Parto Prematuro

Curso de Obstetricia y Ginecologa

5 Ao de Medicina

Prematurez
Definicin :
< 37 sems
> 22 semanas, o 500 gr, o 25 cm de LCR.

OMS

Incidencia (%) Partos Prematuros

Regin

Ao

Amrica Latina

1981- 90

7.7

Africa

1981- 89

9.9

Asia

1979- 84

9.3

Norte Amrica

1991

< 37 sem

10.6

Europa

1976- 88

5.9

URSS

1986
1984- 86

9.2

Oceana
Villar y Ezcurra, 1994

5.8

Mortalidad
Perinatal

75 %

Dficit Neurolgico

50
%
Partos
10 %
Pretrmino

Partos Trmino
90 %

Parto Prematuro y Mortalidad

U. Catlica (1992 96)
MORTALIDAD

CONTROL
(N = 830)

PREMATUROS
(N = 693)

Fetal Tarda

1,2 %0

50 %0 *

Neonatal Precoz

2,4 %0

30 %0 *

MPN

3,6 %0

80 %0 *

* P < 0,05 vs control

Parto Prematuro y Morbilidad

U. Catlica (1992 96)
Patologa

Control
(N = 829)

Prematuros
(N = 654)

Sepsis

1%

13,4 % *

SDRI

0%

7,8 % *

ECN

0%

2,5 % *

HIC

0,1 %

1,8 % *

* P < 0,05 vs control

Secuelas Mayores Segn

Peso de Nacimiento

Grupo de

nios (%)

40

Menor 750 grs

35

750-1499 grs

30

Nacidos a trmno

25
20
15
10
5
0
Parlisis
cerebral

Dao visual
severo

N.Engl.J.Med 1994;331:753-9

C.craneana
disminuida

Bajo peso

Secuelas Menores Segn

Peso de Nacimiento

Grupo de

nios (%)

30

Menor 750 grs

25

750-1499 grs

20

Nacidos a trmno

15
10
5
0

Funcin
cognitiva

Destreza
Acadmica

Funcin
visual
Motora

N.Engl.J.Med 1994;331:753-9

Funcin
Motora
Gruesa

Funcin
Adaptativa

Trabajo de Parto Prematuro

Criterios diagnsticos:
Edad gestacional : 22 - 37 semanas
Contracciones uterinas; 4 en 20 minutos
Modificaciones cervicales:
50% borramiento y dilatacin 1 cm. o >
Modificaciones cervicales progresivas.
Membranas ntegras

Sindrome Parto Prematuro

APP
N = 264

Parto Prematuro
N= 111 (42 %)

Cultivo LA (+)
24 / 111 (22,6 %)

Placenta
infeccin
86 %

Placenta
isquemia
4,7 %

Cultivo LA ( - )
87 / 111 (78,4 %)

Placenta
infeccin
29,3 %

Placenta
isquemia
56,1 %

Sindrome Parto Prematuro

Sobredistensin
tero

TPP

Infeccin ( 12%)

Isquemia

Patologa cuello uterino

Va final comn Trabajo de Parto

Contracciones
Uterinas

Dilatacin
Cervical

Activacin
Coriodecidual

Activacin Prematura Va Final

Comn en Trabajo de Parto
RPM
Pretrmino

T. de Parto
Prematuro

Incompetencia
Cervical

Parto Prematuro
U. Catlica 1992 - 96
25%

42%
33%

915/ 13723 Nacimientos (6,7%)

177/ 915 (19%) Embarazos mltiples

RPM
IME
PPI

Evolucin natural de las

pacientes con TPP:

50% - partos de trmino.

50% - partos de pretrmino.

Parto Prematuro y Fact. de Riesgo

Menores

Mayores

Embarazo mltiple

Enf. febril

P. Prematuro previo

Metrorragia > 12 sem

Ciruga abd. intraemb.

