LITIASIS URINARIA

Dr. CARLOS TAPIA AUGUSTIN

HCFAP

LITIASIS URINARIA

Aprox. 4-10% de la poblacin.

Hombres/Mujeres : 3/1 ..................1/1.
Mayor entre 30 y 50 aos.
Alta recurrencia:

- 10% al ao
- 35% a los 5 aos
- 50% a los 10 aos.

HISTORIA
1801-Benjamin Bell considera la ciruga renal como

inaceptable.
1849-Brodie su propuesta es absurda y daosa.
1869-Jhon Smith,recomendo la extraccin de clculos
renales. (pielotomia, nefrotomia).
1871-Cristiam Simons ,1 nefrectoma por litiasis.
1880-Henry Morris, retiro un calculo exitosamente de un
rin normal.
1889-Tuffier, preconiza controlar el sangrado, por
compresin digital sobre el hilio renal.

HISTORIA
1889-Maclntyre, demuestra la litiasis por rayos X
1906-Voclcker y Von Lichtemberg ,inician las

pielografias ascendentes.
1929-Pielografia retrograda.

REVOLUCION EN EL
DIAGNOSTICO DE LA LITIASIS
URINARIA

ETIOPATOGENIA:
Clculo: componente cristalino (90%) y no cristalino o matriz (2

- 10%)
Teora fsico qumica:

CLASIFICACIN DE LITIASIS
RENOURETERAL
GRUPO I
: Clculos pilicos lmite mximo de 3 x 3 cms .
GRUPO II
: Clculos ureterales
GRUPO III : Clculos coraliformes
Clculos coraliformes tipo 1 :
- Tamao inferior a 3 cms. de dimetro
- Predominio pilico
- Clicez poco alterados
- Infundbulos caliciliares normales o anchos
- Buen funcionamiento renal

Clculos coraliformes tipo 2 :

- Tamao superior a 3 cms. de dimetro
( superficie. 9 cm2 )
- Dureza media o aumentada
- Gran predominio central
- Infundbulos anchos
- Clicez pocos ramificados
- Funcionalismo conservado

Clculos coraliformes tipo 3 :

- Tamao superior a 4 cms. de dimetro ( > 9
cm2 de sup )
- Distribucin global de predominio central
- Ausencia de estenosis infundibular
- Proliferacin de clicez ocupados por litiasis
- Funcionalismo conservado + ectasia
caliciliar

Clculos coraliformes tipo 4 :

-

Gran masa litisica global

Estenosis caliciliar / calices aislados
Hidronefrosis de cualquier grado
Clculo de gran predominio perifrico
Funcin deteriorada / ausencia de funcin

TIPOS DE CLCULOS:
Oxalato y fosfato de calcio
Oxalato de calcio puro
Estruvita
Acido rico
Fosfato clcico puro
Cistina
Xantina, adenina,...

:
:
:
:
:
:
:

34%
33%
15%
8%
6%
3%
1%

REGIMEN ALIMENTICIO
Evitar:
Fresas
Chocolates
T
Salvado de trigo
Remolacha
Espinacas
Nueces
Calcio ???

LITIASIS URINARIA
DIAGNSTICO:
Clculo asintomtico:
Hallazgo Radiografa
Hallazgo Scanner
Hallazgo tomografa
. Estudio hematuria
Clculo sintomtico:
Dolor (clico renal)
Hematuria
Infeccin

VISUALIZACIN :
Composicin y tamao del clculo

O
P
A
C
I
D
A
D

Fosfato de calcio

6%

Oxalato y fosfato Ca

34%

Oxalato de calcio

33%

Fosfato amnico-Magnsico

15%

Cistina

3%

Ac. rico

8%

RADIOGRAFA SIMPLE A.P.

