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HIPERBILIRRUBINEMIA

NEONATAL
Carlos Humberto Lara Correa
Universidad Jurez Autnoma de
Tabasco

OBJETIVOS
Definir hiperbilirrubinemia e ictericia en RN.
Clasificar la hiperbilirrubinemia del RN segn su
tipo y causas.
Evaluar el nivel de riesgo de los RN para el
desarrollo de hiperbilirrubinemia severa.
Describir la evaluacin fsica y de laboratorio del
RN con ictericia.
Reconocer las consecuencias de la toxicidad de
la bilirrubina en el SNC.

ANTECEDENTES
DEL PACIENTE

FAMILIARES Y MATERNOS

Anemia hemoltica.
Enf. Hepticas.
Drogas.
Trauma obsttrico.
Infecciones.
Enf. Metablicas.
Grupo sanguneo y Rh.

Edad gestacional y posparto.


Grupo sanguneo y Rh.
Hematomas o hemorragias.
Poliglobulia.
Infeccin o sepsis.
Colestasis.
Visceromegalias.
Malformaciones.
Hipotiroidismo.
Alimentacin.

Maisels MJ. Jaundice in the healthy newborn: A new approach to and old problem. Pediatrics 1998;81:505-11

ICTERICIA EN RN
Ictericia: coloracin amarilla de la piel,
mucosas y humores orgnicos, por la
fijacin de la bilirrubina.
Bilirrubina:
Del latn bilis (bilis) y ruber (rojo).

Ictericia es la manifestacin clnica de una


hiperbilirrubinemia bioqumica.
Indirecta: no conjugada
Directa: conjugada

HIPERBILIRRUBINEMIA
Ocurre en la mayora de los RN.
La > parte de ellas son benignas.

Toxicidad potencial de la bilirrubina.


Necesidad de monitorizar a los RN:
Hiperbilirrubinemia severa.
Encefalopata bilirrubnica aguda (kernicterus).

En RN, la ictericia es visible cuando la BT srica


es > 7 mg/dL.
En RN la ictericia progresa en sentido cfalocaudal.

ICTERICIA EN RN
1. Ms de 4 mg/dL de BI en la sangre del cordn
umbilical.
2. Ms de 6 mg/dL de BI en las primeras 12 h de
vida
3. Ms de 10 mg/dL de BI en las primeras 24 h de
vida.
4. Ms de 13 mg/dL de BI en las primeras 48 h de
vida.
5. Ms de 15 mg/dL de BI en cualquier momento..

INDIRECTA (NO CONJUGADA)


Ocurre por elevacin de la bilirrubina
indirecta (BI) en el suero.
Es la ms frecuente en el RN.
Se clasifica en dos tipos:
Ictericia fisiolgica del RN.
Hiperbilirrubinemia no fisiolgica o patolgica.

ICTERICIA FISIOLGICA
La desarrolla la mayora de los RN
durante la primera semana (65%).
Se resuelve espontneamente.
Nunca aparece antes de las 24 h de vida.
RNT:
BT lentamente a 6-8 mg/dL a los 3-4 das,
sin exceder 12.9 mg/dL.
Luego desciende.

ICTERICIA FISIOLGICA
En RNPRT:
Ictericia ms pronunciada y prolongada que
en RNT.
BT alcanza concentraciones mximas de 1015 mg/dL a los 5-6 das de vida.
Luego desciende lentamente a niveles bajos.
Puede persistir hasta cuatro semanas.

ICTERICIA FISIOLGICA
Es atribuida a los siguientes mecanismos:
Produccin aumentada de bilirrubina.
Circulacin enteroheptica aumentada.
Captacin defectuosa de la bilirrubina del
plasma.
Conjugacin defectuosa.
Disminucin de la excrecin heptica de BD

ICTERICIA PATOLGICA
Cuando no se cumplen los criterios para
que sea fisiolgica:
Ictericia en las primeras 24 horas.
BT > 12.9 mg/dL en RNT o > 15 mg/dL en
RNPRT.
BD > 1.5 - 2.0 mg/dL
Ictericia clnica persistente > 1 semana en
RNT y > 2 semanas en RNPRT.

CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Enfermedad hemoltica del RN.
Isoinmunizacin materno-fetal:
ABO
Rh
Otros sistemas: Diego, Duffy, Kidd, Kell, etc.

Defectos enzimticos del eritrocito:


Deficiencia de G6PD, de piruvatoquinasa, etc.
Defectos hereditarios de la membrana del GR:
microeferocitosis, eliptocitosis, etc.

Enfermedad hemoltica secundaria a infecciones,


medicamentos (oxitocina, sulfas, etc.).

CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Extravasacin sangunea:
Petequias, hematomas, cefalohematomas.
Hemorragia cerebral, pulmonar o retroperitoneal.

Sangre materna deglutida y digerida.


Aumento de la circulacin enteroheptica:

Obstruccin intestinal, estenosis pilrica.


leo meconial, leo paraltico.
Enfermedad de Hirschsprung.
Ayuno.

CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Hipotiroidismo.
Ictericia familiar no hemoltica:
Tipo 1 (Crigler Najjar I).
Tipo 2 (Crigler Najjar II).
Enfermedad de Gilbert.

Hijo de madre diabtica.

CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Medicamentos que inhiben la glucoroniltransferasa (novobiocina).
Sustancias y trastornos que desplazan la
bilirrubina de su unin con la albmina:
Salicilatos, ceftriaxona, moxalactam, sulfas, cidos
grasos de cadena larga (NPT), asfixia, acidosis,
hipotermia, hipoglucemia.

Policitemia.

CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Ictericia por alimentacin con leche materna:
Ictericia asociada a la lactancia materna.
Primeros 3 das de vida, RN pecho exclusivo, sus
niveles de BT sern ligeramente ms altos.
Evacan menos meconio, beta glucoronidasa de la LH.

Ictericia por leche materna.


Inicio tardo (despus del tercer da).
La BI aumenta llegando a 20-30 mg/dL a los 14 das.
Niveles se mantienen elevados y disminuyen lentamente
(normal a las 4-12 semanas)

CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Ictericia por alimentacin con leche materna:
Ictericia por leche materna.
Exceso de lipasa en la LH, libera cidos grasos no
saturados que interfieren en la captacin heptica y
conjugacin de la bilirrubina.
Actividad de la beta glucoronidasa.
Presencia de 3 alfa 20 beta pregnandiol en la leche
materna que inhibe la conjugacin.
Fototerapia, suspensin de LH por 48h, alimentacin
mixta (...?). Ofrecer otros lquidos NO es efectivo.

CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia directa: es un signo de
disfuncin hepatobiliar.
Nivel de BD > 2.0 mg/dL o cuando excede el
15% del nivel de BT.
Se le llama tambin colestasis.
Usualmente aparece en la primera semana
de vida, cuando la ictericia fisiolgica va
declinando.

CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia directa: causas.
Obstruccin del flujo biliar: atresia de vas
biliares intra o extra hepticas, quiste del
coldoco, sndrome de bilis espesa, fibrosis
qustica del pncreas, tumores, hipertrofia
congnita del ploro, etc.
Dao celular heptico: infecciones,
galactosemia, fructosemia, tirosinemia,
deficiencia de alfa-1-antitripsina, etc.

Criterios diagnsticos
Historia clnica
Exploracin fsica:
Coloracin tegumentos.
Tinte ictrico.
Palidez .

Hemorragias cutneas.
Exploracin neurolgica.
Hepatoesplenomegalia.

Recomendaciones
Prenatal: Rh, grupo sanguneo, Coombs
indirecto.

Recin Nacido
Grupo sanguneo, Rh y Coombs directo.
Si presenta ictericia en las primeras 24
horas determinar bilirrubinas.
Con adecuada iluminacin mediante
presin digital sobre la piel.
Progresin de la ictericia cefalocaudal.
Shoptaugh G. Hiperbilirrubinemia. En Neonatologa. Gomela-Cunningham eds. 4ta ed.
Panamericana 2003.400-414.

