Programa - de - CD - 9 - Pasos para El Analisis de Causa Raiz

Anlisis, control y Prediccin de Fallas
Los Pasos para el

Anlisis de la Causa
Raz de las Fallas
Alberto Mora G. Celular 312 2874586 Oficina 57 4 3361605 Email coldi@une.net.co Web www.coldiltda.com
RCFA?
El RCFA es un riguroso mtodo de solucin de

problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la
lgica y un rbol de causas, que consiste en una
representacin visual de un evento de falla, en el cual
el razonamiento por deduccin y la verificacin de los
hechos conducen a las causas originales.
Es una herramienta de confiabilidad utilizada para
determinar hasta tres niveles de causas raz para
cualquier evento especfico de falla.
Es una tcnica de anlisis que permite aprender de las
fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir los
sntomas.
Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003 Fallas Bogot - Colombia
Luis Alberto Mora G. Celulares 57 300 61110363 - Email coldi@coldecon.net.co
RCFA elimina Fallas?
Fallas crnicas (repetitivas), tales

como fallas de equipos (generalmente
problemas de mantenimiento).
Fallas espordicas (una vez), tales

como
paradas
de
emergencia,
incendios,
explosiones,
muertes,
lesiones importantes, o fallas graves
poco frecuentes en los equipos.
Luis Alberto Mora G. Celulares 57 300 61110363 - Email coldi@coldecon.net.co
Cinco pasos del anlisis de

causa raz de las fallas (RCFA)
1.
2.
3.
4.
5.
Responder a un incidente y
conservar la evidencia.
Organizar el grupo RCFA.
Analizar la falla y verificar las
causas races.
Comunicar los resultados.
Implementacin
seguimiento.
de
Paso 1 RCFA - Responder

a un incidente y conservar
la evidencia
Responder: Lo primero que se debe atender son los resultados del
evento de falla. La ms alta prioridad son la atencin al personal
lesionado y el poner las instalaciones en una condicin segura.
Conservar la evidencia: Al igual que el la escena de un crimen, la
evidencia durante y despus de una falla comenzar a desaparecer con
el tiempo. Una obtencin de evidencia es especialmente crucial con las
fallas espordicas, puesto que el equipo solamente tiene una
oportunidad para obtenerlas. Dependiendo de la magnitud del
problema, puede ser mejor despejar el rea hasta que se haya recogido
toda la evidencia, sin iniciar reparaciones hasta que se haya terminado
la investigacin. Esto se puede hacer, por ejemplo, despus de un caso
de muerte o de incendio grave. De otra parte, la recoleccin de las
pruebas de fallas crnicas se puede realizar simultneamente con la
realizacin de la reparaciones, pero se debe organizar apropiadamente.
Conservar la
Evidencia
Partes
Posicin
Personas
Papeles
Conservar la Evidencia Despus