Para ser visible, clculo opaco Requiere

tamao: 2mm
En clculos radiopacos, Rx. Simple:

Sensibilidad 59%
Especificidad 77%

UROGRAFA EXCRETORIA
Informa:

Caractersticas del clculo

Estado funcional
Grado y tipo dilatacin
Requiere:

Funcin renal aceptable

Tolerancia al contraste

ULTRASONIDO
Detecta Clculos opacos o transparentes > 2 mm.
Altamente ecognicos. Sombra acstica post. (87%)
Informa:

Grado Dilatacin
Espesor de Parnquima
Difcil distinguir: Imgenes ureterales

Calcific. Vasculares
Grasa Escle. Pericalicial
Placas Randahl
Sensibilidad:

C. Urter 19%
C. Renal: 32-65%

TAC. HELICOIDAL
TEM UROLGICA
Avance mas importante en detectar

clculos
Sensibilidad: 97%
Especificidad: 96%
Ventajas:

Alta sensibilidad y especificidad

Rapidez: No veloc. Excre.
Visin de otros rganos vecinos
Econmico ?

 Hallazgos directos
Identific. Calc. Ureteral
Anillo de tej. Circund. (Edema Uret.)
Hallazgos secundarios

(Valor Predict. 98%)

Hidronef . Hidrourter
Edema Perirenal
Nefromegalia

TRATAMIENTO
Clculos en Area renal ( Grupo I ) :
-

Clculo pilico < de 3 x 3 cm

:
Litiasis caliciliar Inf < de 1 cm
:
Litiasis caliciliar Inf > de 1 cm
:
Litiasis caliciliar sup < o = a 2.5 cm :
Litiasis caliciliar
En cuello caliciliar corto
:
En infundbulos alargados
:

LEOCH
LEOCH
NLP
LEOCH
LEOCH
Observ.

Clculos Ureterales ( Grupo II ):

- Clculo de Ureter lumbar : LEOCH
- Clculo de Ureter Sacro
: LEOCH
Si Falla LEOCH
: URS Vs Qx
- Clculo de Ureter Pelviano : LEOCH Vs
URS

Clculos Coraliformes ( Grupo III ):

- Litiasis coraliforme Tipo 1 : LEOCH
- Litiasis coraliforme Tipo 2 : NLP
- Litiasis coraliforme Tipo 3 : NLP + LEOCH
Vs Ciruga
- Litiasis Coraliforme Tipo 4 : Ciruga

TRAT. QUIRRGICO (3-5%)

NEFROLITOTOMA

NEFRECTOMA

LITOTRIPSIA
Mecnica
Endoscpica
Percutnea
EXTRACORPREA

 1968

Chaussy:

Cuando slidos quebradizos inmersos en un

lquido, son alcanzados por ondas de choque que
atraviesan el lquido, estas ejercen un efecto
destructivo sobre el slido, a nivel de la interfase,
por la generacin de una fuerza tensional de gran
intensidad

LITOTRICIA EXTRACORPREA
POR ONDAS DE CHOQUE (LEOCH)
Ms grande avance teraputico
Revolucion tratamiento de litiasis
Producto de investig. aro espacial
Utiliza energa generada y aplicada externamente para

fragmentacin de clculos.
Fragmentos eliminados espontneamente a travs de va urinaria
Se complementa en ocasiones con procedimientos endoscpicos

percutneos, limitando ciruga a un 3-5% (litiasis

coraliforme compleja, lesiones anatmicas exresis del rgano)

ONDAS DE CHOQUE
Reproducibles
Se transmiten por agua
Atraviesan partes blandas sin daarlas, perder energa ni

desviarse
Pueden ser enfocadas con precisin
En la interfase tejido-clculo por reflexin parcial de la

onda Choque, se establece una carga de alta presin que

inicia la destruccin del clculo

LA INTENSIDAD NECESARIA PARA

DESTRUIR EL CLCULO DEBE SER
INFERIOR AL NIVEL DE TOLERANCIA
DEL TEJIDO VIVO

1983: Se desarrolla modelo HM3

Dornier que se difunde
por el mundo

1985: Se introduce ecografa

1986: Energa piezo elctrica

1987: Energa electromagntica

PROTOTIPO HM3

 ENERGIA.
ZONA FOCAL
ABERTURA DEL SISTEMA DE

FOCALIZACION
REPRODUCIBILIDAD DE LA ONDA DE
CHOQUE

FUENTES DE ENERGA

FACTORES DE EFICACIA E INOCUIDAD

DE LAS ONDAS DE CHOQUE
Tamao de la zona focal
Condiciona cantidad de energa por unidad de
superficie y es proporcional a trauma tisular
2. Ausencia de cavitacin en tejidos atravesados es
factor de inocuidad
3. Gradiente de energa a nivel de superficie
del clculo.
A menor presin, fragmentacin ms fina
4. Agente acoplante
El agua con densidad acstica similar es el ideal
1.

