pertinente negativo
Antecedentes de lesiones cutneas: Pertinente negativo
lceras que no curan: Pertinente negativo
Contusiones: Pertinente negativo
Trastornos hemorrgicos: Pertinente Negativo

CABEZA:
Cefalea: Pertinente negativo
Convulsiones: Pertinente negativo
Traumatismos: Pertinente negativo

OJOS:
Visin: Pertinente negativo
Fecha del ltimo examen
ocular: Pertinente negativo
Antecedentes de glaucoma:
Pertinente negativo
Fotofobia: Pertinente negativo
Dolor: Pertinente negativo
Enrojecimiento: Pertinente
negativo
Irritacin: Pertinente negativo
Lagrimeo excesivo: Pertinente
negativo
Diplopia: Pertinente negativo
Escotomas: Pertinente negativo

OIDOS:
Audicin: Pertinente
negativo
Descarga o dolor: Pertinente
negativo
Vrtigo: Pertinente negativo
Tinitus: Pertinente negativo

RESPIRATORIO
SUPERIOR:
Resfriados frecuentes:
Pertinente negativo
Problemas de senos
paranasales: Pertinente
negativo
Goteo posnasal: Pertinente
negativo
Epistaxis: Pertinente
negativo
Obstruccin: Pertinente
negativo

RESPIRATORIO INFERIOR:
Tos: Pertinente negativo
Disnea: Pertinente negativo
Sibilantes: Pertinente negativo
Hemoptisis: Pertinente negativo
Antecedentes de Enfermedad
Torcica: Pertinente negativo
Hbitos tabquicos: Pertinente
negativo

CARDIOVASCULAR:
Dolor torcico: Pertinente negativo
Palpitaciones: Pertinente negativo
Presin arterial: Pertinente negativo
Disnea: Pertinente negativo
Ortopnea: Pertinente negativo
Edema: Pertinente negativo
Dolor en las piernas, calambres: Pertinente negativo
Otros antecedentes cardacos: Pertinente negativo
Factores de riesgo: Pertinente negativo

GASTROINTESTINAL

Dentadura: Pertinente negativo

Lesiones orales: Pertinente negativo
Disfagia: Pertinente negativo
Pirosis: Pertinente negativo
Otros signos de indigestin
Hematemesis: Pertinente negativo
Intolerancia a los alimentos: Pertinente negativo
Antecedentes de Enf. GI: Pertinente negativo
Ictericia: Pertinente Negativo
Cambios en las heces: Pertinente positivo (melenas)
Diarrea: Pertinente negativo
Estreimiento: Pertinente negativo
Proctorragia: Pertinente positivo (desde hace 15
das)

GENITOURINARIO:
Poliurea: Pertinente negativo
Disuria: Pertinente negativo
Hematuria: Pertinente negativo
Nicturia: Pertinente negativo
Coluria: Pertinente negativo
Polaquiuria: Pertinente negativo
Tenesmo vesical: Pertinente negativo
Otros sndromes renales: Pertinente
negativo
Edema testicular: Pertinente
negativo

VENREA:
H/O VD: Pertinente negativo
H/O de secrecin peneana:
Pertinente negativo
H/O de chancro: Pertinente
negativo
Hbitos Sexuales: Pertinente
negativo

ARTICULACIONES MUSCULOESQUELTICAS:
Dolor: Pertinente negativo

GENERAL:
Debilidad: Pertinente positivo
Calambres: Pertinente negativo
H/O de molstias de espalda: Pertinente negativo.
H/O de traumatismos, fractura: Pertinente negativo.
H/O de enf. Endcrinas: Pertinente negativo.
Sntomas de diabetes: Pertinente negativo
Sntomas tiroideos: Pertinente negativo
Cambios en la talla de cabeza, guantes y zapatos: Pertinente negativo

NERVIOSO LOCOMOTOR:
Problemas neurolgicos en el pasado: Pertinente negativo
Atrofia: Pertinente negativo
Debilidad: Pertinente negativo
Movimientos involuntarios: Pertinente negativo

ESTATUS MENTAL:
Cambios en la funcin cortical: Pertinente negativo
Cambios en la lectura / escritura: Pertinente negativo

SENSITIVO:
Anestesia: Pertinente negativo
Parestesia: Pertinente negativo
Hiperestesia: Pertinente negativo

5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES

CLINICOS: Pertinente negativo

QUIRRGICOS: Pertinente negativo
TRAUMATISMO: Pertinente negativo
ALRGIAS: Pertinente negativo
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
Pertinente negativo
TRANSFUSIONES: Pertinente negativo
INMUNIZACIONES: Pertinente positivo:
esquema completo de la infancia.

