Metabolismcao Del Calcio

CASO VIETA
Elabor: Sandra Gabriela Flores Rico

Revis: Dra. Pamela Salcido
Prof. Titular: Dr. Enrique Daz Grenne

Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodrguez Weber
Caso Clnico
Mujer de 52 aos.
APP:
Hieterectoma por Ca de endometrio 1991.

Episodios de migraa recurrentes de larga evolucin.
Niega crnico degenerativos.
APNP: Adecuada alimentacin. Niega toxicomanas.
PA: Inicia su padecimiento actual hace dos semanas con

disfagia y sensacin de cuerpo extrao en esfago.
Al Interrogatorio refiere:
Irritabilidad, afecto depresivo, estreimiento,

sntomas disppticos desde hace 9 aos y
debilidad en las extremidades inferiores.
As como desde hace tres das se aadi
poliuria y polidipsia.
A la EF: TA: 140/90. Examen fsico dentro de

parmetros normales.
Se le solicitan exmenes de laboratorio en los

que se encuentran:
Biometra hemtica en parmetros normales.

P 1.6 mg/dl (2.7-4.5mg/dl)
Ca2+ total 13.76 (8.5-10.5 mg/dl)
Fosfatasa alcalina 353 UI/dl
Colesterol total 195mg/dl
Triglicridos 243 mg/dl
Albumina normal
1. Cul
es su impresin diagnstica?
2. Cul sera la causa mas probable del posible
diagnstico?
3. Solicitara estudios de laboratorio
complementarios?
4. Solicitara estudios de gabinete?
Se solicit una endoscopia sin hallazgos

patolgicos.
Se solicitaron nuevos exmenes de laboratorio:
Calcio srico 15,21 mg/dl

Fsforo 2 mg/dl
PTH 599 pg/ml (10-40 pg/ml).
Se solicita anlisis de orina de 24 h

objetivndose un calcio total de 463,5 mg.
Estudios de gabinete
1. USG tiroideo: bocio multinodular sin excluir

posible diagnstico de adenoma paratiroideo.
2. RMN sin contraste: bocio multinodular con

lesiones que podran corresponder a un
adenoma paratiroideo.
Estudios de gabinete
3. Gammagrafa con tecnecio-99 sestamibi:
hipercaptacin del radiofrmaco en zona nodular,
en borde inferior del lbulo izquierdo del tiroides,
compatible con adenoma de paratiroides.
4. USG abdominal: nefrolitiasis en rin izquierdo.
Cx: Paratiroidectoma con tiroidectoma subtotal.
Metabolismo del Calcio

Elabor: Sandra Gabriela Flores Rico
Revis: Dra. Pamela Salcido
Prof. Titular: Dr. Enrique Daz Grenne

Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodrguez Weber
El Calcio
Tiene dos funciones:
Calcio insoluble (hidroxipatita): Caractersticas

estructurales.
Calcio soluble: ECF y citosol: Rx bioqumicas,
cascadas de sealizacin, etc.
Total: 1000 g
99%: Hueso (sitio de reserva)

1%: ECF y tejidos blandos.
50% es calcio ionizado

El resto: Unido a albmina, citrato o sulfato.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd
ed. 2007.
Los rganos responsables del metabolismo del

calcio son:
Glndulas paratiroides
Paratohormona
Rin
Esqueleto
Intestinos
Vitamina D
PTHrP
Calcitonina
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed.
2007.
Generalidades
Cuatro glndulas paratiroides: PTH: Regula las

concentraciones sricas de Ca2+ y el
metabolismo seo.
Altas [Ca2+] inhiben la secrecin de PTH y

bajas [Ca2+] la estimulan.
El umbral para la liberacin de PTH es un calcio

srico ionizado de 4 mg/dl.
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.
La estimulacin o inhibicin acta en segundos

a travs:
Receptor sensor de Ca2+ que se encuentra en la

membrana de la clula de la paratiroides y en
rin.
Acoplado a protena G.
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343

Number 25
Se activa al aumentar [Ca2+] en el lquido

extracelular, suprimiendo la secrecin de PTH.
Disminuye produccin de RNAm de PTH e inhibe la

hiperplasia de las clulas de la paratiroides.
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343

