Hbpatas Hospital Francs

Saint-tienne
Sunshine
Seth
Florida
Bs.As.
G-Filadelfia
Daneshgah
Teheran
S C

N-Baltimore
Hasharon
M-Saskatoon
E
Ramban
D-Los ngeles

Gen globina: cromosoma 11

ADN
Exon Intron
I
I

Exon
II

Intron
II

Transcripcin

ARNm inmaduro
53 89

130

223

850

126

(nucletidos)

135

Procesamiento

ARNm maduro
Cap-

Exon
III

II

III

-Poli A

Traduccin

Protena
globina 29.6

74.3

42

= 146 aminocidos

Hemoglobinopatas
= defectos gen globina
delecionales
mutacionales

alteracin

Cantidad
globina
sintetizada
Hbpatas estructurales
normal
S. talasmicos
dism o aus
Hbpatas talasmicas disminuda
S. sobreexpresin
aumentada

Estructura
primaria
anormal
normal
anormal
normal

Hemoglobinopatas: defectos genticos

Deleciones - gen
- gen
- gen

Mutacin puntual

- Transcripcin
- Procesamiento
Empalme
- Desactiva sitios normales:
- Secuencia crtica
- Secuencia consensual
- Activa sitios alternativos: en intrn
en exn
Caping
Seal de poliadenilacin
- Traduccin
Alteracin del encuadre
Mutacin seal de comienzo
Mutacin seal fin de traduccin
Mutacin sin sentido
Mutacin con sentido equivocado
- Inestabilidad cadena de globina

+0
Lepore

PHHF
PHHF

0
+
+
+ Hb E
+
+
0
0
+ C.Spring
0
Hbpatas
+

Hemoglobinopatas estructurales
Clasificacin funcional
Alteracin
Ninguna
Polimerizacin
Inestabilidad
Afinidad por O2
Afinidad por O2

Oxidacin Fe+++

Clnica

Ejemplo
Silente
-Vasooclusin S
Hiperhemlisis Zurich
Poliglobulia
Hiroshima
Seudoanemia Vancouver
Cianosis
Beth Israel
Seudocianosis Saskatoon

Hb
estructura
terciaria

Hbpatas inestables Diagnstico

- AH en el heterocigota (AD)
Variable + exacerbaciones x - acidosis
- fiebre
- drogas
- PV B19

- Pigmenturia (dipirroles fluorescentes)

Hbs Kln Zurich (def. metenil oxigenasa)
(HH: +++

+)

- Cuerpos de Heinz
- Banda anormal en electroforesis de Hb
- Prueba de inestabilidad positiva
- calor 50 x 1-2 hs
(normal 55)
- isopropanol (Carrell y Kay)
(falsos positivos con Hb F > 5%)

Cuerpos de Heinz
- mltiples: por precipitacin de
- Hb H ( 4)
(= - talasemias)
- Hb inestable
- (pre y post esplenectoma)
- nico: por precipitacin de
- cadenas (= - talasemias)
- slo en mdula sea
- Hb desnaturalizada
- slo post esplenectoma

Glucosa

Glu

HK

Cys
GC

F1-6DP
F6P
6PGD
G6PD

G6P
Gly
NADP+
2 GSH
NADPH
6PG
NADP+

GS=SG-R
(FAD)

NADPH

R5P
PRPP

G3P

H 2O + O 2
Catalasa
H2O2

Fe++

Hb

MetaHb
- prevencin
- reduccin
Cb5+++

NADH

Cb5++

NAD+

GSH-P
(Se)

AzMet
ox
GS=SG

2 H2 0

Fe+++

Hb

AzMet
red
Hemicromos reversibles
Hemicromos irreversibles
Cuerpos de Heinz

NADPH
NADP+

Hemicromos
5 (E8) o 6 (F7) posicin reemplazada por
ligandos provistos por la globina
Grupo
hidroxilo

Grupo
histidil no
protonado

Grupo
histidil
protonado

Amina
aliftica

E8

F7

reversibles

Cistena

irreversibles

Cuerpos de inclusin (Heinz)

- espontneos o inducidos por:
- nitrato de Na
- acetilfenilhidrazina
- demostrados con colorantes supravitales
- azul brillante de cresilo
- violeta de metilo
- azul de metileno
- azul de rodanilo