de una Falla Partes (crnica y espordica)
Para fallas espordicas, se debe acordonar el rea segn lo
necesario, de manera que la evidencia no se manipule,
mueva, pierda, etc.. Se congela el rea hasta que se haya
recogido toda la informacin conocida.
Para fallas crnicas (y fallas en las que las partes puedan ser
ocultadas, tal como sucede en el caso de una turbina), la
evidencia se debe recoger cuidadosamente puesto que ya se
han iniciado las reparaciones. Un miembro del equipo
investigador debe ser testigo del momento en que se
descubre la evidencia siempre que sea posible.
Conservar la
evidencia despus de
una falla - Posicin
(crnica y espordica)
Las posiciones de todas las partes y otras evidencias
se deben fotografiar o filmar en video, siempre que
sea posible. Se deben hacer diagramas mostrando lo
que se encontr y donde, con orientacin y distancias
desde un punto fijo de referencia.
La ubicacin de las vlvulas, interruptores,
indicadores, personas, equipo, se deben anotar. Las
condiciones del tiempo y ambientales (incluyendo
iluminacin, niveles de ruido y clima) y los aspectos
de orden tambin se deben anotar.
Conservar evidencia
despus de una falla Personas (espordica
primordialmente)
Las entrevistas se deben realizar individualmente, poco
despus de que haya ocurrido un evento y antes de que los
testigos conversen entre ellos, siempre que sea posible. Los
testigos oculares que estuvieron involucrados antes o durante
el evento de falla algunas veces constituyen la evidencia ms
frgil. Las entrevistas pueden incluir a los operadores de campo
o abordo, mecnicos, supervisores, bomberos, etc.
Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la de
determinar lo hechos para el posterior anlisis de la causa raz.
Las entrevistas NO se deben efectuar a ttulo de cacera de
brujas.
Preservacin de la
evidencia despus de una
falla - (crnica & espordica)
El papel tambin puede ser una forma frgil de evidencia. Por
consiguiente, tambin se debe recopilar muy pronto despus de
ocurrida un falla.
Esto se aplica a aspectos tales como las tendencias de las
condiciones del proceso en el computador (temperaturas,
presiones, flujos, niveles) y tendencias de vibracin. Otras
formas de papel incluyen las impresiones de las alarmas, los
libros de registro, cuadros, los procedimientos operativos
(incluyendo arranque y parada), las instrucciones operativas
estndar, las hojas de instruccin diaria, las notas de trabajo,
los planos del sitio, el P&ID o los diagramas de flujo del
proceso, los dibujos y procedimientos de montaje del equipo,
los registros de mantenimiento y entrenamiento, los resultados
de prueba de laboratorio, los registros de inspeccin, etc.
RCFA Paso 2
Equipo RCFA
El RCFA es dirigido por un

Facilitador, quien ha recibido
entrenamiento especfico en la
metodologa RCFA.
El resto del equipo lo conforma

un grupo multifuncional que
vara entre un problema y otro.
RCFA Paso 2
Equipo RCFA
El equipo RCFA, por lo regular, podr incluir:
Un operador familiarizado con el proceso operativo
Un tcnico (si se trata de equipos mecnicos, elctricos, o

de instrumentacin)
Un supervisor de primera lnea
Un ingeniero (qumico, elctrico, mecnico, o de otra

especialidad)
En ocasiones incluye especialistas tales como metalrgicos,

inspectores, especialistas de proceso, especialista de
equipos rotativos, o proveedores
Por lo menos una persona que ignora los eventos de fallas y

sirve como crtico constructivo o abogado del diablo.
La conformacin del equipo variar segn la falla que se

investiga.
RCFA Paso 2
Equipo
- El Facilitador Facilitador: El lder del equipo quin est especficamente
entrenado en la metodologa RCFA. El facilitador explicar
detalladamente el proceso RCFA al equipo.
El facilitador debe comprometerse de tiempo completo con
el RCFA, cuando sea posible.
La duracin de un anlisis (horas, das o semanas)
normalmente es determinado por el compromiso de tiempo
del facilitador.
El facilitador normalmente coordinar la redaccin del
informe final.
RCFA Paso 2 Organizacin del

Equipo - El Equipo Equipo Interfuncional de RCFA: La conformacin del equipo variar
dependiendo de la falla que se est analizando. Un equipo puede
variar desde tres a ocho personas, y contar con recursos externos
adicionales.
Entre los miembros regulares de un equipo se pueden incluir
operador, tcnico, supervisor, ingeniero, metalrgico, inspector,
diversos especialistas, proveedores, etc.
Al menos una persona del equipo debe ignorar los eventos de la falla
y actuar como crtico constructivo, o abogado del diablo, con respecto
a una de las teoras y posibilidades que surjan de la tormenta de
ideas.
Se debe promover el pensamiento no encasillado. El equipo debe
determinar su misin y lo que desean lograr.
RCFA Paso 2 Organizacin del Equipo