6.-ANTECEDENTES
PATOLOGICOS FAMLIARES

Pertinente negativo
HBITOS
Alimentario: 3 v/da; Dieta hipercalrico
Miccional: 3 v/da; 1v/noche
Defecatorio: 1 v/da
Alcoholismo: Pertinente positivo (desde
los 18 aos ocasional que llega a la
embriaguez)
Tabaquismo: Pertinente negativo
Drogas: Pertinente negativo

8.- HISTORIA SOCIAL

Lugar de Residencia: Paciente vive en zona urbana
con su esposa.
Caractersticas de vivienda: Casa de hormign
armado que cuenta con 4 habitaciones y todos los
servicios bsicos. No tiene mascotas
Relaciones Intrafamiliares: Tiene buenas relaciones
intrafamiliares
Condicin socioeconmica: Condicin
socioeconmica media, la fuente de ingresos
econmicos es mediante la jubilacin del seguro social,
y trabajos en su casa de aproximadamente 700 dlares.
Estilo de vida: rutinario, sedentario
Vida Hogarea: Hogar funcional formado por 2
miembros, tiene buenas relaciones familiares.
Hbitos sexuales: pertinente positivo. (2 veces a la
semana)
Fuente de Informacin: Directa
Fecha: 23 de julio del 2015

EXMEN FSICO

EXAMEN FSICO
GENERAL
Signos vitales:
Tensin Arterial: 120/70 mmHg
(acostado, brazo derecho)
Temperatura: 36,5 C (axilar)
Pulso: 70 por minuto, rtmico
Frecuencia Cardiaca: 70 x
Frecuencia Respiratoria: 18 x
So2: 89%
Mediadas antropomtricas
Peso: 94 kg
Talla : 1,65 m
IMC: 34.5 Kg/m2 obesidad grado I

APARIENCIA GENERAL
Estado de salud y nutricin: Regular
Problemas obvios y temperamentos (humor): Irritabilidad
Vigor y edad: Edad aparente concuerda con la edad real
Expresin y arreglo personal: Buena, cuida su aseo personal
Distribucin de cabello: Acorde al sexo y edad
Estado de conciencia: Consciente orientado en tiempo y espacio
MANOS:
Temperatura: conservada
Color: normal
Apariencia: buena
Uas: uas cortas. Llenado capilar 2 segundos
TEGUMENTOS:
Color: Trigueo, plido
Temperatura: Conservada
Turgencia: Piel elstica, suave, turgencia conservada
Humectacin: Conservada
Lesiones: Pertinente negativo

EXMEN FSICO
REGIONAL:
CABEZA:
:
Normoceflica.
Cabello
entrecano de implantacin y distribucin de
acuerdo a la edad y al sexo
Facies: Facies lgica.
Odos:
Examen tico externo: Pabellones auriculares de forma,
tamao e implantacin normal, conducto auditivo externo
permeable, ausencia de cerumen, secreciones y dolor
Examen otoscpico del canal Auditivo: Normal
Audicin: hipoacusia de odo derecho

Ojos:
Prpados, conjuntiva y esclertica: Prpados mviles,
pestaas de implantacin normal y cola de cejas presente.
Conjuntivas plidas, escleras transparentes.
Agudeza visual: pertinente negativo
Pupilas: Simtricas isocricas, normoreactivas a la luz y a
la acomodacin
Movimientos extraoculares: Normales. Ausencia de
nistagmus
Campos visuales: Normales
Examen oftalmoscpico o fondo de ojo: No valorado
Nariz: Pirmide nasal de implantacin, forma y tamao
normal. Fosas permeables, no dolorosas, sin secreciones.