Hiperhemlisis por Hb inestable

Diagnstico diferencial
- con cuerpos de Heinz
- deficiencia de G-6PD
- metahemoglobinemia adquirida
- stress oxidante
- sin cuerpos de Heinz
- anemia hemoltica autoinmune
- enzimopatas
- enfermedad de Wilson
- porfiria eritropoytica

Hemoglobinas inestables
Interferencia interaccin hem-globina
- Reemplazo His E7 o F8 por AA Tyr: Hbs Istambul, Zurich
- Sustitucin en bolsillo de hem de AA con cadena lateral no
polar por AA con cadena lateral cargada: Hb Bristol
Alteracin estructura secundaria
- Reemplazo AA por Pro en segmento helicoidal: Hb Santa Ana
- Reemplazo Gly por otro AA
Alteracin estructura terciaria
- Reemplazo de AA por AA con residuo cargado (hidroflico)
mirando al interior: Hb Indianapolis
- Reemplazo de AA por AA no polar (hidrofbico) en superficie
- Reemplazo dentro de la molcula de un AA por otro AA con
cadena ms voluminosa
- Delecin: Hbs Freiburg, Gunn Hill
- Elongacin: Hb Cranston
Alteracin estructura cuaternaria
- Mutaciones que alteran uniones en reas de contacto 1 1:
Hb Peterborough

Bolsillo del hem

Hbpatas inestables
Mutaciones vecinas al bolsillo del hem

Hbpatas inestables
Deleciones

Talasemias dominantes vs Hbpatas inestables

ADN
Transcripcin
Talasemias
ARNm
Procesamiento
ARNm maduro
Talasemias
Traduccin
dominantes
globina
Hem
Hbpatas
monmero -
inestables
dmero
tetrmero 2 2

Hbpatas

Mutaciones puntuales en CD 28 CTG (Leu)

Arg = Hb Chesterfield
Talasemia dominante
28 Leu

Pro = Hb Genova
Hb inestable severa
Gln = Hb St Louis
Hb inestable severa + meta Hb

Talasemias dominantes
vs

Hbpatas inestables
Diagnstico
diferencial
Hemlisis
Cuerpos de Heinz
Hbpata estructural

Talasemia
dominante

Hbpata
inestable

MO > SP
MO (SP)
-- ()

SP > MO
SP
+

Molcula de Hb: estructura cuaternaria

PM: 64000
50 x 55 x 64

Hb: estructura cuaternaria

Conformacin
T: deoxi Hb
R: oxi Hb

Conformacin T
Puentes de H
99 (G1) Asp - 42 (C7) Tyr switch
37 (C3) Trp - 94 (G1) Asp bisagra
Puentes salinos
141 (HC3) Arg - 126 (H9) Asp
- 127 (H10) Lys
146 (HC3) His - 94 (FG1) Asp
- 40 (C5) Lys
Uniones 2,3-DPG
1 (NA1) Val
2 (NA2) His
82 (EF6) Lys
143 (H21) His

co
nt
ac
to

Dmero

con
tac
to

con

co
nt
ac
to

t ac
2 to

1 1

Dmeros

2 2

Tetrmero de Hb
Desplazamiento de 1 1 sobre 2
Deoxi Hb

Oxi Hb

rea de contacto 1 2

rea de contacto
1 2

2,3-DPG
Unin a cadenas
laterales de AA

NA1 (1)
NA2 (2)
CF6 (82)
H21 (143)

Val
His
Lys
His

Posicin del Fe con respecto al plano de la PP IX

Bolsillo del hem

1) Hb deoxigenada

2) Hb oxigenada

Extremo carboxiterminal de cadena -globina

Modificaciones con la oxigenacin
Deoxi
Hb
(T)

Oxi
Hb
(R)

Desanclaje
Tyr HC 2 de
Val FG 5
Ruptura puente
salino entre
His HC 3 y
- Asp FG 1
- Lys C 5 (alfa)