Exposicin DES

Tabaco

Polihidroamnios

1 aborto 2 trim

Malformacin tero

> 2 abortos 1er trim

Cono previo

> 1 aborto 2 trim

Cambios Cx < 32 sem

Holbrook et al AJP 1989; 6: 62

Alto riesgo = 1 mayor

2 menor

Parto Prematuro
l
l
l
l
l

Prevencin primaria (ausencia signos de

enfermedad)
Prevencin secundaria (factores de
riesgo)
Prevencin terciaria (inhibicin trabajo
de parto prematuro y prevencin
riesgos RN)

Parto Prematuro
Prevencin Primaria
l

Prediccin por factor de riesgo y sistemas de puntaje

Control prenatal: educacin

incremento ponderal y nutricin
actividad fsica
stress
patologa materna
drogas
pesquisa infecciones

Parto Prematuro
Prevencin Secundaria
l

Programas de prevencin
Marcadores bioqumicos: fibronectina fetal,
estriol salival, IL 6, CRH y otros

Monitorizacin actividad uterina

Evaluacin cuello uterino (clnica y US)

Cerclaje

Antibiticos

Incompetencia Cervical
Historia de Aborto de II trimestre
Aborto recurrente cada vez ms
precoz
Dilatacin pasiva del cuello en el
embarazo.
Tratamiento: Cerclaje electivo
(12 - 14 semanas)

Incompetencia Cervical
Diagnstico antes de embarazo:
Test de Hegar (# 8)
Histerosalpingografa:
prdida del medio de contraste
Sonda Foley con 1ml

Cuello uterino sin

dilatacin
Va
abdominal

Va vaginal

Incompetencia
Cervical

Va abdominal

Va vaginal

Canal cervical

Cerclaje

Meta-anlisis incidencia BPN en

pacientes con o sin bacteriuria
Estudio de Cohorte
17 Estudios
14 muestran < incidencia de RN BPN en
mujeres sin bacteriuria vs mujeres con
bacteriuria no tratada Meta-anlisis
muestra efecto altamente significativo
(TRR=0.65; TRD=0.34)
Obstet. Gynecol. 1989

Meta-anlisis incidencia BPN en

pacientes con o sin bacteriuria
Estudios Randomizados
l
l

8 estudios
4 muestran reduccin significativa
BPN en el grupo tratado
Meta-anlisis muestra reduccin muy
significativa (TRR = 0.56; TRD = 0.064)

Obstet. Gynecol. 1989

Chlamydia y Parto Prematuro

Chlamydia (+) Chlamydia (+) Chlamydia (-)
Trat. exitoso
Trat. Frustro
(N = 244)
(N = 79)
(N = 244)
P. Prematuro

7 (2,9 %)*

11 (13,9 %)

29 (11,9 %)*

RPM

18 ( 7,4 %)*

16 (20,3 %)

18 ( 7,4 %)

RN PEG

32 (13,1 %)*

20 (25,3 %)

29 (11,9 %)

Cohen et al
JAMA 1990; 263: 3160

* p < 0,05

Chlamydia y Parto Prematuro

Chlamydia (+) Chlamydia (+) Chlamydia (-)
Trat. exitoso
Sin trat.
(N = 1323)
(N = 1110)
(N = 9111)
RPM

39 (2,9 %) *

RN < 2500 g 145 (11,0 %) *

Ryan et al
AJOG 1990; 162: 34

58 (5,2 %)

243 (2,7 %)

218 (19,6 %) 1068 (11,7 %)

* p < 0,05

Vaginosis Bacteriana y
Prematurez
5 estudios Cochrane 2001
1504 mujeres
Erradicacin infeccin

partos < 37 sem: gral.

c/ATB or.
c/p.p.previo

RPM y

RN BPN c/ATBS or y c/p.p previo

: OR = 0,22
: OR = 0,78 (NS)
: OR = 0,61
: OR = 0,37

Parto Prematuro
Prevencin Terciaria
l Regionalizacin derivacin
l Tocolisis
l Corticoides
l Antibiticos
l Vitamina K y fenobarbital
l Profilaxis streptococo B.
l Op. cerclaje

Unidades Neonatologa
Nivel I :
Nivel II :