- La Sala de Reunin -
Mtodo del Vaticano
Cualquier investigacin de importancia merece una sala de

reunin. Se trata de un saln para uso exclusivo del equipo RCFA
donde podr recopilar/evaluar las evidencias, dotado de mesa de
conferencia, tableros de tiza o de marcadores borrables y espacio
en la pared para colocar los cuadros de causa raz lgica.
Este saln dedicado elimina la frustracin de constantemente tener
que estar entrando y sacando las cosas para otras reuniones o de
otros conflictos, adems de que elimina la posibilidad de que se
pierdan las pruebas.
El equipo se estar reuniendo con frecuencia, asignando
responsabilidades para investigacin o verificacin adicional y
regresando para otras reuniones hasta la conclusin de la
investigacin y de los informes.
RCFA Paso 3 Anlisis de la Falla y Verificacin de las

Causas Races
RCFA es un mtodo de rbol lgico para determinar las causas raz fsicas,
humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta de seis pasos
bsicos.
Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la solucin
inmediata de problemas del motor de los carros o los manuales para solucionar
problemas de fallas elctricas, en los que nicamente se observan los
elementos que resultan verdaderos.
El quinto algunas veces se encuentra tambin en la solucin de problemas de
los vehculos, puesto que la operacin apropiada o deficiente de un vehculo
depende en gran parte de la forma en que la persona conduce y el
mantenimiento que l da a su vehculo.
Los sistemas races son comparables con los llamados a retirar un modelo
completo de un carro para sustituir las partes problemticas, puesto que la
causa original que permiti que las partes defectuosas pasaran una inspeccin,
o las especificaciones incorrectas, en general tambin son corregidas.
rbol de Lgica RCFA

Evento de Falla
Modo de Falla 1
Causa de Falla 1
Verificar Si o No
Modo de Falla 2
Modo de Falla 3
Causa de Falla 2
Verificar Si o No
Obligatorio
hasta aqu
Describir el Evento de la Falla
Describir los Modos de la Falla
Hacer una lista de las causas

potenciales y verificar (esto
puede requerir varios niveles)
Causa(s) Raz Fsica: Verificar

(mecanismo de falla en el nivel
de componentes)
Causa(s) Raz Humana: Verificar

(punto de accin indebida o error
humano-- NO DETENERSE AQU)
Causa(s) Raz del Sistema:

Verificar (defecto en el sistema
de administracin)
Modo de Falla...n
Causa de falla .n.

Verificar Si o No
Causa Raz
Fsica
-Verificar-
Paso 1 - qu?
Paso 2 - cmo, por qu?
No detenerse Causa Raz
Humana
aqu
- Verificar -
Recomendado
hasta aqu
Causa Raz
Sistema
-Verificar-
rbol de Lgica RCFA

Dao Catastrfico
Motor
Describir el Evento de la Falla

Describir los Modos de la Falla
Rotura Bloque
Rotura Biela
Rotura Pistn
Rotura Camisa
Falta lubricacin Fatiga Material Falla ensamble

Verificar Si o No Verificar Si o No Verificar Si o No
Hacer una lista de las causas

potenciales y verificar (esto puede
requerir varios niveles)
Giro perno
cojinete
Causa(s) Raz Fsica: Verificar

(mecanismo de falla en el nivel de
componentes)
Torque
excesivo sin
soporte
Causa(s) Raz Humana: Verificar

(punto de accin indebida o error
humano-- NO DETENERSE AQU)
Dificultad
fisica
para
torquear
Causa(s) Raz del Sistema: Verificar

(defecto en el sistema de
administracin)
rbol Lgico RCFA
Ejemplo
Paso 1: Describir el
Evento
la pero
Falla
Este ser un ejemplo
bastante de
sencillo,
supongamos que a usted le ha
sido asignado:
El facilitador debe aclararle a un equipo de RCFA el alcance del RCFA
(lmites) e identificar los beneficios de seguridad industrial/econmicos de
resolver el problema.
Sin una definicin clara de la falla, una serie totalmente equivocada de
modos de falla puede arrojar un nmero de causas races, pero es posible
que las soluciones no arreglen el verdadero problema.
Su informacin inicial es que el operador de un panel en una unidad de
procesos se queja de que la vlvula de control PV-5 est en un sitio remoto
y no est respondiendo a una accin que l intenta en el control de presin.
Adems, esto ya le sucedi una vez hace algunos meses este ao y recuerda
haber ledo en el libro de registro que por lo menos hubo otra ocasin en
que sucedi esto en otro turno. Su equipo comienza el proceso de RCFA
identificando el evento de la falla. Este es el problema que se est tratando
de resolver.
rbol Lgico RCFA Paso 1: Describir el Evento de la Falla