Hb: estructura cuaternaria

Conformacin
T: deoxi Hb
R: oxi Hb

Curva
afinidad
Hb / O2

pCO2
pH
2,3-DPG
temperatura

Curva disociacin de la Hb en hipoxia

Desviacin
de la curva
a la derecha

NO entrega
O2 a los tejidos

Curva disociacin de la Hb en anemia

Desviacin
de la curva
a la derecha
50 % Hb
27 % O2
entregado
a tejidos

Curva disociacin de la hemoglobina

98

Af
b
H

19 26

38

23

30

n
i
f
A
Hb

50

13

85
82
75

Hb

Af
in

lo
g
io
M

na
i
b

Hb

% Saturacin O2

100

55
52
23

in

32

79

100 pO2 mm Hg

Hb Olympia 20 (B2) Val Met

(Afinidad por O2 aumentada)
Curva de disociacin de la Hb

Hb Yakima: curva de disociacin

Poliglobulias
Hto: 47 6 %
42 6 %

+12% +25%
VGT: 29 3 ml/Kg = 32
36 ml/Kg
26 3 ml/Kg = 29
32 ml/Kg

Poliglobulias relativas: VGT +12%

aparentes: VGT > +12% +25%
absolutas: VGT
> +25%
Poliglobulias relativas
1) por hemoconcentracin: - deshidratacin
- diarrea
- quemadura
- diabetes
- diurticos
- postoperatorio
2) poliglobulia esprea (= de stress, S. De Gaisbck)

POLIGLOBULIAS: Clasificacin

A) Relativas 1) por hemoconcentracin

2) poliglobulia esprea (Gaisbck)
B) Aparentes ( VGT < 25%)
C) Absolutas
1) Secundarias
a) por aumento de eritropoyetina
apropiado: por hipoxia tisular
- por disminucin de la pO2 arterial
- por capacidad transporte de la Hb
- por capacidad liberacin de O2
- por hipoxia local renal
inapropiado: secrecin autnoma
b) por aumento de andrgenos
2) Policitemia vera
3) Eritrocitosis pura

Poliglobulias: plan de estudios

- Valores e ndices eritrocticos
- Volumen globular total 59Cr
- Electroforesis de Hb ( en 30/100 variantes)
- Dosaje Epo
- pO2 arterial - pO2 50
- Curva disociacin Hb - bifsica (Hb H)
- trifsica
- Estudio funcional respiratorio
- TAC abdomen

Estudio de la afinidad de la Hb por el O 2

Determinacin del % de Hb saturada de O 2

Mtodos tonomtricos (mediciones puntuales)

Deoxi oxi
Mtodos continuos (ms precisos)
Oxi deoxi

Poliglobulias algoritmo
Epo - normal o baja PV
- inapropiado secrecin autnoma
- apropiado:
pO2 50 - baja (alta afinidad)
- Hbpata con alta afinidad
- intoxicacin CO
- 2,3-DPG
- hiperactividad PK, ATP
- normal o alta
- secundarias
- EpoR truncado
- mutacin VHL (Chuvash) (+++)

Hbpatas con afinidad por O2

Cuadro clnico depende de:
- Severidad de la mutacin
Hb Chesapeake 92 (FG4) ArgLeu
- Efecto dosis Mutacin gen > 2 > 1
Tetrmeros normales hbridos anormales
(40 %)

36

48

16

(25 %)

56

37

Hemoglobinopatas con afinidad por O2

2/3 de la variantes no presentan poliglobulia
Motivos
- El aumento de la afinidad por el O2 es leve
- La variante es inestable hiperhemlisis
Ej.: Hb Kln 98 (FG5) ValMet
Hb Kln / 0-tal = talasemia intermedia
Semi Hb: - hem slo en cadenas normales
- afinidad muy aumentada
- alta inestabilidad

Hbs con afinidad aumentada por el O2

Alteracin contacto 12
terminal
141 (HC3)
Unin flexible
92 (FG4)
Switch
99 (G1)
terminal
146 (HC3)

Arg Cys
Arg Leu
Asp His
His Asp

Hb Nunobiki
Hb Cheasapeake
Hb Yakima
Hb Hiroshima

Alteracin contacto 11
101 (G3)

Val Met

Hb San Diego

Alteracin unin 2-3 DPG

82 (EF6) Lys Asn Hb Providence
Alteracin estructura cuaternaria
Polimerizacin por puentes S-S
19 (A6) Ser Cys
Elongacin cadena
( + 11 AA) Hb Tak
Mecanismo desconocido
103 (G5)

Phe Leu Hb Heathrow

Mutaciones 99 (G1) Asp afinidad por O2

GAT

Asp

Hb A

CAT

His

Hb Yakima

AAT

Asp

Hb Kempsey

TAT

Tyr

Hb Ypsilanti

GCT

Ala

Hb Radcliffe

GGT

Gly

Hb Hotel Dieu

GTT

Val

Hb Chemilly

GAA/G

Glu

Hb Coimbra

Mutaciones 146 (HC3) Hisafinidad por O2

CAC

Tyr

Hb A

GAC

Asp

Hb Hiroshima

AAC

Asn

??