Number 25
PTH
PTHrP
No es una hormona.
Se secreta en
cartlago, hueso,
tejido mamario.
Riones y hueso
(directa)
Enterocitos (indirecta)
Su liberacin no se
relaciona a las [Ca2+].
Fin: Aumentar las

[Ca2+] .
Sin embargo, utiliza

el mismo R que PTH.
Hormona de 84 aa.
Vida media 3-4 min.
Sus rganos blanco
son:

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta
Funciones de la PTH
Rin:
Bloquea la reabsorcin de fosfato en el tbulo proximal.
Promueve la reabsorcin de calcio en la rama ascendente

del asa de Henle, tbulo distal, y tbulo colector.
Promueve la conversin de 25- hidroxivitamina D a 1,25(OH) 2 vitamina D, activando a la 1 hidroxilasa en los

tbulos proximales.
Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353
(2005) 112
Funciones de la PTH
Hueso:
PTH se une a R en osteoblastos y osteocitos que

bombean Ca2+ del hueso al ECF (minutos).
Estimula la proliferacin de osteoclastos.
353 (2005) 112
Vitamina D
Estimula la absorcin de Ca 2+
de
las luz intestinal por los
enterocitos.
Promueve la absorcin de P de
la dieta.
Incrementa la resorcin sea al
aumentar
la
produccin
de
RANKL.
(2005) 112
Calcitonina
353 (2005) 112
HIPERCALCEMIA
Se define como un calcio srico total por arriba

de 10.2 mg/dl.
La mayora de los casos son causados por:
Hiperparatiroidismo primario
Hipercalcemia asociada a malignidad (MAHC).
Estas dos patologas cubren del 80-90% de los

casos.
The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica
Chimica Acta 402 (2009) 146149
Causas de Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Medicamentos
Adenoma
Hiperplasia
Carcinoma
Hipercalcemia hipocalciurica familiar
Hiperparatiroidismo terciario por falla renal
Preparaciones con Vitamina D

Tiazidas
Litio
Aminofilina
Vitamina A
Tamoxifen
Nutricin parenteral total
Hipercalcemia asociada a
malignidad
Hipercalcemia osteoltica local
Enfermedades Granulomatosas
Causas Miscelneas
Tuberculosis
Lepra
Criptococcosis
Histoplasmosis
Infeccin por Citomegalovirus
Sarcoidosis
Granulomatosis de Wegener
Inmovilizacin
Toxicidad por aluminio
Insuficiencia renal aguda
Rabdomiolosis (fase de recuperacin)
Lupus eritematoso sistmico
Hiperplasia mamaria
Enfermedades Endocrinolgicas
Hipertiroidismo
Insuficiencia adrenal
Feocromocitoma
Tumor secretor de pptido intestinal
vasoactivo
Cuadro clnico
La hipercalcemia leve es asintomtica (>1

mg/dl del normal).
Los sntomas se dan por deshidratacin.
ed. 2007.
Cuadro clnico
La hipercalcemia produce DIN: poliuria y

polidipsia.
Nausea y vmito.
Fatiga, depresin y astenia.
Disminucin en la capacidad de
concentracin y memoria.
Estupor y coma.
Cuadro clnico
Debilidad muscular, parlisis flcida.
Disminuye la motilidad intestinal,

constipacin.
Bradicardia, aumenta la sensibilidad a los

efectos de los digitlicos.
Bloqueos AV, acortamiento del QT
Pancreatitis
ed. 2007
Es el 3er desorden endocrinolgico mas

frecuente despus de la diabetes y
enfermedades de la tiroides.
El hipertiroidismo primario ocurre en 1/500

mujeres y 1/2000 hombres mayores de 40
aos de edad.
El 80% son espordicos.
(2005) 112
Factores de riesgo:
Tratamiento radioactivo previo del cuello.

Sales de litio.
Se debe a una secrecin autnoma de PTH
Adenoma productor de PTH (85%)

Hiperplasia de las 4 glndulas paratiroides (15%)
(falla renal crnica).
Carcinoma de paratiroides < 1%
(2005) 112
pHPT Hereditario:
Algunos estn asociados con MEN.
El 87%-97% de los pacientes con MEN-1 tiene pHPT.