 La reduccin del rea focal y el incremento de

la superficie cutnea de entrada de la onda,

disminuye las necesidades de analgsicos
Esto se asocia a menor potencia, mayor

nmero de sesiones, limitando la

fragmentacin de grandes clculos menos
frgiles (cistina Ox Ca monohidratado)

LOCALIZACIN
Radiolgica

2 fuentes de Rayos X: vertical y oblicua cuyos

ejes coaxiales coinciden en F2.
Ventaja: Precisin Familiaridad
Desventaja: Radiacin Lit. Radiolcida
Ecogrfica:
Ventaja: Lit. Radiolcida Inocua T. real
Desventaja: No precisa urter poco familiar

ANALGESIA-ANESTESIA
Dolor en relacin con la densidad de la energa a

la entrada en piel.
NO HAY LITOTRITOR QUE NO REQUIERA

ANALGESIA ANESTESIA
Algunos pueden no requerir anestesilogo
TODOS REQUIEREN ALGO

DE ANALGESIA Y SEDACIN

CONTRAINDICACIONES
Embarazo
Discracias sanguneas
Pielonefritis activa.

EFECTOS BIOLGICOS
INDESEABLES L.E.O.C.
Hematuria
Hematomas
Coleccin perirenal o parenquimal
Obstruccin ureteral
Sepsis
Lesin rganos vecinos

EFECTO CITOTXICO RENAL ES TRANSITORIO:

NORMALIZACIN EN 3-7 DAS

Inmediatamente a L.E.O.C. se detecta:

Edema
Hemorragia perirenal
Hematoma intra y subcapsular
Prdida diferencial crtico medular
Este efecto es dosis dependiente
Mayor para electrohidrulica.

 Las secuelas tardas secundarias

pueden ser:
Hipertensin
Disminucin de funcin renal
Incremento de recidiva litisica

HIPERTENSIN

Hemorragia parenquimal y perirenal secundaria a L.E.O.C.

fibrosis
compresin renal alteraciones
hemodinmicas rin de Paget similar al trauma
renal

Los estudios retrospectivos sin embargo son contradictorios.

Lingerman y col. obtiene un 4%

sin encontrar elevacin de

renina plasmtica por lo que no est clara la relacin HTA
L.E.O.C. por tanto Es injustificado alertar a los
pacientes pues no es concluyente que exista relacin

FUNCIN RENAL
Renograma isotpico:

Reduccin transitoria F.R. con alargamiento del

tiempo de trnsito parenquimatoso
Factor de riesgo:
Nmero e intensidad de ondas
Nmero de sesiones
Litiasis mltiple
El deterioro es intrascendente
en la masa renal normal

INCREMENTO RECIDIVA
LITISICA
50% pacientes Litisicos Recidiva
Los restos calculosos post litotricia

condicionan crecimiento ms rpido.

Pero no debe considerarse recidiva
Criterio de xito L.E.O.C.
Ausencia partculas residuales (< 3.5mm)
consideradas clnicamente no significativos
a los 3 meses de tratamiento presencia
de escasos fragmentos sin infeccin

 Fragmentos residuales crecen al ao = 20 -

22%
Los de cido rico o infectados = 48-65%
La radiografa detecta partculas > 1mm
< a 1 mm slo son visibles

la TAC

CIRUGIA ABIERTA EN LITIASIS

URINARIA

GENERALIDADES:
La ciruga abierta para la litiasis urinaria ha dado
la pauta para llegar a las tcnicas modernas
minimamente invasivas, y an cuando por alguna
razn stas fracasan, ofrecen una alternativa en el
tratamiento de nuestros pacientes. Especialmente
en nuestro medio.

