Diabetes mellitus na idade pediátrica

Aspectos práticos do diagnóstico e terapêutica

Sara Martins, Carla Pereira, Lurdes Sampaio

Unidade de Endocrinologia Pediátrica
Departamento da Criança e da Família

Sessão do Núcleo de Formação

13 de Março de 2008
 INTRODUÇÃO

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

• Sintomas de diabetes e glicémia ocasional > 200 mg/dl

(11,1 mmol/l) ou

• Glicémia em jejum > 126 mg/dl ( 7 mmol/L) ou

• Glicémia > 200 mg/dl às 2h da prova de tolerância oral à

glicose (administrar 75g de glicose ou 1,75g/kg se
criança < 40kg)

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 INTRODUÇÃO

FORMAS DE APRESENTAÇÂO
DIABETES INAUGURAL

• Hiperglicémia simples

• Cetose

• Cetoacidose diabética (CAD)

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 HIPERGLICÉMIA SIMPLES

Poliúria, polidipsia, estado geral conservado e geralmente

sem vómitos
Sem cetonuria, sem acidose (pH >7,3; HCO3 > 15mmol/L)

Monitorização
• Glicemia capilar 4/4 horas

Hidratação e alimentação
• Líquidos hipotónicos por via oral (ex. chá sem açúcar)
• Alimentação polifraccionada (4/4h)

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 HIPERGLICÉMIA SIMPLES

Insulina
• Insulina rápida sc de acordo com o peso e glicemia capilar
Glicémia (mg/dL)

Peso (kg) 160-200 200-300 300-400 400-500 >500

5 0 1 1 2 2

10 0 1 1 2 2

15 1 1 2 2 3

20 1 2 3 3 4

25 2 2 3 4 5

30 2 3 4 5 6

35 2 3 4 6 7

40 3 4 5 7 8

45 3 4 5 7 9

50 4 5 6 8 10

55 4 5 7 9 11

60 4 6 8 10 12

• Iniciar o mais rápido possível esquema com insulina de acção

intermédia
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 CETOSE
Cetonúria e cetonémia, sem acidose (pH > 7,3; HCO-3
> 15mmol/L)

Monitorização (3/3h)
• Medir glicémia capilar
• Pesquisa de cetonuria

Hidratação e alimentação
• Sem vómitos:
– Líquidos hipotónicos por via oral

– Alimentação polifraccionada sem gordura 3/3 horas

• leite ou iogurte magros, bolachas “Maria” ou de água e sal, pão
sem manteiga ou manteiga magra

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 CETOSE
Hidratação e alimentação
• Com vómitos:
– Hidratação endovenosa com soro fisiológico
• 1ª hora: 10 mL/Kg (máx. 1000ml)
• Horas seguintes: fluidos de manutenção até tolerância oral

– Quando glicémia < 250 mg/dL ou descida > 100 mg/dL/h:

• Passar a soro glicosado com NaCl 0,18% (soro C) ou soro
glicosado com NaCl 0,3% ou 0,45% (soro B ou D) se natrémia
baixa

– Potássio - manutenção

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 CETOSE

Insulina
• Insulina rápida sc de acordo com o peso e glicemia capilar de 3/3h
Glicémia (mg/dL)

Peso (kg) 160-200 200-300 300-400 400-500 >500

5 0 1 1 2 2

10 0 1 1 2 2

15 1 1 2 2 3

20 1 2 3 3 4

25 2 2 3 4 5

30 2 3 4 5 6

35 2 3 4 6 7

40 3 4 5 7 8

45 3 4 5 7 9

50 4 5 6 8 10

55 4 5 7 9 11

60 4 6 8 10 12

• Iniciar o mais rápido possível esquema com insulina de acção

intermédia
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 CETOACIDOSE DIABÉTICA

Forma mais comum de apresentação na diabetes inaugural

Causa mais frequente de morbilidade e mortalidade nas crianças

com DM tipo I

Poliúria, polidipsia, perda de peso, respiração acidótica, odor

cetónico, +/- alteração da consciência

Hiperglicémia > 200 mg/dl e acidose (pH <7,3; HCO3 <15 mmol/L)

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA
Fisiopatologia
↓ insulina efectiva em circulação ↑ hormonas contrareguladoras:
glucagon, catecolaminas, cortisol
e hormona do crescimento

