HOJA DE TRIAGE OBTTRICO

FOLIO
:
FECHA
HORA

UNIDAD MEDICA:
NOMBRE DEL PACIENTE(APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE (S)
EDAD
SDG:
post-parto:

SEALE CON UNA X EL MOTIVO DE LA CONSULTA,EN CASO

DE PRESENTAR UNA OPCION SEALADA CON ROJO DEL 1
AL 6 "REQUIERE ATENCIN INMEDIATA" Y SE REALIZA
DETERMINACIN DE PROTEINURIA

TA

Signos vitales
Verde
Rojo
110/70 - 120/80 MAS DE 140/ MAS DE
90 MENOS DE 50

FC

60-100 POR

MAS DE 100 POR MIN

MINUTO
FR

18-24 POR

MENOS DE 18 MAS

MINUTO

DE 24

TEMPERATUR

MENOS DE

MAS DE 38C

38C

Verde

Rojo

NORMAL

ALTERADO

AUSENTE

PRESENTE

AUSENTES

PRESENTE

2. ESTADO DE CONCIENCIA
(SOMNOLENCIA, ESTUPOR,
COMA)
3. HEMORRAGIA
TRANSVAGINAL
4. CRISIS CONVULSIVAS
5. SINTOMAS VASOESPASMO
(cefalea, acsfenos,

AUSENTES PRESENTES

fosfenos, vrtigo, edema)

6. DOLOR ABDOMINAL EN
CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO o EPIGASTRIO

AUSENTE

PRESENTE

7. SALIDA DE LQUIDO

Verde
AUSENTE

Rojo
PRESENTE

AUSENTE

PRESENTE

AMNIOTICO
8 ACTIVIDAD UTERINA
(trabajo de parto)
9. MOVIMIENTOS FETALES
PRESENTESAUSENTES
10. EDAD GESTACIONAL MS MENOS DE MENOS DE
TRABAJO DE PARTO

36

36

SEMANAS, SEMANAS,
SIN

MAS

TRABAJO

TRABAJO

DE PARTO

DE PARTO

Reflejo rotuliano
Se aplica un golpe seco con el martillo de reflejos en
el tendn debajo de la rtula, y la respuesta es una
extensin de la pierna. Desaparece con las lesiones
de la mdula espinal en los segmentos L3 a L4, y se
vuelve hiperactivo en las lesiones de la va cortico
espinal por encima de ese nivel.

DEFINICION
La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el
mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el
hospital o Atencin Primaria. La historia clnica es el nico documento vlido desde
el punto de vista clnico y legal. En atencin primaria la historia clnica se llama
historia de salud

Se divide en:
Interrogatorio
Exploracin fsica
Diagnstico*
Tratamiento*
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente

FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mnimo:
Nombre
Domicilio
Telfono
Ocupacin
Nombre del esposo y ocupacin de este

Importancia clnica:
Localizacin de la paciente y/o familiar
responsable

Conocimiento
del
estado
socioeconmico y cultural de la familia

Edad de la paciente

Se debe incluir adems:

Religin, estado civil, tipo de
interrogatorio, fecha de elaboracin,
fecha de nacimiento de la paciente, quien
elaboro, etc.

Mayor frecuencia de distocia en

pacientes muy jvenes o en edad avanzada

Mayor ndice de malformaciones

congnitas en pacientes mayores de 40
aos

AHF

Datos por investigar:

Enfermedades como: DM, HTA,
cardiopata, malformaciones
congnitas, etc., en padres y
hermanos de la paciente
Tuberculosis en la paciente o
en algn pariente cercano
Del esposo interesan
especialmente las ETS
Debe tenerse una entrevista
personal con el esposo
cuando el padecimiento lo
amerite

Importancia clnica:
Pueden influir como
caracteres hereditarios
recesivos en futuros
embarazos

En caso de que exista para

tomar las precauciones
necesarias con el neonato

APNP
Datos por investigar:

Importancia clnica:

Alimentacin inadecuada
Tabaquismo
Habitacin e higiene
Alcoholismo
toxicamoanas

Si la ingesta es excesiva en CHO

condicionar obesidad
Si hay carencia de elementos
indispensables
sobrevendr
anemia
Relacin directa con productos
de bajo peso

Relacin con infecciones y

parasitosis (toxoplasmosis) por
hacinamiento y falta de aseo
personal
Repercusin en el edo. general
de la madre y del feto in utero

AGO

Antecedentes
ginecolgicos:

Menarca, fecha de aparicin

y caractersticas de la misma
Rango normal 9 16/17 aos
Caractersticas de las
menstruaciones (8):
Frecuencia: rango normal
21 35 dias

Duracin: Rango normal 2

7 dias

Cantidad/ abundancia:
rango maximo 90 mL.

Importancia clnica:

Indica el inicio de la madurez

ovrica y la existencia de un
equilibrio hormonal

Es conveniente conocer si la
menarca
apareci
de
forma
temprana, normal o tarda
<21 dias proimenorrea
cortos

=ciclos

>35 dias opsomenorrea = ciclos

largos
Amenorrea= 3 ciclos en los cuales
no regla, no importa el tiempo de los
ciclos o despues de los 17 aos.
1 dia oligomenorrea
>7dias polimenorrea
Dificil valorar.
Hipomenorrea = escasa

AGO

Antecedentes
ginecolgicos:
Ritmo de
eliminacion: normal,
inicio abundante,
intermitente,
predominio nocturno
Coagulos: tamaos y
dias en que se
presentan
Tejidos:
caracteristicas y dias
en los que se

Importancia clnica:
Predominio nocturno=
nictomerrea

AGO
Antecedentes
ginecolgicos:
Dismenorrea: Primaria,
secundaria, trans pre o
posmenstrual, fecha y
forma de aparicin, tipo,
sitio, intensidad,
irradiaciones, fenmenos
que la acompaan, que la
exacerban y que la
calman
Tensin premenstrual:
Molestias ms frecuentes
son cefalea, mastalgia,
congestin plvica y
edema

Importancia clnica:
Permiten precisar el
funcionamiento del eje
hipotlamo-hipfisisovario-endometrio

Proporcionan mucha
informacin
de
la
fisiologa femenina

AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Relaciones sexuales: edad
de inicio, regularidad,
frecuencia, dolor,
orgasmo, investigar su
hubo cambios en el tipo
menstrual
Leucorrea: Es el flujo
vaginal.
cantidad, color, olor y si
irrita o no los genitales
externos, investigando la
presencia de prurito,
ardor y disuria
G, A, P, C, hijos vivos,
partos pretrminos y
muertes perinatales

Importancia clnica:
Indispensable cuando la consulta
obedece a esterilidad, dispareunia,
anorgasmia o algn otro problema
de la esfera sexual
Flujo vaginal normal
es cristalino, sin olor
cantidad:
escaso
su
aumento
fluctua cerca de la ovulacion o
cerca de la menstruacion
No irrita, no da prurito ni dolor

AGO
Antecedentes
ginecolgicos:
Anticoncepcin:
Tipo
Desde cundo
Durante cuanto tiempo
Cuando se
suspendieron
Deseo de procreacin

Tratamiento hormonal

Estado social

Ocupacin
Fecha de ltima regla
(FUR)

Importancia clnica:
Es importante conocer este
dato, por su repercusin
fsica y psicolgica
Deben conocerse el mtodo
empleado, el tiempo que
aplic, efectos colaterales,
por su relacin con pad.
actual
Su conocimiento es
importante por la posible
relacin con la esfera genital
y hormonal (prolactinemia)
Aspecto psicolgico
importante en madres
solteras o viudas con
embarazo
Relacin del embarazo con
riesgos profesionales

Historia OBSTETRICA
La historia debe de obtenerse sin prisas, en una
sesin razonablemente privada.
La historia familiar se toma con especial preferencia
a enfermedades o eventos en los que puedan
intervenir la herencia como la DM, Hipertensin
inducida por el embarazo y embarazos gemelares.
La historia obsttrica anterior.

