ENDOMETRIOSIS

ENDOMETRIOSIS
DEFINICIN:
Presencia de tejido
endometrial (glndulas
endometriales y estroma),
por fuera de la musculatura y
cavidad uterina.
Sitios ms frecuentes
vsceras plvicas y peritoneo.

CONCEPTOS GENERALES
Para
que
se
presente
la
endometriosis, los implantes de
tejido endometrial deben contener
glndulas y estroma con capacidad
de crecer, infiltrar o diseminarse a
los
tejidos
adyacentes
y
desencadenar en ellos inflamacin,
fibrosis y formacin de adherencias.

Cedip Internet

ENDOMETRIOSIS

PREVALENCIA
20 - 90 % mujeres con dolor pelviano
e infertilidad.
3 - 43 % mujeres sintomticas ( con
algia pelviana ) sometidas a
salpingoligadura.
4 - 6,9 / 1000 mujeres 15 - 64 aos se
hospitalizan al ao por endometriosis.
Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility,Speroff,
6 ed, 1999, p 1057-73.

EPIDEMIOLOGIA
La endometriosis es una de la
enfermedades ginecolgicas ms
frecuentes, que afecta 10% a 15%
de las mujeres en edad reproductiva
(15 - 44 aos).
> prevalencia en asiticas, luego en
caucsicas, < en negras.
>
incidencia
en
grupos
socioeconmicoa altos o cuando se
posterga fertilidad.

PATOGNESIS
Teoras se agrupan en dos:
A .- Desarrollo in situ de
metaplasia celmica
B .- Desarrollo como
consecuencia de la
diseminacin endometrial.

Cedip Internet

Patognesis

Metaplasia celmica

Diseminacin hematgena y
linftica
Menstruacin retrograda
Teora embriognica o por
duplicacin de conductos de Muller
Teora inmunolgica: deficiencia

METAPLASIA
CELMICA
Novak:
Plantea desarrollo de
metaplasia in situ en la serosa.
Origen comn del ovario,
conductos de Mller y
peritoneo, se forman del
epitelio celmico.

TEORA DE
IMPLANTACIN
Sampson :
El
efluente
menstrual
contiene
clulas endometriales viables, que
pueden ser transplantadas a sitios
ectpicos.
Menstruacin retrgrada :
Fisiolgica hasta en 90% de mujeres
en edad frtil.

FACTORES
ASOCIADOS

Anatmico.
Gentico.
Hormonal.
Inmunolgico.
Peritoneal.

FACTOR
ANATMICO
OBSTRUCCIN AL TRACTO DE
SALIDA
Sinequia uterina o cervical.
Mioma.
Malformacin uterina.
Retroversin uterina marcada.
Otros ( DIU, plipos endometriales ).

FACTOR GENTICO
* Parientes de primer grado 34
veces ms
afectados
controles.

que

mujeres

75% de gemelas monocigticas

afectadas (estudio noruego en
515
mujeres)
cuando
la
hermana tiene endometriosis.

FACTOR
HORMONAL
Enfermedad estrgeno dependiente
(vida frtil).
Menstruacin prolongada >7 das, se
asocia a flujo retrgrado.
Embarazo tiene efecto protector
(involutivo).
Interrupcin artificial de ciclos puede
provocar regresin.

FACTOR
INMUNOLGICO
Sistema
inmune
normal
contempla
mecanismos de limpieza - remocin de
material extrao que alcance la cavidad
peritoneal (endometrio, bacterias, etc).
Mujeres con endometriosis exhiben
Respuesta humoral incrementada.
Actividad disminuida de inmunidad
celular.

FACTOR
PERITONEAL
Ante respuesta humoral :

Ig G y Complemento : mayor estimulacin.

Presencia

factor

de

crecimiento

epidrmico
y de transformacin derivado de
macrfagos.
Activacin de macrfagos que no suprimen
proliferacin celular endometrial en la
cavidad peritoneal.

MECANISMOS
PROTECTORES
Trompa de lumen pequeo
(0.4 mm en itsmo).
Colagenasas en lquido
peritoneal.
Macrfagos.
Epitelio del piso plvico intacto.
Embarazos.

VAS DE
DISEMINACIN
Transtubaria.

Linftica.
Vascular hematgena.
Transplante (episiotoma -cesrea).

TIPOS DE
ENDOMETRIOSIS

I. PERITONEAL (implantacininflamacin adherenciascicatrizacin).

Lesiones negras despigmentadas.

Lesiones rojas.

Lesiones despigmentadas y
atpicas.

TIPOS DE
ENDOMETRIOSIS
II. OVRICA
Mitad de pacientes afectadas
tienen
compromiso ovrico.
Lesiones superficiales.
Quistes achocolatados.