↑ produção hepática de glicose com Hiperglicemia

incapacidade na sua utilização periférica Hiperosmolalidade

↑ lipólise com produção de corpos cetónicos Cetonémia

(betahidroxibutirato e acetoacetato) Acidose metabólica

Hiperglicémia Diurese osmótica

Acidose Vómitos
Desidratação
Hiper K Perda renal de Perda obrigatória de electrolitos
Perda renal K Ca, Mg, fosforo
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 CETOACIDOSE DIABÉTICA
Diagnóstico

• Glicémia > 200 mg/dL com pH<7,3 e/ou bicarbonato <15mmol/L

• Associação a glicosúria, cetonúria e cetonémia

CAD LIGEIRA: pH < 7,3; bicarbonato < 15

CAD MODERADA: pH < 7,2; bicarbonato <10
CAD GRAVE: pH < 7,1; bicarbonato < 5

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA
Anamnese

• Polidipsia, poliúria, polifagia, perda de peso

• Náuseas, vómitos, dor abdominal

• Astenia, febre

• Factores desencadeantes se diabetes conhecida

– infecção, não aderência à terapêutica

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA

Exame objectivo
• Estado de consciência
• Perfusão periférica
• Sinais de desidratação

• TA
• Frequência cardíaca
• Frequência respiratória
• Peso

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA

Exames laboratoriais
• Glicémia (amostra capilar e venosa)

• Cetonúria
• pH e gases
• Ionograma
• Cálcio, fósforo e magnésio
• Ureia e creatinina
• Hematócrito

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA

Medidas gerais
– Vias aéreas
– Oxigenação se necessário
– Entubação nasogástrica e aspiração se vómitos
– Assegurar acesso ev (2 vias)
– Iniciar perfusão NaCl 0,9% (10 mL/kg na 1ª hora)

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA
Medidas gerais

• Doente em choque
– PA contínua ou 15/15’, O2 máscara, algaliação desde o início
– Monitorizar PVC

• Doente em coma (GCS≤ 8)

– Entubação ET
– Entubação NG
– TC CE

• Transferência para cuidados intensivos

– Alteração de consciência
– Desidratação >10%
– Choque

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA

Monitorização
• Monitorização contínua
– Sinais vitais (TA, FC e FR)
– ECG
• Hipocaliémia: prolongamento PR e QT, aplanamento ou
inversão da onda T, depressão ST e aumento amplitude da
onda U
• Hipercaliémia: ondas T pontiagudas (em tenda),
prolongamento PR, aplanamento onda P, depressão ST,
alargamento QRS
– Balanço hídrico

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Monitorização
• Monitorização hora a hora
– Exame neurológico (sinais e sintomas de edema cerebral)
Sintomas Alterações estado Alterações sinais vitais Alterações exame
consciência neurológico

cefaleias irritabilidade diminuição inapropriada da FC paralisia pares cranianos

vómitos prostração aumento da PA alteração resposta pupilar
obnubilação diminuição da SpO2 alteração postura corporal
Coma

– Glicémia capilar 1/1h enquanto insulina ev

– pH e gases 1/1h enquanto pH<7,15

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Monitorização
• Monitorização 2/2h a 4/4h
(ou mais frequentemente dependendo da clínica)
– pH e gases 2/2h enquanto pH<7,30
– Ionograma, cálcio, fósforo e magnésio
– Glicemia e cetonúria 3/3h enquanto cetose

• Monitorização 6/6 a 8/8h

– Ureia, creatinina e hematócrito

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA
Terapêutica
Existe sempre défice de insulina, desidratação e défice de K+

• Soros ev
– Correcção da desidratação, redução da hiperglicémia e da acidose

• Insulina ev
– Corrigir hiperglicémia (até valores 150-250 mg/dL nas primeiras 24h) e
cetoacidose

• Potássio
– Corrigir deficiência de k+, evidente à medida que é corrigida a
desidratação e acidose
– A hipocaliémia é a causa de morte evitável mais frequente
– O valor mais baixo ocorre 4h após o início da terapêutica

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA
Terapêutica
• Soros ev
– O défice de líquidos é geralmente 5-10%
– Iniciar administração de fluidos ev
• NaCl 0,9% 10 mL/kg em 1h
• Choque ou necessidade de aportes >10 ml/kg/h
– Usar soluções coloidais - albumina 5% (5ml/kg/h)
– Segue manutenção + correcção
• NaCl 0,9% ou 0,45%
• Repor as perdas em 48 horas (em geral não ultrapassar 1,5-2x
as necessidades diárias de manutenção)
– Juntar soro com dextrose (NaCl 0,45% com Dx 5%, soro D)
quando
• Glicémia < 250 mg/dL
• Queda da glicemia >100mg/dL/h, mesmo que glicemia ainda >
300 mg/dL