Los modos de falla ayudan a definir ms a fondo nuestra falla describiendo los modos o
sntomas que se observaron como resultado de la falla. Los modos de la falla son los que
usted ve. Solamente nos interesan los modos de falla que hayan ocurrido o pudiesen
haber ocurrido y ser la causa del problema, no aquellos que no tienen nada que ver con
ste. Analcese ms a fondo el cmo y el por qu de las causas que se presentaron.
Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina que existen cuatro aspectos
fundamentales que pueden presentarse para que una vlvula de control falle en su
operacin. Entre ellos se incluye las fugas externas del producto, la falla de la vlvula
para abrir, fallas en el cierre y fallas de control sin una seal de cambio de control. Todas
estas se agregan al rbol lgico del RCFA. No se deben descartar la ideas extraas,
siempre y cuando tengan algo de credibilidad. En este caso, el operador saba que las
fugas externas nunca haban sido un problema, as es que esta causa se tacha.
Considerando que la vlvula de control falla para controlar sin seal de cambio tambin
incluye fallas para abrir y fallas para cerrar, y esto ser la ruta que se va a seguir.
Falla Crnica de la Vlvula de

Control PV-5
La vlvula de control
falla para abrir
-Evidencia Verificada
falla para cerrar
-Evidencia Verificada-
La vlvula de control falla para

controlar sin seales de
cambio
-Evidencia Verificada-
tiene una fuga externa
-no hay evidencia-
rbol Lgico RCFA

Paso 3: Tormenta de Ideas sobre Causas de la
Falla
Los bloques de causa de fallas se utilizan para determinar cmo y por qu el anterior
bloque de modos de falla pudo haberse presentado. Se deben considerar todas las
posibilidades e incluirlas en su totalidad. Se eliminan las causas poco realistas ms
adelante. Vaya ms all de lo obvio. Evite las soluciones rpidas. Analice situaciones
similares en otros lugares. Pregunte nuevamente cmo y por qu pudo haber ocurrido
esto. Se contina en este paso con el pensamiento no encasillado analizando todas las
posibles causas crebles que pudieron presentarse para resultar en el modo de falla
anotado. Esto simpre se debe manejar de lo general (como se muestra a
continuacin), a lo especfico (como se muestra en el siguiente acetato)
Falla Crnica de la Vlvula de Control PV-5

La Vlvula falla en el Control con Seal
de Cambio de Cambio de Control
Prdida de
seal del
instrumento al
accionador
Prdida de conexin
mecnica del
accionador a la
vlvula
Tapn de la vlvula de
control
pegado en una
posicin
Diafragma del
accionador
pegado en una
posicin
rbol Lgico RCFA

Paso 3 (cont.):
Hacer Hiptesis Acerca de las Causas de la Falla

La Vlvula Falla en el Control con Seal de
Control de Cambio
Prdida de Seal del

Instrumento al Accionador
Prdida de seal
electrnica al controlador I/P
Mal funcionamiento
del controlador I/P
Prdida de presin de aire

en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula
Prdida de conexin
mecnica del accionador a
la vlvula
Vstago de la vlvula
desconectado desde el
tapn de la vlvula
Acople
desconectado
Vstago del accionador

desconectado del
accionador
Tapn de la vlvula de
control pegado en
una posicin
Taponamiento o
corrosin que mantiene
pegado el tapn
Packing to
tight holding
plug stuck
Diafragma del activador

pegado en una posicin
Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento
Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento
rbol Lgico RCFA

Paso 3A: Verificar Causas de la Falla
Despus de
terminar
la tormenta de
ideas, la evidencia
que ya se haya
recopilado en el
campo se
compara con cada
causa potencial, o
se rene evidencia
adicional segn la
necesidad. Se van
tachando puntos,
a medida que se
compruebe que
son falsos.
Ejemplo
(cont.)

