Evaluacin del

paciente: completa
o dirigida
ROBERTO IS A AC AGUILAR LATIN.
EMMANUEL HERRERA MORALES.

Al atender por primera vez a un paciente generalmente se opta por una

evaluacin completa que abarque todos los elementos de la historia de salud
y exploracin fsica completa.
En otras situaciones es preferible una evaluacin dirigida, orientada a
problemas, sobretodo en pacientes que ya conoce por que regresan a
revisin o en aquellos que vienen por una urgencia.

Evaluacin completa

Evaluacin dirigida

Apropiada para pacientes nuevos en

consulta u hospital

Adecuada para pacientes conocidos, en

particular si es revisin o urgencia

Proporciona conocimientos
fundamentales y personalizados del
paciente

Considera preocupaciones o sntomas

selectivos

Refuerza la relacin mdico-paciente

Aborda sntomas restringidos a un

sistema corporal especfico

Ayuda a identificar o descartar causas

relacionadas con las preocupaciones del
paciente

Se basa en exploracin pertinente para

una evaluacin mas precisa posible de la
preocupacin o problema

Proporciona base para futuras

evaluaciones
Promocin de la salud mediante
educacin y asesoramiento
Fomenta las destrezas fundamentales de
la exploracin fsica

Datos subjetivos frente a

objetivos
Datos subjetivos

Datos objetivos

Lo que el paciente dice

Lo que detecta durante la exploracin

Los antecedentes, desde el motivo

principal de consulta hasta la anamnesis
por sistemas

Hallazgos de la exploracin fsica

Ej: la Sra. G de 54 aos, peluquera,

refiere dorlor en el hemitrax izq como si
la hubiera pisado un elefante, que irradia
al cuello y brazo del mismo lado.

Ej. La Sra. G es una mujer blanca, mayor,

con sobrepeso, amable y colaboradora.
Altura: 163 cm, peso: 68 kg, I.M.C.: 26,
PA: 160/80 mmHg, frec. Card regular 96
lpm, frec. Resp. 24 resp/min.

Anamnesis completa del adulto

Siete componentes:
1.

Datos de filiacin. Fiabilidad.

2.

Motivo de la consulta

3.

Enfermedad actual

4.

Antecedentes personales

5.

Antecedentes familiares

6.

Antecedentes sociales

7.

Revisin por sistemas

1. Informacin inicial
Fecha y hora de la anamnesis.
Datos de filiacin: incluyen edad, sexo, estado civil y profesin. El relato
puede ser dado por el paciente, familiar, mdico especialista, etc. Es
necesario especificar.
Fiabilidad: calidad de informacin aportada por el paciente.

2. Motivo de la consulta
Procure especificarlo con las palabras del paciente, entre parntesis se
incluye el trmino mdico y la duracin.

3. Enfermedad actual
Relato completo, claro y cronolgico de los problemas que
motivan la atencin del paciente.
Los sntomas principales se deben describir adecuadamente: su
localizacin, calidad, intensidad, inicio, duracin, frecuencia,
factores que agravan o alivian los sntomas y manifestaciones
asociadas.

Los medicamentos, se incluirn anotando su dosis, va de administracin y

frecuencia de uso. As mismo deben incluir los remedios caseros, frmacos de
venta sin receta, vitaminas, anticonceptivos orales, etc.
Se registran las alergias y reacciones especficas a cada una de ellas.
Preguntar todo sobre consumo de tabaco, alcohol y drogas (tipo, cantidad,
frecuencia).

4. Antecedentes personales
Se incluyen enfermedades peditricas: sarampin, viruela, parotiditis,
rubola, tos ferina, varicela y poliomielitis.
Enfermedades del adulto correspondientes a estas categoras:
1.
2.
3.
4.

Mdicas: diabetes, hipertensin, hepatitis, asma, infeccin por VIH, nmero y

sexo de parejas.
Quirrgicas: fechas, indicaciones y tipo de operacin.
ginecolgicas: antecedentes obsttricos y menstruales, mtodos de
anticoncepcin y funcin sexual.
Psiquitricas: enfermedades, fechas, diagnsticos y tratamientos.