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Terapêutica
• Insulina ev
– A glicemia deve baixar 54-90 mg/dl/h
• valores superiores aumentam risco de edema cerebral por queda brusca
da osmolalidade
• Não iniciar insulina se hipocaliémia grave – corrigir esta primeiro
• Iniciar após expansão de volume

– Iniciar insulina de acção rápida em perfusão ev 0,05 a 0,1 U/Kg/h

• Preparação: 50U em 500ml SF
– perfusão a 1ml/kg/h=0,1U/kg/h
• Manter enquanto houver acidose
• Se < 1 ano sempre 0,05 U/kg/h
• Pode-se aumentar insulina para 0,15-0,2 U/Kg/h se a glicemia não descer
mais de 50 mg/h ou se o pH não começar a corrigir (raramente
necessário)

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Terapêutica
• Insulina ev
– Quando glicemia <250 mg/dL
• Se acidose:
– Baixar insulina para 0,05 U/Kg/h
– Mudar soro para NaCl 0,45% com dextrose a 5%
• Se não acidose
– passar a insulina sc

– Suspender infusão de insulina

• 15 a 30’* após insulina de acção rápida sc
• 1 a 2h após insulina acção intermédia sc
*15 minutos após análogo de rápida (Humalog®) e 30’ após regular
(Actrapid®)

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Terapêutica
• Insulina de acção rápida sc
Glicémia (mg/dL)
Peso (kg) 160-200 200-300 300-400 400-500 >500
5 0 1 1 2 2
10 0 1 1 2 2
15 1 1 2 2 3
20 1 2 3 3 4
25 2 2 3 4 5
30 2 3 4 5 6
35 2 3 4 6 7
40 3 4 5 7 8
45 3 4 5 7 9
50 4 5 6 8 10
55 4 5 7 9 11
60 4 6 8 10 12

• Iniciar esquema de insulina de acção intermédia o mais rápido

possível
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Terapêutica
• Potássio
– Iniciar k+ no início da infusão se não houver insuficiência renal e
se o k+ for <5,5 mmol/L. Consoante k+ sérico:
• <3,0 - adicionar 60 mEq por litro de soro ev
• 3-3,5 – 40 mEq/L
• 3,5-5,0 – 30 mEq/L
• 5-5,5 – 20 mEq/L
• >5,5 não adicionar
– Manter aporte de potássio enquanto soro em curso

– Hiperclorémia
• utilizar só fosfato de potássio (pode causar hipocalcémia)
– Hipofosfatemia significativa
• a correcção pode ser metade KCl, metade fosfato de potássio.
– Hipocalcémia <8,0 - usar só KCl

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Terapêutica
• Bicarbonato
– Sem benefício clínico
• pode agravar acidose a nível cerebral

– Excepção:
• contexto de reanimação e acidose grave (pH arterial <6,9)
– 0,5-1,0 meq/kg em 1-2h ev

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA

Terapêutica
• Tratamento causa subjacente
– Infecção é a causa subjacente em 50% dos casos na diabetes
conhecida

– Exame objectivo cuidadoso

– Exames complementares de diagnóstico

• Radiografia de tórax
• Urina tipo II
• Exames bacteriológicos

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 CETOACIDOSE DIABÉTICA

Complicações

• Edema cerebral

• Hipoglicémia

• Disritmia cardíaca

• Edema pulmonar

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TRANSIÇÃO PARA ESQUEMA BASAL DE INSULINA

Quando iniciar o esquema basal?

• Melhoria clínica significativa com remissão da acidose
• Tolerância da via oral e apetite
• Imediatamente antes de uma refeição

Necessidades diárias de insulina

(Dose total diária - DTD: intermédia + rápida)
Pré-púbere: 0,75-1,0 Unidades insulina/kg
Púbere: 1,0-1,2 Unidades insulina/kg

Esquema inicial
• Iniciar insulina acção intermédia: 0,2- 0,3 U/kg/dia e administrar 2/3
antes pequeno almoço e 1/3 antes do jantar
• Insulina acção rápida antes das principais refeições conforme
glicemia (tabela I) medida de 4/4horas

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