El 20%-30% de los pacientes con MEN-2A.
Hipercalcemia hipocalcirica familiar.

Hiperparatiroidismo neonatal severo.
Sndrome de tumores mandibulares.
Otras
Trombocitosis (>700,000):
Pseudohipercalcemia
Pseudohipercalcemia: Aumento en los niveles de

calcio total s/ aumento del calcio ionizado.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine,

23rd ed. 2007.
Diagnstico clnico de pHPT
Chequeo de rutina: Hipercalcemia
Incremento en la tasa de recambio seo:
Nefrolitiasis (en el 20% de los pHPT).
Osteopenia (Score Z menor de -2) en hueso

cortical o trabecular.
Calcificaciones
cardiacas (Hipertensin arterial
50%)
Aumenta el riesgo Fx vertebrales.
Hipertrofia de VI (reversible post

paratiroidectoma)
Diagnstico bioqumico de pHPT
El calcio srico es la clave.
En los pacientes con pHPT se encuentra ligeramente

elevado.
Finalmente
el por
diagnstico
se hace
Este se modifica
la concentracin
de con:
protenas, sodio e hidrgeno.
Hipercalcemia + elevacin de PTH
Corregir con niveles bajos de albmina:
Aumentar 0.8 mg/dl por cada g/dl de albumina que este

debajo de 4 g/dl.
El calcio ionizado no se mide de forma rutinaria.

(2005) 112
Diagnstico bioqumico de pHPT
El 75% de los px con pHPT tienen hipercalciuria:
Mujeres >250 mg/24h

Hombres >300 mg/24h
> 4mg/kg en mltiples muestras
Hipercalciuria: > 400 mg/24h indicacin de Cx.
El 50% de los pacientes tienen hipofosfatemia

(<2.5mg/dl)
(2005) 112
Tratamiento
Curativo: Paratiroidectoma. 90%.
Con previa localizacin del adenoma a travs

de USG, RMN, TAC.
Gammagrafa con tecnecio-99 sestamibi:
Localiza el 89% de los adenomas.
Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009
Tratamiento de la fase aguda
Rehidratacin IV con NaCl 0.9%.
La > de los pacientes requieren 2-4L en las

primeras 24h.
Esto promover la excrecin urinaria de Ca 2+.
Calcitonina a dosis de 200 U c/8h disminuye la

concentracin de calcio ajustado a albumina.
Tratamiento mdico
Dado a que la > son mujeres

postmenopausicas:
Terapia de reemplazo hormonal es una opcin.
Reduccin significativa del calcio ajustado a la albumina.
Mejora la densidad sea del cuello femoral y espina lumbar.
Tratamiento mdico
Raloxifeno 60-120 mg/d.
Inhibe la resorcin sea mediada por PTH.
Disminuye discretamente la concentracin de

Ca2+ srico y urinario.
La concentracin de PTH no cambia.
Suplementos de fosfato va oral
Disminuyen las [Ca2+] de 0.5 a 1.0 mg/dl.

Hipercalcemia y malignidad
Es raro que la hipercalcemia sea la 1era

manifestacin clnica de malignidad.
Es de aparicin sbita.
Con niveles sricos de Ca

mg/dl.
La aparicin de hipercalcemia es de mal px:
2+
por arriba de 13.0
El 50% de los pacientes muere a los 30 das.
The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica
Acta 402 (2009) 146149
Hipercalcemia y malignidad
Se debe a:
Incremento en la resorcin sea y liberacin de

calcio desde el hueso.
Esta se debe a tres mecanismos principales:
Metstasis osteolticas con liberacin local de citocinas.
Secrecin de 1,25 dihidroxicolecalciferol por el tumor

(linfoma).
Secrecin tumoral del pptido relacionado a PTH

(hipercalcemia humoral maligna).
The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica
Acta 402 (2009) 146149
Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
HIPOCALCEMIA
Se define por un calcio total de < 8.5 mg/dl.
CAUSAS:
1.
Por secrecin reducida o nula de PTH

Destruccin o dao quirrgico de las glndulas paratiroides.
Enfermedades infiltrativas o depsito de metales pesados
Altas dosis de radiacin
Hipoparatiroidismo idioptico
Anormalidades moleculares en el gen de la PTH (mutaciones con
prdida de funcin)
Anormalidades moleculares en el receptor sensor de Ca2+.
(mutaciones con ganancia de funcin)
Defectos funcionales en la secrecin de PTH.