R.N. Sanos
R.N. Moderadamente enfermos
ventilacin asistida 4 horas
Nivel II + : Ventilacin asistida mas
prolongada
Nivel III : Nivel terciario. Cuidado intensivo
sofisticado. Disponibilidad de
subespecialistas y ciruga

Nivel UCIN y Mortalidad

Neonatal
Nivel

Nivel I
Nivel II
Nivel II
Nivel II +
Nivel II +
Nivel III
Nivel III

Censo UCIN
N pacientes
_
< 5
> 5
< 15
> 15
< 15
> 15

Ods Ratio
Comparado con N I
Referencia
0.90 (0.66-1,24)
0.90 (0.64-1.25)
0.90 (0.71-1.14)
0.96 (0.71-1.33)
0.97 (0.71-1.33)
0.62 (0.46-0.84)

Sobrevida RN < 1000 grs.

90

Hosp UC
NIH Network USA
Hosp RM

80
80
70
60
60
50
40
40
30

Sobrevida
20
20
%
10
0

500599

600699

700799

800899

9001000

total

Peso Nacimiento

Hosp UC (92-96), NIH-Neonatal -Network USA (93-94), Hosp SNSS Stgo (95)

Medidas Generales
Reposo en cama
Hospitalizacin
Evaluacin materna y fetal
Monitorizacin contracciones
uterinas
Hidratacin materna
Sedacin materna
Laboratorio

Contraindicaciones para
Inhibicin de Trabajo de
Parto Prematuro

Infeccin ovular
Obito fetal
Malformacin fetal
Patologa materna grave
Sufrimiento fetal
Trabajo de parto avanzado
Hemorragia grave

Meta- Anlisis Tocolisis y

Parto Prematuro
l
l

17 estudios randomizados
Slo 2 , > 100 pacientes por grupo
(Ritodrine, 1992, Canada y Atosiban,
1997, USA)
Ritodrine 5; Sulf. Mg 4; Indometacina 3;
Atosiban 2; Terbutaline 2; Etanol 1;
Isoxuprina 1
No uso esteroides en 3 estudios

Gyetvai, Hannah et al; OG 1999; 94: 869

Meta- Anlisis Tocolisis y

Parto Prematuro
l
l
l
l
l

1184 mujeres y 1232 RN estudio

1100 mujeres y 1155 RN control
parto 48 hrs.: OR = 0,57 (0,38 0,83)
parto 7 das: OR = 0,60 (0,38 0,95)
Efectos descritos para betamimticos,
indometacina, atosiban y etanol; no
sulfato magnesio
Efectos laterales - betamimticos

Gyetvai, Hannah et al; OG 1999; 94: 869

Nifedipina vs Ritodrina

11 Estudios - 870 pacientes

Dosis 30-160 mg7da
partos 48 hrs. y 7 das
partos 34 sem.
peso RN, SDR, ictericia

Cochrane 2002

Controversias en tocolisis
Asociacin de drogas
Tocolisis oral
Tocolisis en RPM

Induccin de Madurez
Pulmonar

Betametasona (fosfato/acetato)
12 mg IM c/24 horas por 2 dosis
Dexametasona
6 mg IM c/12 horas por 4 dosis

Corticoides y
Parto Prematuro (I)
l

Betametasona
24 mg (11 estudios)
Dexametasona
24 mg ( 5 estudios)
Hidrocortisona
2 g ( 2 estudios)
MPN OR: 0,60 (0,48 0,75)
SDR OR: 0,53 (0,44 0,63) (no /hidrocortisona)
HIV OR: 0,29 autopsias y OR : 0,48 US
ECN OR: 0,60 (0,32 1,00)
Uso Surfactante OR: 0,41
Cochrane 2001; Crowley, P

18 Estudios 3700 RN

Corticoides y
Parto Prematuro (II)
Obito
Muerte Neonatal
SDRI
Infeccin Neonatal
HIC
ECN
Anomalas Neurol
Infeccin Materna

0.1

0.2

0.4

0.7

1.5

Repetir corticoides?