Signos de alarma
Historia familiar de enfermedad
hemoltica
Vomito
Letargia
Pobre alimentacion
Fiebre
Orina oscura
Emerg Med Clin N Am. 25 (2007) 11171135

Laboratorio
BH.
Tipo y Rh.
Coombs directo (un examen de
Coombs directo positivo indica
anticuerpos contra los glbulos rojos)
Reticulocitos (mide el porcentaje de
reticulocitos (glbulos rojos
ligeramente inmaduros) en la sangre.
Bilirrubinas.

EVALUACIN DEL RIESGO


Factores de riesgo para desarrollar HB severa en nios
>/= 35 semanas de EG (en orden aproximado de
importancia):
Riesgo mayor:
BT srica o bilirrubina transcutnea (BTc) al egreso en la zona de
alto riesgo.
Ictericia en las primeras 24 horas.
Incompatibilidad de grupo con Coombs directo +, u otras
enfermedades hemolticas conocidas (Def. de G6PD).
EG 35 36 semanas.
Hermano que haya recibido fototerapia.
Cefalohematoma o trauma natal importante.
Grupo tnico del este asitico.

EVALUACIN DEL RIESGO


Factores de riesgo para desarrollar HB
severa en nios >/= 35 semanas de EG
(en orden aproximado de importancia):
Riesgo menor:

BT o BTc en la zona intermedia de riesgo.


EG 37 38 semanas.
Ictericia observada antes del egreso.
Hermano con ictericia neonatal.
RN macrosmico hijo de madre diabtica.
Edad materna > 25 aos.
Sexo masculino.

EVALUACIN DEL RIESGO


Factores de riesgo para desarrollar HB
severa en nios >/= 35 semanas de EG
(en orden aproximado de importancia):
Riesgo disminuido:

BT o BTc en la zona de riesgo bajo.


EG > 41 semanas.
Alimentacin exclusiva por frmula.
Raza negra.
Egreso del hospital despus de 72 horas.

EVALUACIN DEL RIESGO


Condiciones en las que los niveles de BT
encontrados en la ictericia fisiolgica se
han asociado con kernicterus:
RN pequeo.
Hipoxia perinatal.
Acidosis.
Hipoglucemia.
RNPRT (prematuro).

EVALUACIN DEL RIESGO


Examen fsico:
La ictericia puede detectarse al hacer presin
sobre la piel.
rea bien iluminada, preferiblemente luz del
da.
Se observa primero en cara, progresa
caudalmente a tronco y extremidades.
La estimacin visual de los niveles de BB, con
relacin al grado de ictericia, puede llevar a
errores.

EVALUACIN DEL RIESGO


Examen fsico:
Si hay alguna duda del grado de ictericia, la
BT o debe ser medida.
El juicio clnico debe ser usado para
determinar la necesidad de una medicin de
BT.
Importancia del examen neonatal entre las 812 horas de vida.

EVALUACIN DEL RIESGO


Evaluacin de laboratorio:
Ictericia en las primeras 24 horas de vida: BT
La necesidad de repetir la medicin
depender de la zona en la cual cae, segn la
horas de vida y los factores de riesgo.
Ictericia que parece excesiva para las horas
de vida del paciente: BT.
Si el nivel de BD es elevada, se recomienda
evaluar por causas de colestasis.

EVALUACIN DEL RIESGO


Evaluacin de laboratorio:
RN que amerita fototerapia o BT
rpidamente:

Tipo, Rh, Coombs D.


BHC + Ret + FSP
BI y BD.
Es opcional G6PD.
Repetir BT en 4-24 horas segn horas de vida y
nivel de BT.

EVALUACIN DEL RIESGO


Evaluacin de laboratorio:
Urinlisis y urocultivo son importantes.
Considerar protocolo de sepsis, si lo indica
examen fsico y la historia.
A los RN enfermos y a aquellos que estn
ictricos a las 3 o ms semanas de vida:
BT y fraccionada.
Tamizaje de tiroides y galactosemia.
Si BD elevada, evaluar causas de colestasis.

TRATAMIENTO
Fototerapia.
Exanguinotransfusin.
Causa subyacente.
Debe evitarse la encefalopata bilirrubnica
y el kernicterus.