La Vlvula Falla en el Control con Seal de
Control de Cambio
Prdida de Seal del

Instrumento al Accionador
Prdida de seal
elecrnica al
controlador I/P
Prdida de conexin
mecnica del
accionador a
la vlvula
Vstago de la vlvula
desconectado desde el
tapn de la vlvula
Mal funcionamiento
del controlador I/P
Acople
desconectado
Prdida de presin de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula
Tapn de la
vlvula de control
pegado en una
posicin
Taponamiento o
corrosin que
mantiene pegado
el tapn
Packing to
tight holding
plug stuck
Diafragma del activador

pegado en una posicin
Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento
Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento
Vstago del accionador

desconectado del
accionador
rbol Lgico RCFA

Paso 3A: Verificar Causas de la Falla
Notas de Verificacin
Buscar evidencia con hechos que soporten/verifiquen o desaprueben cada causa

potencial. De lo contrario, incluir sin evidencia o no se puede probar y a
asignarle una probabilidad de que sta sea la causa.
Los mtodos de verificacin pueden incluir:
Observacin Visual - Fotografa de alta velocidad, cmaras de video, luces
estroboscpicas, observacin humana
Evaluacin No-Destructiva - Tcnicas de inspeccin con ultrasonido, rayos X,
infrarrojos u otro tipo de inspeccin, ferrografa (anlisis de aceite),
metalografa in-situ (remocin y anlisis de metal), microscopia electrnica de
scanner, anlisis de esfuerzo, vibracin, muestreo en laboratorio de fluido o
gas, etc.
Anlisis de Datos - Regresin (tendencias), anlisis de vibracin, modelacin,
anlisis de elementos finitos, anlisis del espectro, etc. .
Algunos de los miembros del equipo pueden tener a su disposicin estas
especialidades. A otros se les puede asignar que coordinen con los proveedores
o especialistas. El facilitador puede asumir algunas de estas funciones
rbol Lgico RCFA

Paso 3/3A: Causas Posibles de la
Falla/Verificacin
Otra serie de causas

potenciales y
Fallas Crnicas de la Vlvula de Control
PV-5. La vlvula de Control falla en el
verificacin.
control sin cambiar la seal de control,
el acople est desconectado
-evidencia verificada-
Fractura del
vstago de la
vlvula en el
acople
-no hay evidencia-
Fractura del
vstago del
accionador en el
acople
-no hay evidencia-
Falla del acople

-evidencia
verificada-
Se gastan las
roscas del
vstago de la
vlvula y se
aflojan
-no hay
evidencia-
Se gastan las
roscas del vstago
del accionador y se
aflojan
-no hay evidencia-
Nota: Puede parecer

estpido hacer este ejercicio,
cuando una sola mirada al
campo podra llevarnos a la
misma conclusin, pero
continen con el proceso.
Aunque este es un ejemplo muy sencillo, el proceso
ayuda considerablemente cuando hay fallas complicadas
de consideracin. Algunas veces esto se hace con una
falla que es interna en una pieza de equipo.
Esto ayudar a conducirle hacia lo que se debe
considerar ms detalladamente en la investigacin y en
la reparacin, y posiblemente mucho antes de que el
equipo est realmente preparado para el ingreso.
rbol Lgico RCFA