Boca y garganta
Labios: Simtricos
Mucosas orales: Semihmedas
Color y condicin de la lengua: Rosada,
semihidratada
Dientes: Piezas dentales en mal estado,
incompletas
Orofaringe: No congestiva
Olor: halitosis
CUELLO Y AXILAS:

Linfoadenopatas: No se palpa adenopatas

Posicin traqueal: Normal
Tiroides: 0B
Cartidas: No se palpa frmito ni se ausculta soplos
Movilidad: Activa y pasiva conservadas

ESPALDA:
Curvatura de la columna y dolor a la
palpacin: pertinente negativo.
Dolor a la palpacin del ngulo
costovertebral: Pertinente negativo.
EXAMEN RESPIRATORIO
Inspeccin: Trax simtrico y patrn
respiratorio normal
Palpacin: Expansibilidad y frmito
conservada.
Percusin: Claridad pulmonar conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular
conservado

EXAMEN CARDIOVASCULAR:
Inspeccin:
Punto de impulso/intensidad mxima (PMI), o
latido pex/apical: pex no visible
Palpacin:
Latido pex apical: pex palpable en 5to. Espacio
intercostal lnea medioclavicular izquierda
Auscultacin:
R1-R2 rtmicos normofonticos y sincrnicos con el
pulso. No soplos

EXAMEN ABDOMINAL:
Inspeccin: no presenta cicatrices, piel anicterica
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes
Palpacin: Abdomen suave, depresible, doloroso a
la palpacin superficial y profunda en epigastrio.
Percusin: matidez en hipocondrio derecho

LUMBAR:
Inspeccin:pertinente negativo
Palpacin: pertinente negativo
Percusin: pertinente negativo
Vrtebras: pertinente negativo

ANOPERINEAL: Tacto no se
palpan hemorroides internas.
Mancha el guante con sangre.
INGUINOGENITAL: no valorado

MSCULO ESQUELTICO:
Cabeza y cuello: pertinente negativo
Extremidades Superiores: Simtricas,
sin edemas
Hombros: pertinente negativo
Codos: pertinente negativo
Manos y muecas: pertinente
negativo
Columna: pertinente negativo
Caderas: pertinente negativo

EXAMEN
NEUROLGICO:
Estatus Mental
Pertinente negativo

Minimental State: 33/35

Orientacin: 10/10
Orientacin en el Tiempo:
Qu da es hoy? mircoles
Diga el Hospital, ciudad, pas, provincia: Hospital del Seguro Social de
Riobamba, Ecuador
Qu hora es? 10 am
En qu mes estamos? Julio
En qu ao estamos? 2015
Qu da ser maana? Jueves
Cuntos das falta para que llegue el domingo? 4
Orientacin Autopsquica:
Cmo se llama? A.M
Cuntos aos tiene? 66 aos
Estado Civil: Casado
En qu pas naci? Ecuador
En dnde estuvo hace una semana? Licto
Orientacin en el Espacio:
Sabe dnde est Ud. en este momento? En el hospital
En qu calle queda su casa? 10 de agosto
En qu Cantn? Licto
Conciencia de la situacin:
Sabe por qu esta aqu? Si
Sabe quin lo trajo hasta aqu? La esposa

Fijacin: 3/3
Repita estas tres palabras: casa, cama, silla: Casa,
cama, silla
Concentracin y Clculo: 8/8
Si tiene tres dlares y me da uno cunto tiene 2
Memoria: 3/3
Recuerda las palabras que le dije antes? Si
recuerda
Lenguaje y Construccin: 11/11
Mostrar un bolgrafo: Qu es esto? Un esfero
Repita esta frase: Maana ser un buen da
repite correctamente
Una manzana y una pera son frutas; verdad? si
Un perro y un gato son animales? Si
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por
la mitad y pngalo sobre la mesa: si lo realiza
Lea esto y haga lo que dice: cierre los ojos: si
Escriba una frase: si realiza
Haga un dibujo: si realiza

Pares Craneales:
Olfatorio:
Conservado
ptico:
Conservado
Oculomotor:
Conservado
Trclear:
Conservado
Trigmino:
Conservado
Abductor:
Conservado
Facial:
Conservado
Auditivo:
hipoacusia en odo derecho
Glosofarngeo: Conservado
Vago:
Conservado
Espinal accesorio: Conservado
Hipogloso:
Conservado

EXAMEN SENSORIAL
Pinchazo: Reaccin rpida normal
Vibracin: No valorado
Sentido de posicin: Normal
Sensibilidad epicrtica: Normal
Temperatura: Reaccin trmica
normal
Discriminacin cortical: Normal