Fototerapia
Mecanismo de accin:
Fotooxidacin: destruccin fsica de la
bilirrubina, en productos ms pequeos y
polares para ser excretados.
Fotoisomerizacin: es la va principal
de excrecin, en la que la bilirrubina
permanece igual pero con distinta
conformacin espacial (Lumibilirrubina).

Mecanismo de accin de la
fototerapia

Maisels M, McDonagh A. N Engl J Med


2008;358:920-928

Factores importantes en la eficacia de la


fototerapia

Maisels M, McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928

Metabolismo normal de la bilirrubina y


metabolismo durante la fototerapia

Maisels M, McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928.

Tipos de luz
Blanca
Long onda 450-470 nm.
Fotooxidacin.
Ismeros configuracionales (reversible)

Azul
Long onda 470-500nm.
Mayor efecto isomerizacin configuracional|
Isomerizacin estructural.

Fototerapia
Verde
Long onda 500-550 nm.
Mayor efecto isomerizacin estructural.

Efecto genereal.
Ismero hidrosoluble.
Fcilmente eliminado por orina.
Difcil paso SNC.

Fototerapia
Recomendaciones:
El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz.
No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al
RN cada 2 horas para compensar el aumento de las prdida
insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia.
Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletreos sobre
el nio.
Control trmico cada 6 horas, ya que es comn que los nios hagan
sobrecalentamiento.

Complicaciones de fototerapia
Bronceado (induccin de sntesis de melanina)
Sx del nio bronceado (polimerizacin de
porfirinas y obstruccin de conductos biliares)
Quemaduras.
Diarrea.
Deshidratacin.
Lesiones cutneas.
Maisels J. Ictericia. En Fisiopatologa y manejo del recin nacido. AveryGordon.5ta ed. Panamericana.
2001.771-823.

EFECTOS SECUNDARIOS
ERITEMA/ERUPCION/HIPERT
ERMIA

SUSPENDER FOTOTERAPIA SI ES
INTENSO, MEJORAR VENTILACION DEL
NIO, ABRIR LAS PUERTAS A LA
INCUBADORA

DIARREA

AUMENTAR EL APORTE DE LIQUIDOS

SECRECION OCULAR

LIMPIAR CON SOLUCION FISIOLOGICA

NIO BRONCEADO

SUSPENDER FOTOTERAPIA

PCA EN PREMATUROS

CONTROL CLINICO

PETEQUIAS

CONTROL CLINICO Y RECUENTO DE


PLAQUETAS

DEFICIENCIA DE
RIVOFLAVINA

SIN IMPORTANCIA CLINICA

ERUPCION PURPURICA O
AMPOLLAS

SUSPENDER FOTOTERAPIA

Exanguinotransfusin
Indicaciones
Se reserva en especial para el
tratamiento de las enfermedades
hemolticas severas, cuando la
administracin intensiva de la
fototerapia no ha resultado
eficaz
Evita que la bilirrubina srica
ascienda
a
valores
que
actualmente se consideran de
riesgo
de
encefalopata
bilirrubnica.

Exanguinotransfusin
Mecanismo de accin:
Se basa en la remocin mecnica de sangre del RN
por sangre de un dador.

Principales efectos:
Remover Anticuerpos.
Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolticas
(especialmente en la Incompatibilidad Rh).
Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.

Exanguinotransfusin
Indicaciones:
Se reserva en especial para el tratamiento
de las Enfermedades Hemolticas Severas,
cuando la administracin intensiva de la
Fototerapia no ha resultado eficaz para
evitar que la bilirrubina srica ascienda a
valores que actualmente se consideran de
riesgo de encefalopata bilirrubnica.

EXANGUINEOTRANSFUSIN
OBJETIVOS:
Correcin de la anemia
Retirar de la sangre los Ac adheridos a
los eritrocitos y as frenar la hemlisis
Retirar del plasma los Ac maternos libres
Sacar de la circulacin a la bilirrubina
Restaurar volumen plasmtico
Shoptaugh G. Hiperbilirrubinemia. En Neonatologa. Gomela-Cunningham eds. 4ta ed. Panamericana
2003.400-414.