Paso 4: Determinar la Causa
Raz Fsica y Verificarla
Cuando el equipo ha realizado el ltimo grupo de causas potenciales y ha
verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa Raz Fsica de
la falla.
(Esto incluye el anlisis metalrgico, de ser necesario. La Causa Raz Fsica puede
no ser el componente roto en s, sino lo que lo caus, tal como la fatiga mecnica
de, vibracin de, o un tipo especfico de corrosin proveniente de una fuente
en particular).
En este caso, los pernos de acople estaban sueltos, permitiendo que uno de los
vstagos se deslizara del acople. Continen nuevamente preguntando cmo y por
qu pudo haber ocurrido esto.
Falla del acople

Ruptura por mitad de los

acoples
-no hay evidencia-
Ruptura de los
pernos
de los acoples
-no hay evidencia-
Los pernos de los acoples

estn sueltos permitiendo que
stos se suelten de las roscas
Nota: El anlisis siempre debe continuar a travs

del Paso 4 del rbol Lgico RCFA a fn de
determinar la Causa Raz Fsica.
Dependiendo de lo crtica que sea la falla y del
tiempo disponible del equipo, es posible eliminar
los Pasos 5 y 6.
Sin embargo, es altamente recomendable
continuar con el proceso a travs de la(s)
causa(s) raz latente(s), puesto que la
determinacin de dichas causas puede eliminar
una serie de fallas similares que se consideraban
no relacionadas. Esto resultar evidente despus
del Paso 6 (causa raz del sistema).
En ningn caso se debe detener el Paso 5 (causa
raz humana), puesto que el uso indebido de
este Paso puede afectar la disciplina del
empleado y socavar los futuros esfuerzos de
RCFA.
rbol Lgico RCFA

Paso 5: Determinar la
Causa Raz Humana y
Verificar
La Causa Raz Humana es el punto de accin impropia o error humano.
Las acciones indebidas tales como una respuesta equivocada (o la falta de respuesta),
la falla en observar las guas o procedimientos establecidos, los atajos para realizar
una tarea, y las deficiencias de comunicacin entre las cuadrillas o los turnos son un
ejemplo de las causas raz humanas tpicas.
El buscar a una persona que haya podido causar este incidente en particular, no es el
objetivo de esta parte de la investigacin. NO se trata de una cacera de brujas o de
culpar a nadie. Adems, existe normalmente toda una cadena de eventos anteriores o
posteriores al momento de la accin indebida. Si se culpa a una persona como
resultado de una investigacin RCFA, las futuras investigaciones probablemente se
afectarn, ya que los individuos se mostrarn aprehensivos con respecto a los motivos.
Si es probable que alguien ms haya hecho lo mismo en las mismas circunstancias,
por lo general, hay una causa ms detrs de la causa raz humana.
La investigacin debe ser una bsqueda de los hechos, no una bsqueda de
culpables. El objetivo es abordar la situacin de una manera abierta, de manera que
toda la organizacin pueda esforzarse en corregir las deficiencias y prevenir que vuelva
a ocurrir.
rbol Lgico RCFA

Paso 5: Determinar la Causa Humana Raz y Verificar
En este ejemplo, el equipo encontr al operario de la reparacin anterior a travs
de los registros del sistema computarizado de manejo de mantenimiento.
Mediante una entrevista se verificaron los hechos tal como se muestra a
continuacin. Se enfatiz durante la entrevista que no era la intencin la de
asignar culpas o medidas disciplinarias. Una vez ms pregunte cmo y por qu
pudo haber ocurrido esto.
Los pernos del acople sueltos permitieron que

el acople se saliera de las roscas
Los pernos del acople se

soltaron debido a exceso de
vibracin
-no evidencia-
Los pernos del acople

nunca se apretaron
despus de la ltima
actividad de mantenimiento
-no hay evidencia - trabaj bien
durante todo un mes
El operario no conoca los valores

del torque
Los pernos del acople fueron apretados

incorrectamente por el operario,
permitiendo que se aflojaran gradualmente
El operario no estaba conciente de que

deba apretar los pernos
Los pernos y/o tuercas

instalados no eran los
correctos o no tenan el
tamao y/o el material correcto
-no hay evidencia-
El operario ignoraba los procedimientos

establecidos con respecto a torque
-no se encontraron procedimientos
acerca del torque-
rbol Lgico RCFA Paso 6:

Determinar la Causa Raz Latente y
Verificar
Detrs de la mayora de los errores humanos existe un sistema defectuoso, o un
aspecto cultural de las instalaciones.
La falta de algo o la deficiencia en algo, aspectos tales como los programas de
capacitacin, los procedimientos operativos (incluyendo el arranque o las paradas),
el mantenimiento o los procedimientos, reglas, polticas y guas de seguridad
industrial/medio ambiente dan lugar al error humano, lo cual conduce a su vez a la
ocurrencia de fallas fsicas.
Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos, aunque haya una
poltica establecida, esto tambin es un problema del sistema..
A esta altura en el proceo del rbol Lgico RCFA, el razonamiento inductivo
comienza y termina el razonamiento deductivo.
Ahora estars pasando de las causas especficas a las generales. Este es el punto en
el cual un mayor anlisis puede ser algo poltico debido a los sistemas de
administracin algo menos que perfectos.
El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente
evitarn que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente evitar una serie
de otras fallas.
rbol Lgico RCFA

Paso 6: Determinar la Causa Raz
Pregunte nuevamente
cmo y por qu pudo
haber sucedido esto
Latente y Verificar
Los pernos del acople incorrectamente

torneados por el operario, permitiendo as
que se aflojaran gradualmente
- evidencia verificada -
El operario desconoca los

valores del torque
No haba valores de torque

establecidos para control de
los acoples de vlvulas
No haba valores de torque

establecidos para ninguna
aplicacin de pernos
El operario desconoca los

procedimientos
de torque establecidos
- no se encontraron
procedimientos de torque-
No hay existencia de
procedimientos de
torque
El operario no cay en la cuenta

de que los pernos deban ser
torqueados
El programa de entrenamiento
para operarios no inclua el
torque
de los pernos en las vlvulas de
control
- evidencia verificada El programa de entrenamiento para
operarios no inclua el torqueado de pernos
en ningn caso
rbol Lgico RCFA

Paso 6: Determinar la
Causa Raz Latente y
Verificar
Ejemplo
(cont.)
Las instalaciones del ejemplo no contaban con procedimientos de torque o valores de

torque establecidos para los acoples de las vlvulas de control y, de hecho, tampoco
tena aplicaciones con pernos en las instalaciones. Aunque los acoples normales de la
vlvula de control puede no requerir torque, esta aplicacin en particular, debido a la
vibracin producida por el flujo, permita que los pernos sin torquear se aflojaran.
Varias aplicaciones en vasijas o en tubera dentro de las instalaciones se vean
sometidas a lo mismo debido a la alta temperatura, alta presin, fluctuaciones en las
condiciones de la operacin y vibracin. Una falla en esta reas podra haber sido
mucho ms severa, con riesgos de seguridad ambientales y econmicos mucho ms
altos.
Estas instalaciones tienen un programa de capacitacin deficiente. El actual programa
de entrenamiento no abarca el torque de los pernos en los acoples en las vlvulas de
control y, de hecho, no tena en cuenta el torque de los pernos en ninguna de sus
aplicaciones.
El propsito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios problemas
de consideracin en los sistemas administrativos, de los cuales la falla que se est
analizando puede ser solamente la punta del iceberg.
Resultados y
Recomendaciones
Comunicar los resultados ha

constituido el paso esencial al
documentar los hallazgos en las
investigaciones de RCFA y las
recomendaciones asociadas con ello.
Estos hallazgos se deben analizar con

el personal apropiado y pueden
requerir de reuniones con las gerencia.
Resultados y
Recomendaciones:
Documentacin
Un informe formal por lo general ayuda a obtener
compromiso de la gerencia a resolver las fallas
concentrndose en las causas raz determinadas en la
investigacin.
El costo de implementar los resultados se debe sopesar
frente al costo de la falla (multiplicado por la frecuencia de
la falla)
Generalmente se derivar un ahorro sustancial de la
eliminacin de las fallas recurrentes o fallas espordicas de
importancia mediante la implementacin de las
recomendaciones.
Resultados y
Recomendaciones:
Documentacin (cont.)
Los informes altamente tcnicos deben incluir un resumen
ejecutivo y un informe detallado. El resumen ejecutivo debe
contener:
La definicin de la falla utilizada en el anlisis.