EXAMEN MOTOR
Fuerza Muscular: Movimientos
contra la gravedad con total
resistencia normal
Tono: Conservado
Masa: Masa muscular simtrica
en extremidades.
REFLEJOS
Reflejo del Bceps, Trceps,
Braquiorradial, Patelar y
Tendn de Aquiles: Presentes
Reflejo de Babinski: Negativo

CEREBELAR
Dedo nariz: Coordinacin normal
Dedo dedo: Coordinacin normal
MARCHA
Marcha en estrella: Negativo
Taln - Punta: Marcha coordinada y
normal
Signo de Romberg: Negativo

LISTA DE
SIGNOS Y
SNTOMAS

SIGNOS
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Proctorragia
Hipoacusia
Obesidad grado I
Palidez
Facie lgica
Conjuntivas plidas
Piezas dentales incompletas
Halitosis
Tiroides 0B

SINTOMAS

o Dolor retroesternal
o Dolor
abdominal
epigastrio
o Nauseas
o Vmito
o Debilidad
o Irritabilidad
o Proctorragia

en

AGRUPACIN
SINDRMICA

SINDROME PRINCIPAL

SINDROME GASTROINTESTINAL

DIAGNSTIVO
DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MEDICINA INTERNA, F. Javier Laso. 3 Edicin. I,

HEMORRAGIA DIGESTIVA pag. 195

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MEDICINA INTERNA, F. Javier Laso. 3 Edicin. I,

HEMORRAGIA DIGESTIVA pag. 195

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MEDICINA INTERNA, F. Javier Laso. 3 Edicin. I,

HEMORRAGIA DIGESTIVA pag. 197

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MEDICINA INTERNA, F. Javier Laso. 3 Edicin. I,

HEMORRAGIA DIGESTIVA pag. 199

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MEDICINA INTERNA, F. Javier Laso. 3 Edicin. I,

HEMORRAGIA DIGESTIVA pag. 203

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO.

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA

EXMENES
COMPLEMENTARIOS

EXMENES
DE
LABORATORIO

EXAMEN HDL-LDL COLESTEROL

QUIMICA
MUESTRA N 01
HDL COLESTEROL.. 33.7
LDL COLESTEROL.. 97

EXAMEN BIOMETRIA HEMATICA

+VSG-HEMATOLOGIA
MUESTRA N1
LEUCOCITOS ..5.55
HEMOGLOBINA14.9
HEMATOCRITO 46.3
VOLUMEN CORP MEDIO 89.4
CONCMEDIA HEMOGLOBINA
28.7
CORP MEDIA DE HEMO 32.2
DIAMETRO GLOB MEDIO 13.0
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO
8.7
PLAQUETAS.135.000
RECUENTO DE GLOBULOS
ROJOS5,18

VALOR REFERNECIAL
35.00-65.00 MG/DL
0-130MG/DL

VALOR REFERENCIAL
4.5-10.00K/UL
14.0-18.0G/DL
42.0-52.0 %
80.0-94.0 FL
27.0-31.2 PG
32.0-36.0G/DL
7.4-10.4FL
130.00-400.00K/UL
4.70-6.10M/UL

MONOCITOS ..11.3
EOSINOFILOS&.3.3
LINFOCITOS%---------46.6
NEUTROFILOA..38.0
BASOFILOS%.............0.8

5.5-11.7%
0.9-2.9%
40.5-45.5%
40.0-65.0%
0.2-1.0%

EXMENES
DE
IMAGEN

INFORME DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

NOMBRE: NN
EDAD 66 AOS
SERVICIO DE ENDOSCOPIA
SINTOMAS:HEMORRAGIA DIGESTIVA
EQUIPO:OLIMPUS EXERA GID V.
PREMEDICACION:
0.5 ML MIDAZOLAM 15 MG
ESOFAGO: DE FACIL ACCESO, DE CARACTERISTICAS
ENDOSCOPICAS NORMALES. FOTO 1
ESTOMAGO:
LUZ LIBRE, CALIBRE NORMAL, LAGO MUCOSO EN
MODERADA CANTIDAD, CLARO DE ORIGEN
GASTRICO, LAS PAREDES SON ELASTICAS CON
PERISTALTISMO PRESENTE.
LA MUCOSA CONGESTIVA SE BIOPSIA. FOTO 2
PILORO CENTRICODE BORDES REGULARES. FOTO 2
A LA RETROFLEXION INCISURA NORMAL, CARDIAS
COMPETENTE. FOTO 4
DUODENO: BULBO CON MUCOSA PETEQUIAL. FOTO 3
IDGE: GASTROPATIA CONGESTIVA MODERADA,
BULBITIS PETEQUIAL.