 Cundo est indicada la Ciruga Abierta en

el tratamiento de la Litiasis urinaria ? ....

Anormalidad anatmica que requiere reconstruccin

operatoria.
Falla, o contraindicacin de, NLP , LEOCH.
Enfermedad Litisica (a juicio del urlogo), es tan extensa

que se necesitaran mltiples procedimientos percutneos

y/o ondas de choque.

RELACIN DE LA TOPOGRAFA DEL

CLCULO Y EL TIPO DE INCISIN
LITIASIS RENAL
Lumboiliaca:
Intercostal
Subcostal
Lumboabdominal
transversa (Bazy)
Vertical post.

LITIASIS URETERAL
Lumbar:
Lumbar posterior
(Puigvert / Rousaud)
Costoiliaca
Iliaca:
Pararectal
Pelviana:
Ilioinguinal

Ciruga de la litiasis Incisiones

Lumboiliaca intercostal
Ciruga de la lts. en rea
renal
Lumboiliaca subcostal
Nefrectoma derecha
Lts. en urter lumbar alto
Pielolitotoma derecha
Nefrectoma polar inferior
sin control de pedculo.

Ciruga de la litiasis Incisiones

Vertical posterior
Litiasis pilica bilateral
Lumbar posterior
Nefrectoma de rin hipoplsico
Litiasis pilica derecha
Litiasis de urter lumbar
Lumboabdominal transversa (Bazy)
Litiasis en rin en herradura

Ciruga de la litiasiasis
Incisiones
Costoiliaca
Clculos en el 1/3 medio
lumbar
Personas delgadas
Contraindicada en
reoperados
Pararectal
Clculo en urter ilaco
Preferible: retroperitoneal
Ilioinguinal
Clculo de urter pelviano

LA VA COSTOILIACA

costo ilaca

Lumbar-post

LUMBOTOMIA CLASICA

Relaciones anatmicas del 1/3

inferior ureteral en el varn
Cruce con los vasos
ilacos: Problemas
en los reoperados.
Cruce con el
deferente: Buena
referencia en la
litiasis yuxtavesical

CIRUGA DEL CLCULO

CORALIFORME: TCNICAS
PIELOLITOTOMA AMPLIADA
PIELOLITOTOMA + NEFROTOMA SINUSAL
PIELONEFROLITOTOMA
NEFROLITOTOMA ANATRFICA
CIRUGA DE BANCO + AUTOTRANSPLANTE

PIELOLITOTOMA AMPLIADA
Indicada en la litiasis coraliforme tipo I y III con poca
proyeccin calicilar.
Poco utilizada en la
actualidad.
Tcnica sencilla.
Riesgo elevado de
litiasis residual.
No precisa de clampaje arterial.

Pielolitotoma ampliada

Surraco (1938) y Gil Vernet (1963)

Es imprescindible abrir la
prolongacin de la cpsula
renal sobre la entrada del
seno.
Incisin en V desde el
infundibulo sup. al inf.
Atencin: La a. Retropilica
puede cruzar por la comisura
sup.

La arteria retropilica y sus

peculiaridades

Diferentes tcnicas
de acceso al clculo

Nefrolitotoma
Pielolitotoma
Nefrolitotoma
anatrfica

PIELOLITOTOMA +
NEFROTOMA SINUSAL
INFERIOR
Indicada en el coraliforme tipo III.
Excelente exposicin sinusal.
Eficaz cuando los martillos
calicilares son de escaso volumen.
No precisa camplaje arterial.
Riesgo moderado de litiasis residual

PIELONEFROLITOTOMA
Indicada en el coraliforme tipo III
Nefrotomas radiales sobre los
martillos calicilares.
Menor riesgo de litiasis residual.
Precisa clampaje arterial.

NEFROLITOTOMA ANATRFICA
Indicada en la litiasis coraliforme tipo III y IV.
Abordaje sinusal imposible.
N de martillos calicilares superior a la mitad del n de
clices.
Tcnica agresiva pero resolutiva.
Escasa posibilidad de litiasis residual.
Puede precisar preservacin renal.