TIPOS DE
Adherencias plvicas
ENDOMETRIOSIS
Mayor asociacin en endometriosis

Mayor asociacin en endometriosis

profunda.
III. FONDO DE SACO DE DOUGLAS
(TABIQUE RECTO VAGINAL) , Lesiones
infiltrantes y
profundas que obliteran el fondo de
saco posterior.

LOCALIZACIN
ANATMICA
Lig. Uterosacro D. 15,4
20,9
Lig. Uterosacro I.
Lig. Ancho Der.
Lig. Ancho Izq.
Ovario Derecho

21,4
25,3
31

Fondo Saco ant.

34

Fondo Saco post.

34

Ovario Izquierdo

44

CUADRO CLINICO
Pobre correlacin entre severidad de
la enfermedad y sintomatologa.
Dolor.
Infertilidad.
Metrorragia.
Sangrado intermenstrual.
Dispareunia.
Urgencia urinaria.
Sangrado rectal

POSIBLES
MECANISMOS DE
INFERTILIDAD

ENDOMETRIOSIS EXTENSA
Adherencias tubo-ovricas.
Adherencias periovricas y
obstruccin de trompas.
Reserva ovrica disminuda
por destruccin tisular
(primaria o iatrognica).

DIAGNOSTICO LAPAROSCOPIA
Practicar
laparoscopia diagnstica ante la

sospecha de endometriosis.
1. Dolor plvico mayor de seis meses de
duracin.
2. Infertilidad.
3. Engrosamiento y nodularidad de los
ligamentos terosacros
4. Obliteracin del fondo de saco.
5. Dolor a la palpacin anexial y masa
anexial.
6. Malformaciones congnitas del aparato
genital.
La laparoscopia es actualmente la prueba de

TRATAMIENTO
- No existen estrategias de prevencin
- Progresa la enfermedad en dos
terceras partes de las pacientes al ao
del diagnstico.
- No es posible pronosticar el progreso
de la enfermedad.
- Dirigido a eliminar las lesiones
endometrisicas y tratar secuelas.

TRATAMIENTO
- QUIRURGICO
- MEDICO

Tratamiento
Quirrgico

Objetivos:

1.- Resecar o coagular todas

las lesiones endometrisicas
visibles
y
adherencias
acompaantes.
2.- Restaurar la anatoma
normal.

Tratamiento
Quirrgico
Tcnica Quirrgica:
- Laparoscpica:
Disminuye: - costos
- morbilidad
- adherencias
- Laparotoma:
Reservada para etapas avanzadas
de la enfermedad y cuando no sea necesario
conservar la fecundidad.

Tratamiento
Quirrgico
Laparoscopa:
La reseccin y/o ablacin, se puede
realizarse mediante:
- coagulacin bipolar
- lser de CO2
- lser de : potasio
titanio
fosfato
argn

Tratamiento
Quirrgico

Tipos de Ciruga:
1.- Conservadora.

2.- Definitiva:
-Intratable dolor plvico.
- Masas anexiales.
- Mltiples cirugas
conservadoras previas.
-Se realiza : HT o HT
ms SOB.

Resultado
tratamiento
Quirrgico
Dolor:
- Laparoscopa diagnstica, alivia
el dolor al 50% de las pacientes.
- En enfermedad leve a moderada
en un 74% desaparece este sntoma.
- Menos eficaz en enfermedad
mnima.

Resultado
Tratamiento
Quirrgico
Infertilidad:
- En enfermedad moderada
60% de embarazos.
- En enfermedad grave 35%
de embarazo.
- Mejores resultados son 6
a 12 meses, posterior a la
ciruga.

TRATAMIENTO
MDICO
Bases de la Terapia:
Dependencia hormonal de los
implantes endometrisicos.
Al disminuir la actividad de la
enfermedad, decrecen otros
sntomas, especialmente el DOLOR.

OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO
Aliviar el dolor.

Prevenir la infertilidad.
Tratar la infertilidad.
Evitar las recurrencias.
Manejo de urgencias.

TRATAMIENTO
MDICO

EE 20 g
I- ANTICONCEPTIVOS ORALES
A.M.P. comp 5-10 mg
II- PROGESTGENOS
Depo-provera amp 150 mg
III- DANAZOL
Ladogal cap 200 mg
IV- GNRH-a

Leuprolide (Lupron Depot) amp 3,75 mg

Triptorelina (Decapeptyl) amp 3,75 mg
V- GESTRINONA Nafarelina
Buserelina

TRATAMIENTO
MDICO
I - ANTICONCEPTIVOS ORALES :
Usados principalmente luego de la
ablacin quirrgica
Objetivo: prevenir la progresin y las
recurrencias.
Ejercen prevencin
al disminuir el volumen del sangrado
y el flujo retrgrado.
Producen decidualizacin de los
implantes peritoneales.