5. Antecedentes familiares
Resumen de la edad y salud, o edad y causa de muerte de cada familiar
inmediato.
Revisar si se encuentran trastornos como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hipertensin
Enfermedad coronaria
Diabetes
Tuberculosis
Enfermedades mentales
Abuso de sustancias y alergias
Antecedentes de cncer

6. Antecedentes sociales
Incluye profesin u oficio, situacin en el hogar, nivel de estudios, fuentes de
estrs, servicio militar, historia laboral, situacin econmica, creencias
religiosas y actividades de vida diaria.
Ejercicio, alimentacin, medidas de seguridad (protector solar, uso de
cinturn, casco para moto).

7. Revisin por sistemas

General

Genital

Piel

Musculoesqueltico

Cabeza, ojos, odos, nariz y

garganta

Psiquitrico y neurolgico

Cuello
Mamas
Respiratorio
Cardiovascular
Gastrointestinal
Urinario

Hematolgico
Endocrino

Exploracin fsica
completa del
adulto.

Cmo empezar la exploracin:

preparacin del entorno
Piense cmo abordar al paciente, su conducta profesional y cmo har que
el paciente se sienta cmodo y relajado.

Preparacin para la exploracin

fsica
Reflexione sobre cmo abordar al paciente
Regule la iluminacin y el entorno
Compruebe su equipo
Haga que el paciente se sienta cmodo
Determine la secuencia de la exploracin

Reflexione sobre cmo abordar

al paciente.
Cuando por primera vez explore a pacientes, inevitablemente percibir una
sensacin de inseguridad.
Sea directo. Presntese como estudiante de medicina. Aparente calma,
organizacin y competencia, aun cuando por dentro no sea as.
Es habitual olvidar alguna parte de la exploracin.
No es infrecuente tener que regresar a la cabecera del paciente y preguntarle
una o dos cosas que han podido olvidarse.

Los principiantes necesitarn invertir en algunos pasos de la exploracin ms

tiempo que los mdicos experimentados.
Como inexperto, evite hacer una interpretacin de los hallazgos.
A veces descubrir anomalas, como una masa o una lcera profunda y
exudativa. Procure no manifestar desagrado, alarma ni otra reaccin negativa.

Regule la iluminacin y el
entorno.
Una buena iluminacin y un ambiente tranquilo contribuyen en gran medida a
lo que se ve y se oye, pero a veces son difciles de conseguir. Haga lo que
est en sus manos.

La iluminacin tangencial resulta ptima para inspeccionar estructuras como el

pulso venoso yugular, la glndula tiroides y el latido de la punta.
Cuando la luz incide de forma perpendicular a la superficie o es difusa, las
sombras disminuyen y se pierden las ondulaciones sutiles de la superficie.

Compruebe el equipo.
debe incluir todo lo siguiente:
Oftalmoscopio y otoscopio. Linterna normal o de bolgrafo
Depresores linguales
Regla y cinta mtrica
Termmetro (conveniente)
Reloj con segundero
Esfigmomanmetro

Estetoscopio con las siguientes caractersticas:

Auriculares que se ajusten bien y no produzcan dolor
Campana y diafragma con un buen mecanismo de giro
Guantes y lubricante para las exploraciones bucal, vaginal y rectal
Espculo vaginal y equipo para el estudio citolgico y quiz bacteriolgico
Martillo de reflejos

Bastoncillos de algodn (isopos o cotonetes), imperdibles (alfiler de gancho o

seguro) u otros objetos desechables para explorar la discriminacin entre dos
puntos
Dos tubos de ensayo (opcional) para explorar la sensacin trmica
Papel y bolgrafo o lpiz, u ordenador porttil

Haga que el paciente se sienta

cmodo.
En su papel de mdico, el acceso al cuerpo del paciente es un privilegio nico
y consagrado por el tiempo. El comportamiento profesional lleva implcito el
respeto por la intimidad y el pudor del paciente. Estos atributos hacen que el
paciente se sienta respetado y cmodo. Cercirese de cerrar las puertas y
cortinas cercanas, sea en el hospital o en la consulta, antes de iniciar la
exploracin.