TAC

Tyr

Hb Bologna

CTC

Leu

Hb Cowrwo

CCC

Pro

Hb York

CGC

Arg

Hb Cochin-Port Royal

CAA/G

Gln

Hb Kodaira

Mutaciones que afectan la unin 2,3-DPG

1 Val

--

--

2 His

--

--

82 Lys Thr
Met
143His Arg

Hb Rahere
Hb Helsinski
Hb Abruzzo

Gln

Hb Little Rock

Pro

Hb Syracuse

Curva disociacin de la hemoglobina

98

Af
b
H

19 26

38

23

30

n
i
f
A
Hb

50

13

85
82
75

Hb

Af
in

lo
g
io
M

na
i
b

Hb

% Saturacin O2

100

55
52
23

in

32

70

Kansas

79

88

Beth
Israel

100 pO2 mm Hg

Hb con afinidad disminuda por O2

entrega de O2 a los tejidos

Hbs con afinidad disminuda por el O2

Alteracin contacto 12
Unin flexible
94 (G1)
Switch
102 (G4)

Asp Asn Hb Titusville

Asn Ser Hb Beth Israel

Alteracin contacto 11
108 (G10) Asn Asp Hb Yoshizuka
73 (E17) Asp Tyr Hb Vancouver
Obstaculizacin unin hem-ligandos
21 (B3) Asp Gly Hb Connecticut

Hb Hiroshima 146 (HC3) HisAsp

Afinidad por O2
Efecto Bohr 50%

Hemoglobinas M
fenlico de tirosina
Grupo
carboxilo de cido glutmico
forman unin covalente con Fe del hem
lo estabilizan en la forma oxidada =
metahemoglobina

Hbs M

E7 His

Tyr
Boston

Tyr
Saskatoon

Tyr
Osaka

E8 His

Tyr
Iwate

Tyr
Hyde Park

Tyr
Fort Ripley

E11 Val

Glu
Milwakee

B10 Leu

Met
Chile

Oxidacin de la Hb
a meta Hb
Modificaciones en el
espectro de absorcin
- desaparicin de
banda a 575m
- aparicin de
banda a 613 m

Hb: espectro de absorcin

en regiones de luz ultravioleta y visible
Oxi Hb
Deoxi Hb
Meta Hb

Oxi Hbs M
espectro de
absorcin

Hb M
Meta Hb normal

- Cianosis - deoxi Hb > 5 g/dl

- patologa - cardaca
- pulmonar
- Hbs afinidad O2
- meta Hb > 1.5 g/dl - stress oxidante
- (dficit sistema preventivo)
- dficit sistema reductor
- meta Hb reductasa I
- Seudo
II
cianosis
III
IV
- citocromo bs
- Hemoglobinas M
- sulfo Hb > 0.5 g/dl - exposicin a SH2
- stress oxidante
- carboxi Hb
- intoxicacin por CO

Azul de metileno

Cianosis y seudocianosis

+
+

Gen cytb5r (22q13q-ter)

31 KB 9 exones
2 transcriptos:
H2N
COOH
- 300 AA = unido a membrana de:
- reticulo endoplsmico
- membrana interna de mitocondrias
Funciones:
- desaturacin y elongacin c. grasos
- biosntesis colesterol
- metabolismo drogas mediado x P-450
- 275 AA = soluble

Deficiencia cytb5r Cuadros clnicos

Tipo I (leve) Deficiencia forma soluble en GR
17 mutaciones identificadas
sentido equivocado inestabilidad
- cianosis
Tipo II (severo) Deficiencia ambas formas
17 mutaciones identificadas
sin sentido sentido equivocado
- cianosis
- retardo mental severo
- trastornos desarrollo neurolgico x alt.
metabolismo colesterol y cidos grasos

Seudocianosis por metahemoglobinemia

Prueba teraputica
-Azul de metileno
- oral: 100 300 mg/da
- EV 1 mg/Kg
-cido ascrbico
- 500 mg/da
-Riboflavina
- 20 60 mg/da

Salta, 23 - 26 octubre 2007