Una breve explicacin de los principales factores que
contribuyeron (modos y causas) y que condujeron a las causas
raz fsicas humanas y del sistema.
Las recomendaciones para cada una de las causas raz fsicas,
humanas y del sistema que eliminarn o reducirn las
consecuencias de la falla. Los deseos que no se relacionan con
las causas raz por lo general no se deben incluir en el informe.
El costo por ao de la falla y el costo de implementacin.
Este informe puede estar firmado por el equipo de RCFA o por el
facilitador.
Resultados y Recomendaciones:
Documentacin (cont.)
El informe detallado ( o resumen tcnico) debe incluir:
La definicin de la falla utilizada en el anlisis.

Un diagrama del rbol de fallas completo de RCFA.
Una explicacin completa de los modos y causas que se consideraron y
como la evidencia respald o desaprob los modos y las causas. Tambin
debe incluir informacin adicional sobre cada una de las causas raz.
Fotografas, diagramas o dibujos para demostrar claramente qu fall.
Esto puede incluir ampliaciones de fotos microscpicas de una falla
metalrgica, fotos Polaroid, diagramas de proceso e instrumentacin, etc.
Recomendaciones o elementos de accin para cada una de las causas raz
fsicas, humanas y del sistema (y segn sea necesario, de cualquier causa
intermedia).
Un anlisis de costos detallado.
Un plan de implementacin detallado, incluyendo quin est asignado a
qu tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo para su terminacin
completa.
Firmas de cada uno de los miembros del equipo RCFA.
Resultados y
Recomendaciones :
Anlisis de Resultados
Se puede realizar un anlisis de resultados y recomendaciones con la
gerencia de las instalaciones (en la cual tambin se puede incluir a
personal de ingeniera, seguridad industrial u otros) para permitir as
el compromiso de la gerencia con la implementacin.
La reunin se debe celebrar en una hora o menos, con un perodo final
de preguntas y repuestas. Se deben emplear fotografas. diagramas,
etc., segn la necesidad, a fn de presentar una imagen clara de las
causas raz del problema as como de las recomendaciones (en orden
de prioridad segn el costo/valor)
Tambin se deben preparar para esta reunin la asignacin de tareas
y las fechas estimadas para su implementacin.
Seguimiento de los Resultados

Las recomendaciones se deben implementar de manera que resulte
efectivo el mejoramiento continuo. Esto implica proaccin en lugar
de reaccin ante la prxima falla.
El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto ms
ignorado en el proceso RCFA y es uno de los ms importantes.
Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e
incluir puntos tales como:
Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.

Lista de personas asignadas a cada punto de accin.
Mostrar las fechas estimadas de terminacin y su estado actual.
Publicar los xitos y mostrar los ahorros netos.
Buscar un campen (preferiblemente un miembro influyente de la
gerencia) quien asegure que se retiren los obstculos del camino
con miras al xito de un programa RCFA.
Algunos links de la web interesantes en RCFA

http://www.barringer1.com/pdf/Prac_Rel_Tools_Ref
n_ChemPlt.pdf
http://www.skf.com.mx/servicios/montaje.htm
http://www.4secondsflat.com/Thrust_bearing_failur
es.html
http://www.itba.edu.ar/capis/webcapis/RGMITBA/a
rticulosrgm/R-ITBA-29-sistemaselectricos.pdf
http://www.maintenanceresources.com/referenceli
brary/failureanalysis/rcfaarticle.htm
http://www.plant-maintenance.com/

Programa - de - CD - 9 - Pasos para El Analisis de Causa Raiz

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