Evidencias actuales apoyan la no

conveniencia de repetir
semanalmente una dosis de
corticoides. Mayor incidencia de
RCIU, supresin suprarrenal y DBP
menores.

Antibiticos y Parto Prematuro

autor

ao

Antibiticos

Newton
Newton
Mc Gregor
Romero
Norman
Watts
Gordon
Cox
Svare
Oyarzun

1989
1991
1991
1993
1994
1994
1995
1996
1997
1998

Ampi + Eritrom
Ampi + Sulbactam
Clindamic
Ampi/Amoxi + Eritrom
Ampi + MTZ
Mezlocil + Eritrom
Ceftizoxima
Ampi + Sulbactam + ac. Clavul
Ampi + MTZ
Ampi/Amoxi + Eritrom

Cochrane 2001

N
103
86
117
277
82
56
139
86
112
196

Any antibiotics vs no antibiotics Peto Odds Ratio

(95 % CI)

Preterm birth (< 36 or < 37 weeks)

Neonatal sepsis
Respiratory distress syndrome
Delivery within 7 days
Intraventricular haemorrhage
Necrotising enterocolitis
Maternal infection
Maternal adverse drug reaction
Perinatal mortality

Cundo realizar una

Amniocentesis?

Fiebre de origen no precisado

Coexistencia foco infeccioso sistmico
Dilatacin cervical avanzada
Ausencia respuesta a tocolisis
Dinmica uterina sin cambios cervicales
Sospecha clnica de corioamnionitis

Amniocentesis

Descartar Infeccin
Invasin microbiana de la cavidad amnitica

Definicin: presencia de grmenes en LA

Gram
Cultivo
Citoqumico
glucosa <14mg/dl
interleukina 6
leucocitos >50/mm3

Descartar Infeccin
Infeccin ovular: (corioamnionitis)

Fiebre >38C
Taquicardia materna
Taquicardia fetal
Contracciones uterinas
Flujo genital purulento
Leucocitosis >15.000

Resultados Profilaxis
Intraparto SGB Neonatal
Screening

Tratamiento

F. de riesgo

15 25 % 10 15 %

Prevencin
sepsis

> 86 %

70 %

AJOG 1998;179:677
AJOG 2000;182:1344

Obstet Gynecol 2000;95:496

Cerclaje en Prevencin
Terciaria
Cerclaje de Urgencia
Condiciones

l
Membranas ntegras
l Ausencia de metrorragia
l
l
l
l
l

Dilatacin cervical
Contracciones uterinas ausentes o mnimas
Ausencia IMCA
Observacin 12 horas sin cambios
Posibilidad de mejorar el pronostico fetal ( < 24
semanas)

Asistencia Parto Prematuro

Traslado in tero
Evitar RAM
Episiotoma amplia
Neonatologa terciaria
Cesrea corporal
Parto vaginal en ceflica

Bacteriuria asintomtica

Poblacin
General

Chlamydia Trachomatis
Neisseria Gonorrhoeae
Strepto beta hemoltico

Control Prenatal
Factor de Riesgo
Programas
Prevencin
Vaginosis
Bacteriana

Ultrasonido Cervix
Uterino
Tacto Vaginal
Historia (+)
Incompetencia Cervical
Cerclaje

Amenaza Parto
Prematuro

Historia
Tacto Vaginal
Evaluacin
Microbiolgica

Eco - Doppler

Marcadores Bioqumicos

Derivacin

Tocolisis

Corticoides

Cerclaje
Emergencia

Ultrasonido

Vitalidad, PBF, EPF

Cuello Uterino

N Fetos

Presentacin Fetal

Malformacin
Congnita

Placenta

Doppler

Cuando se propone en la ciencia una

teoria general, de lo que uno puede estar
seguro es de que, en sentido estricto,
esas teoras son erroneas. Solo son
verdades parciales y provisionales
necesarias... para llevar la investigacin
adelante; representan solo el estado
actual de nuestro conocimiento y estan
condenadas a que el progreso de la
ciencia las modifique.
C.Bernard