EXANGUINEOTRANSFUSIN
Se recomienda hacer un
recambio de dos veces el
volumen circulante
Recin nacido
circulante

Volumen

Prematuros
90-105 ml/kg
A trmino 85 ml/kg

TERAPIA
FARMACOLGI
CA

-Mesoporfirina:
Inhibe el catabolismo
del hemo, y por lo
tanto, la produccin
de bilirrubina,
disminuyendo as sus
niveles plasmticos.

-Fenobarbital:
Es un inductor
enzimtico, que
estimula las etapas
de captacin,
conjugacin y
excrecin de la
bilirrubina.

- Administracin

Oral
de sustancias No
absorbibles:

Al captar bilirrubina en
la luz intestinal, reducen
la absorcin enteral de
sta y, as se puede
disminuir los niveles de
bilirrubina srica. Deben
ser administrados en las
primeras
hs Ramos
de vida.
Juliana Carmen Parodi, Jos Lucio Meana
Ibarra, Jos 24
Horacio
Cosimi
Agar,
Carbn,
Dra. Olga Arce. Mdica Neonatloga Servicio Neonatologa Hospital JR Vidal.
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 151Colestiramina.
Noviembre 2005. Pg.: 8-16

Terapia Farmacolgica
Mesoporfirina:
Inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la
produccin de bilirrubina, disminuyendo as sus
niveles plasmticos.
Es esencialmente inocua, ya que puede por un
lado, moderar los ndices de incremento de
bilirrubina,
y
por
el
otro,
disminuir
significativamente
los
requerimientos
de
Fototerapia en los RN prematuros.

Terapia Farmacolgica
Fenobarbital:
Inductor enzimtico, que estimula las etapas de
captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina.
Por estar asociado a un: potencial desarrollo de
adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos
adversos, han limitado su aplicacin a los RN con
dficit de G-6-PD.
Tambin puede ser til para diferenciar el Sndrome
de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I.

KERNICTERUS
Tincin
amarilla
regional caracterstica:
ganglios
basales
(ncleos
subtalmicos
y
globus
palidus),
hipocampo, ncleos
del tallo cerebral,
ncleos vestibulares,
cocleares y olivar
inferior y cerebelo
(ncleo dentado y
vrmix)

TOXICIDAD
Los factores que influyen en la toxicidad
de la BI a las clulas cerebrales del RN
son complejos y no bien comprendidos.
No se conoce a que concentracin de BT
o bajo que circunstancias, ocurre riesgo
significativo de dao.
No se conoce a que nivel de BT el riesgo
de dao excede el riesgo del Tx.

TOXICIDAD
Los RN de 35 a 37 5/7 semanas de EG
estn en riesgo mayor de desarrollar
niveles altos de BT sricas.
Las concentraciones consideradas
peligrosas pueden variar en diferentes
grupos tnicos o localizaciones
geogrficas.

TOXICIDAD
La gran afinidad de la BI por la grasa, facilita su
entrada en el cerebro.
La BI unida a la albmina permanece en la
circulacin cerebral, sin penetrar la barrera H-E.
Asfixia, acidosis, meningitis, sepsis, ciertos
medicamentos, aumentan la permeabilidad.
Ganglios basales, globus pallidus, putamen y
ncleo caudado son los ms afectados.

TOXICIDAD
Encefalopata bilirrubnica aguda:
Fase I (temprana):
Letargia.
Hipotona.
Succin pobre

Fase II (intermedia):

Estupor moderado.
Irritabilidad.
Hipotona e hipertona (retrocolis y opisttonos)
Fiebre y llanto de tono alto.

TOXICIDAD
Encefalopata bilirrubnica aguda:
Fase III (avanzada):

Dao al SNC irreversible.


Opisttonos-retrocolis pronunciado.
Llanto estridente.
Apnea.
No se alimenta.
Fiebre.
Estupor profundo a coma.
Convulsiones ocasionales.
Puede sobrevenir la muerte.

TOXICIDAD
Kernicterus:
Forma crnica de la encefalopata
bilirrubnica.
Puede desarrollarse una forma severa de
parlisis cerebral atetsica.
Disfuncin auditiva.
Displasia del esmalte dental.
Mirada de signo del sol poniente.
Secuelas intelectuales.