CONSIDERACIONES TCNICAS
PIELOLITOTOMA AMPLIADA

NEFROTOMIA SINUSAL INF.

Diseccin completa del plano

sinusal

Colocacin previa de ptos.

de transfixin paralelos

Exposicin de los cuellos

calicilares

Seguir la direccin del

cuello cal. inf.
No sobrepasar la copa
calicilar

Incisin pilica en "V"

Utilizacin de esptula para
desinsertar los bloques litisicos

No calzar el palpebral sobre

la nefrotoma

Sutura pilica con puntos sueltos

Incisin pilica en "V" a

partir del extremo distal de
la nefrotoma

Catter ureteral optativo

Sutura con puntos sueltos

CONSIDERACIONES TCNICAS
PIELONEFROLITOTOMA

NEFROLITOTOMA ANATRFICA

Nefrotomas en direccin radial

Incisin 1 cm. post. a la linea

media dorsal

No se aconsejan ms de 4

Llegar hasta el bloque pilico

Obligado el clampaje arterial

Primer plano de hemostasia con

ptos. directos sobre las bocas
vasculares

Fijacin digital de los fragmentos

litiasicos

Puntos centrfugos en los cuellos

calicilares

Lavado de cavidades a travs de las

nefrotoma

Desclampar antes de los ptos de

capsulorrafia

Obligado el catter ureteral

Aconsejada la nefrostoma
transversal

EL CLAMPAJE
CLAMPAJE DEL PEDCULO
EN MASA

CLAMPAJE SLO
A.RENAL

Rpido

Diseccin laboriosa

Mnimo riesgo de lesin

vascular externa

Riesgo de lesin intimal

til en reintervenidos: fibrosis

sinusal

Disminucin de la
turgencia renal

ALTO RIESGO DE TROMBOSIS

MASIVA

MENOR RIESGO DE
TROMBOSIS MASIVA

TCNICAS DE HIPOTERMIA
TCNICAS

AUTORES

TEMPERATURA

INCONVENIENTE

Hipot. de superficie
con hielo
glicerinado

Graves, Smith,
Boyce y Auvert

Progresiva
(hasta 3 )

Peligro de
heladura
cortical

Hipot. de contacto
(Serpentn)

Wickham y
Hanley

Estable (10 )

Metodologa
compleja

Hipot. por perfusin

arterial

Gregoir y
Marberger

Estable (12 )

Peligro de
lesin intimal:
Trombosis

Estable (18 )

Hipot.
insuficiente en
tiempo
prolongado

Hipot. renal
transcavitaria

Rousaud y Ferr

HIPOTERMIA RENAL: TCNICAS.

40

30
Quirfano
Hip.sup.hielo

20

Serpentn
Perf.arterial
HRTC

10

Hip. ideal
0

15

30

45

60

75

90

Temperatura alcanzada / unidad de tiempo

Preservacin renal en la
actualidad

MANITOL
10 min. antes del clampaje

Isquemia caliente
+/hielo de contacto

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA EN LITIASIS

URINARIA
NEFROLITOTOMIA :

No conseguir la extraccin de todos los clculos ( ello conlleva la

necesidad posterior de tratamientos complementarios, LEOCH).
Recidiva de los clculos.
Atrofia del parnquima renal, con prdida parcial de su funcin.

NEFROLITOTOMIA
Aparicin de fstulas que producen colecciones de
lquido en el espacio perirrenal, que precisarn su
correspondiente tratamiento.
Infeccin del rin (Pielonefritis, abscesos renales,
pionefrosis, perinefritis), que pueden producir
complicaciones infecciosas de tipo general
(bacteriemia y septicemia).
Hemorragia intraplvica renal, de intensidad variable, tanto en
el acto quirrgico, como en el postoperatorio.

NEFROLITOTOMIA
La oclusin arterial prolongada tiende a producir lesin renal
por isquemia, sobre todo si el enfriamiento fue inadecuado.

MUCHAS GRACIAS