Para ayudar al paciente a prepararse para algunos aspectos de la exploracin

que podran ser incmodos, explquele brevemente sus planes antes de
empezar.
Observe las expresiones faciales del paciente e incluso pregntele est
usted bien? a medida que avance en la exploracin, porque con frecuencia
se descubren preocupaciones o fuentes de dolor ocultas.

Determine la secuencia de la
exploracin.
Organice la exploracin completa o dirigida considerando tres objetivos
generales:
Mximo confort del paciente.
Evitar cambios posturales innecesarios.
Aumentar la eficiencia clnica.

Tcnicas de exploracin.
la exploracin fsica se fundamenta en cuatro tcnicas clsicas: inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin.

Precauciones convencionales y
universales.
Precauciones convencionales frente a SARM:
higiene de las mano, el uso de guantes, batas y protectores bucales, nasales y
oculares; la higiene respiratoria y el protocolo para la tos; los criterios de
aislamiento del paciente; las precauciones relativas a equipos, juguetes y
superficies slidas, y la manipulacin de la ropa sucia; y las prcticas seguras
para las inyecciones con aguja.

Precauciones universales:
conjunto de normas destinadas a prevenir el contagio del VIH, del virus de la
hepatitis B y de otros patgenos que se transmiten por la sangre cuando se
ofrecen primeros auxilios o atencin sanitaria.
Las barreras protectoras consisten en guantes, batas, delantales, mascarillas
y gafas protectoras.

Descripcin general de la
exploracin fsica
Reconocimiento general.
Signos vitales.
Piel.
Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta.
Cuello.
Espalda.
Mamas, axilas y ndulos epitrocleares
Sistema cardiovascular
Miembros inferiores.

Con el paciente en decbito

supino:
Sistema vascular perifrico. Palpe los pulsos femorales y, si procede, los
poplteos. Palpe los ndulos inguinales. Inspeccione si hay edema, cambio de
coloracin o lceras en los miembros inferiores.
Sistema musculoesqueltico. Anote cualquier deformidad o aumento de tamao
de las articulaciones.
Sistema nervioso. Evale la masa muscular, el tono y la fuerza de los miembros
inferiores; explore tambin la sensibilidad y los reflejos. Observe cualquier
movimiento anmalo.

El paciente est de pie.

Sistema vascular perifrico. Inspeccione si hay venas varicosas.
Sistema musculoesqueltico. Compruebe el alineamiento de la columna y su
arco de movimiento, y el alineamiento de las piernas y de los pies.
Genitales y hernias en los hombres. Explore el pene y el contenido del
escroto, y compruebe si hay hernias.
Sistema nervioso. Observe la marcha del paciente y su capacidad para
caminar en tndem, sobre las puntas de los pies, sobre los talones, saltar y
hacer flexiones suaves con la rodilla.

Sistema nervioso.
Estado mental.
Pares craneales. verifique el sentido del olfato, la fuerza de los msculos
temporales y maseteros, los reflejos corneales, los movimientos faciales, el
reflejo nauseoso y la fuerza de los msculos trapecio y
esternocleidomastoideo.
Sistema motor. Funcin cerebelosa: movimientos alternantes rpidos,
movimientos de una punta a otra, como la prueba dedonariz y taln-rodilla;
marcha.

Sistema sensitivo. Dolor, temperatura, tacto ligero, vibracin y discriminacin.

Compare ambos lados, as como las zonas distal y proximal de los miembros.
Reflejos. Incluye los reflejos tendinosos profundos bicipital, tricipital,
braquiorradial, rotuliano y aquleo; tambin los reflejos plantares o de Babinski

Exploraciones adicionales.
El tacto rectal y la exploracin ginecolgica suelen efectuarse al final de la
exploracin fsica.
Tacto rectal en los hombres.
Inspeccione las regiones sacrococcgea y perineal. Palpe el conducto anal, el
recto y la prstata. Si el paciente no puede ponerse en pie, explore los
genitales antes del tacto rectal.

Exploracin rectal y de los genitales en las mujeres.

Explore los genitales externos, la vagina y el cuello uterino. Obtenga una
muestra para citologa vaginal. Palpe el tero y los anexos.