23rd ed. 2007.
2.
Por resistencia a la accin de PTH

Pseudohipoparatiroidismo
Hipomagnesemia
3.
En el contexto de secrecin adecuada de PTH

y funcin normal en los receptores
Hipocalcemia inducida por hiperfosfatemia
Deficiencia nutricional de vitamina D
Malabsorcin de vitamina D
Mutaciones en la enzima 1 a hidroxilasa
Resistencia hereditaria a 1,25 (OH)2 vitamina D
Enfermedad mdica (sepsis, pancreatitis)
Medicamentos (aminoglucsidos, diurticos de
asa, foscarnet)
ed. 2007.
Hipoparatiroidismo
Sus causas son diversas:
Dao de las glndulas paratiroides a partir de Cx:
Es la causa mas frecuente de hipoparatioridismo agudo o

crnico.
Ocurre en el 0.5%-6.6% de todas las tiroidectomas.
Defectos en el desarrollo de las glndulas

paratiroides:
Agenesis de las glndulas ocurre en el Sx de
DiGeorge.
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume
Hipomagnesemia (< 1 mg/dl)
El Mg es un cofactor importante en la liberacin de

PTH.
Ocurre supresin de PTH
Visto en enfermedades gastrointestinales,

deficiencias nutricionales (alcoholismo) o terapia con
cis-platino.
Corregir los niveles de Mg restaura la funcin de PTH.

Enfermedades infiltrativas:
Hierro (Hemocromatosis)
Cobre (Enfermedad de Wilson)
Depsito de Iodo 131
Hipoparatiroidismo autoinmune
Como parte del sndrome poliglandular autoinmune

tipo 1
Enfermedad de Adisson + candidiasis
mucocutnea
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume
Pseudohiperparatiroidismo
Resistencia a la accin de PTH.
Se caracteriza por:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
PTH esta inusualmente elevada
Los tbulos renales son el principal sitio de

resistencia.

23rd ed. 2007.
Pseuhipoparatiroidismo
La PTH produce la formacin de cAMP
Dx: Medir el cAMP urinario despus de la

administracin de PTH.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia.

Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
PHP 1: La respuesta a PTH en la formacin de

cAMP es nula.
Ia: Osteodistrofia hereditaria de Albright
Estatura corta
Acortamiento de los 4 primeros metacarpianos
Fascies tosca

23rd ed. 2007.
PHP II:
Si la respuesta al cAMP es normal.
El defecto se encuentra posterior a la formacin

del cAMP.
No hay un fenotipo caracterstico.

23rd ed. 2007.
Causas no relacionadas con la funcin

o liberacin de PTH
Deficiencia de Vitamina D:
Regiones con grandes altitudes
PTH esta elevada.
Fracturas debidas a osetomalacia en huesos largos de

soporte.
El diagnstico se hace con la medicin de 25 (OH)

Vitamina D:
< 20 ng/ml indican deficiencia de Vitamina D.

< 10 ng/ml aparece hipocalcemia.
ed. 2007.
Deficiencia de Vitamina D
Otras causas:
Sndromes de malabsorcin intestinal

Enfermedade de Crohn
Sprue celiaco
Insuficiencia pancreatica

23rd ed. 2007.
Pancreatitis: Lipasa libre libera cidos grasos

libres que son quelantes de calcio. Se
exacerba por hipomagnesemia.
Sepsis: Reduccin del calcio srico ionizado.

Mas comn en sepsis por gram negativos. Mal
pronstico.

23rd ed. 2007.
Cuadro clnico
Calambres musculares
Tetania
Sin embargo, si la
Convulsiones
hipocalcemia es
crnica: asintomtico
Alteraciones en el estado mental
Falla cardiaca congestiva refractaria
Parestesias
Lanrigoespasmo
Broconespasmo
Pseudotumor cerebri
Prolongacin de intervalo QT
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.
Diagnstico
En el diagnstico se debe incluir:
Medicin de calcio total y ionizado.