Antecedentes S/E

Extrema pobreza
Analfabetismo
Consumo de OH, tabaco o drogas
Actividad laboral inadecuada
Ruralidad

Antecedentes Nutricionales
Bajo peso materno
Obesidad materna

Patologas Cervico-vaginales
Cicatriz uterina previa
Pelvis estrecha
Patologa genital

Patologas MdicoObsttricas
Enfermedad hemoltica
perinatal
Metrorragia primeras 20
semanas o segundas 20
semanas
Embarazo prolongado
Embarazo gemelar
Diabetes
Cardiopatas
Anemia
Amenazas de parto
prematuro
Enfermedades neuropsiquitricas

Antecedentes Obsttricos
Primpara precoz (< 15
aos).
Primpara tarda (> 35
aos).
Gran multiparidad (> de 5
partos)
Edad mayor de 40 aos

Embarazos: fecha y nmero de ellos,

de cada uno debe averiguarse:
Evolucin
Distocias y mecanismo de
resolucin
Caracteres del puerperio y la
lactancia
Condiciones y peso del producto al
nacer

Historia Obsttrica
Infertilidad
Abortos habituales o
provocados
Mortalidad perinatal
Malformaciones congnitas
Bajo peso de nacimiento

Abortos: enumerar embarazo en que se

presento, causa, edad del mismo,
forma de resolucin, complicaciones
Cesreas: causas, tipo y evolucin de
la misma
Embarazos extrauterinos, hacer
semiologa

Peso del beb al nacer, vivo o

muerto, sexo, malformaciones,
llor y respir al nacer.
Lactancia; duracin y
complicaciones
Puerperio; complicaciones
(hemorragia, fiebre)

Gestacin actual:
Edad gestacional probable: FUM, altura
uterina o ecografa obsttrica
Presencia o ausencia de movimientos
fetales
Sintomatologa infecciosa urinaria o
cervicovaginal
Cefaleas persistentes
Edemas progresivos en cara o
extremidades torcicas o plvicas
Epigastralgia

Valoracin de condiciones
psicosociales:
Tensin emocional
Humor
Soporte familiar y de pareja
Embarazo deseado y/o programado

APP
Enfermedades eruptivas de la infancia:
Rubola, varicela, etc.
Antecedentes traumticos:
Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento
recibido
Antecedentes quirrgicos:
Operaciones en tero: csarea, miomectomia, plastia,
cerclajes cervicales, etc.
Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de
ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc.
Colporrafias
en rganos abdominales
ParaOperaciones
prevenir el riesgo de ruptura uterina espontnea o durante el
trabajo de parto

Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo

ectpico
Para evitar posible distocia vaginal
Por la existencia de adherencias intraabdominales

PADECIMIENTO ACTUAL

Cuadro de inicio. Evolucin. Estado actual

Procedencia de la paciente y motivo de envo
En caso de que alguno de los sntomas bsicos
no quede asentado, siempre se deben
interrogar los siguientes:
Trastornos menstruales: Se les denominarn
de acuerdo con la nomenclatura aceptada
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea, especificando si es primaria o

IPAS
Permite detectar alguna patologa
existente en otro rgano, aparato o
sistema y relacionarlos con el problema
ginecolgico de la paciente.
Interrogar
sntomas
y
signos
de
embarazo
Datos clnicos sugestivos de embarazo de
alto riesgo
Sntomas generales: Fiebre, adinamia,
astenia, aumento o disminucin de peso,
anorexia

INTERROGATORIO en EL ESPOSO
Datos por investigar:
Impotencia
Escurrimientos uretrales
Lesiones del pene
Tumoraciones del pene, papilomas
Patologa prosttica

Es til conocer qu medicamentos se han

utilizado con anterioridad
No tiene caso repetir tratamientos que han
resultado ineficaces
La paciente se afecta psicolgicamente
cuando observa que se insiste en una misma
prescripcin sin resultados