TRATAMIENTO
MDICO
II - PROGESTGENOS :

Se utiliza el A.M.P. oral e inyectable.

Produce decidualizacin y atrofia
endometrial.
Posologa:
A.M.P. 30 mg/da v.o. - 150 mg/da
i.m. (tan efectivo como las dosis
ms altas y como el Danazol).

TRATAMIENTO
MDICO
II - PROGESTGENOS :
Efectos Adversos : de peso,
retencin hdrica, metrorragia,
depresin.
Es til en mejorar la sintomatologa
de la endometriosis, pero no es
efectiva en el tratamiento de la
infertilidad.

TRATAMIETNTO
MDICO

III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-

( )-etinil testosterona).
Primera droga aprobada por la F.D.A.
Uso basado en la induccin de un
estado de hipoestrogenismo
mantenido.
Efectos generales :
de estrgenos y de andrgenos.

TRATAMIENTO
MDICO

III - DANAZOL (isoxazol derivado de

17-( )-etinil testosterona).
Efectos adversos (80%) :
bochornos, acn, de la lbido, de
peso, nuseas, vmitos, retencin
hdrica, fatiga, hipertricosis, atrofia
vaginal, disfona (permanente) y
labilidad emocional extrema.

TRATAMIENTO
MDICO

III - DANAZOL :
Efectos beneficiosos
Produce disminucin de la progresin de la
enfermedad.
En el 90% de los casos mejora el DOLOR.
Su mayor xito se obtiene en implantes
peritoneales < 1 cm, y pequeas lesiones
ovricas.
Posologa
200 mg. cada 12 horas hasta 800 mg/da.

aGnRH
APLICACIONES
Ginecologa:
Endometriosis
CLINICAS
Ablacin o
reseccin endometrial
Miomatosis uterina
Hiperandrogenismo ovrico
Reproduccin asistida
Sndrome premenstrual
Pubertad precoz
Metrorragia disfuncional

TRATAMIENTO
MDICO

IV - Agonistas GnRH :
Anlogo sinttico de la hormona original,
con algunas sustituciones que lo hacen ms
estable.
Se administra va i.m., s.c. y endonasal.
Su principal accin es crear una pseudo
-menopausia.
2 sem. administrado se encuentran niveles
de estrgenos similares a la ooforectoma.

TRATAMIENTO
MDICO

IV - Agonistas GnRH :
Producen un estado de
Ooforectoma mdica.
Resultados obtenidos comparables a
terapia completa con Danazol, sin
sus efectos adversos.
Promueve supresin ms que cura
de la enfermedad.

RESPUESTA
ENDOMETRIAL
La mayora de las pacientes caen

en amenorrea.
12 - 30 % presentan flujo hemtico
escaso ( goteo ).
1 - 2 % presentan metrorragia
moderada a severa.
Flujo menstrual reaparece a los 69
a 84 das de la suspensin de los
anlogos.

TRATAMIENTO
MDICO

V - GESTRINONA (19 - nortestosterona derivado)

secrecin de FSH y LH.
Produce atrofia endometrial y de las mitosis
glandulares
Requiere administracin slo bisemanal.
Usada hasta la fecha en forma experimental ha
sido tan efectiva como el Danazol en el control
del algia pelviana.
Es inefectiva en el control de la infertilidad
asociada.

RECURRENCIA
La historia natural de la enfermedad es
su tendencia RECURRIR
Terapia mdica : 5 - 20 % por ao.
40 % a 5 aos.
Terapia con GnRH-a : 37 % enf. mnima.
74 % enf.
severa.
Recurrencia Global : 56 % a 7 aos.

RECURRENCIA
El alivio del dolor, la tasa de
embarazos y la recurrencia, son
similares con todos los tipos de
terapia mdica.
Recurrencia post terapia quirrgica
(Lpx conservadora) : 10 % 1er ao.
20 % 5 ao.

CONCLUSIONES
La primera eleccin en tratamiento
actual de endometriosis es
Quirrgica.
La terapia mdica habitualmente
se utiliza posterior a la Lpx
Quirrgica.
Las terapias mdicas tienen un fin
eminentemente paliativo del algia
pelviana.

CONCLUSIONES
La terapia a elegir depender
de la paciente, la patologa
concomitante asociada y los
objetivos que se desea
obtener.
Dolor plvico crnico.
Infertilidad.