Albumina
Fosforo
Magnesio
Creatinina
PTH intacta
Niveles de 25 (OH) vitamina D
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.
Tratamiento
Agudo: Con sntomas graves:
Calcio IV: Gluconato de calcio al 10% (1020ml) infundido en 15 min.
Infusin: 10 mpulas de gluconato de calcio

en 1 L de dextrosa al 5%: 50ml/hr.
Con toma de controles cada 1-2 horas,

posteriormente c/4h.
Tratamiento agudo
Magnesio:
Asegurar adecuada funcin renal.
2.4 magnesio elemental/kg peso en 20 min.
Monitoreo continuo electrocardiogrfico.
Tratamiento
Se debe administrar vitamina D (metabolitos o

anlogos) (cuidar intoxicacin) y calcio oral
(en sales, 1000-2000 mg/d) cuando se haya
estabilizado al paciente.
Calcitriol: Preferido sobre D2 o D3, por su

rapidez.
0.25-2 mcg/d
V : 12-14h
Efecto desaparece: 3-4 das.
Tiazidas: Previenen la hipercalciura 2aria a

calcio y Vit D.
Disminuir la ingesta de fosfato (carne, huevo,

lcteos, bebidas de cola).
FIN
GRACIAS

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Elabor: Sandra Gabriela Flores Rico

Prof. Titular: Dr. Enrique Daz Grenne

Hieterectoma por Ca de endometrio 1991.

APNP: Adecuada alimentacin. Niega toxicomanas.

PA: Inicia su padecimiento actual hace dos semanas con

Irritabilidad, afecto depresivo, estreimiento,

A la EF: TA: 140/90. Examen fsico dentro de

Se le solicitan exmenes de laboratorio en los

Biometra hemtica en parmetros normales.

Se solicit una endoscopia sin hallazgos

Se solicitaron nuevos exmenes de laboratorio:

Calcio srico 15,21 mg/dl

Se solicita anlisis de orina de 24 h

1. USG tiroideo: bocio multinodular sin excluir

2. RMN sin contraste: bocio multinodular con

Cx: Paratiroidectoma con tiroidectoma subtotal.

Metabolismo del Calcio

Prof. Titular: Dr. Enrique Daz Grenne

Tiene dos funciones:

Calcio insoluble (hidroxipatita): Caractersticas

99%: Hueso (sitio de reserva)

50% es calcio ionizado

Los rganos responsables del metabolismo del

Cuatro glndulas paratiroides: PTH: Regula las

Altas [Ca2+] inhiben la secrecin de PTH y

El umbral para la liberacin de PTH es un calcio

La estimulacin o inhibicin acta en segundos

Receptor sensor de Ca2+ que se encuentra en la

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343

Se activa al aumentar [Ca2+] en el lquido

Disminuye produccin de RNAm de PTH e inhibe la

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343

Fin: Aumentar las

Sin embargo, utiliza

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.

Bloquea la reabsorcin de fosfato en el tbulo proximal.

Promueve la reabsorcin de calcio en la rama ascendente

Promueve la conversin de 25- hidroxivitamina D a 1,25(OH) 2 vitamina D, activando a la 1 hidroxilasa en los

PTH se une a R en osteoblastos y osteocitos que

Estimula la proliferacin de osteoclastos.

Se define como un calcio srico total por arriba

La mayora de los casos son causados por:

Estas dos patologas cubren del 80-90% de los

Preparaciones con Vitamina D

La hipercalcemia leve es asintomtica (>1

Los sntomas se dan por deshidratacin.

La hipercalcemia produce DIN: poliuria y

Fatiga, depresin y astenia.

Debilidad muscular, parlisis flcida.

Disminuye la motilidad intestinal,

Bradicardia, aumenta la sensibilidad a los

Bloqueos AV, acortamiento del QT

Es el 3er desorden endocrinolgico mas

El hipertiroidismo primario ocurre en 1/500

El 80% son espordicos.

Tratamiento radioactivo previo del cuello.

Se debe a una secrecin autnoma de PTH

Adenoma productor de PTH (85%)

Algunos estn asociados con MEN.

El 87%-97% de los pacientes con MEN-1 tiene pHPT.

Hipercalcemia hipocalcirica familiar.

Pseudohipercalcemia: Aumento en los niveles de