INFORME DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAJA

NOMBRE:NN
EDAD 66 AOS
EQUIPO:OLIMPUS GF 30L
PREPARACION: POLIETIGLICOL (4 SOBRE)
PREMEDICACION:
02ML MIDAZOLAM 15 MG; 5ML FENTANILO O.510MG
COLON:
TR: ESFINTER CON HIPERTONO SE PALPA RUGOSIDAD
POSTERIOR.
ANOSCOPIA: FISURA ANAL POSTERIOR FOTO 1.
COLONOSCOPIA: SE RECORRE AMPOLLA RECTAL, SIGMA,
COLON DESCENDENTE A NIVEL DE ANGULO ESPLENICO,
PRESENCIA DE PEQUEA ANGIOPLASTIA SIN SANGRADO .
COLON TRANSVERSO , COLON ASCENDENTE Y CIEGO FOTO
3, SEGEMETO CON LUZ LIBRE, CALIBRE NORMAL , LAS
PAREDES ELASTICAS.
LA MUCOSA NORMAL.
A NIVEL DE CIEGO SE APRECIA CONTENIDO DE POSIBLE
ORIGEN HEMATICO NEGRO, QUE PODRIA CORRESPONDER A
SANGRADO DIGESTIVO ALTO.
A LA RETOFLEXION AMPOLLA RECTAL DISTAL NORMAL.
FOTO 4
IDGE: FISURA ANAL POSTERIOR, ANGIODISPLASIA SIN
COMPLICACION.(POR LOS RESTOS MELENICOS EN CIEGO Y
LAS PETEQUIAS EN DUODENO SERIA IMPORTANTE ESTUDIO
DE CAPSULA ENDOSCOPICA PARA INVESTIGAR SANGRADO
EN INTESTINO MEDIO)

INFORME DE HISTOPATOLOGIA
NOMBRES: NN
INFORME N Q14-7335
N H CLINICA: ------EDAD 66
SEXO : MASCULINO
MICROSCOPICO:
LOS CORTES MUESTRAN MUCOSA SUPERFICIAL DE ESOFAGO
CON PAPILOMATOSIS QUE ALCANZA EL TERCIO MEDIO DEL
EPITELIO; ESPONGIOSIS Y CON CELULAS INFLAMATORIAS
MONONUCLEARES, ESCASOS POLIMORFONUCLEARES Y
HEMORRAGIA INTRAEPITELIAL. NO SE OBSERVA TEJIDO
CONECTIVO SUBMUCOSO.
PRESENCIA DE POLIMORFONUCLEARES EN MUESTRA DE
INCISURA GSTRICA
HELICOBACTER PYLORI POSITIVO
DG
ESOFAGITIS CRONICA.
GASTRITIS ANTRAL DIFUSA
INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (ESOFAGITIS

CRNICA)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (FISURA ANAL)
GASTRITIS ANTRAL DIFUSA
INFECCIN HELICOBACTER PYLORI

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

TRATAMIENTO

1. NPO
2. CSV cada 4 horas.
3. Control de ingesta y escreta.
4. Glicemia BID.
5. Control de sangrado.
6. Cabeceras elevadas
7. Cuidados de enfermera.
8. Dextrosa en solucin salina al 0,9% pasar
3000cc en 24h.
9. Omeprazol 40 mg cada 12h IV diluido lento
10.Biometra QD.
11. Si persiste sangrado realizar nueva
endoscopia y colonoscopia.

TRATAMIENTO POR CONSULTA EXTERNA:

ESOMEPRAZOL 40 MG C/12H POR 10 DAS
AMOXICILINA 1G C/12H POR 10 DAS
CLARITROMICINA 500 MG C/12H POR 10 DAS
Control en 10 das.